【病例讨论总结】糖尿病足行截肢手术的麻醉

糖尿病足急诊行截肢手术的麻醉

1.患糖尿病足的病人行急诊手术麻醉方式最佳选择什么？

行气管插管的全身麻醉，喉罩为相对禁忌症，因长期糖尿病的病人存在自主神经功能紊乱，有返流误吸的风险。

2.糖尿病足坏疽，截肢是否应当行股神经联合坐骨神经阻滞？

不应当，长期糖尿病的病人可能存在外周神经病变，神经阻滞可能加重神经损伤，导致神经病理性炎症。

3.幻肢痛的定义和病因

幻肢痛系指患者感觉被切断的肢体仍然存在，且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种，如电击样、切割样、撕裂样等。据报道，幻肢痛的两个发作高峰期分别为截肢术后1个月内和1年后。目前幻肢痛的发病机制尚无定论，研究表明幻肢痛可能与感觉传入的各个环节发生变化有关，同时幻肢痛与患者的心理状态也有一定的关系。危险因素包括：（1）截肢前疼痛。（2）手术部位术后持续疼痛。（3）多个肢体截肢。（4）足或腿截肢。幻肢痛与心理因素及过去生活的经验有关。消极情绪因素是幻肢痛产生的重要心理原因。

4.幻肢痛的治疗

国内外治疗幻肢痛的报道多集中在药物治疗、心理治疗和物理治疗3个方面：（1）药物治疗常用药物有三环类抗抑郁药、抗惊厥药、降钙素、甲基—D 天冬氨酸受体拮抗剂、镇痛药、麻醉药等。

（2）物理治疗术后早期安装合适的假肢可减少幻肢痛的发生率。在国内，对幻肢痛的物理治疗多采用经皮神经电刺激、干扰电、水疗和蜡疗等

方法。

（3）心理、行为治疗

5.对于麻醉而言，预防幻肢痛我们能做些什么？

超前镇痛及多模式镇痛，术中及术后给予充足的镇痛药及非甾体抗炎药。

胸外科手术的麻醉进展.

胸外科手术的麻醉进展 上海交通大学附属胸科医院麻醉科（200030）徐美英根据国家卫生部公布的2006年内地城乡居民主要死亡原因排序显示：恶性肿瘤已居于死亡原因的第一位，而肺癌则是中国发病率最高的癌症，其发病率和死亡率不仅呈上升且呈年轻的趋势，排在癌症死因的首位。排在癌症死因第4位的食管癌虽然其发病率近年来有所下降，但是我国食管癌仍居世界发病率之首。因此，以肺和食管手术为主的胸外科手术量在不断增长。虽然我国的胸外科起步较晚，但发展迅速，肺癌、食管癌、气管重建等手术治疗的效果已接近世界水平，这与多学科、多层面医务人员的努力是密不可分的。本文简介近年来胸科麻醉领域的进展，旨在与同行分享，以进一步提高胸外科手术的麻醉质量。 一、肺隔离方法趋于成熟，适应证随疾病谱改变及手术在转变 1. 肺隔离的方法 双腔气管导管、支气管阻塞导管、单腔支气管导管为肺隔离的三种基本方法，各有其优缺点，可根据不同的对象及需要灵活选用。双腔气管导管仍是目前选用最多、最主要的肺隔离方法；支气管阻塞导管：可用于困难插管、小儿、需要单肺通气的大血管或心脏手术；单腔支气管导管：用于隆突切除或既往已行全肺切除的患者和小儿。 2. 肺隔离的适应证 （1）微创胸科手术：微创胸科手术已经成为肺隔离技术的主要适应证。成人和年长儿可选用双腔气管导管或支气管阻塞导管；5F支气管阻塞导管用于4-12岁的儿童，年幼儿用无套囊单腔气管导管在纤支镜引导下将阻塞导管引入需萎陷侧肺。 （2）肺出血：对此类患者主要的威胁是窒息，因此，第一步治疗就是肺隔离。左-双腔气管导管为第一选择，不宜用支气管阻塞导管。 （3）支气管胸膜瘘：取决于瘘口的位置和临床状态。对外周支气管胸膜瘘稳定的患者，可以用支气管阻塞导管（或Univent管），但对中央型瘘、危急状态，应以最快的速度、最能有效吸引和通气的肺隔离方法即使用双腔气管导管。 （4）支气管手术：支气管内肿瘤、支气管创伤或支气管袖形肺切除术需要术中从支气管腔直接插管。双腔气管导管插入非手术侧通气作为首选，也可选择单腔支气管导管插入非手术侧主支气管。 （5）单侧肺灌洗，分肺通气和肺移植：最好用双腔管气管插管，虽也有肺移植用支气管阻塞导管成功的经验。 3. 困难气道肺隔离的方法

糖尿病肾病病例分析

一、病例分析： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。 查体：T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红，脉沉细。 辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊： 诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。若有发热，多久后发病。 主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿 伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。（结合十问歌）。 诊疗经过（略） 既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。 家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查：ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC波动于+，近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u 晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来，有无关节红肿热痛、畸形；无皮疹；无体重减轻；无发热、无尿频尿急尿痛。刻下：小便混浊，小便乳白如脂膏，口干多饮，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，

糖尿病肾病病例分析

一、病例分析: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。 辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊: 诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。 主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿 伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。 诊疗经过(略) 既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。 家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 过敏史:无食物及药物过敏史。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清,

第17章 胸科手术的麻醉

第17章胸科手术的麻醉 一、选择题 A型题 1．胸部手术的部位涉及哪三大系统： A．呼吸．循环和消化 B．呼吸．循环和内分泌 C．呼吸．循环和神经 D．神经．呼吸和内分泌 E．呼吸．消化和神经 2．一侧胸腔被剖开后，如仍任病人自主呼吸时，首先出现的呼吸系统的病理生理改变是下列哪一项： A．患侧肺部分萎缩 B．胸腔内负压消失 C．肺的通气和气体交换面积急剧减少 D．缺氧性肺血管收缩 E．V A /Q比值降低 3．剖胸对循环系统的影响主要表现为： A．心排出量增加 B．心律失常 C．心搏骤停 D．回心血量减少 E．心排出量降低 4．全身麻醉后最常见的并发症是： A．循环系统并发症 B．神经系统并发症 C．泌尿系统并发症 D．术后肺部并发症 E．消化系统并发症 5．术后肺部并发症在围手术期死亡原因中位居第几位： A．第一位 B．第二位 C．第三位 D．第四位 E．第五位 6．术前肺功能异常者与肺功能正常者相比，其术后肺部并发症的发生率约高出多少倍：A．3倍 B．5倍 C．10倍 D．20倍 E．23倍 7．有限制性肺疾病时FEV T％的FEV1小于正常值多少： A．< 50％ B．<60％

D．< 80％ E．< 90％ 8．有阻塞性肺疾患时FEV I降低或FEV1/FVC小于多少： A．< 50% B．< 60% C．< 70% D．< 80% E．< 90% 9．对病人肺的动力功能可通过测定哪一指标来了解： A．时间肺活量（TVC） B．用力肺活量（FVC） C．最大自主通气量（MVV） D．PO2 E．PCO2 10．健康成人的MVV可达100--120L/min，最低限为： A．50L/min或＞50% B．60L/min或＞60% C．70L/min或＞70% D．80L/min或＞80% E．90L/min或＞90% 11．对肺功能较差特别是需行全肺切除术的病人，最好在术前作哪一项指标，以作为预计术后余下的肺组织能否维持机体正常通气的参考： A．双侧肺功能测定 B．分侧肺功能测定 C．肺活量 D．最大自主通气量 E．潮气量 12．通过下列哪项指标可以了解肺的氧合情况： A．A-aDO2 B．PaCO2 C．PAO2 D．ETCO2 E．PaO2 13．通过下列哪项指标可以判断肺的通气功能情况： A．A-aDO2 B．PaCO2 C．PAO2 D．ETCO2 E．PaO2 14．下列哪项指标可提供对肺的换气功能的判断依据： A．A-aDO2 B．PaCO2 C．PAO2

胸外科手术的麻醉

胸外科手术的麻醉 术前准备及对病情的估计 术前准备与术后并发症的估计 1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因： （1）术前吸烟； （2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（copd）； （3）术中对健侧肺的损伤； （4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。 3、术前准备： （1）停止吸烟2－3周。 （2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的引流及控制感染）。 （3）copd患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗； ③加强咳痰的训练。 实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当fev1.0/fvc＜70%，paco2＞6kpa(45mmhg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。 2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加： （1）吸空气时paco2＞6kpa(45mmhg)； （2）fev1.0/fvc＜50%或fev1.0＜2l；

（3）mmv（最大通气量）/预计值＜50%。 3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133xe或99tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的fev1.0＜0.85l时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。 麻醉处理及术中监测 麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。 肌松药的应用 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。 呼吸管理 1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。 2、机械通气：v t：10ml/kg,f:8-10bpm； 3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmh2o）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。

常见胸科手术的麻醉处理

常见胸科手术的麻醉处理 一、肺部手术 （一）肺叶切除和一侧全肺切除 肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小，麻醉处理如上述原则。一侧全肺切除后，换气面积为原来的一半，而肺血流增加一倍，VA/Q比值明显下降，术侧胸腔内空洞无物，纵隔及健侧肺将向手术测明显移位，严重影响心肺功能，一般麻醉外的特殊处理： ① 切除全肺前支气管导管退回至气管内，退出肺动脉内测压管如漂浮导管等。 ② 全肺切除后适当减小通气量及通气压力，定时检查血气。 ③ 严密观察健侧肺的充盈情况。 ④ 在术侧前胸上部放置胸腔引流管，禁用负压引流装置。 ⑤ 术中术后全面监测，术后适当控制液体量。 （二）湿肺 概念：肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染等每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。 处理要点：①术前控制痰量至最低限度。体位引流，积极抗菌。②采用快速诱导。防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引。③双腔导管插管。便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引。正确定位。④术中呼吸道分泌物处理。发现分泌物应及时吸出；插管后、体位改变后、肺萎陷时、肺受挤压时、切断支气管前和上直角钳后、整修支气管残端后、加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前、术毕吹胀肺前、拔管前常规呼吸道吸引；侧卧位体位引流；双腔管吸痰时吸痰管应两侧分开。 （三）气管肿物（含中心型肺癌） 术前有不同程度的通气障碍，麻醉处理：①术前纤维支气管镜检查，了解肿物的部位、大小及阻塞气管的狭窄程度。②了解病人何种体位下通气最适宜，作为插管方法及通气方式的参考；③估计手术可能大量出血，术前应作好大量快速输液输血的准备；④估计气管导管能否通过狭窄部位，选择快速诱导插管或清醒插管，必要时气管切开，应有气管外科分段通气麻醉的准备（气管支气管成形或隆突再造术）。 （四）肺大泡 巨大肺大泡易破裂发生张力性气胸，影响呼吸与循环，已发生气胸者，术前应行胸腔闭式引流，麻醉要点：①麻醉诱导力求平稳。②可用单腔支气管插管或双腔管，扶助或人工呼吸压力不宜过高，潮气量不宜

胸科手术后慢性疼痛研究进展

·综述·胸科手术后慢性疼痛研究进展 刘伟苏跃耿万明 胸科手术被认为是最疼痛的外科手术之一。术后的急性疼痛已被临床医生广泛重视，临床通过静脉镇痛、硬膜外镇痛或椎旁阻滞等各种方法可以有效地降低术后疼痛。然而胸科手术后的慢性疼痛发生率依然较高，国外就发生率、治疗和预防等方面做了一些研究和报道，但是目前国内医务人员未足够重视此问题，并且未见相关文献报道。 胸科手术后慢性疼痛，即胸科手术后疼痛综合征（post-thoracotomy pain syndrome）被定义为肋间皮区持续或反复疼痛，持续至少2个月［1］。急、慢性疼痛均会造成生理、基因、心理的变化，这些变化不仅会影响疼痛的转变，而且会放大疼痛的反应、改变情绪和行为。疼痛的经历、恐惧、过去的记忆、社会环境以及工作心理活动等都会对伤害性刺激引起强烈的反应。有关慢性疼痛的理论已从生物医学向生物-心理-社会学转换。疼痛已被认为是生物学和心理学相互作用的结果［2］。在此通过对胸科手术后慢性疼痛国外研究的阐述，以引起国内临床医务人员的重视。 一、胸科手术后慢性疼痛的症状、性质、发生率 胸科手术后慢性疼痛被描述为沿着伤口周围肋间皮区持续的感觉迟钝性烧灼感［3］。异常性疼痛是其特征，近一半的患者描述为酸痛或触痛，也有持续性灼痛、刺痛或所有这些交织在一起的感觉，疼痛可持续或间断性发生。疼痛可因咳嗽、温度改变、肩部移动而加重，或因情绪紧张、阴天或天气的快速变化、携重物、手术侧胸部着床及用手术侧手工作而加重，坐位是最常加重的体位因素。 大多数慢性疼痛是轻度的，上肢受限严重的不到5%。23%～50%轻、中度疼痛患者主诉日间生活受到影响，25%～30%患者主诉影响睡眠，还有约25%的患者诉说有麻木感。但持续疼痛会随时间的延长而降低。手术1年后发生率为55%，2年后为45%，3年后的发生率为38%。在有慢性疼痛的患者中，有同侧肩功能受限的、有因长时间疼痛造成肩凝症，还有导致同侧上肢复杂性区域疼痛综合征的。而且许多患者存在抑郁、焦虑的症状，甚至有自杀倾向［4］。 术后疼痛的发生率报道在5%～80%［5］。有约50%的患者术后疼痛可持续1～2年，30%的患者术后疼痛可持续4～5年。国外研究认为：术后慢性疼痛的发生率为52%（轻度32%、中度16%、重度4%）［6］。也有文献报道慢性术后疼痛的发生率：术后3个月为89%，6个月为75%，1年为61%［3，7］。还有文献报道：慢性疼痛于开胸手术约占30%～40%，于冠状动脉搭桥术约占30%～50%，发展成为严重疼痛的分别为10%和5%～10%［2］。冠状动脉搭桥术内乳动 脉移植要比隐静脉移植出现慢性疼痛的更为普遍［8］。 针对术后疼痛发生率的报道差异很大，是由于描述定义和评估疼痛的不同，缺少大样本的、前瞻性的研究，外科技术的不同及术中管理的不同所致，不同的随访时间亦导致不同的术后发生率［4］。 二、胸科手术后慢性疼痛的起因 胸科手术后疼痛的起因还不完全清楚，多数认为肋间神经损害是最重要的病理因素［9］。起因包括：（1）损伤后的肋间神经瘤；（2）正在愈合的肋骨骨折；（3）肩凝症；（4）局部感染与胸膜炎；（5）肋软骨炎与肋软骨脱位；（6）局部肿瘤复发；（7）心理原因（焦虑、抑郁）［1］。 慢性疼痛的发病包括：神经性疼痛、痛觉过敏、躯体性疼痛及疾病的加重。灼痛和钝痛是典型的神经性疼痛，是由损伤的感觉神经形成神经瘤所致［10］。这种损伤后的肋间神经瘤常继发于肋间神经损伤，被认为是最常见的起因，常认为是撑开器造成肋间神经和肋骨的损伤，过度的撑开可导致胸肋关节的骨折和肋软骨的分离，肋骨切除可引起更多的神经损伤。然而，Maguire等［11］的研究表明术中肋间神经损伤的数量并非示明长期神经损伤，慢性疼痛除了肋间神经损伤外还可由其他原因引起。他认为肋间神经损伤与关胸技术相关，间断肋间缝合可引起78%患者的下肋间神经损伤、40%患者的上肋间神经损伤。尽管已有文献报道支持肋间神经损伤是慢性疼痛的起因，但是胸科手术后慢性疼痛的起因还不确定。 慢性疼痛也可由肌肉、筋膜引起，导致肌筋膜疼痛综合征。这种疼痛的特点是：固定的、僵直的、活动范围受限且有触点。有肩部疾病的可导致冻肩，特别是在老年人。感染和局部肿瘤的复发也可引起慢性疼痛，应该引起关注。肿瘤的转移直接侵犯胸壁、肋骨、胸膜，压迫肋间神经，刺激骨膜，造成骨折而引起切口周围疼痛［2］。 三、胸科手术后慢性疼痛的治疗方法 慢性疼痛的治疗较为困难，除了常规的口服镇痛药物治疗外，还有其他的一些方法，这些方法也都是在临床探索之中。 1.阿片类药物、局麻药、非甾体类抗炎药物的应用：有研究表明单独全身应用阿片类药物，开胸术后疼痛综合征发生率为 DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-0785．2010．07．031 作者单位：101149北京胸科医院麻醉科 通讯作者：刘伟，Email：lw1200@sina．com

疑 难 病 例 讨 论 记 录糖尿病

甘世喜男68岁279574 疑难病例讨论记录 讨论日期：2010.05.08.10:00 讨论地点：内一科办公室 讨论对象：甘世喜，男，68岁，住院号279574 主持人：张正丽副主任医师、科主任 参加人员：主治医师：柏向辉、刘文辉、石东升、肖华，护士长：王丽（主管护师）。 讨论：首先由经治医师石东升介绍病情摘要：患者，甘世喜，男，68岁，住院号279574 2010.05.05.09:00以“多饮、多食、多尿3年，四肢麻木1年，加重2天。”为主诉入院。入院查体：BP:160/120mmHg神志清，精神差，心、肺、腹无特殊异常。双足背动脉搏动减弱，双足痛觉减退。随机血糖：6.3mmol/L。尿八项：GLU+2 KET- PRO+2 初步诊断：2型糖尿病, 糖尿病神经病变？糖尿病周围血管病变？糖尿病肾病。高血压病3级、极高危。入院后给予完善检查，调控血糖、血压，护胃、护肾，改善微循环，营养神经，支持、对症治疗后患者病情好转。但仍有双下肢麻木、疼痛、感觉减退。请求讨论理由：明确诊断及确定下一步治疗方案。 刘文辉主治医师：老年男性患者，有明显“多饮、多食、多尿”三多症状，近1年出现四肢麻木，查体：双足背动脉搏动减弱，双足痛觉减退，RBG6.3mmol/L，尿GLU+2，KET-，PRO+2。故患者糖尿病诊断明确，另考虑合并有糖尿病神经病变，糖尿病周围血管病变，糖尿病肾病，可做肌电图、周围血管彩超，查血液生化协诊，基本同意目前治疗方案。 肖华主治医师：老年男性患者，有典型三多症状，多次查血糖高于正常值，查尿GLU+2，PRO+2。故患者糖尿病诊断明确，患者无自发酮症倾向，口服降糖药物治疗有效，考虑为2型

胸科手术麻醉临床进展分析

胸科手术麻醉临床进展分析 发表时间：2014-04-03T15:00:39.717Z 来源：《医药前沿》2014年第1期供稿作者：陈淑华 [导读] 由于开胸手术可引起一系列生理紊乱，要维持病人有效通气，必须进行气管插管，正压呼吸，控制纵隔摆动及反常呼吸。陈淑华 （龙江省鹤岗矿业集团有限责任公司妇婴医院 154100) 【摘要】目的：探讨胸科手术麻醉的临床进展。方法：对临床2012年以来收治的行胸科手术治疗的麻醉方法进行分析。结果：麻醉效果满意。结论：胸腔剖开后形成开放性气胸致肺萎陷、反常呼吸、纵隔移位或扑动等改变。所以该类手术的麻醉必须行气管内插管全麻，术中行控制性机械呼吸。 【关键词】胸科手术麻醉进展 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0231-01 由于开胸手术可引起一系列生理紊乱，要维持病人有效通气，必须进行气管插管，正压呼吸，控制纵隔摆动及反常呼吸。故胸腔手术麻醉均应采用气管内插管全身麻醉，对呼吸道分泌物多或某些特殊要求的手术还应施行支气管内全身麻醉。 1 临床资料 对2012年以来收治的胸科手术患者30例，选择ASAⅠ～Ⅱ级，其中女性6例，男性34例；最小年龄40岁，最大年龄67岁，平均年龄53岁；肺癌病人21例，食管癌病人9例。 2 麻醉进展 2.1单肺通气的适应证双腔插管和单肺通气使两侧肺隔离，将肺隔离，防止病侧肺的痰液或血液流入健侧是单肺通气的绝对指征。支气管胸膜瘘、肺挫伤、气管破裂，在正压通气时出现明显漏气、单肺通气可维持有效肺泡通气量。巨肺囊肿及肺大泡很可能在正压通气下，出现破裂，而选用健肺通气则可得到避免。支气管肺灌洗术采用单肺通气，可避免液体从灌洗的肺流入对侧肺[1]。主动脉瘤、全肺切除、上叶肺切除选用单肺通气，有利于手术野良好的暴露，提供安静的术野。而在食管切除、中下肺叶选用单肺通气，不但有利于手术暴露，且利于解剖结构的分离，减少对肺牵拉、压迫，尤其在食管根治三切口手术，术后肺并发症大大减少。 2.2 肺隔离的方法 双腔支气管导管(DLT)现已在临床广泛使用，可达到良好的肺隔离和单肺通气。DLT有Carlen、White和Robertshaw三种。Carlen双腔管是左支气管导管型，可插入左支气管，而White是右支气管型，插入右主支气管，均是橡胶制品。管腔截面呈“D”字形，带有隆突小舌可跨在隆突部。但由于管腔小，带有小舌钩，插管操作时可引起声门损伤、小钩断裂和脱落可造成意外。 2.3双腔支气管导管的定位方法 2.3.1核对气管导管位置 DLT插入后，将导管气囊充气，手控人工呼吸，可见呼气末CO2波形，两侧胸廓活动良好，两肺呼吸音清晰，如果发现两侧肺呼吸音不一致，气道阻力大，估计DLT插入过深，DLT的气管腔开口可能在主气管或隆凸部，则将导管退出2～3cm。 2.3.2核对左侧支气管导管的位置钳夹右侧接口通气连接管，并移去帽盖，支气管气囊缓慢注气，直至左肺不出现漏气，注气量一般不超过2ml，重新松开右侧钳夹，盖好帽盖，听诊两肺呼吸音清晰，吸气压不超过2kPa(20mmH2O)，表示支气管气囊无部分或全部堵塞对侧气管、主支气管腔。 2.3.3核对双侧通气情况钳夹右侧连接管，应显示左肺呼吸音良好，右肺无呼吸音，且气道压不超过4kPa(40mmH2O)；钳闭左侧通气连接管，情况反之。 2.3.4采用小号纤维支气管镜(直径小于5mm)指引DLT插管及定位是胸外科单肺通气技术中一大进步。新近报导DLT插管通过一般方法定位后，后经纤维支气管镜发现有20％～48％位置不正。而采用纤维支气管镜协助定位，则精确程度大大提高，具体操作方法如下：如使用左支型DLT，在按常规方法插入后，再将纤维支气管镜引入气管腔，可见到隆突部，蓝色的支气管气囊上缘正在隆突之下见到，并无支气管气囊“疝”见到。然后纤维支气管镜通过支气管腔检查，应见到左上叶开口。当使用右支型DLT时，一定要注意右上叶开口，以保证右上叶通气。 2.4支气管堵塞器(BB)的应用 单独的支气管堵塞在使用单腔气管导管(SLT)时获得肺隔离或单肺通气，从而避免困难气道的病人双腔插管。最常使用的BB是Fogarty 栓子切除术导管，带有3～6ml的闭塞气囊。技术步骤简言之：通过支气管镜插入SLT，看到隆突后将Fogarty BB放至主支气管的适当位置。使用BB的几个缺点是：①即使借助于支气管镜仍难以保证每次将BB置于期望的确切位置[2]；②不能有效吸引堵塞末梢的气道；③外科手术操作过程中，堵塞管有可能发生移位滑至气管，导致危及生命的气道阻塞。为克服这些问题，有人尝试使用一种改进的带有导引线的BB，通过支气管镜插入将BB放至选定支气管的确切位置，确认并充气堵塞后将导引线拔除，其直径1.8mm的通道可作为吸引端口或氧气喷射入口。 2.5单肺通气(OLV)时的呼吸管理 OLV时为了尽可能缓解肺内分流量，可采用各种不同的通气方式，其目的是增加开胸侧肺的氧合或减少其血流，从而有助于改善肺内分流及低氧血症。 3 麻醉恢复期处理 手术结束后，循环稳定的病人清理气管导管内分泌物后，DLT退至气管内，待病人神志清醒，表现安静、血压稳定、自主呼吸恢复、潮气量适宜、血气正常才可拔除导管。病人返回病房途中，宜常规给予氧气治疗。病人需延迟拔管，并置换为单腔气管导管，带气管内导管送回ICU：①术前肺功能减退；②合并冠心病；③年龄>70，FiO2为1.0时，PaO2<60mmHg，或SpO2<90％；④术中大出血、休克。⑤肥胖病人。留置单腔气管导管，可带管供氧进行自主呼吸或选择SIMV，通常在术后12～24h，根据血气分析决定拔管与否，术后发生呼吸衰竭者，应继续给予呼吸支持，预后与原发病变、呼吸功能等有关。 参考文献 [1]刘永勤，陈惠荣，吕立波，等.单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于胸科手术的比较.临床麻醉学杂志，2002，18：383.