小儿潜伏结核感染的临床诊治
小儿潜伏结核感染的临床诊治
发表时间：2012-03-21T14:19:41.247Z 来源：《中外健康文摘》2012年第3期供稿作者：姜常涛[导读] 成人结核感染后，1年内约3％～5％发展成结核病，而儿童由于免疫系统尚不成熟，1年内发展成结核病约为15％～43％。
姜常涛（内蒙古莫力达瓦旗人民医院感控科 162850）
【关键词】小儿潜伏结核感染诊治
成人结核感染后，1年内约3％～5％发展成结核病，而儿童由于免疫系统尚不成熟，1年内发展成结核病约为15％～43％。因此，儿童潜伏结核感染的诊治是儿科医生不可忽视的问题。结核菌不同于其他传染病原体，一旦人体被感染，免疫状态健康者也不能将其完全清除，细菌长期在人体内共存，从而构成慢性持续性潜伏结核感染状态。儿童结核感染后演变成结核病的过程与成人存在差异，儿童结核感染后可于短期内进展恶化，迅速演变成原发空洞、急性粟粒型结核伴结核性脑膜炎，可短期内死亡。目前认为，结核病最好的预防措施是对潜伏结核感染进行及时诊断和治疗。潜伏结核患者的数量巨大，远远多于活动性肺结核病人，早期治疗是防止其演变成活动性肺结核的最有效的措施。
1 诊断
迄今为止，公认的确定潜伏结核感染的方法只有结核菌素皮肤试验(简称结素试验)。但是，结素试验的敏感性和特异性受诸多因素影响，应用结素试验诊断潜伏结核感染尚存在一些缺点，故近年来又有几种新的诊断方法开始应用于诊断潜伏结核感染。
1.1 结核菌素试验
(1)结核菌素试验的受试对象国外近年提出“针对性结核菌素试验来诊断潜伏结核感染的方案，旨在检出潜伏结核感染的高危人群使之得到及时治疗。其针对的对象包括：①可能新近感染结核菌的人群(如与传染性肺结核密切接触者、结核菌素试验由阴转阳性者、过去5年内出生于结核病高发地区者以及未接种卡介苗的儿童)；②患有促使结核病恶化的相关疾病者，如：接受糖皮质激素和其他免疫抑制剂的治疗、患恶性肿瘤、终末期肾病、糖尿病、营养不良、HIV感染、胸片见纤维化病灶等；③属于结核病高发地区的人群。
(2)结核菌素试验诊断潜伏结核感染的局限性结核菌素试验敏感性和特异性受诸多因素影响，例如：与BCG接种后和非结核菌抗酸杆菌感染存在着交叉阳性反应。BCG接种后结核菌素试验呈阳性反应，目前尚无可靠标准区别出自然结核菌感染与卡介苗接种后的结素反应，主要根据阳性反应的强度和持久情况，结核感染多为较强反应：表现为硬结显著，面积较大，边缘锐利，超过1周不消失，留有色素沉着。BCG接种后多弱阳性反应：表现为硬结不显著，面积小，边缘不清，多于2～3天后，一般不超过1周消失。有作者认为BCG接种者一般阳性反应≤10mm，而≥20mm则非BCG接种引起。根据BCG的免疫机制和文献的观点以及我们的经验，认为硬结平均直径超过15mm或硬结明显、边缘清楚、持续1周以上、留有色素沉着者，为自然结核菌感染的结素反应，故有人认为l周后获得的硬结读数才是准确可靠的。另外BCG接种后PPD阳性随年岁而减弱，有研究观察出生时接种BCG至15岁时仅有8％仍维持PPD阳性。另外结核病人约10%～20％结素试验为阴性反应。因此应用结素试验诊断潜伏结核感染存在以下缺点：①并非所有结核病人结素试验均为阳性；②HIV感染者，重症病人如急性粟粒性结核、结核性脑膜炎、大量胸、腹水病人均可为阴性反应；③结核感染后出现结素阳性时间一般为3～8周，但最近观察家庭结核病接触之儿童出现结素阳性之潜伏期可长达3个月，在此潜伏期的结核感染患儿，随时可发展成致命的结核病；④与BCG接种后和非结核菌抗酸杆菌感染存在着交叉阳性反应。因有以上缺点，单靠结素试验诊断结核感染实非理想，因此需更敏感和特异的诊断方法。
1.2 酶联免疫斑点试验新近研究发现，结核杆菌菌体中含有2种不同抗原成分，即早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6)和培养滤过蛋白(CFP10)，而BCG不含有以上成分。潜伏结核感染儿童可以产生较强的细胞免疫反应，感染者机体的T细胞对此2种抗原引起反应。结核感染后引起的血内特异性敏感T细胞，遇到此2种结核杆菌抗原后，其所释放的IFN-α使T细胞出现黑点，通过观察T细胞带黑点的数量，作为结核感染的特异性诊断。此试验从结核杆菌提取的早期分泌抗原靶蛋白ESAT抗原成分不存在于BCG中，故用它在体外刺激全血，测定T细胞释放干扰素丁的水平，能够区别自然结核菌感染与卡介苗接种后反应。其特异性高，敏感性为96％，而结核菌素试验敏感性为69％。一个多中心大样本(7个国家，3000例)试验显示，此法诊断结核感染较PPD更为快速和准确，且可与BCG接种引起的结素阳性相鉴别。
2 治疗
尽管对活动性结核患者进行治疗是控制结核病的首要措施，但在大多数人，结核分枝杆菌感染最初时为宿主防御机制所控制，感染一直保持潜伏状态。潜伏结核感染儿童虽无传染性，但在任何时候都有可能发展为活动性结核病，尤其是结核性脑膜炎。一项研究纳入了159名15岁以下儿童，观察结核菌素皮试阳性、未经治疗发展为活动性肺结核的危险性，结果提示43％的1～12月婴儿、24％的l～5岁儿童、16％的青少年发展为活动性肺结核。对潜伏结核感染进行治疗可大大降低发生活动性结核病的可能性，是结核病防治的第二项有效措施。从美国公共卫生分析和统计，7万名结核感染者应用INH 300mg／d治疗1年(随机对照)，可以降低活动性肺结核发生率60％。为了防止潜伏结核感染的儿童发展成活动性结核病，应给予抗结核治疗。一般认为，下列情况应按潜伏结核感染治疗：①接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大≥10mm者；②结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性者；③结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年；④结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性而同时因其他疾病需用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者；⑥结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑦结核菌素试验阳性的艾滋病毒感染者及艾滋病患儿。
儿童潜伏结核感染的治疗方案
2.1 单用INH 由于潜伏结核感染菌量小，允许单用1种INH抗感染。成人6～9个月，儿童9个月。目前公认此为首选方案。治疗后可使发生活动性结核病的危险性下降70％～90％。剂量为10～20mg／(kg·d)，最大剂量为300mg／d，每日晨起顿服。2000年美国胸科协会有关成人和儿童结核诊断和分类指南中建议：对于HIV阴性的潜伏结核感染儿童，最佳疗程为9个月，每日顿服或在直接督导下每周2次服用。
2.2 单用RFP 单用RFP 4个月是次选方案。对于不能耐受INH或推测对INH耐药，而对RFP敏感的结核感染的儿童或服INH有肝或神经反应时可采用这种方案。剂量为10～20mg／(kg·d)，最大剂量为450mg／d，每日晨起顿服。利福平的不良反应为药物性肝炎、过敏反应、流感样症候群、溶血性贫血、急性肾衰竭。RFP引起的肝脏损害较INH严重，应用时注意观察。