冠心病康复与二级预防中国专家共识(全文)

冠心病康复与二级预防中国专家共识（全文）

国际心脏康复体系发展已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。现已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。

心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％；另有大量研究证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、各种原冈导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)患者1年内猝死风险降低45％。最近美目一项对60万例老年住院的冠心病患者[急性冠状动脉综合征(ACS)、PCI或CABG]5年随访的研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l％～34％，并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数(25次以上二)组降低34％，低康复次数(1～24次)组降低2l％，效果与心血管病预防用药(如他汀类药物或B受体阻滞剂)相当，而费用显著低于预防用药。

2010年出版的《中凶心血管病报告》显示，目前我旧心血管疾病(冠心病、脑卒巾、慢性心力衰竭和高血压)患病人数2．3亿，不仪急性发病

人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受PCI的患者数量也持续增加，2008年约18．2万，比2007年增长26％，201 1年高达34万。面对众多的心血管病急性发病和PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与lf|L运重建，医疗开支不堪重负。凶此，心脏康复与二级预防在中国势在必行。至今我国康复主要集中在肢体功能的康复，如卒中后和创伤后康复，而对冠心病发病后及血运重建后的康复未得到大多数心札管专业人员的认识，全闰心脏康复还处于发展阶段。为了促进我国心脏康复T-作的健康开展，提高心血管病防控水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了我国冠心病康复与二级预防阜家共识。

一、冠心病的康复与二级预防

冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理一生物一社会综合医疗保健。涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分。

从Framingham研究开始，人们逐渐认识到冠心病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。2004年公布的INTERHEART研究，在52个日家(包括中国)262个中心的15 152例患者和14 820例对照中进行的调查表明，全世界各个地区、不同年龄和性

别的人群罹患AMI的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力动少所致，这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死原因的90％和94％。因此，冠心病可防可控。广义而言，二级预防是冠心病康复的一部分。

冠心病康复的具体内容包括：(1)生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。(2)双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。(3)循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，因此根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。

(4)生活质量的评估与改善：生活质量评估与改善也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的同的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。(5)职业康复：冠心病康复的最终H标是使患者回归家庭、同归社会。患者病后能不能同归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的T-作是我们必须回答的问题。

二、冠心病康复分期及内容

冠心病的康复分为3期，即院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期。

(一)第1期(院内康复期)

为住院期冠心病患者提供康复和预防服务。本期康复目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少冉住院；避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症)，提醒戒烟并为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备。

1．患者早期病情评估：进一步明确冠心病的诊断，了解患者日前症状及药物治疗情况(表1)；明确冠心病的危险因素(表2)，制定干预计划。

表1 目前诊断、症状及治疗情况患者调查表

表2冠心病危险因素患者调查表

2．患者教育：院内康复期的患者最容易接受健康教育，闪此是最佳的患者教育时期。为患者分析发病诱因，从而避免再次发病。让患者了解冠心病相关知识，避免不必要的紧张和焦虑，控制冠心病危险因素，提高患者依从性：同时对患者家属的教育也同样重要。一口．患者身体状况稳定，有足够的精力和思维敏捷度，并且知晓自已的心脏问题即可开始患者教育。本期宣传教育重点是生存教育和戒烟。

生存教育的目的是帮助患者在家处理心脏突发问题。步骤：(1)请患者回顾心脏病发作时的症状和7iF兆。(2)关注胸痛或不适特征，告诉患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关。(3)告诉患者如果采取有效治疗

与康复，可使心脏事件再发可能性减小，但一日发生应积极处理，步骤：①停止正在从事的任何事情；②马上坐下或躺下；③如果症状1～2 rain 后没有缓解，立即舌下含服硝酸甘油1片(0．5mg)；若3～5 min后症状不缓解或加重，冉舌下含服1片：必要时5 rain后再含服l片；如果经上述处理症状仍不缓解或不备有硝酸甘油应马上呼叫急救电话，就近就医。

戒烟：心脏事件发生后的患者戒烟十预成功率高。引导患者明确吸烟的不良后果，让患者知晓戒烟的益处，明确戒烟可能遇到的障碍，如体质量增加、抑郁、戒断症状等。多专业医务人员(心内科医生、康复科医生、护卜等)共同参与，可提高戒烟率。

3．运动康复及口常生活指导：H的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，出院时达到生活基本自理。早期运动康复计划因人而异，病情重、预后差的患者运动康复的进展宜缓慢，反之，可适度加快进程。，一般来说，患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始。参考标准：(1)过去8 h内无新发或再发胸痛；(2)心肌损伤标志物水平[肌酸激酶(CK)一MB和肌钙蛋白]没有进一步升高；(3)无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸闲难伴湿性哕音)；(4)过去8 h内无新发严重心律欠常或心电图改变。通常康复干预于入院24 h内开始，如采病情不稳定，应延迟至3～7d以后酌情进行。运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练（早期运动康复及日常生活指导计划示例，表3)。这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行(推荐使用遥测运动心电监护系统，每个分机的显示屏具备独立的

心率、心律及心电图硅示，方便患者活动及医护人员监护)，运动量宜控制在较静启、心率增加20次／min左右，同时患者感觉不大费力(Borg评分＜12)。、如果运动或日常活动后心率增加大于20次／rain，患者感觉费力，宜减少运动量或日常活动。另外需指出，CABG患者术后需进行呼吸训练，用力咳嗽，促进排痰，预防肺部感染。应在术前教会患者呼吸训练方法，避免患者术后因伤口疼痛影响运动训练效果。为防止用力咳嗽时，手术伤口震裂，可让患者手持定制的小枕头，保护伤口。

表3住院期4步早期运动及日常生活指导计划

4．出院计划：给予出院后的日常生活及运动康复的指导，告诉患者出院后应该和不应该做什么；评估出院前功能状态，如病情允许，建议出院前行运动负荷试验或6 min步行试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或进一步运动康复计划提供客观依据；并告知患者复诊时间，重点推荐患者参加院外早期心脏康复计划(Ⅱ期康复)。

(二)第Ⅱ期(院外早期康复或门诊康复期)

一般在出院后1—6个月进行。PCI、CABG后常规2～5周进行。与第1期康复不同，除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，这期康复计划增加了每周3—5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续30～90 min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。因目前我国冠心病患者住院时间控制在平均7 d左右，因此I期康复时间有限，Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段，既是I期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础。

1．康复对象选择：对AMI和(或)ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI 或CABG后6个月内的患者，建议尽早进行康复计划。同时应除外暂缓康复治疗的患者，即不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压[静息收缩压＞160 mmHg(1mm Hg=0．133 kPa)或静息舒张压＞100 mmHg。

2．患者评估：综合患者既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查，如心肌损伤标志物、超声心动图(判断有无心脏扩大、左心室射血分数)、运动负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层(表4)。

3．运动负荷试验：是患者进行运动康复前重要检测指标，用于诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方制定以及疗效评定。常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者方法更准确，但设备昂贵且对操作的要求较高。两种测试方法均有一定风险，须严格掌握适应证和禁忌证以及终止试验的指征，保证测试安全性。

运动负荷试验的绝对禁忌证：(1)AMI(2 d内)；(2)不稳定性心绞痛；

(3)未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；(4)心力衰竭失代偿期；(5)三度房室传导阻滞；(6)急性非心原性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；(7)运动系统功能障碍，影响测试进行；(8)患者不能配合。相对禁忌证：(1)左主干狭窄或类似情况；(2)重度狭窄性瓣膜病；

(3)电解质异常；(4)心动过速或过缓；(5)心房颤动且心室率未控制；(6)未控制的高血压[收缩压＞160mmHg和(或)舒张压＞100mmHg]。

运动负荷试验终止指征：(1)达到目标心率；(2)出现典型心绞痛；(3)出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；(4)随运动而增加的下肢不适感或疼痛；(5)出现ST段水平型或下斜型下降／＞0．15 mV或损伤型sT段抬高≥2．0 mV；(6)出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、R on T 室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等；(7)运动中收缩压不升或降低＞10 mmHg；血压过高，收缩压＞220 mmHg；(8)运动引起室内传导阻滞；(9)患者要求结束运动。

表4冠心病患者的危险分层

注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：急性心肌梗死，PCI：经皮冠状动脉介入治疗，CABG：冠状动脉旁路移植术，METs：代谢当量

临床上，应根据患者的能力水平进行极量、次极量、症状限制性运动负荷试验。极量运动试验很少用于冠心病患者；次极量运动试验有一个预先设定的终点，通常为预测最大心率的70％～85％，或峰值心率为120次／min或为主观设定的代谢当量(metabolic equivalent，METs)水平，如5 METs。较低水平的次极量运动试验常用于AMI后4～6 d的住院患者，作为早期运动康复的指导或为评价患者Et常，七活活动的能力提供依据：而症状限制性运动试验设计为区到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止，通常用于AMI后14d以上的患者。

如果无设备条件完成运动负荷试验，可酌情使用6 min步行试验、代谢当量活动问卷等替代方法。

4．纠正不良的生活方式：改变不良的生活方式并对患者和家属进行健康教育，包括饮食和营养指导，改变不良生活习惯(戒烟、限酒)，如何控制体质量和睡眠管理。

5．冠心病的常规运动康复程序：根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动。其巾运动处方的制定是关键。需特别指出，每位冠心病患者的运动康复方案须根据患者实际情况制定，即个体化原则，但应遵循普遍性的指导原则经典的运动康复程序包括3个步骤。

第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5～10 rain一目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。

第二步：训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30一90 min。其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。

有氧运动：有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加，改善心脏功能。其对冠心病的治疗作用有：使冠状动脉管径增大、弹性增加；改善血管内皮功能，从而改善冠状动脉的结构和功能；促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉的斑块；增加血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病的危险凶素，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。

常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑一行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动20～40 min。建议初始从20 min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间运动频率3～5次／周，运动强度为最大运动强度的50％～80％。体能差的患者，运动强度水平设定为50％，随着体能改善，逐步增加运动强度，对于体能好的患者，运动强度应设为80％：通常采川心率评估运动强度。

常用的确定运动强度的方法有：心率储备法、无氧闯法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法：其中，前三种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法．①心率储备法：此法不受药物(β受体阻滞剂等)的影响，

临床上最常用，方法如下：目标心率=(最大心率一静息心率)X运动强度％+静息心率：例如，患者最大心率160次／min，静息心率70次／min，选择的运动强度为60％，目标心率=(160—70)X 60％+70=124次／rain。②无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的60％左有，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。③目标心率法：在静息心率的基础上增加20～30次／min，体能差的增加20次／min，体能好的增加30次／min。此方法简单方便，但欠精确。④自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表(6～20分)，通常建议患者在12～16分范围内运动(表5)。

表5对自我理解的用力程度进行计分的Borg评分表

阻抗运动：对冠心病的益处：与有氧运动比较，阻抗运动引起的心率反应性较低，主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。其他益处：增加骨骼肌质量，提高基础代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归T 作；其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中

获益。证据表明，阻抗运动对于血压已经控制的高血压患者是安全的，对心力衰竭患者亦主张进行阻抗运动。

冠心病的阻抗运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有利用自身体质量(如俯卧撑)、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。每次训练8～10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周2～3次或隔天1次，初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量

(orle repetition maximum，l—RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仪一次重复能举起的最大重量)的30％～40％，下肢为50％～60％，Borg评分11～13分一应注意训练前必须有5—10 min的有氧运动热身，最大运动强度不超过50％～80％，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。

阻抗运动的时期选择：PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。

柔韧性运动：骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。训练原则

应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间6～15 S，逐渐增加到30 S，如可耐受可增加到90 S，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10 min左右，每周3～5次。

第三步：放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。因此，放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10 min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。

安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中心电及血压等监护。低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。同时应密切观察患者运动中表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动上述症状仍持续，特别是停止运动5～6 min后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。

6．冠心病患者日常生活指导：指导患者尽早恢复日常活动，是心脏康复的主要任务之一。应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力[以最大

代谢当量(METmax)表示]，将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性(表6)。

开车所需能量消耗水平较低(＜3 METs)。一般而言，病情稳定1周后可开始尝试驾驶活动，但应告知患者避免在承受压力或精神紧张，如时间紧迫、天气恶劣、夜间、严重交通堵塞或超速等情况下驾驶。虽病情已稳定，心脏事件后患者如果伴有以下情况之一者，即心肺复苏、低血压、严重心律失常、重度传导阻滞或心力衰竭，应延缓驾驶时间至3周以上。乘坐飞机因受高空气压影响，可能会有轻度缺氧。心脏事件后2周内乘坐飞机的患者应具备静息状态下无心绞痛发作、无呼吸困难及低氧血症，并且对乘坐飞机无恐惧心理。同时必须有伴同行，并备用硝酸甘油。

患者心肌梗死后的性生活：尽管当前社会对性的话题日渐开放，但在心肌梗死康复计划中通常被忽略。患者及其配偶在医生面前对此问题也常难以启齿。医生同样觉得这是患者隐私，或因患者没有咨询过而认为他们这方面不存在问题。研究表明，患者在心肌梗死后，性生活减少，大都源于患者及其伴侣的焦虑与不安，并非真正身体功能障碍所致。许多人错误认为性生活会诱发患者再次心肌梗死。事实上，这种情况很少发生，约为每小时20～30／100万人。

一般情况下，建议患者出院2～4周后重新开始性生活，其中PCI后患者出院后1周，CABG后6～8周。通常性生活可使心率加快到130次／min，随之血压也会有所升高。如果患者能够在10～15 S内爬完20步楼梯未感呼吸急促、胸痛等症状，心跳与安静时相比增加不超过20～30

次／min，或进行心脏负荷试验，最大心脏负荷＞5 METs，患者进行性生活是安全的。如患者在性生活时出现心绞痛或其他相关不适，应及时停止并就医。同时应提醒患者随时备用硝酸甘油。要特别提醒患者，西地那非类药物与硝酸甘油严禁同时使用，以避免严重低血压，甚至导致生命危险。此外，某些治疗冠心病、高血压的药物可能对患者性功能有影响。如发生，及时更换药物。

7．冠心病患者恢复工作的指导：临床发现，很多青壮年心肌梗死患者心脏功能虽恢复，但未回归工作岗位，而长期病假或申请退休。患者的社会功能明显受损，不仅影响患者生活质量，对社会来说，损失青壮年劳动力，也是巨大损失。

表6各种活动的能量消耗水平(用METs衡量)

在美国，心肌梗死后患者回归丁作的可能性约为63％～94％，这种可能性受工作满意度、经济稳定性及用人单位等方面的影响。在PAMI一Ⅱ研究中。研究者要求低风险的心肌梗死患者(年龄＜70岁，左心室射血

分数＞45％，1～2个血管病变且PCI成功)行PCI后2周即重返工作，该研究中所有患者均未发生不良事件。

有研究表明，发生心肌梗死事件前，无抑郁症状或症状较轻的患者，恢复工作能力的速度较快。发生心肌梗死事件前，生活自理能力越强的患者平均住院时间越短。心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子。心脏功能状态并不是患者是否能够回归工作有力预测因子。与不能完全回归工作有相关性的因素包括糖尿病、较高年龄、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心绞痛。然而，一些研究中显示某些心理变量的预测性更好，如信任感、T作安全性、患者对“残疾”的主观感受和医患双方对康复的期望等此外，主要应根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作(表6)。

8．冠心病的其他康复方法：太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有利于冠心病患者康复。体外反搏也可用于冠心病患者的康复。

(三)第Ⅲ期(院外长期康复)

也称社区或家庭康复期。为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，是第Ⅱ期康复的延续。这个时期，部分患者已恢复到可重新工作和恢复日常活动。为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险，强化生活方式改变，进一步的运动康复是必要的。此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。另外运动的指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护。因此对患者的评

估十分重要，低危及部分中危患者可进一步Ⅲ期康复，高危及部分中危患者应转上级医院继续康复。此外，纠正危险因素和心理社会支持仍需继续。

三、冠心病患者的循证规范用药

国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。我国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想，PURE研究。给我们敲响了警钟。该研究调查全球17个国家628个城市和乡村社区、153 996位居民的心血管疾病二级预防用药情况，结果显示，接受抗血小板药物、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)／4管紧张素受体拮抗剂(ARB)、他汀类药物治疗率，全球分析依次为25．3％、17，4％、19．5％、14．6％，高收入国家依次为62．0％、40．0％、49．8％、66．5％，中国依次为15．5％、6．8％、7．8％、2．0％。坚持二级预防用药，有医生的责任，也有患者的责任，医生需要处方药物，个体化调整药物剂量，注意药物不良反应，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。

有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小板药物、B受体阻滞剂、ACEI／ARB、他汀类药物。

1．抗血小板药物：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80～100 mg／d，CABG后应于6 h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75 mg／d代替。发生ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100 mg／d和氯吡格雷75 mg／d治疗12个月。

ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10 mg／d或替格瑞洛90 mg／d、2次／d，代替氯毗格雷联合阿司匹林，疗程12个月。

2．13受体阻滞剂和ACEI／ARB：若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用B受体阻滞剂和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。13受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55～60次／min为佳。

3．他汀类药物：若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和(或)LDL —C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。

四、冠心病的多重危险因素控制

约70％的冠心病死亡和50％的心肌梗死发生于已确诊的冠心病患者，已确诊冠心病者发生或再发心肌梗死和猝死的机会要比无冠心病病史者高4—7倍。斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素，而高血糖、高血脂、高血压、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可导致斑块不稳定。大量研究证据显示，通过有效的二级预防，综合控制多种危险因素，能促使易损斑块稳定，显著降低再次心肌梗死和猝死的发生，提高冠心病患者总体生存率，减少血运重建。

在充分使用循证药物的基础上，综合控制如下多种心血管危险因素。

1．合理膳食：评估饮食习惯和营养结构：每日能量摄入，饮食中饱和脂肪、盐及其他营养成分的比例。

达到目标：每天摄人蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷类250—400 g，鱼、禽、肉、蛋125—225 g(鱼虾类50～100 g，畜，禽肉50～75 g，蛋类25～50 g)，相当于鲜奶300 g的奶类及奶制品和相当于干豆30～50 g的大豆及其制品。食用油＜25g，每日饮水量至少1200 ml；减少钠盐摄入，在现有水平的基础上先减30％，逐步达到每天食盐摄人在5 g 以内；增加钾盐摄入，每天钾盐／＞4．7 g(含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)。

推荐措施：指导患者和家属养成健康饮食习惯。

2．戒烟限酒：目标：彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害，严格控制酒精摄入。

推荐措施：每次诊视询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和(或)戒烟药物治疗，定期随访；对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状；每次就诊对患者强调避免在丁作时或家中暴露于烟草环境。

不建议任何人出于预防心脏病的目的饮酒，包括少量饮酒，有饮酒习惯者原则上应戒酒或严格控制饮酒量。建议成年男性饮用酒精量≤25 g／d(相当于啤酒750 ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50 g，或38度白酒75 g)。成年女性饮用酒精量≤15 g／d(相当于啤酒450 ml，或葡萄酒

(完整版)心脏康复的三期运动康复计划,值得收藏

心脏康复的三期运动康复计划，值得收藏！ 上周，我们讲过什么是冠心病，冠心病的治疗以及心脏康复的大概内容。这周，我们详细讲解一下心脏康复的三期康复内容。 心脏康复包含了五大处方：运动处方、药物处方、营养处方、心理处方以及戒烟限酒处方，其中，运动处方最为重要。且分为三个阶段，即：院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期。其中二期康复计划也是最为重要的。 第1期：院内康复期 院内康复期，在患者入院后脱离急性危险期之后即开始实施，其目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，使其出院时达到生活基本自理。 在1期康复期中，当患者符合运动康复开始的标准时，即可开始实施运动康复。 通常，康复干预在入院24h内开始，如果患者病情不稳定，则会延迟三到七天以后再酌情进行。而且，一般患者入院7天左右，病情稳定即可出院。

此时的运动康复应循序渐进，一般运动康复的流程是：从被动运动开始——逐步过渡到坐位——坐位双脚悬吊在床旁——床旁站立——床旁行走——病室内步行——上1层楼梯或固定踏车训练。 在这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行。运动量应该控制在较静息心率增加20次/min左右，同时患者感觉不大费力，即Borg评分<12。 如果患者感觉到费力或者运动后较静息心率增加大于20次/min，应减少运动量或日常活动。 如果是做CABG手术的患者，还应进行呼吸训练，用力咳嗽、促进排痰，预防肺部感染。用力咳嗽时，可在胸口抱住定制小枕头，以防伤口震裂，保护伤口。 第2期：院外早期康复或门诊康复期

第2期康复一般在患者出院后1-6个月内进行，PCI、CABG后常规2-5周进行。 2期康复是在1期的基础上，增加了每周3-5次心电和血压监护下的中等强度运动，其中包括有氧运动、阻抗运动以及柔韧性训练等。每次康复训练持续时间为30-90分钟，共3个月，推荐次数为36次，不低于25次。 因为1期康复的时间有限，2期康复变为心脏康复的核心阶段，它既是1期的延续，也是3期的基础。2期康复的目的在于尽早恢复接近正常体力，为回归家庭回归社会做准备。 2期的运动康复中，有氧运动主要包括有：行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯、划船等，每次运动20-40分钟即可。 最初可从20分钟开始，逐步增加运动时间。运动频率可为3-5次/周，目标心率可比静息心率增加20-30次/min，也可用Borg评分表衡量，在12-16分范围内运动即可。 1.阻抗运动 阻抗运动主要包括有：俯卧撑、哑铃、杠铃、运动器械以及弹力带等，每次训练8-10组肌群，每周2-3次或者隔天1次即可。Borg评分可在11-13分。 做此训练前，必须有5-10分钟的有氧运动热身，运动过程中切记，要用力时呼气，放松时吸气。

《中国淹溺性心脏停搏心肺复苏专家共识》(2020)要点

《中国淹溺性心脏停搏心肺复苏专家共识》（2020）要点 淹溺又称溺水，指是人淹没与浸润于水或其他液体介质中并受到伤害的状况；淹溺的严重情况为溺死，淹溺性心搏骤停或心脏停搏(DCA)是淹溺最严重的临床过程。据不完全统计，我国每年有5万余人死于淹溺，而在青少年意外伤害致死的事故中，平均每年有近3万名儿童死于淹溺，淹溺已成为其第一死因；故淹溺是急诊重要的理化损伤综合征之一。 1 相关定义与术语 1.1 淹溺 淹溺又称溺水，指是人淹没与浸润于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。 1.2 水中获救 指游泳期间经历一定程度的危难，但意识仍清醒的，患者可能得到其他人的帮助，只表现短暂、轻微的症状，如咳嗽，但很快好转，常被留在岸边休息，一般不被送至 医院进一步诊断、治疗。 1.3 淹溺性心搏骤停或心脏停搏(DCA) 是淹溺最严重的临床过程，指人淹没于水或其他液体介质中，发生呼吸停止和（或）心搏停止的临床急症，其特点是发生突然、抢救困难、病死率高，但可以预防，常于游泳、船只沉没、潜水、意外及自杀等情况下发生。 1.4 溺死 淹溺的严重情况为溺死，是一种“致死”性的事件，溺死通常描述溺水后24h 内死亡患者，即溺水后在复苏现场、急诊科或医院内经历心脏停搏并复苏无

效宣布死亡的溺水事件。 1.5 溺死相关死亡 如果死亡发生在溺水24h后，可定义为溺死相关死亡。 1.6 溺水者 在溺水相关死亡之前，患者常被称为溺水者。 1.7 近乎溺死或溺闭 描述溺水后存活超过24h，并需积极救治一种以上溺水相关并发症的患者，并发症可能包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征、神经性并发症等。不过，目前溺死、溺死相关死亡、近乎溺死或溺闭等定义还存在争议，因为溺死与近乎溺死通常不能依据时间（24h）来区分。 1.8 CA 是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。 1.9 CPR 是应对CA，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以求达到心脏自主循环恢复（ROSC）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。 2 DCA前期的“三预”方针 2.1 DCA前期的预防 2.1.1 水域的管理 2.1.2 水岸急救体系的建立 2.1.3 开展淹溺预防宣教并采取必要措施 2.2 DCA前期的预识

冠心病的一、二级预防

冠心病的一、二级预防 目前我国每年因冠心病死亡的人数约有260万，平均每小时死亡约300人，而且发病率和死亡率还在不断上升，给社会和家庭造成沉重的负担。实际上，冠心病完全可以通过一、二级预防来进行预防治疗。 一级预防：控制高危人群发病率 冠心病的一级预防，是针对没有发生冠心病的高危人群的预防。随着现代生活水平的提高及生活节奏过快，高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等心血管病发病的高危人群越来越庞大。为什么高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等是心血管病发生的高危人群呢？因为这几个因素最容易损伤血管内皮，而血管的内皮损伤正是冠心病心肌缺血、心绞痛、心梗发病的始动因素。在血管内皮受损的情况下，血液中的脂质、血小板、炎性物质就可以附着在血管壁上，逐渐形成粥样硬化斑块造成心肌缺血，如果斑块一旦破裂，形成的血栓碎块就会随血流运行堵塞住血管，引起心肌梗死。 只有通过日常保健和合理用药保护血管内皮，避免斑块形成，稳定斑块防止破裂，使心脏的血液供应保持畅通，才能从源头上控制冠心病，实现冠心病的一级预防。 二级预防：降低心肌梗死再发率 如果已经发生了心肌梗死，除了抓紧治疗促进病情好转，更重要的是二级预防，预防再发。 尽管急性心梗治疗技术有了很大进展，介入治疗特别是安放支架已经普及，但不要以为放完支架病痛减轻就万事大吉，实际上动脉硬化斑块不是一个而是多个同时存在，放置支架的地方是狭窄最严重的部位，还要预防其他斑块前赴后继。同时，许多病人放置支架大血管开通后，由于微血管病变导致心肌不能实现有效血流灌注，就像河渠开通垄沟堵塞，田间仍然干涸缺水一样，缺血心肌还在发生着一系列病理改变，导致心脏扩大、心衰、心律失常、猝死等严重并发症。这就要通过服用有效药物来抑制再狭窄发生，保护微血管，从而避免心肌梗死再发，实现冠心病的二级预防。 “金三角”方案实现一、二级预防 专家们一致认为，防治冠心病关键在于一、二级预防，实现一、二级预防，就要长期服用降脂的他汀类药物和抗凝的阿司匹林等，同时服用通心络胶囊。通心络胶囊的优势是降脂、抗凝、抗炎，保护血管内皮，抑制斑块形成和稳定斑块，防止血管再狭窄。通心络与他汀类组合可以增强降脂效应，与阿司匹林组合可以增强抗凝、降低血粘度的作用，还能明显改善阿司匹林抵抗，也就是说长期服用阿司匹林后，药效降低了，同服通心络后，可以提高阿司匹林的疗效。他汀类药物、阿司匹林、通心络胶囊三药合用，构成冠心病防治的“金三角”方案。 “金三角”方案具有三大优势：第一是保护血管内皮，修复血管内皮；第二是抑制粥样斑块在血管内的形成，稳定容易破裂的斑块。前两条是冠心病的一级预防，它适用于未发生

《《中国心肺复苏专家共识》之腹部提压心肺复苏临床操作指南》(2019)要点

《《中国心肺复苏专家共识》之腹部提压心肺复苏临床操作指南》 （2019）要点 心搏骤停(cardiac arrest，CA)因其突发性、致命性而成为人类共同面临的“死敌”，全世界都为其倾注了大量的劳力财力。近年来，《2016中国心肺复苏专家共识》强调的中国心肺复苏生存环——即心搏骤停前期的预防预识预警的“三预”方针、心搏骤停中期的标准化多元化个体化的“三化”方法、心搏骤停后期的复生超生延生的“三生”方略，是针对心肺复苏(CPR)本质规律认识提供的解决方案。如何贯彻心肺复苏生存环理念，在围心搏骤停期对因地制宜、因人而异、因病而为地开展心肺复苏工作有着重要的指导意义。缘于实施传统的标准心肺复苏(STD-CPR)时受到胸外按压禁忌证限制，同时在实施STD-CPR过程中30%～80%并发肋骨或胸骨骨折、骨软骨交界分离，甚而导致肺损伤、胸膜及心脏损伤，从而限制了对CA 患者高质量STD-CPR的实施，影响了CA患者的CPR成功率，如此种种，腹部提压心肺复苏法(AACD-CPR)应运而生。 1 适应证 AACD-CPR适应证包括：开放性胸外伤或心脏贯通伤、胸部挤压伤伴CA且无开胸手术条件；胸部重度烧伤及严重剥脱性皮炎伴CA；大面积胸壁不稳定(连枷胸)、胸壁肿瘤、胸廓畸形伴CA；大量胸腔积液及严重胸膜病变伴CA；张力性及交通性气胸、严重肺大泡和重度肺实变伴CA；复杂

先天性心脏病、严重心包积液、心包填塞以及某些人工瓣膜置换术者(胸外按压加压于置换瓣环可导致心脏创伤)；主动脉缩窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂继发CA；纵隔感染或纵隔肿瘤伴CA；食管破裂、气管破裂伴CA；胸椎、胸廓畸形，颈椎、胸椎损伤伴CA；11 STD-CPR过程中出现胸肋骨骨折者。AACD-CPR禁忌证为腹部外伤、腹主动脉瘤、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹腔巨大肿物等。 2 操作方法 经过多年临床摸索与实践，我们总结出标准化、多元化、个体化的AACD-CPR临床操作方法，即采用腹部提压心肺复苏仪(LW-1000)吸附于CA患者中上腹部，以100次/min的频率连续交替对腹部实施向上提拉(提拉拉力10～30kg)和向下按压(按压压力40～50kg)，达到同步建立人工循环和通气的AACD-CPR，系统流程图如图1所示。 2.1 AACD-CPR标准化操作方法 腹部提压心肺复苏标准化操作方法包括：跪在患者一侧(身体中线与患者肚脐和剑突的中点一致)，双手抓紧手柄(图2A)；启动仪器，将仪器放置患者的中上腹部自动吸附；吸附完毕后，根据指示以100次/min的速率进行腹部提压；下压力度：40～50 kg，上提力度：10～30 kg；提压过程中肘关节不可弯曲(图2B、C)；提压时面板要与患者平行，使用过程

心肺复苏专家共识

2016 中国心肺复苏专家共识 人类这一具有生命的机体，自从存在的那一天起，就拉开了与死亡进行抗争的大幕。而作为抢救心搏骤停（，）这一直接威胁人们生命急症的主要手段——心肺复苏术（，）就成了能使临危患者「起死回生」的主角。 在我国，心血管疾病患者已接近3 亿，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，并仍然呈逐年增长的趋势。近年来，我国的发生率也明显增加，并成为青壮年人群的主要杀手，目前每年约有54.4 万人发生，发病率已渐近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区，患者神经功能良好的出院生存率仅为1% 左右。 是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。引发常见的心律失常类型包括心室纤颤（, ）、无脉性室性心动过速（，）、心室停顿以及无脉性电活动（，），后者并称为电- 机械分离。 本质上是一种临床综合征，是多种疾病或疾病状态的终末表现，也可以是某些疾病的首发症状，常常是心源性猝死的直接首要因素。发作突然，约10 s 左右即可出现意识丧失，如在4～6 黄金时段及时救治可获存活，贻误者将出现生物学死亡，且罕见自发逆转者。就是应对，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以期达到心脏自主循环恢复（，）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。因此，大力提升临床急救的施救能力，切实实施高质量的，也就成为了抢救成功的关键和根本保证。 已经证实，大部分发生在院外，部分患者发作前会有先兆，及早识别发作，发作时第一反应者及时实施，获得自动体外除颤仪（，）及时除颤，当地有高效、专业的急诊医疗服务体系（，）是决定患者存活的关键。 我国仍是发展中国家，幅员辽阔，地区间发展水平差距较大，医疗资源有限且分布不均，要从根本上提高我国患者的整体抢救成功率，必须构建具有中国特色的科学和高效的综合防治体系。这一防治体系贯穿前预防，抢救的全程直至复苏后处理的完整过程。强调前要以「预」字为纲，变被动抢救为主动防控；突出抢救中以「化」字为主，使科学技术与临床实践紧密结合，准确把握患者和技术共性标准和个性特点，辨证施救与科学化解；后则以「生」字为重，尽显敬畏生命、拓展生命的发展观，优化后管理的全过程，使生命得以恢复和延续。 从古人的唤醒和刺激复苏法，到口对口人工呼吸法、胸外按压人工循环法及体外心脏电除颤法三大要素构成的现代复苏术，均是人类对死亡发生机制逐步认识的结果，随着时代进步与医学科技的发展，人们对死亡的认知与复苏方法的认识相向而行永无止境。 为规范和指导我国的理论探索与临床实践，突出具有中国特色的整体方略与目标，提高临床医疗水平，中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会汇集国内领域专家，基于国际指南的科学共识，结合我国国情和具体实践，涵盖了前期的预防、预识、预警的「三预」方针，中期的标准化、多元化、个体化的「三化」方法与后期复生、超生、延生的「三生」方略，共同制定了《2016 中国心肺复苏专家共识》，作为指导我国综合防治体系构建和临床实践的行动指南，为政府部门机构、医院、企事业单位、学校、社团、公益组织、各级管理人员、广大医务工作者、公务人员、教师、市民及群众等单位、团体和个人，提供有关科学的专业指引和参考。 前期的「三预」方针 前期是指患者未发生心搏、呼吸骤停前的时段。狭义的理解是指发生前极短暂的先兆症状时间，往往只有数分钟至数小时。这里定义的前期应该涵盖患者真正出现前的整个时间过程，这期间从个人到家庭、社区和医疗卫生服务系统乃至整个社会，每个相关要素的构

成人体外心肺复苏专家共识

成人体外心肺复苏专家共识 各种原因导致的心脏骤停（cardiac arrest，CA）对救治的时效性要求高，总体预后不佳。传统心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）是心脏骤停治疗的基本手段。但CCPR时心输出量仅为CA前心输出量的25%~40%，仅能够为心脏和脑分别提供CA 前血流灌注的10%~30%和30%~40%，通过CCPR治疗的CA患者仅有47%能够恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation, ROSC)，出院存活率仅为8%~10.9%。因此，如何进一步提高心脏骤停患者的出院生存率和神经功能转归，是全球心肺复苏领域临床和科研的热点。 体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, vaECMO）、提供暂时的循环及氧合支持的技术。与CCPR 相比，ECPR治疗的CA患者ROSC可达到95%，出院生存率及出院患者的良好神经功能恢复率明显提高。ECPR目前在国内部分医院已经得到应用，但规范性和经验积累还有限，笔者在参考国内外相关指南的基础上，结合我国的实际情况，制定本专家共识，为更好地指导急诊ECPR 的规范开展提供参考。 1 ECPR的历史和现状

心脏康复与二级预防-丁荣晶、胡大一

心脏康复与二级预防 循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显著改善，死亡率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动能力下降，而且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。如何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一。国外心血管疾病预防和控制经验可我们借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来的最大经济危机，冠心病及其它心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病的斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50%。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的精髓。 关于心脏康复的发展，西方国家积累了大量的经验和数据，建立了很多康复模式。大量临床研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化进程，降低再发冠状动脉事件风险和反复住院率，降低医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级推荐。 国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不同，经过30年发展后，仍处于早期阶段，心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90%的医院没有开展心脏康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范畴，实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系。为了促进我国心脏康复工作开展，提高我国心血管防控水平，本篇讨论心脏康复发展历史及演变、心脏康复内容及模式以及我国心脏康复发展存在的问题等。 第一章心脏康复发展历史及演变 一、心脏康复发展历史 最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治疗。1912年，美国Herrick医生描述了急性心肌梗死的临床特征，并制订医嘱要求心肌梗死患者绝对卧床2个月，理由是避免体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory医生及其助手描述了心肌梗死的病理学演变，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定的瘢痕需6周时间，进一步强化了当时临床盛行的心肌梗死后严格卧床6-8周的常规。临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免患者自发用力及活动。长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守。心肌梗死患者做任何费力的活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想恢复正常工作的机会非常渺茫。 医学的进步同人类社会的进步遵循同样规律，需不断对已公认的问题提出挑战，进行深入研究，并不断修正。在心肌梗死长期卧床治疗盛行的年代，少数医生对上述认识提出了挑战。20世纪30年代Redwood、Rosing和Epstein发现，延长卧床时间会导致体力减退、步

冠心病康复与二级预防中国专家共识(全文)

冠心病康复与二级预防中国专家共识（全文） 国际心脏康复体系发展已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。现已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。 心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％；另有大量研究证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、各种原冈导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)患者1年内猝死风险降低45％。最近美目一项对60万例老年住院的冠心病患者[急性冠状动脉综合征(ACS)、PCI或CABG]5年随访的研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l％～34％，并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数(25次以上二)组降低34％，低康复次数(1～24次)组降低2l％，效果与心血管病预防用药(如他汀类药物或B受体阻滞剂)相当，而费用显著低于预防用药。 2010年出版的《中凶心血管病报告》显示，目前我旧心血管疾病(冠心病、脑卒巾、慢性心力衰竭和高血压)患病人数2．3亿，不仪急性发病

人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受PCI的患者数量也持续增加，2008年约18．2万，比2007年增长26％，201 1年高达34万。面对众多的心血管病急性发病和PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与lf|L运重建，医疗开支不堪重负。凶此，心脏康复与二级预防在中国势在必行。至今我国康复主要集中在肢体功能的康复，如卒中后和创伤后康复，而对冠心病发病后及血运重建后的康复未得到大多数心札管专业人员的认识，全闰心脏康复还处于发展阶段。为了促进我国心脏康复T-作的健康开展，提高心血管病防控水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了我国冠心病康复与二级预防阜家共识。 一、冠心病的康复与二级预防 冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理一生物一社会综合医疗保健。涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分。 从Framingham研究开始，人们逐渐认识到冠心病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。2004年公布的INTERHEART研究，在52个日家(包括中国)262个中心的15 152例患者和14 820例对照中进行的调查表明，全世界各个地区、不同年龄和性

中国心血管病预防指南(2017)发布

中国心血管病预防指南（2017）发布 心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长，已经给我国带来了沉重的社会及经济负担。与此同时，面对心血管病高发的严峻形势，国内外心血管病预防工作也取得了许多进展。为此，我们参考国内外最新临床研究证据，吸取国内外最新相关指南，在2011 年《中国心血管病预防指南》的基础上更新了内容，发表为《中国心血管病预防指南（2017）》，以便更好地指导我国临床心血管病的预防工作。本指南涵盖我国心血管疾病负担、基于中国特色的心血管病风险评估、心血管病一级预防的具体措施、心血管病及冠心病等危症人群的二级预防等内容，本文仅就二级预防的部分内容进行阐述，感兴趣读者可订阅中华心血管病杂志2018 年第一期。心血管病及冠心病等危症人群的二级预防一、卒中二级预防（一）危险因素控制推荐意见如下：（1）缺血性卒中或TIA 患者，发病数天后如果收缩压》140 mmHg或舒张压》90 m m H g ，应启动降压治疗；推荐收缩压降至140 mmHg 以下，舒张压降至90 mmHg 以下。由于低血液动力学原因导致的卒中或TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。（2）对于非心原性缺血性卒中或TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药 物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。推荐LDL-C 降至1.8

mmol/L （70 mg/dl ）以下。（3）缺血性卒中或TIA 患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c 监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中或TIA 事件，推荐HbA1c 治疗目标（二）口服抗血小板药物在非心原性缺血性卒中/TIA 二级预防中的应用推荐意见如下：（1）对非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA 患者，建议予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。（2）阿司匹林（50~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物；阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）2次/d 或西洛他唑（100 mg）2 次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。（3）发病24 h 内，具有卒中高复发风险 （ABCD2评分》4分）的急性非心原性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分W 3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d,应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。（4）发病30 d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99% ） 的缺血性卒中或TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或

冠心病二级预防ABCDE方案

美国心脏病协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）于2001年曾经发表过冠状动脉粥样硬化性疾病（CAD）二级预防的专家共识文件[1]。近4年来完成的有关重要临床试验的结果，进一步支持降低冠状动脉和其它动脉粥样硬化性疾病患者危险因素的治疗，并且拓宽了治疗的适应症。在此基础上，AHA和ACC 适时制订和发表了《冠状动脉粥样硬化性疾病二级预防指南》。新版指南中建议CAD的二级预防包括10个方面，并且提出了实施这些建议的具体目标和措施。 一、新版指南的主要内容 ㈠戒烟 ⒈目标 彻底戒烟，不要接触吸烟环境。 ⒉建议 ⑴患者每次就诊时，医师要询问吸烟问题。 ⑵要求吸烟患者戒烟。 ⑶评估吸烟患者是否愿意戒烟。 ⑷帮助患者制订戒烟计划。 ⑸安排随访，建议患者参加有关的宣教活动或药物治疗，包括尼古丁替代治疗和丁氨苯丙酮治疗。 ⑹强调工作中和在家中避免接触吸烟环境。 ㈡控制血压 ⒈目标 所有患者的血压控制在<140/90mmHg。如果患有糖尿病或慢性肾脏疾病，则血压控制在 <130/80mmHg。 ⒉建议 ⑴所有患者均应开始改善生活方式，包括控制体重、增加运动锻炼、减少酒精摄入量、限制钠盐，强调多吃水果、蔬菜和低脂肪饮食。 ⑵如果血压3140/90mmHg，或者糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压3130/80mmHg，则开始尽可能应用b-受体阻断剂和（或）ACEI，达到目标血压，必要时可以加用噻嗪类利尿剂。 ㈢调脂治疗 ⒈目标 LDL-C控制在<100mg/dL。如果甘油三酯3200 mg/dL，则非HDL-C（即总胆固醇减去HDL-C）应当<130mg/dL。 ⒉建议 ⑴以下建议适用于所有患者： ①启动饮食治疗。减少饱和脂肪 ②补充植物stanol /醇（2克/日）和粘稠纤维（>10克/日），可以进一步降低LDL-C。 ③增加每日活动量并控制体重。 ④鼓励多吃 omega-3脂肪酸鱼油或胶囊（1克/日），以降低风险。治疗甘油三酯升高者，通常有必要应用较大剂量降低风险。 ⑵调脂治疗 评估所有患者空腹血脂水平，并且对于因急性心血管事件或急性冠状动脉综合征的患者，应在入院24小时内完成评估。对于住院患者，建议根据下述方案在出院前开始应用降脂药物： ①LDL-C必须<100mg/dL，并且 ②可以进一步降低LDL-C至<70mg/dL； ③如果基础LDL-C3100mg/dL，则开始降低LDL-C的治疗。应用降低LDL-C的药物时，LDL-C的水平至少降低30％~40％。如果选择LDL-C<70mg/dL为治疗目标，则应当选择药物剂量达到该水平，最大程度减少副作用和降低成本。由于基础LDL-C水平高而不能达到<70mg/dL水平时，使用他汀类药物或与降低LDL-C的药物联合应用，一般可以将LDL-C的水平降低50％以上； ④如果治疗过程中LDL-C仍3100mg/dL，则应强化降低LDL-C的治疗（可能需要与降低LDL-C的药物联合应用，即应用标准剂量的他汀类药物与依泽替米贝、胆汁酸多价螯合剂或烟酸）； ⑤如果基础LDL-C 70~100mg/dL，可以将LDL-C降低到<70mg/dL；

冠心病的二级预防

第一页： 冠心病的二级预防 台山市中医院内二科 第二页到第五页： 冠心病的二级预防 预防胜于治疗，即使您患了冠心病，或者已经进行了冠脉介入治疗，或者做了搭桥手术，仍然需要控制关心病的危险因素。冠心病的危险因素包括高血压，高脂血症，糖尿病，吸烟，超体重，缺乏运动等，它们会使冠心病有再发和复发的可能，所以您必须做好冠心病的二级预防。 戒烟 吸烟对每个人有害，对冠心病病人更有危害，如果你在心梗后又吸烟，你再次出现心梗的机会增加2倍。吸烟增加心脏的压力，因为它引起血管收缩，使心率加快，血压升高，也增加血液里一氧化氮浓度，减少了心肌的摄氧能力。如果你吸烟，请你马上戒烟。 控制体重 冠心病患者将体重控制在正常范围很重要。应该通过饮食控制和适量运动来保持体重。应尊循好的饮食习惯 美国心脏协会饮食指南推荐：总热量调整到使体重保持在正常范围饱和脂肪酸摄入应小于总热量的7%，饱和脂肪酸存在于动物脂肪、棕榈仁、可可油中。多不饱和脂肪酸摄入应不大于总热量的10%，玉米、大豆、向日葵油中含量较高。单不饱和脂肪酸占总热量的30%，胆固醇摄入应少于200mg/每日，胆固醇存在于动物性食物中如：牛肉、猪肉、羊肉、家禽、鱼、奶制品、蛋黄。 盐的摄入每日应小于6g，高血压人士每日应少于4g。 如果你超重，应降低血胆固醇水平、降压、改善葡萄糖耐受性，定期进行抽血检查，可以显示改变饮食和减重的益处。有时需要严格修正你的饮食习惯才能达到医生为你制订的标准。有时需用服用药物降低血的胆固醇。 将脂肪减少到不超过总热量的30%，为达到此目标，你可以多吃一些碳水化合物，如水果、蔬菜、谷类。 限酒 如果你患冠心病之前不饮酒，就不要喝。因为过多的酒精摄入可以升高血压。如果你在减肥，少喝啤酒。 控制血压 高血压是心肌梗塞和中风的危险因素。这就是为什么医生建议你经常量血压。如果血压很高，医生会让你采取措施来降压。通常是饮食、运动、药物相结合使血压得到控制。如果通过减肥、运动、减少盐摄入、改变生活方式仍不能降压，则需要服降压药。你要定时服药，服药后感觉不舒服，告诉医生，他会调整药物以便减少药物副作用。控制血压很重要，一定要按医生的要求去做。控制血压是一个长期的任务，服完药后继续开药。 控制血脂

冠心病患者的康复

冠心病患者的康复 物理治疗师的角色：为人们提供服务；促进、维持和储存最大限度的运动及活动功能。 在日常生活中，坚持运动习惯是健康的基础，是保持心肺功能的基本动作。 活动是提高生活质量的重要元素：活动可以改善肺活量，改善通气，维持心肺功能，降低心肺系统疾患、糖尿病和骨质疏松的风险。 主要内容：冠心病康复的定义；冠心病康复的分期；各分期康复治疗的机理。 一、复习 1、动脉粥样硬化：内膜下的脂肪沉积；内膜溃疡，暴露出血管中层；血管中层把溃烂的内膜视为异物；启动凝血反应；血小板粘附在血管中层溃疡部分并阻塞动脉。 冠心病(coronary heart disease CHD)[定义]： 2、心绞痛[定义]：是冠状动脉供血不足，心肌急性暂时性的缺血与缺氧，引起胸骨后或心前区阵发性压榨性疼痛或闷压不适为特点的临床综合征。 3、急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)：是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。 心绞痛急性心肌梗塞 1.疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈 2.疼痛时限几分钟几小时以上 3.硝酸甘油疼痛迅即消失无效 4.诱发因素用力；兴奋等有时不明显 5.休克无常有 6.血压可升高常降低 7.气急/肺水肿一般无常有 8.坏死组织反应 (1)发热无常有 (2)白细胞计数正常增高 (3)血沉正常快 (4)血清谷草转氨酶等正常增高 (5)心包摩擦音无可有 9.心电图改变 (1)ST段降低，恢复快抬高几小时以上 (2)T波暂时低平或倒置持久性改变 (3)QRS波群不改变常有异常Q波 血管通畅是血流效能的保证。 二、概述 1、冠心病康复的定义：是指采用主动积极的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会等方面达到理想状态，提高生活质量。 同时强调积极干预冠心病的危险因素 危险因素：不可逆：年龄、性别、家族史；可逆的：高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟 次要因素：肥胖、应力、缺乏运动、红细胞增多症（血液中血红素增加），A型人格 2、心绞痛诱发因素：运动过度、情绪、寒冷刺激、饮食 3、临床分型：无症状性心肌缺血型；心绞痛型；心肌梗死型；缺血性心肌病型；猝死型冠心病 4、主要功能障碍（P403）：循环功能障碍；呼吸功能障碍；运动功能障碍；代谢功能障碍；行为障碍 5、心脏康复的目标：增加体能，重新开始正常活动；降低心脏发病率，缓解症状； 促进改变危险因素，二级预防；减少焦虑，增加知识和自信。 6、心脏康复=社会心理和活动管理

冠心病患者二级预防规范化治疗效果观察

冠心病患者二级预防规范化治疗效果观察 发表时间：2016-05-12T16:49:12.590Z 来源：《心理医生》2015年20期供稿作者：唐丽敏洪敬党 [导读] 唐山海港经济开发区医院河北唐山 063000）为目前临床致死重要病因之一，也是危害人类健康的常见病，近年来发病率呈显著上升趋势和低龄化态势。 唐丽敏洪敬党 （唐山海港经济开发区医院河北唐山 063000） 【摘要】目的：分析冠心病患者行二级预防规范性疗法的临床效果。方法：将我院2012年5月～2014年1月收治冠心病患者200例作为试验对象，按治疗意愿分成两组：对照组（基础疗法）、研究组（二级预防规范性疗法），并于预后评估总体疗效。结果：研究组收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白指标及病症发生率均低于对照组，有区别，P<0.05。结论：临床针对冠心病患者行二级预防规范化疗法作用突出，可提高治疗配合度，增强疗效，值得推广。 【关键词】冠心病；二级预防；规范化治疗 【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）20-0061-02 冠心病指冠状动脉因粥样硬化或痉挛使血管变窄或阻塞，致使心肌缺血/坏死而引起的心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变最常见类型。为目前临床致死重要病因之一，也是危害人类健康的常见病，近年来发病率呈显著上升趋势和低龄化态势。因其具有发病率高、病死率高的特点，近年来，临床提出针对该病症实施二级预防措施，获得显著性成效[1]。将我院收治患者作为对象进行研究，现将研究结果汇报如下： 1.资料和方法 1.1 资料 将我院2012年5月～2013年12月收治冠心病患者200例作为试验对象，按治疗意愿分成两组，对照组，男性、女性例数比55:45，年龄段40～80岁，平均（56.4±0.4）岁；疾病史2～20年，平均（10.6±0.6）年；研究组，男性、女性例数比56:44，年龄段41～81岁，平均（56.5±0.5）岁；疾病史2～21年，平均（10.7±0.7）岁。2组患者的男女例数比、疾病史等资料差异无区别，P>0.05。 1.2 方法 对照组患者行基础疗法，包括急性发作期给予硝酸甘油治疗，非急性期给予拜阿司匹林抗血小板治疗，并于出院后针对性指导，6个月随访1次；研究组行二级预防规范性疗法，包括：①健康教育。向患者介绍冠心病疾病知识，便于患者纠正不良的生活、饮食习惯,如戒烟、限制酒精摄入等，叮嘱患者按时服用药物。若患者合并糖尿病、高血脂等病症，需叮嘱其按时服用药物，禁止随意减少药物剂量；按时监测患者血压指标，并详细记录，便于调整治疗方案；②饮食指导。叮嘱患者以低盐、低脂饮食为主，减少钠盐类食物摄入总量，适当补充蛋白质、新鲜蔬果摄入总量；③运动。根据患者病情、兴趣爱好等制定运动方案，以慢跑、太极拳为主，每周5～6次，每次30分钟； ④药物指导。通过对患者病情、诱发性因素等情况的全面了解，为患者制定二级预防方案，服用药物为阿司匹林、阿托伐他汀，剂量分别为100.0mg、10.0mg每天1次，单硝酸异山梨酯、倍他乐克剂量分别20mg、12.5mg 每日二次药物均为口服。合并高血压者予钙离子拮抗剂或ACEI，合并糖尿病者积极控制血糖，根据病情适当增减药物；⑤心理疏导。每3个月行1次心理疏导，针对伴有抑郁、焦虑等心理患者来说，需实施针对性疏导方案，帮助患者树立疾病治愈信心，提高治疗配合度。此外，还需加强院外复查，充分了解患者药物服用情况，根据院外复查结果调整用药剂量，发现不良反应后及时纠正，加快康复速度。 1.3 评定项目 疾病治疗后评估患者收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白等指标，并统计病症发生情况。 1.4 统计学方法 借助临床SPSS18.0软件统计、分析文中数据，其中，指标为计量资料，病症复发为计数资料，分别行t、χ2检验，若最后结果显示P＜0.05，表明有统计学意义。 2.结果 经随访2年，研究组和对照组在临床指标和临床病症方面具有显著差异： 2.1 临床指标评估 调查结果显示，患者治疗后的收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白等指标均有变化，两者有区别，P<0.05，详细见下表。

冠心病二级预防的研究现状

冠心病二级预防的研究现状 楚莲洁据世界卫生组织2011年资料显示，冠心病在我国死亡人数已列世界第二位 [1]。冠心病是属于发病率和复发率高的进展性慢性疾病。冠心病的二级预防是防治的基本策略之一。对冠心病患者采取防治措施，目标是减轻症状，减少心血管事件的发生，降低病死率，改善预后。现将冠心病二级预防的研究现状综述如下。 一、冠心病二级预防的现状 关于冠心病二级预防研究较著名的几大注册研究[2-3]，如GRACE研究、 EUROASPIRE研究、NRMI研究等，均为针对发达国家的冠心病患者的研究。结果 显示，随着时间的推移，二级预防的实施率有所上升，而针对发展中国家的 WHO-PREMISE研究则显示在发展中国家，有大量的冠心病患者没有得到适宜的诊 治和健康指导。 美国开展的GWTG研究在注册研究的基础上加入了以医院为基础的干预[4]， 结果显示，经过有效的干预，加强医生和患者的教育，二级预防实施的达标率均 有所增加。 2006年由世界心脏联盟和中华医学会心血管病分会共同领导的“中国冠心 病二级预防架桥工程”[5]，拟进行基线调查、障碍分析、干预实施三个阶段的工 作，该研究调查显示，现存的问题有(1)多数患者未得到合理有效的治疗；(2) 冠心病的危险因素未得到积极控制；(3)医务人员对患者的健康指导做得不到位。 专家认为需尤其加强医务人员临床工作中对冠心病二级预防指南的应用能力。 中国冠心病二级预防研究（CCSPS），是首次在中国冠心病人群中进行的对 冠心病二级预防的大规模临床协作研究[6]。该研究是一项多中心、双盲、随机、 安慰剂对照的长期随访临床试验。该研究结果显示：长期常规剂量的调脂治疗可 改善中国冠心病患者的多种血脂异常指标、减少不良事件发生率。积极的调脂治 疗可防治冠心病，有效降低再发冠心病事件的危险,减少总死亡。 二、冠心病二级预防的措施 冠心病预防有两个“ABCDE”。A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司 匹林；B：β受体阻滞剂与控制血压；C：戒烟与降胆固醇；D：合理饮食与控制 糖尿病；E：运动与健康教育。 1.药物预防。冠心病二级预防优化药物主要包括他汀类降脂药物、抗血小板药物、 β受体组阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。他汀类降脂药物可降低低密度脂蛋白胆固醇，早期使用可发挥降低血脂、稳定斑块的作用，是二级预防的关键药物。抗血小板药物可防止血栓形成，降低发生心梗和心血管死亡的危险，建议长期服用。Β受体阻滞剂能减少心源性猝死，降低心肌梗死和心力衰竭死亡率，是稳定性心绞痛患者改善心肌缺血的最主要药物。血管紧张素转换酶抑制剂可以预防心室重构，减少心力衰竭的发生，延缓动脉硬化的进展，其降低心血管事件的疗效已得到认可。这些药物分别经过了一系列大规模、多中心的临床试验，获得充分的循证依据，证实可改善冠心病患者的预后，降低病死率。 2.戒烟限酒。多项研究表明，吸烟者冠心病的发病率是不吸烟者的2～6倍。吸 烟者发生急性冠脉综合征后心源性死亡的风险明显高于不吸烟者，任何时候的戒 烟都可使患者急性心血管事件或再发心血管事件的发生危险明显下降。徐成斌[7]

《成人体外心肺复苏专家共识》要点

《成人体外心肺复苏专家共识》要点 各种原因导致的心脏骤停（cardiac arrest，CA）对救治的时效性要求高，总体预后不佳。传统心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）是心脏骤停治疗的基本手段。但CCPR时心输出量仅为CA前心输出量的25%～40%，仅能够为心脏和脑分别提供CA前血流灌注的10%～30%和30%～40%，通过CCPR治疗的CA患者仅有47%能够恢复自主循环(ROSC)，出院存活率仅为8%～10.9%。因此，如何进一步提高心脏骤停患者的出院生存率和神经功能转归，是全球心肺复苏领域临床和科研的热点。 体外心肺复苏（ECPR）是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合（vaECMO）、提供暂时的循环及氧合支持的技术。与CCPR相比，ECPR治疗的CA患者ROSC可达到95%，出院生存率及出院患者的良好神经功能恢复率明显提高。 1 ECPR的历史和现状 [推荐意见1]：对于可逆病因导致的心脏骤停患者，经传统心肺复苏治疗不能恢复自主循环或反复心脏骤停不能维持自主心律的患者，如果患者和医院的条件允许，可考虑及时使用体外心肺复苏辅助循环及氧合。

2 ECPR的病理生理机制 [推荐意见2]：体外心肺复苏提高患者存活率的机制包括增加全身组织器官血流及氧供，减轻组织缺血缺氧损伤，促进心脏功能恢复，保护脑功能等。 3 ECPR的适应证及禁忌证 目前认同度较高的ECPR的适应证包括：(1)年龄18～75周岁；(2)CA 发生时有目击者，并有旁观者进行CCPR，从患者CA到开始持续不间断高质量CCPR时间间隔不超过15min；(3)导致CA的病因为心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等可逆病因； (4)CCPR 进行20 min无ROSC、血流动力学不稳定或出现ROSC但自主心律不能维持；(5)CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。 如果患者存在如下情况，不建议选择ECPR治疗。 （1）心脏骤停前意识状态严重受损；(2)多脏器功能障碍；(3)创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；(4)有明确的拒绝心肺复苏的意愿；(5)左心室血栓；(6)严重的主动脉瓣关闭不全。相对禁忌证包括：(1)主动脉夹层伴心包积液；(2)严重的周围动脉疾病；(3) 严重

冠心病治疗与康复教育

近年来，我国冠心病的发病率和死亡率都呈逐年上升的趋势，严重危害我国公众的健康。对冠心病的正确诊断和治疗，以及早期预防该病的发生，后期对患者的康复治疗等等，都能有效的降低患病率和死亡率。因此，通过本课件的学习，旨在促进和推动冠心病的治疗、预防和后期康复工作。 一、冠心病的概念 冠心病是指冠状动脉粥样硬化性的心脏病，它的主要症状表现为心前区胸骨后疼痛。冠心病的危险因素主要包括血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、酗酒等等。 急性冠状动脉综合征 (ACS) 特指冠心病中急性发病的临床类型，主要涵盖以往分类中的 Q 波性急性心肌梗死（ AMI ），非 Q 波性 AMI （ NQMI ）和不稳定性心绞痛（ UP ）。 依据心电图的变化可分为 ST 段抬高和非 ST 段抬高的急性冠 状动脉综合征。非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征发展为非 Q 波心肌梗死或不稳定心绞痛； ST 段抬高急性冠状动脉综合征发展为 Q 波心肌梗死和非 Q 波心肌梗死。 二、冠心病的诊断和治疗 （一）症状 1．典型症状

心前区、胸骨后、剑突下的疼痛，多为紧缩和压榨样疼痛；胸痛放射到左上肢侧或两肩、两上肢、颈部、颏部或两肩胛间区放射。疼痛含硝酸甘油 1-3 片不能缓解，伴有出汗、面色苍白和恶心呕吐。 2．不典型症状 疼痛描述为烧灼样或钝痛，很少形容为刺痛和触电样锐痛；胸憋、胸闷以及其他部位的疼痛，如牙痛、咽痛、肩痛、腿痛。 3．疼痛鉴别 冠心病的疼痛需与以下疾病相鉴别： （1）神经官能症：其疼痛性质为闪电般针刺痛。 （2）胆囊炎、胆结石：其疼痛性质为绞痛，患者伴痛苦表情，大汗淋漓。 （3）溃疡病：其疼痛性质多为钝痛、烧灼痛、胀痛、饥饿不适感。 4．评估 冠心病诊断需对疼痛进行评估，主要包括以下几个方面： （1）疼痛部位。