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手术病人患者术前访视记录单

手术病人术前访视记录单

姓名____ 性别____ 年龄____ 病区____ 床号____ 住院号____

文化程度____ 职业____ 手术日期____ 接病人时间____

麻醉方式____ 术前诊断____ 手术名称____

1查阅病历：T__P ___BP___mmHg 青霉素皮试___ □是□否血型___ 免疫___

2向病人及家属做自我介绍，相关知识宣教。□是□否3介绍手术室概况、麻醉即手术配合体位。□是□否4查看手术野皮肤准备情况。□是□否5解释并协助病人摘去首饰、假牙、手表。□是□否6评估病人最担心什么。

7了解病人需求，做针对性疏导及心理安慰。□是□否

注：病员或家属，请您在相应的选项上打勾，谢谢合作！

患者或家属签名______

___年___月___日

术前术后访视制度

术前术后访视制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

手术患者的术前访视制度 1、手术前一日应由巡回护士对择期手术患者进行访视。查阅病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检查结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。 2、向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择地向病人交待必要事项。 3、灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。 4、由于术前访视认识了病人的整体客观特征（尤其是年龄、性别、面貌特征），可避免“手术病人错误”的事故。访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。 5、术前宣教（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。 6、访视单每日由专人负责整理保存。通过术前访视可缓解病人术前紧张、恐惧情绪，减少情绪波动，使生命体征相对平稳，并可减少术中术后并发症。

术前访视应达到提高病人手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感，以提高医院的社会效应，增加医院的知名度。术后支持服务制度与程序 1、手术室与临床科室应保持良好的沟通机制，满足手术患者的需要。 2、手术室护士对术后病人应护送到病房，与病房护士床头交接班，包括病人的各项生命体征，术中情况以及引流管的情况和应注意的事项等。 3、术后病人手术室护士在三天内应经常回访，询问病人的术后情况，以及在期间的注意事项。日如病情允许应鼓励病人早日下床活动。应和病人讲明白，使病人顺利度过手术后关键时间。要按护理部下发的《手术护理记录单》的内容和要求，认真填写好手术护理记录单，随病历存档。术后的回访情况按要求记录于手术后回访记录单上。 5、护理部和科室考核应将术后支持服务制度列入考核工作之中，加大考核力度，使此项工作真正落实到位。 6、术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等工作，认真填写访视单。

医院麻醉术前术后访视记录单

遵义市中医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄科室床位住院号术前诊断拟行手术拟施行麻醉方式: 全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□ 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常 □ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有 □/无□ 双下肢运动/感觉：正常□/异常□ 其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常□/异常□尿常规：正常 □/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□ 其他肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/ 异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□ 其他麻醉风险评估结论 1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ?□/??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□级 2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。 3．延期手术麻醉原因：

4．术前麻醉医嘱： 5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：麻醉医师签名日期年月日注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历遵义市中医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄科室床位住院号术后诊断已施手术麻醉方式神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；特殊主诉：心肺检查：正常□/异常□ 呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□ 循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；心力衰竭：有□/无□ 神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□ 脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□ 麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□ 其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□ 2、医嘱/处理意见：有□/无□ 麻醉医师签名日期年月日时注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历

麻醉术前访视记录表

珠海XX妇产医院麻醉术前访视记录姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术方式：患者情况评估病史：药物过敏史□：1.无 2.有长期服药史□：1.无 2.有依赖性药物用药史□：1.无 2.有手术麻醉史□：1.无 2.有心血管系统：心功能级高血压病□： 1.无 2.有冠心病□： 1.无 2.有心电图□： 1.正常 2.异常呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常肺部疾病□： 1.无 2.有内分泌系统疾病□： 1.无 2.有神经系统疾病□： 1.无 2.有胸片□： 1.正常 2.异常肝功能□： 1.正常 2.异常肾功能□： 1.正常 2.异常电解质□： 1.正常 2.异常患者基本情况：Bp mmHg P次/分R次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有颈椎活动情况□：1.正常 2.异常张口困难□： 1.无 2.有张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指松牙、假牙□： 1.无 2.有呼吸困难□： 1.无 2.有其他辅助检查情况（异常如实填写）：

麻醉评估麻醉前评估分级为级，分级依据： 1.病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。手术麻醉风险评估：□类一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号) 麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 4.蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 5.控制性降压、降温。麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量有创血压检测、中心静脉检测、血气分析术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他其他需要说明情况：麻醉医师签名：年月日时分

手术病人术前术后访视制度流程

手术室术前、术后访视制度一、术前访视制度： 1、手术前一日应由巡回护士对择期手术患者进行访视。访视内容包括：自我介绍、查看病例（了解患者一般资料：姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等）、收集相关资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检查结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等），与患者交流其身体和心理问题，发放术前宣教资料，简单介绍手术室的位置及手术室的条件及术前准备内容，术中注意事项及配合。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作，向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。 5、针对患者的疑问，在自己的工作范围内解答患者所疑。不能解答的问题建议患者询问主管医生。 6、访视过程中发现患者存在的问题可能影响次日手术时，立即与主管医生联系及时解决。 7、术前访视者根据所获得的患者的资料，与上级护士共同讨论，制定护理计划，及时填写访视表内所有的访视内容。 8、手术当天早会时，护士长提问访视者有关病人访视情况。

9、护士长每周定期检查科室人员访视情况。术前访视注意事项 1.仪态整洁，态度和蔼，到护士站与病房护士打招呼，拿相应病历夹。 2.拿着访视单，查看临时医嘱，核实手术方式及手术部位与方式对象的符合性，了解术前免疫四项、基础疾病、体温等情况，必要时与责任护士沟通病人现状。 3.到病床前向病人及家属热情介绍自己身份，核实病人身份及手术名称，手术部位，标识有无。 4.关注手术皮肤的清洁，尤其关注不容易清洁部位及老年病人。 5.口腔刷牙3分钟，重点对卧床病人的口腔卫生宣教，讲解口腔与肺部感染的关系。 6.认真做好术前卫生宣教，询问并检查病人术前准备情况，指导病人如何配合麻醉，指导病人如何配合手术。 7.沟通中关注病人心理、体型对手术的影响。 8.宣教手术专科知识，如金属物品的保管、饮食听从病房护士的宣教。 9.讲解明日的巡回护士；手术的简单流程。 10.询问病人及家属有无理解，有无其他问题。 11.最后统一说：“预祝您手术顺利。” 12.遇内固定材料主动与主刀医生沟通。 13.填写手术访视单及汇总表，特殊情况与手术责任护士交班。二、术后访视制度：

麻醉科术后访视制度

麻醉科术后访视制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

麻醉科术前、术后访视制度和流程一、术前访视制度主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作： 1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。 3、探视病人： 1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。 2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。 3）按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 4）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。 5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。 6）交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。

7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 8）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。 9）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目，对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样，便于出险后协助病人办理理赔手续。10）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费。 11）住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。（详见麻醉同意书签写规定） 4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。住院医师应仔细填写麻醉探视单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏。根据病情开术前用药，每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。 5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，认真检查探视单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

麻醉术前术后访视记录

麻醉术前访视记录病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________ 拟施行手术_______________ 麻醉方式____________________ 个人情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E 肥胖：（□是□否）依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；气道情况： Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ) 病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能___级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无□有）其他辅助检查情况（异常如实填写）:________________________________ _________________________________________________________________ 术前麻醉医嘱:____________________________________________________ 麻醉适应证:______________________________________________________ 麻醉中需注意的问题:______________________________________________ 拟施麻醉方法及辅助措施: 椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉□骶管阻滞（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□腰丛阻滞□股神经阻滞全身麻醉：气管内插管（□经口□经鼻□经气管切口□无）麻醉辅助措施： □控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：________ 年月日

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单 Corporation standardization office #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8

遵义市中医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄科室床位住院号术前诊断拟行手术拟施行麻醉方式: 全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□ 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□ 双下肢运动/感觉：正常□/异常□ 其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□ 其他肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□ 其他麻醉风险评估结论 1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ□ /Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/ Ⅴ□/ E□级2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。

术前术后访视记录单

金沙县中医院手术病人术前术后访视记录单姓名性别年龄床号住院号术前诊断手术名称尊敬的的病员同志：为了让您在接受手术治疗前能了解一些与手术有关的知识内容，我们通过术前访视及书面指导，希望能给您提供一些帮助。一、术前访视： 1、查阅病历资料 2、手术室护士在访视时，请您表达出自己的意见，我们将尽可能为您提供帮助。 3、术前一日请沐浴和洗头，保持皮肤清洁，这样可以减少术后伤口感染。 4、为了方便医生观察及检查，手术当日不要化妆，不涂口红并擦去指甲油。 5、术前禁食8—12小时，禁饮6—8小时。 6、进入手术室前，请提前做好术前准备：如解完大小便、换上清洁的内衣裤，将身上物品及易松脱物品取下交家属保管，如戒指、手表、项链、耳环、假牙、隐形眼镜、手镯、发夹等。 7、给患者做好心理护理，以解除恐惧心理。 8、让护士查看手术野皮肤准备情况（好未）。 9、给患者介绍手术室情况及进入手术室的时间。 10、了解患者药物过敏情况[有（）无]及有无传染病[有（）无]血型（）等。 11、女病人是否月经期（是否）。 12、根据新农合相关文件规定，国产材料按100%、进口材料按70%计入可补偿费用。 13、根据实施手术项目名称进行初步预登费用：元，希望您于次日08：00之前把费用交到位，否则会按规定给予停台。患者及家属签名：执行护士：年月日时分感谢您来我院进行手术治疗，也感谢您在手术中的密切配合，为了您更早的恢复健康，请协助我们对您的术后情况及要求进行调查。二、术后评估精神状况：好欠佳萎靡伤口情况：红肿（有、无）分泌物（有、无）体温：正常较高高热（）疼痛：有无排气排便情况：已未饮食情况：流质半流质正常进食对访视所持态度：欢迎不欢迎对手术工作态度：很好一般较差患者及家属签名：执行护士：年月日

麻醉术前访视及风险评估记录单.docx

成都锦一医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单一般情况姓名：性别：（男 / 女）年龄：岁科室：床号：住院号：术前诊断：拟行手术：既往史：□无□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□慢支炎□肝炎□肾病□出血性疾病□过敏性疾病简 □糖尿病□其他要过敏史：□有□无手术麻醉史：□有□无是否怀孕：□是□否病输血史：□有□无是否月经期：□是□否个人史：□烟□酒其他 ____________史体治疗用药史：□抗凝药□降压药□β-阻滞剂□皮质激素□洋地黄□降糖药其他_________ 一般状况 :□差□尚可□一般□好身高：cm体重：kg Bp mmHg PR次/分RR次/分T 头颈部：□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难口腔：张口cm；牙齿：□ 正常□松动()□假牙( )□缺牙( ) Mallampati评级□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ ；甲颏距离：□ ﹤6cm□正常 ℃ 相关病史：□有□无□颌面部损伤□气管压迫移位□睡眠呼吸暂停综合症□肢端肥大□先天畸形□风湿性关节炎□其他胸 :□正常□桶状胸□佝偻胸腹 :一般□大腹□蛙状脊柱 :□正常□侧弯□强直□驼背□其他检心肺听诊 :□正常□杂音□呼吸音粗□干啰音□湿啰音□痰鸣音□哮鸣音□其他精神行为 :□正常□嗜睡□昏迷□烦躁□谵妄□认知障碍屏气试验 :□＞30 秒□＜20 秒; 肌力肌感觉：□上肢□下肢□无异常□左感觉异常□右感觉异常□左肌力减□右肌力减退血 Rt: RBC:______×10 9/L ； Hb_______g/L ； Hct______% ；PLT:______×10 9 /L ； WBC______×10 9/L 实验室血型：□ A □B □AB □O □Rh 凝血检查 :□正常□异常血糖值：（）mmol/L血K+（）mmol/L 肝功：□正常□异常肾功□正常□异常电解质□正常□异常尿Rt□正常□异常大便Rt□正常□异常ECG □正常□异常 X-ray□正常□异常□甲肝() □乙肝 ( ) □丙肝 ( ) □抗 HIV ( ) □梅毒 ( )

麻醉术前访视单

麻醉术前访视单 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

李集中心卫生院麻醉术前访视单姓名性别年龄科别病区床号住院病历号临床诊断：拟行手术方式：一、拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他全身麻醉□：1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉二、麻醉辅助措施□：1.无2.有(填写数字编号) 1.控制性低血压人工降温 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管三、一般情况：基本生命体征：Bp/mmHgP次/分R次/分依赖性药物用药史□：1.无2.有药物过敏史□：1.无2.有四、体格检查：身体畸形□：1.无2.有颈椎活动情况□：1.正常2.异常张口困难□：1.无2.有张口度□：1.一指2.二指3.三指松牙、假牙□：1.无2.有呼吸困难□：1.无2.有五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级六、病人重要器官功能、疾病情况：心血管系统：心脏功能级高血压病□：1.无2.有冠心病□：1.无2.有心电图□：1.正常2.异常呼吸系统：肺功能□：1.正常2.异常肺部疾病□：1.无2.有内分泌系统疾病□：1.无2.有神经系统疾病□：1.无2.有胸片□：1.正常2.异常肝功能□：1.正常2.异常肾功能□：1.正常2.异常电解质□：1.正常2.异常其他辅助检查情况（异常如实填写）：

七、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他八、病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级九、手术麻醉风险评估：类一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险十、其他需要说明情况：麻醉医师签名：年月日时分说明修改为：(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。 (2)有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的□打√。 (3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。 (4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。

麻醉术前访视单

医疗机构名称麻醉术前访视单姓名性别年龄科别病区床号住院病历号临床诊断：拟行手术方式：一、拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉二、麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号) 1.控制性低血压人工降温 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管三、一般情况：基本生命体征：Bp / mmHg P次/分R次/分依赖性药物用药史□：1.无 2.有药物过敏史□：1.无 2.有四、体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有颈椎活动情况□：1.正常 2.异常张口困难□： 1.无 2.有张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指松牙、假牙□： 1.无 2.有呼吸困难□： 1.无 2.有五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级六、病人重要器官功能、疾病情况：心血管系统：心脏功能级高血压病□：1.无 2.有冠心病□： 1.无 2.有心电图□： 1.正常 2.异常呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常肺部疾病□： 1.无 2.有内分泌系统疾病□： 1.无 2.有神经系统疾病□： 1.无 2.有胸片□： 1.正常 2.异常肝功能□： 1.正常 2.异常肾功能□： 1.正常 2.异常电解质□： 1.正常 2.异常其他辅助检查情况（异常如实填写）：

七、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他八、病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级九、手术麻醉风险评估：类一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险十、其他需要说明情况：麻醉医师签名：年月日时分说明修改为：(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。 (2)有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的□打√。 (3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。 (4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。

麻醉术前访视及麻醉计划记录单

麻醉术前访视及麻醉计划记录单文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp / mmHg HR 次/分 RR 次/分 % SPO 2 身高 cm 体重 kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：

肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□ 一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离 □正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常神经□正常□异常精神□无□有气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险 □三类：风险较大 □四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊插管设备、材料□其他麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉

麻醉术前访视及麻醉方法记录单

麻醉术前访视及麻醉方法记录单集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

术前诊断：拟行手术方式： % 一般情况：Bp/mmHgHR次/分RR次/分SPO 2 身高cm体重kg意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hbg/L□未查血糖mmol/L□未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常神经□正常□异常精神□无□有气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ

心脏功能分级（NewYork）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大 □四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊插管设备、材料□其他麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：其他：

术前访视记录单

xxxxxx人民医院麻醉术前访视记录姓名性别年龄科别病区床号病历号术前诊断：拟行手术方式：患者情况评估病史：药物过敏史□：1.无 2.有长期服药史□：1.无 2.有依赖性药物用药史□：1.无 2.有手术麻醉史□：1.无 2.有心血管系统：心功能级高血压病□：1.无 2.有冠心病□： 1.无 2.有心电图□： 1.正常 2.异常呼吸系统：肺功能□： 1.正常 2.异常肺部疾病□： 1.无 2.有内分泌系统疾病□： 1.无 2.有神经系统疾病□： 1.无 2.有胸片□： 1.正常 2.异常肝功能□： 1.正常 2.异常肾功能□： 1.正常 2.异常电解质□： 1.正常 2.异常

患者基本情况：Bp mmHg P 次/分R 次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有颈椎活动情况□：1.正常 2.异常张口困难□： 1.无 2.有张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指松牙、假牙□： 1.无 2.有呼吸困难□： 1.无 2.有其他辅助检查情况（异常如实填写）：麻醉评估麻醉前评估分级为级，分级依据： 1.病人体格情况（ASA）分级□:Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。手术麻醉风险评估：□类一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类: 风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、濒临死亡、异常危险气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）

麻醉科术前访视常规

?第三篇麻醉科术前访视常规一、所有择期手术病人均应在术前一天访视，急诊病人亦尽可能在术前得到访视。如若负责麻醉医生因故不能访视病人，则应委托其他医生代为访视，同时做好病人病情的交流工作。二、术前访视的目的是了解病情、优化治疗、安慰病人、与病人家属交流等。访视时应填妥各种必要的术前访视记录或( 和) 术前会诊记录。三、下级医生访视病人后发现病人有潜在问题，应立即通知上级医生。如： 1．病人一般情况在ASA Ⅲ级以上 2．潜在气管插管困难的病人 3．重大手术 4．术前准备不够充分的病人 5．需要术后收住外科监护病房( SICU ) 的病人 6．病人伴有罕见内科疾病，如内分泌疾病、神经肌肉疾病等 7．本院医务工作者或其他医务工作者 8．高干、外宾或其他VIP人物 9．所有一切无法确定的情况四、术前医嘱必须准确无误，书写整洁清楚。如： 1．儿童术前禁食时间 2．需要重复得术前检查 3．术前补液的种类、剂量、开始时间或注射速度

4．哮喘病人或COPD病人支气管扩张气雾剂的使用 5．需要带入手术室的药物等五、不要任意延长术前禁食时间。一般病人术前禁食时间（见附录一）。六、任何术前用药必须记录清楚，应包括 1．药物的名称和剂量 2．给药途径 3．给药时间七、因病人病情需要更改手术时间，如提早或推迟手术，均应汇报主治医生以上级别的麻醉医生，同时需要和外科主刀医生商量。停手术一般需要汇报科主任或当天在班的年资最高的医生。八、术前判断高危病人应有术前谈话记录，记录中应明确记载与别人家属交代的麻醉危险因素，征得病人家属的同意并签字。九、凡因病人病情原因建议手术延期举行时，麻醉科医生应及时通知外科医生，同时在病史上记录延期的原因及对进一步治疗的建议。术前访视内容一、术前访视病人的目的 1．了解病人的外科情况和伴随的内科疾病； 2．建立麻醉医生和病人之间的相互信任关系，解除病人的紧张和焦虑； 3．完善术前准备。

科室质量与安全管理记录麻醉科

科室质量与安全管理记录本科室麻醉科庆阳市第二人民医院

科室质控小组名单

麻醉科质量与安全小组职责 1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。 4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。 5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。 8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。 9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故

登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。 10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。 11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。 13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。 14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。 15、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

麻醉术前访视及麻醉计划记录单 (2)

术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分SPO2% 身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常神经□正常□异常精神□无□有气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊插管设备、材料□其他麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：其他：

麻醉术前访视记录单

重庆涪陵李志沧骨科医院麻醉术前访视记录单病人姓名_________性别______年龄_____科室_____床号______住院号______体重_____身高_____ 术前诊断____________________________________拟行手术_________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------- 患者一般情况□好□欠佳□差 ASA分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ 特殊用药___________________________ 心功能：□未见异常分级________级既往史_____________________________ 药物过敏史____________________________________ 实验室检查：血常规：□未查□正常□异常_________ 凝血功能：□未查□正常□异常_________ 肝功能：□未查□正常□异常_________ 血气分析：□未查□正常□异常_________ 电解质：□未查□正常□异常_________ 血糖：□未查□正常□异常_________ 肾功能：□未查□正常□异常________ 辅助检查：____________________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------- 体格检查 BP_______/_______mmHg PR________bpm RR________bpm T______℃ 循环：□未见异常□其他__________ 内分泌：□未见异常□其他__________ 呼吸：□未见异常□其他__________ 脊柱四肢：□未见异常□其他__________ 消化：□未见异常□其他__________ 神经精神：□未见异常□其他__________ 血液：□未见异常□其他__________ 气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 假牙：□有□无张口度：□1指□2指□3指麻醉医师：________日期_______年_____月_____日麻醉术后访视记录单麻醉术后第____天麻醉方式：□椎管内麻醉；□全身麻醉；□神经阻滞麻醉；□其他____________患者生命体征：□平稳□不平稳；意识：□清醒□未清醒□嗜睡精神情况：□正常□异常；呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难；肌力：□正常□异常；肺部并发症：□无□有；恶心呕吐：□无□有；气道损伤：□无□有；头疼：□无□有；麻醉作用□完全消退□未完全消退；双下肢感觉、活动：□正常□异常；尿潴留□无□有；特殊情况_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 麻醉医师：______________________ 日期：______年_____月_____日

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