[2020年](餐饮管理)上海市食品卫生许可证申请书(适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产)精编

（餐饮管理）上海市食品卫生许可证申请书（适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产）

（沪）(食)证字[]第号

上海市食品卫生许可证申请书

（适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产）

名称上海ABC餐饮有限公司

地址上海市黄浦区 ?路 ?号

电话12345678

邮编200000

上海市食品药品监督管理局制

填写申请书须知

1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；

2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改；

3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期；

4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”；

5、餐饮业许可分类释义如下：

（1）饭店：又称餐馆、酒家、酒楼、酒店、饭庄等，指餐饮业中以饭菜（包

括中餐、西餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店。

（2）特大型饭店：是指加工经营场所的经营面积在3000㎡(不含3000㎡)以上或就餐座位在1000座以上（不含1000座）的饭店；

（3）大型饭店：是指加工经营场所的经营面积在500～3000㎡(不含500㎡，含3000㎡)或就餐座位在250～1000座（不含250座，含1000座）的饭店；

（4）中型饭店：是指加工经营场所的经营面积在150～500㎡(不含150㎡，含500㎡)或就餐座位在75～250座（不含75座，含250座）的饭店；

（5）小型饭店：是指加工经营场所的经营面积在150㎡(含150㎡)以下或就餐座位在75座以下（含75座）的饭店；

（6）快餐店：以集中加工、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位；

（7）小吃店：以点心、小吃为主要经营项目的单位和提供简单餐饮服务的酒吧、咖啡厅、茶室；

（8）火锅：食品在沸水汤汁中浸烫后食用的方式；

（9）烧烤：食品用明炉、铁板等设备煎、烤后食用的方式；

（10）食品处理区：指食品的粗加工、切配、烹调和备餐场所、专间、食品库房（包括鲜活水产品储存区）、餐用具清洗消毒和保洁场所等区域；

（11）就餐场所：指供消费者就餐的场所，但不包括供就餐者专用的厕所、门厅、大堂休息厅、菜肴展示台（区域）、歌舞台等辅助就餐的场所；

（12）如按照经营面积对饭店的特大、大、中、小型进行划分与按照就餐座位数对饭店的特大、大、中、小进行划分，其划分类型结果不一致，则以按照就

餐座位数进行划分的结果为准。

6、盒饭：指集中加工、分装、分送（或供应）的盒装菜肴和主食；

7、学生盒饭：指供应中小学校学生集体用餐的盒饭；

8、桶饭：指集中加工、集中外送、在供餐点进行现场分餐的菜肴和主食；

9、所附资料应符合如下要求：

（1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章；

（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；

（3）委托代理人资格证明：法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）；

（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流、设备设施位置等情况，并标明显示比例；

（5）经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括①自有房屋的产权证明；

②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；

（6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；

（7）产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）；

（8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；

（9）标签、说明书标签样张应与实际产品标签、说明书内容相符合；

（10）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；

（11）产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。

10、在同一场所内还需申请食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。

食品生产经营单位基本情况

食品卫生责任承诺书

上海市食品药品监督管理局黄浦分局：

本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：

1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。

2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。

3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。

4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。

本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺人:上海ABC餐饮有

限公司（签章）

承诺日期：2005年 ?月 ?日

加工经营场地面积及主要卫生设施

所附资料：

1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人资格证明；

2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示

意图；

3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；

4、经营场所场地合法使用的有关证明；

5、盒饭、桶饭生产者需提供：

①产品原料配方；

②产品包装形式；

③产品工艺流程；

④标签、说明书样张；

⑤生产加工设备设施资料；

⑥产品卫生质量标准；

⑦委托生产加工产品的委托合同复印件；

⑧营养学评价资料（学生盒饭生产者需提供）。

6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他

资料。

本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人:上海ABC餐饮有限公司（签章）

2005年 ?月 ?日

（以下由食品药品监管部门填写）

审批表