医保定点零售药店申请书

附件2

内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

申请单位

申请时间

内蒙古自治区人力资源和社会保障厅统一印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：

1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本；

2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注；

4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件；

6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

药店名称

营业执照号法人代表所有制形式机构类别

单位地址

联 系 人

联系电话

药品经营许可证号 单位开户银行及账号 单位开户银行及帐号

人员构成

药学技术人员数

高级职称 中级职称 初级职称

营业人员数

其他人员数 合 计

申请内容

法人代表签字： （申请单位印章）

年 月 日

力源会障政门查见

人资社保行部审意

（印章）

年 月 日

城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议文本(1)2019新版.doc

合同编号： 城镇职工基本医疗保险定点零售药 店服务协议文本(1) 签订地点： 签订日期：年月日

城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议文本 甲方：统筹地区社会保险经办机构 乙方：____________定点零售药店 根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下： 第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点 《________城镇职工基本医疗保险实施方案》零售药店管理暂行办法》、 及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。 第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。 乙方必须配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。 第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。 第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店

标牌，以方便患者辨认购药。 第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方（以处称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。 第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。 第七条乙方无正当理由，不能拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。 第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。 第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。 若需要支付现金（药品需参保人员个人负担部分）或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。 第十条乙方按规定（月、双月、季）将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。 第十一条乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责： （一）处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受

医保定点申请书

绍兴市基本医疗保险定点零售药店申请书 申请单位: 申请时间:

一、申请表 二、《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业 质量管理规范》（GSP)认证证书（核原件收复印件） 三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况； 四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）； 五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件收盖章复印件）、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件； 六、单位银行账户信息的证明材料； 七、药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张）； 八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》； 九、执业药师资格证、注册证、身份证； 十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计表》 十一、近半年主营业务开展情况表；

十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明； 十三、工资表、排班表； 十四、承诺书 药店名称 注册地址 营业场所仓库使用面积m2 经营年限经营范围 执职称/ 电话药店负责人业资格药店质量负 /执职称电话责人业资格联系人联系电话 药品经营许可证 单位开户银行及帐 连锁公司或母公司名 执业（中）药师＿＿人共＿＿＿人，其药学技术人员高级职称＿＿中级职称＿＿初级职称＿ 取得职业资格书的从业人员其他人员 合 申请单位印)法人代表签 绍市保印审) 意见． 附件二： 承诺书 本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。

申请单位法人（签章）年月日 申请单位（签章）年月日 承诺书 本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后，在绍兴市医疗保险服务协议存续期间，按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息，如未能按要求传送，愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。 申请单位法人（签章）年月日

申请医保定点药店资料

申请基本医疗保险定点零售药店须知 一、申请基本医疗保险定点零售药店的依据 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国办发[1998]44号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发[1999]16号）。 二、申请基本医疗保险定点零售药店的资格及条件 ㈠基本医疗保险定点零售药店的资格 在本市行政区域内取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经市药品监督管理部门年检合格，能为参保人员提供处方外配服务； ㈡基本医疗保险定点零售药店的条件 1、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，通过GSP认证，一年内未发生药品质量事故； 2、严格执行药品价格政策，经物价部门监督检查合格，一年内未发生违反药品价格的行为； 3、具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力，备有基本医疗保险药品目录80%以上的药品； 4、能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格； 5、严格执行基本医疗保险制度有关政策规定和管理办法；有规范的内部管理制度；配备必要的管理人员和设备；有计算机管理系统和专职操作人员及财务结算人员； 6、符合《厦门市零售药店设置暂行规定》，并达到下列要求； （1）药品经营场所使用面积不少于120平方米，定点药店之间的服务半径大于500米； （2）零售药店注册资金不少于80万元。 三、申请基本医疗保险定点零售药店应提供的材料

㈠定点零售药店申请书； ㈡药品经营许可证和营业执照副本； ㈢药学技术人员、药工人员名册、职称证明、药工证和劳动合同； ㈣药品经营品种和药品进销清册； ㈤药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； ㈥药店主要设备及验资证明； ㈦房产证或房屋租赁合同原件及复印件； ㈧评审前一年业务收支情况； 四、审定基本医疗保险定点零售药店的办法及程序 基本医疗保险定点零售药店的审定遵循公平、公正、公开的原则。审定工作原则上一年两次，上半年下半年各一次。每次评审时，市劳动保障行政部门从厦门市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店评审专家库（由具有高级职称、从事医药管理和临床工作的专家组成）中随机抽取不少于8名的专家，从市劳动保障行政部门和社会保险经办机构抽调不超过4名的工作人员组成评审委员会进行评审。基本医疗保险定点零售药店按以下办法及程序进行审定： ㈠愿意为参保人员提供外配处方服务的零售药店向市劳动保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料； ㈡市劳动保障行政部门根据零售药店和报送的材料进行审查，对材料齐全、具备定点零售药店资格的，提交评审委员会； ㈢评审委员会采用无记名投票制，对提交评审的零售药店进行表决，三分之二以上的委员投票赞成定点即获通过，未获通过的零售药店原则上一年内不得再次提出定点申请； ㈣市劳动保障行政部门对评审委员会评审通过的零售药店在厦门市劳动和社会保障网站上或用其他方式公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，颁发定点零售药店资格证书； ㈤取得定点资格的零售药店与市社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议，

定点药店申请书模板

定点药店申请书模板 Application form template of designated drugstore

定点药店申请书模板 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 尊敬的化州市劳动和社会保障局领导： 你们好，我是xx大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。 如下： （一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格； （二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量； （三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格；

（四）具备及时供应基本医疗保险用药，24小时昼夜提 供服务的能力； （五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术 人员，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格； （六）具备支持参保人员购药网络结算的能力； （七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备； （八）近3年无重大药品质量事故。 综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服 务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求，我店特向贵局申请为定点零售药店，望批准为盼！ 申请人：xxx 20xx年4月25日 -------- Designed By JinTai College ---------

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 目录 第一篇：医保申请书 第二篇：重症医保申请书 第三篇：慢性病医保申请书 第四篇：自愿放弃大学生医保申请书模板 第五篇：关于恢复医保资格的申请书更多相关范文 正文 第一篇：医保申请书医保定点零售药店申请报告桂林市四季堂药房成立于2020年7月，原来名称为桂林市四序大药房，位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号，对面有南洲湾商务酒店距离50米左右，大河乡派出所100米，希望小学120米，附近有乌石街菜市距离大约180米，桂林工商局叠彩分局300米，桂林气象台350米左右，广信大药房170米（不是医保定点药店），春和堂药房200米（不是医保定点药店），龙昌医药连锁药店200米（不是医保定点药店），桂南药店10米（不是医保定点药店），百业物流批发城200米，距离火车始发站有约800米，由于中北菜市以北都没有医保定点药店，

所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的住民，上年度的收支情况：总收支1.262万，一年药品销售额118000元，利润5.3万，税金1980元，工资3万，房租7800元，水电费600元：注册资金叁万元。业务用房：营业面积65.7平方米，进药情况：在桂阳医药有限公司，湖南万通医药有限公司，有药品谋划许可证等，证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及 医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保办理专门布局，医保定点刷卡办理组，由组长唐琳，组员李社香、唐植文卖力医保。管理制度完善，全天24小时营业，营业必须有一 名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数目，金额 管理。积年没有药品谋划，价格等方面的违法违规环境出现。本药房如作为医保定点零售药店，有医保卡的主顾比力多，营业员办事热情态度好，而且营业员都有富厚的临床经验，可以很好的给主顾引导购药，如今药品还不是很全，以后逐步完善。申请单位：桂林市四季堂药房 申请时间： 2020年10月18日 第二篇：重症医保申请书重症医保申请书蔡甸区医保办： 本人梁慧，生于1958年7月6日，女，患风湿性心脏病 已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏 病重症患者。虽然这三十年我恒久对峙服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不克不及再接纳守旧治疗，必须举行手术治疗。2020年2月，我在武

医保定点零售药店管理制

定点药店医疗保险制度目录 1.定点药店医疗保险管理制度 （医保工作岗位职责管理制度） 2.药学服务管理制度 （医保服务管理制度） 1、目的：为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。 2、适用范围：适用于本企业医保定点业务 3、职责：药店医保岗位相关人员 4、内容：

1、目的：为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度。 2、适用范围：适用于企业医保零售门店 3、职责：医保定点门店岗位相关人员 4、内容：

门店应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。 门店按规定设置夜间售药窗口并有服务电话，提供24小时售药 服务。 门店在显着位置悬挂医保定点零售药店标牌。 营业员在岗时穿着整洁，统一着装，佩戴有照片、姓名、技术职称、工作岗位等内容的服务卡上岗。微笑迎客、站立服务。 营业场所应有明示执业药师在岗或不在岗的药监指示牌。 营业时间内设置用药咨询台，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。门店应在药品标价签上盖上医保“甲类”和“乙类”的标识，方便参保人员购药。 店堂内所有商品实行明码标价，货真价实，让顾客明明白白消费。销售药品时应向顾客提供销售凭证，内容应该包括药品名称、生产厂商、数量、价格、规格等。 发药时核对姓名、药名、数量、讲清用法用量。 参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。 建立医保配药记录登记本，登记配药日期、单位、顾客姓名、年龄、性别、配药明细、自付比例、联系方式等。 要讲究职业道德，介绍药品应对症下药，实事求是，不得以夸大、欺骗手段强买强卖，药品销售过程中，营业员应该如实介绍药品

申请医保定点零售药店名称

湘潭市本级医疗保险协议零售药店资格申请资料提交说明 申请我市医疗保险协议零售药店资格的单位须向市医保局提交以下加盖零售药店及上级单位公章的书面材料： 1、《湘潭市医疗保险协议零售药店申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证(验原件，交复印件)； 3、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料，药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证(验原件，交复印件)； 4、经营服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 5、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明； 6、市药品监督管理部门出具既往1年内有无违规处罚记录的证明； 7、申请单位参加社会保险证明。

湘潭市医疗保险协议零售药店书请申 申请医保协议零售药店名称（盖章）: 申请单位经办人员及联系电话：

送交申请书时间： 接收申请书时间： 明表说填 字迹工整要求内容真实、本表请用黑色钢笔填写或打印，一、．清楚。 二、填写申请书第1—6页时，不要将同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或缩小字体填写和打印。 三、填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。 四、“结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，医疗保险经办机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。 五、“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。

申请医保定点零售药店名称

---------------------------- 湘潭市本级医疗保险协议零售药店资 格申请资料提交说明 申请我市医疗保险协议零售药店资格的单位须向市医保局提 交以下加盖零售药店及上级单位公章的书面材料： 1、《湘潭市医疗保险协议零售药店申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证 (验原件，交复印件 )； 3、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、 中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人 员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料，药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证 (验原件，交复印件 )； 4、经营服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 5、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信 证明； 6、市药品监督管理部门出具既往 1 年内有无违规处罚记录 的证明； 7、申请单位参加社会保险证明。

湘潭市医疗保险协议零售药店 申请书 申请医保协议零售药店名称（盖章）: 申请单位经办人员及联系电话： 送交申请书时间： 接收申请书时间：

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写或打印，要求内容真实、字迹工整 清楚。 二、填写申请书第 1 —6 页时，不要将同一页面的内容分 2 页填 写打印，注意删除空格，或缩小字体填写和打印。 三、填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的 名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。 四、“结算开户银行/ 帐号 / 户名”填写：药店若被批准医保 定点后，医疗保险经办机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。 五、“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直 营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。 六、“药店上级单位” 是指药店的连锁公司或母公司，如果是 独立的药店，相应内容不必填写。 七、“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外 的商品，即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。 八、“药品经营违规违法情况及时间” 栏目请说明药店及其上 级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。 九、“药店销售情况” 栏目：相同通用名或正式品名、药典名 称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1 个品种，不能多 填写。 十、不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第 2 页的 “药店实际在岗员工”栏目。

医保定点零售药店医疗服务协议协议书范本模板

甲方：________________________________________ 乙方：________________________________________ 为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》、《省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》、《市人民政府办公室关于印发市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知》、《市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病实施办法》等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省(自治区、直辖市)以及本统筹地区基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹区参保的城镇职工，异地就医的参保人员及其他保障人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门诊、住院（含生育）、门诊特殊疾病等诊疗及用药服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生计生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。第四条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹区有关的政策法规，正确行使职权，监督对方执行政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用； （三）组织乙方的医疗保险管理人员培训。 第六条乙方应当履行以下义务： （一）建立医疗保险管理服务部门，由专门领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员:

医保刷卡申请资料

医药超市 医保定点药店申请书 县医疗保障局: 为方便广大群众购药需求,保障人民群众用药安全,保障药品价格公平合理,我店严格执行国家《药品管理法》,严格按照物价管理法规的相关精神守法经营,始终将人民的健康利益放在首位,坚持不懈以优质的药品、合理的价格,全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。根据县城镇职工基本医疗定点的相关规定,特申请办理医保刷卡手续。现将我店基本情况介绍如下: 我店属于//下属门店，位于//,营业面积约//平方米,依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》，并通过新版GSP认证,具有合法经营资格。开业以来我店严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行,药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关,确保人民群众用药安全。严格执行药品零售价格政策,无经营假、劣药品现象,无价格违法行为,在周围群众中有较好的口碑和声誉,我店拥有较好的服务环境,并配备完善的设施设备。现有在职员6工人,其中药师1人,质量管理人员1人，验收养护人员1人，营业人员3人。主要经营品种:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生物制品(除疫苗)的零售业务，销售药品品种齐全,能基本满足城镇居民健康保健的用药需求。医药超市的进货渠道均源自正规的批发企业,并签定有质量保证协议,均能很好的保证药品质量。

医药超市在经营活动中将严格做到以下几点要求: (1)严格执行国家、省、市、县规定的药品价格政策,并经物价部门监督检查合格; (2)具备及时供应基本医疗保险用药及服务的能力; (3)药房配备有药师1名,确保在营业时间内为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务,营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗; (4)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,规范内部管理制度,并配有专业的管理人员和技术设备。 (5)严格按照医保的有关规定加强管理,不段提高医保管理水平。医药超市根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检,现符合定点零售药店的申请条件,具备定点零售药店资格。 特此申请将列于我县医疗定点零售药店,恳请批复! 公司医药超市 2019年3月4日

申请定点零售药店的流程--最新版

青岛新闻网11月6日讯记者从市劳动和社会保障局了解到，为加强和规范我市医保定点零售药店的管理，有效遏制医保定点零售药店的违规行为，市劳动和社会保障局、市食品药品监督管理局联合印发了《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》，对申请定点零售药店的条件及程序进行了明确，对定点零售药店的管理与服务进行了规范，加大了对定点零售药店违规行为的处罚力度，《办法》的出台将有效保护参保人的合法权益。 申请定点零售药店须达到五个“硬指标” 一是持有《药品经营许可证》、《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范认证证书》。二是城区药品零售企业应配备两名以上（含）执业药师（含执业中药师）或主管（中）药师职称的药学技术人员；农村药品零售企业应配备两名药师（含）以上技术职称的药学技术人员；连锁企业门店应配备至少两名以上药师职称的药学技术人员。经营中药饮片的，其中一人应有中药专业相应资格。药学技术人员不得兼职。三是城区药品零售企业面积不少于一百平方米；零售连锁门店面积不少于六十平方米；农村药品零售企业不少于四十平方米。四是正常经营六个月以上，按规定配备销售国家基本药物。五是依法按规定参加社会保险。对符合上述条件申请定点的药店，劳动保障部门将按照总量控制、布局合理的原则，择优定点。 医保定点资格不再一定终身，有效期为三年 《办法》规定，申请医保定点零售药店每年审定一次，符合条件的药店应于每年七月的前十个工作日向市劳动和保障局行政部门提出申请，市劳动保障部门按照规定审定程序于受理申请之日起六十日内审定完毕，并向社会公布。对提供材料不齐全或者不真实的；取消医保门诊定点资格不满一年的；有违法违规行为，正在接受调查处理的；停业或歇业的，劳动保障行政部门将不受理其定点申请。 医保定点零售药店资格的有效期为三年，有效期满前两个月内，零售药店应向市劳动保障行政部门重新提出定点申请。逾期未办理的视为自动终止定点资格。另外，医保定点零售药店单位名称、地址、法定代表人（负责人）变更的，应在变更后十五日内到市劳动保障行政部门办理变更相关手续。 医保卡不能随意刷卡消费 《办法》明确规定，医保卡只能刷卡消费：药准字类药品、中药饮片；国家卫生部、各省卫生厅批准生产的消毒用品；一次性医用材料、医疗器械以及推荐给家庭使用的理疗产品；卫食健字、国食健字类保健品。除此之外的其他用品不得刷卡消费。 持卡人刷卡消费单笔金额三百元以上的，医保定点零售药店应当要求参保人出示本人有效身份证件，并认真查验、登记，登记资料保留一年。因未认真查验、登记持卡人有效身份证件而造成丢卡人员卡金损失的，由违反规定的医保定点零售药店承担赔偿等有关责任。 医保定点零售药店不得以退药、撤销等方式变相将卡内资金以现金形式支付给持卡人，也不得擅自留存正常的医保卡。医保定点零售药店一旦发现挂失卡、注销卡和假卡，医保定点零售药店有权予以没收，登记在册，并向持卡人出具劳动保障部门统一印制的收缴凭证，按规定的时间送交当地社会保险经办机构。 卡金交易及药学技术人员的变动将实行全程监控

定点药房申请书模板通用版

定点药房申请书模板通用版Designated pharmacy application template general version

定点药房申请书模板通用版 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义， 便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 人力资源和社会保障局： 药房于年月成立。药店营业面积平方米。现有在职员工人，驻店药师人，审方员人，占在职员工的%. 主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品） 零售业务，现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有 各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。药房在经营活动中将严格做到以下几点要求： （1）严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；

（2）具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供 购药服务的能力； （3）药房配备有药师名，审方员名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗； （4）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。 （5）严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保 管理水平。经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。 特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！ 申请人： _________年____月____日 -------- Designed By JinTai College ---------

医保定点药店申请书3篇

医保定点药店申请书3篇 医保定点药店申请书一：医疗保险定点零售药店申请书河南省劳动和社会保障厅各位领导： 河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP 认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫DA37100865，GSP证书号为：C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。共经营品种2000余种。我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。 本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。 夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！为盼！ 申请单位：河南省百草堂大药房有限公司 xx年xx月xx日 医保定点药店申请书二：医保定点药店申请书（419字）南康市医保局： 为方便大坪各单位职工和参保人员就医后购药及时，方便。特申请开办城镇职工基本医疗保险定点药店。经我店全体职工的共同努力，使我店的各项管理制度得到了进一步的完善。服务质量得到了进一步的提升。认为已经符合开办医保定点药店的要求： (一)我店持有和并经药品监督管理局年检合格。 (二)严格遵守和等有关法律规定。有健全和完善的药品质量保证制度和规范的药品进货渠道。能确保供药安全，有效。有良好的服务质量。 (三)严格执行国家，地方规定的药品价格政策。 (四)具备及时供应基本医疗保险用药和二十四小时提供服务的能力，营业人员经地级以上药品监督管理部门培训合格。

药店申请书

药店申请书 药店申请书范文 药店申请书一 人力资源和社会保障局： 药房于**年**月成立。药店营业面积**平方米。现有在职员工**人，驻店药师**人，审方员**人，占在职员工的**%.主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）零售业务，现有药品**多种，并有中药饮片**种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。 药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如**医药有限责任公司、**医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。 经过药店依据**市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现大致符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。 特此申请！ 申请人： 20**-4-25 药店申请书二 西安市食品药品监督管理局： 本人xxx，男，1978年出生，现年32岁，汉族，籍贯陕西省西安市长安区人，现住址西安市长安区西寨小区。大专文化。有在医药

经营企业的管理经验，无不良品行记录和《药品管理办法》第76条、第83条规定的`情形。 为进一步满足西安长安区长兴北路群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在西安长安区长兴北路丘山研究所门面房开一家新药店，xxx为新开药店的企业负责人，张苏娟为新开药店的驻店药师兼质量负责人，现特向贵局提出筹建申请。 拟开新店的房屋总面积为50平方米，其中拟设营业场所面积50平方米。拟申报经营范围：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药和生物制品的零售。 新店所处地区为西安市长安区长兴北路，人口相对集中，经济条件好。周围规定行进距离150米内无药店，符合《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》第四条第五款对零售药店布局的要求，预计会有良好的经济和社会效益。 我将在组织机构、管理职责、人员设置、设施设备、药品购进、陈列储存养护、销售服务等各方面完全按照国家《药品经营管理规范》（GSP）要求高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量有关，守法经营，服务老百姓，让老百姓100%的满意，敬请局领导尽快考察批准为盼。 特此申请！ 申请人： 20xx-4-25 药店申请书三

定点零售药店申请书

定点零售药店申请书 人力资源和社会保障局： 钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于2013年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片.中成药.化学药制剂，抗生素。生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。 药房在经营活动中将严格做到以下几点要求： ：严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。 ：具备及时供应基本医疗保险用药。 ：严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有 关政策，规范内部管理制度。 ：严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。 经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。 特此申请药房列入我市医疗定点零售药店恳请批准！ 钟祥市好医生大药房 填写说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、药品经营许可证、营业执照副本；、药师以上药学技术人员的职称证明材料；、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料；、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。 五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。 六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。 定点零售药店申请表 定点零售药店申请书 请请 单位:宁夏通润医药连锁四分店 时间：年日 1 申申 2 3

定点零售药店申请书

定点零售药店申请书 篇一：定点零售药店申请书范文 请单位：惠州市民生药业有限公司申请单位：申请时间：XX年16日申请时间：XX年5月16日 惠州市劳动和社会保障局印制 单位名称 惠州市民生药业有限公司 44有限责任惠州市麦地路68号林小平粤4000086－122B－GD－12－16中国银行惠州分行：26职称13中职称1其他人员3职称1联系电话2261235法人代表邮政编码李国生516001 填写说明 营业执照号所有制形式 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证

明材料；5、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 篇二： 定点零售药店申请书 申请单位申请时间 汕头市劳动和社会保障局印制 单位名称 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件； 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 营业执照号所有制形式单位地址联系人 法人代表电子邮箱

医保定点零售药店日常管理制度

大同市矿区福寿堂大药房平旺店 申报城镇基本医疗保险的内部管理工作制度 以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。 一、职责 1、店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。 2、医保柜药师、营业员负责医保日常操作。 二、管理制度 1、硬件要求 A、营业面积120平方米，其中医保服务区域面积50平方米，采光通风好。医保柜外服务区25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。 B、设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。 C、设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。 D、统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。 E、在医保服务区域显著位置，张贴（公示）公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。 2、人员配备及要求 2.1必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。 2.2 必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。 2.3必须指定专人（可兼职）负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。 2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业药师或药师指导下提供服务。 3 管理规范 3.1保证24小时服务。为参保人员提供规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。3.2门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。 3.3认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。 3.4医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。 3.5同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。 3.6做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。 3.7每天晚上24点结清当日销售，日清月结。 4 禁止行为 4.1超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。

定点零售药店变更申请表【模板】

定点零售药店变更申请表

需提供的材料：（1）申请单位变更后的药品经营许可证正、副本原件及加盖单位章的复印件；（2）申请单位变更后的营业执照的正、副本原件及加盖单位章的复印件。（3）变更记录（无变更记录的提供变更前证照复印件并加盖单位章）。（4）承诺书等。 定点零售药店变更单位名称承诺事项 本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位名称的规定，特作如下承诺： 1.自年月日起，单位名称由 变更 为。 2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。 3.变更单位名称后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。 违反上述承诺，愿承担一切责任。 单位法定代表人（签章）： 新单位（盖章）：

年月日 定点零售药店变更单位法定代表人承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位法定代表人等事项的规定，特作如下承诺： 1. 自年月日起，本单位法定代表人由 变更为。 2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。 3.变更单位法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。 违反上述承诺，愿承担一切责任。 承诺单位新法定代表人签名： 承诺单位（章）：

年月日

定点零售药店变更单位名称、法定代表人承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位名称、法定代表人等事项的规定，特作如下承诺： 1. 自年月日起，本单位法定代表人由 变更为。 单位名称由变更为。 2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任 3.变更单位名称、法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。 违反上述承诺，愿承担一切责任。 新单位法定代表人（章）： 新单位（章）： 年月日

定点零售药店申请报告

定点零售药店申请报告 篇一：定点零售药店申请书 定点零售药店申请书 人力资源和社会保障局： 钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于20XX年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片.中成药.化学药制剂，抗生素。生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。 药房在经营活动中将严格做到以下几点要求： （1）：严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。（2）：具备及时供应基本医疗保险用药。 （3）：严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。 （4）：严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。 特此申请药房列入我市医疗定点零售药店恳请批准！ 钟祥市好医生大药房

篇二：定点零售药店申请表 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由(:定点零售药店申请报告)零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、药品经营许可证、营业执照副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料； 5、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。 五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。 六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。定点零售药店申请表 篇三：医疗保险定点零售药店申请书 定点零售药店申请书 请请 单位:宁夏通润医药连锁四分店 时间：年日 1 申申

申请医保定点零售药店名称

湘潭市本级医疗保险协议零售药店资格 申请资料提交说明 申请我市医疗保险协议零售药店资格的单位须向市医保局提交以下加盖零售药店及上级单位公章的书面材料： 1、《湘潭市医疗保险协议零售药店申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证(验原件，交复印件)； 3、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料，药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证(验原件，交复印件)； 4、经营服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 5、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明； 6、市药品监督管理部门出具既往1年内有无违规处罚记录的证明； 7、申请单位参加社会保险证明。

湘潭市医疗保险协议零售药店 申请书 申请医保协议零售药店名称（盖章）: 申请单位经办人员及联系电话： 送交申请书时间： 接收申请书时间：

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写或打印，要求内容真实、字迹工整清楚。 二、填写申请书第1—6页时，不要将同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或缩小字体填写和打印。 三、填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。 四、“结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，医疗保险经办机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。 五、“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。 六、“药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果是独立的药店，相应内容不必填写。 七、“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外的商品，即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。 八、“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。 九、“药店销售情况”栏目：相同通用名或正式品名、药典名称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1个品种，不能多填写。 十、不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第2页的“药店实际在岗员工”栏目。 十一、申请书第4页《药店员工登记表》的“工作岗位类别”栏目选择填：药店上岗员工,非药店上岗员工(药店上级单位法人代