常见急危重症护理常规
第三章常见急危重症护理常规
第一节心搏骤停
心搏骤停（Sudden cardiac arrest,CA）是指由于多种原因引起心脏泵血功能突然停止。一旦发生，将立即导致脑和其他脏器血液供给中断，组织严重缺氧和代谢障碍。对心搏骤停者立即采取恢复有效循环、呼吸和大脑功能的一系列抢救措施，称为心肺脑复苏（cardio pulmonary cerebral resuscitation CPCR）.
1.准确、及时判断实施心肺复苏钱必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失，有无自主呼吸，有
无大动脉搏动（颈动脉或股动脉）搏动消失。
2.紧急处理措施（1）人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压频率
为至少100次／分，按压深度成人至少为5CM，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1／3
（婴儿大约为4CM，儿童大约为5CM）,并让一人通知医生，如为目击者立即拳击心前区
1—2次,再行胸外心脏按压.
(2)畅通气道人工呼吸:畅通气道是实施人工呼吸的首要条件.面罩球囊控制呼吸,连接氧气
8-10L/分,如有条件者立即气管插管,进行加压给氧,无条件时应行口对口人工呼吸,每
次吹气量为400—600ml.
(3)迅速建立2条静脉通道:一般首选上腔静脉系统给药,如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内
静脉,以便药物尽快起效.
(4)心电监护:观察抢救效果,必要时除颤起搏.
(5)脑复苏:头部置冰冒,体表大血管处,如颈、腹股沟、腋下置冰袋;同时应用脑复苏药物,如冬眠
药物、脱水药物及能量合剂等.
(6)纠正酸中毒:可选用碳酸氢钠注射液.
3.病情观察
(1)察病人的通气效果:保持呼吸道通畅,吸氧(流量为5—6L/分),必要时行气管插管和使用人工
呼吸机.使用呼吸机通气的病人每小时吸痰1次,每次吸痰时间不超过15秒,同时定时进行血气分析,根据结果调节呼吸机参数.
(2)观察循环复苏效果:观察有无窦性心律,心搏的频率、节律,心律失常的类型以及心脏对复苏药物
的反应;观察血压的变化,随时调整升压药,在保持血容量的基础上，使血压维持在正常高水平,以保证心、脑、肾组织的血供;密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等;
密切观察皮肤的色泽、温度.
(3)观察重要脏器的功能:留置导尿管,观察尿量、颜色、性状,定时监测尿素氮、肌酐等,保护肾
功能.
(4)复苏的有效指征:面色、口唇由发绀转为红润;自主呼吸恢复;能触及大动脉搏动,肱动脉收缩
压>60mmHg;瞳孔由大变小;有眼球活动或睫毛反射出现.
(5)复苏终止指征:1)脑死亡:对任何刺激无反应;自主呼吸停止;脑干反射全部消失(瞳孔对光反
射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射);脑电活动消失.2)心脏停搏至开始心肺苏的时间超过30分钟,又坚持心肺复苏30分钟以上,无任何反应,心电图示波屏上呈一条直线.
4.一般护理 (1)预防感染,严格遵守各项无菌操作,做好口腔护理、皮肤护理、眼部护理等.
(2)准备记录24小时出入液量,维持电解质酸碱平衡,防止并发症发生.
(3)备好各种抢救仪器及药品,防止再次发生心搏骤停.
第二节休克
一心源性休克
凡能严重地影响心脏排血功能，使心排血量急剧降低的原因，都可引起心源性休克（car-dongenic shock）.如大范围心肌梗死、弥漫性心肌炎、急性心脏压塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期，以及心肌梗死最为常见。其主要特点：1）由于心泵衰竭，心排血量急剧减少，血压降低；2）交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏负荷加重；3）交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，因中心静脉压和心室舒张末容量和压力升高；4）较早地出现较为严重地肺淤血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰竭。
1.绝对的卧床休息，根据病情给予休克体位。如发生心搏骤停，则按心搏骤停抢救。
2.严密观察病情，主意神志的变化，有无皮肤湿冷、花斑、发绀、心前区疼痛等。
血压、脉搏及呼吸每15—30分钟测量1次，测量脉搏时间为30秒，当脉搏不规则时连续测1分钟，注意心律、心率、中心静脉压的变化及每小时尿量，做好记录，及时报告医生。
3.给予氧气吸入，流量2—4L／分，必要时监测血气分析。
4.建立静脉通道，按医嘱应用血管活性药物，注意调节药物的浓度、滴速，使收缩
压维持在90—100mmHg水平，注意输液通畅，防止药物外渗。
5.注意保暖，避免受凉，保暖以加盖棉被为宜，不宜使用热水袋，以防烫伤。按时
翻身，做好口腔及皮肤护理，预防压疮。
6.关心体贴病人，做好健康教育及心理护理。
二、失血性休克
失血性休克（hemorrhagic shock）属于低血容量性休克，多见于急性的、速度较快的失血。失血性休克使机体有效循环急剧减少，而引起全身组织血液灌注不足，使多器官到损害，导致组织缺血缺氧、代谢障碍和神经功能紊乱等。其病情凶险、变化快，极易导致病人死亡。
1.立即建立1—2条静脉输液通路，保证输血、输液通畅。
2.抽血做交叉配血实验，准备输血并按医嘱准备平衡液、碳酸氢钠等。
3.妥善安排输注液体的先后顺序在尚未配好新鲜血时输注平衡液，1小时内输液
1500—2000ml，晶体与胶体比例为（2.5—3）：1.必要时采取加压输液方法，大连快速输液时注意监测中心静脉压，防止急性左心衰竭发生。
4.配合病因治疗护理：创伤引起大出血和（或）有手术适应症的内脏出血者，应尽
快争取手术止血，做好术前准备的护理，食管静脉破裂大出血者，应尽快使用三腔双囊管压迫止血。
5.病情观察1)监测血压、脉搏、呼吸，每15—30分钟记录1次并记录，注意体温
变化，同时应观察神志、皮肤色泽和肢体温度，记录尿量，监测中心静脉压。
2）根据尿量、中心静脉压、血压、心率。皮肤弹性判断病人休克的程度、若中心静脉压低、血压低、心率快、皮肤弹性差、尿量少则提示血容量不足，应予补液、输血；若中心静脉压高，血压低，心率快，尿量少则提示心功能不全，应给予强心、利尿。若心率快、尿量少、中心静脉压及血压波动正常可用冲击试验。方法：成人快速输注300ml液体，若尿量增多，中心静脉压不变可考虑血容量不足：若尿量不见增多、中心静脉压升高2cm H2O可考虑为心功能不全。
6．采取平卧位，以利脑部血液供应或将上身和下肢适当抬高10—30度以利呼吸和下肢静脉回流，保持病人安静，减少搬动。
7．保持呼吸道通畅，氧流量6—8L/分，必要时床边紧急气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气。
8.输注血管活性药物的注意事项
1）滴速必须均匀，避免血压急骤上升或下降，如无医嘱不可中断，每15-30分钟测量血压、脉搏和呼吸各1次，详细记录。
2）血管扩张药物必须在补充血容量充足的前提下应用，否则可导致血压急剧下降。
3）病人在四肢厥冷、脉微细和尿量少的情况下，不能使用血管收缩药来提高血压，以防止引起急性肾衰竭。
4）血管收缩药和血管扩张药可按医嘱合用，以调节血管张力并有强心作用。
9.防止继发感染：严重无菌操作。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。定
时叩背、吸痰，防止肺部感染。更换各引流袋及尿袋，每日擦洗会阴2次。
10.密切观察急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征、酸中毒等并发症，施行相应护理。
11.营养补充：不能进食者，给予鼻饲含高蛋白、高维生素的流质饮食，供给足够热
量，提高机体抵抗力，但要警惕消化道出血。
三、感染性休克
感染性休克（septic shock）是由于感染导致有效循环容量不足、组织器官微循环灌注急剧减少的急性循环功能衰竭综合征。感染性休克的病人多具有全身炎症反应综合征（systemicinlammatory response syndrome,SIRS）（1）体温≥38度或≤36摄氏度。（2）心率＞90次/分；（3）呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCo2＜
4.3kPa;白细胞计数＞12乘以10/L或＜4乘以10/L，或微成熟白细胞＞10%.
1.严密观察病人的神志、生命体征。感染性休克病人表现为过度兴奋、躁动、嗜睡、
定向力异常及异常的欣快，要注意病人的意识和对人、时间、地点的定向力。每15-30分钟测量脉搏、呼吸、血压各1次，观察呼吸频率、节律和用力程度、胸廓运动的对称性，并做好记录，发现异常及时通知医生处理。
2.改善微循环：迅速建立两条静脉通道，给予扩容、纠酸、抗休克等治疗。输液滴
速宜先快后慢，用量宜多后少，尽快改善微循环，逆转休克状态。
3.给予氧气吸入3—4L/分，并给予加盖棉被或应用热水袋保温，改善末梢循环，热
水袋温度50—60摄氏度，避免过热引起烫伤。
4.保持呼吸道通畅，使用呼吸机通气者，每30—60分钟吸痰1次。
5.认真记录24小时尿量。尿量能正确反映肾脏微循环血液灌注情况，若尿量持续＜
30ml/小时，提示有休克；如无尿＞12小时，血压正常，提示可能发生急性肾衰竭。出现异常及时通知医生对症处理。
6.加强皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，每2小时翻身1次，预防褥疮每日口腔护
理、会阴冲洗2次，防止感染。
7.加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强病人的抵抗力。
8.做好心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。
四、过敏性休克
特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应所致的休克称为过敏性休克（aiiergic shock）.人体对某些药物或化学物质、生物制品等的过敏反应，致敏原和抗体作用于致敏细胞，释放出血管活性物质可引起外周血管扩张、毛细血管床扩大、血浆渗出，血容量相对不足，加之过敏常致喉头水肿、支气管痉挛等使胸内压力增高，致使回心血量减少，心排血量降低。
1.立即停药，就地抢救，病人取平卧位。
2.立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5—1ml，小儿酌减。
3.根据医嘱给予地塞米松5—10mg加入50%葡萄糖溶液40ml静脉注射；氢化可的松100—200mg
加入10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。
4.氧气吸入4—6L/分，保暖。
5.保持呼吸道通畅，有喉头水肿呼吸抑制时，遵医嘱给予呼吸兴奋药，必要时可做气管插管或
气管切开。
6.肌内注射抗组胺类药物；异丙嗪（非那根）、苯海拉明等。
7.密切观察病情，及时测量生命体征并采取相应的措施。
8.心搏骤停时，按心肺复苏抢救程序进行抢救。
第三节水、电解质及酸碱失衡护理常规
一、高钾血症
高钾血症（hyperkaiemia）是指血清钾浓度＞5.5mmoI/L的一种病理生理状态，此时的体内钾总量可增多（钾过多）
1.一般护理1）绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。
2）正确留取血、尿标本，及时送检。
2.病情监测1）持续动态心电监测，每1—2小时测量生命体征变化。
2）持续吸氧2-4L/分，保持呼吸道通畅，若昏迷病人将头侧向一边，防止呕吐误吸导致窒息。
3）准备记录24小时出入量，注意观察病情及病人主诉。
4）严密监测血清钾浓度、肾功能、尿渗透压等。
5）需紧急血液透析病人迅速建立血液透析的血管通路，密切观察生命体征的变化。
3.对症护理1)心血管系统影响：熟练掌握心电图知识，如发现异常，应立即抽静脉血做血钾测定，如高血钾，应立即通知医生进行处理。
2）对肾功能良好者，应鼓励病人大量饮水，帮助钾从尿中排出。4.健康指导嘱病人严格控制饮食，禁食或少食含钾高的蔬菜、水果，如香蕉、甜橙、马铃薯、大枣、香菇、紫菜等。
5.心理护理解除病人的紧张、恐惧、焦虑等消极情绪，给病人及其家属讲解高钾血症发生的原因，提供详细的预防处理措施。
二、低钾血症
低钾血症（hypokaiemia）是指血清钾浓度＜3.5mmoi/L的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是机体总钾量丢失，称为钾缺乏（potassium depletion）
1.一般护理
（1）保持环境安静、整洁，限制探视，减少干扰。
（2）症状明显者应绝对卧床休息，因低钾时心肌内膜处于轻度极化状态，下床活动易导致心律失常，有发生心搏骤停的危险。
（3）鼓励病人进食髙钾食物，如橘子、香蕉、豆类、干果类等避免进食大量清水、高糖及油腻食物，并注意饮食卫生，防止食物不洁引起腹泻而加
重病情。
（4）加强基础护理，预防并发症。
2.病情观察
（1）严密观察病人生命体征，每1-2小时测量1次，进行动态心电监测
（2）持续氧气吸入3—4L/分，保持呼吸道通畅。
（3）监测24小时出入量，准备记录每小时尿量，为进一步补钾提供依据
（4）密切监测血电解质、肾功能及尿渗透压。
3．对症护理
（1）循环系统影响：应准确识别心电图变化，动态监测血钾指标，早期发现后现后通知医生及时处理，以免延误病情。
（2）神经—肌肉系统影响：严密观察病人神志及全身情况，一旦发现病人呼吸肌麻痹，呼吸困难、窒息及神志方面的改变后要及时处理，防止病情进一步恶化。
4.用药护理补钾过程中注意监测肾功能和尿量，尿量为30—40ml/小时以上时，
补钾则较安全。补钾途径有口服补钾、鼻饲补钾、静脉补钾。为减少口
服补钾的胃肠道反应，宜将10%氯化钾稀释于果汁或牛奶中服用。静脉
补钾速度以每小时20—40mmoi/L不能超过50—60mmoi/L.浓度以
1.5—3.0g/L为宜。
5.心理护理当病人出现紧张、情绪激动时，应向其讲明疾病原因及转归预后，
根据具体情况选择适宜方式分散注意力，使之保持良好心态配合治疗及
护理。
三、代谢性酸中毒
代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是指以HCO3 下降为原发改变而引起的一系列病理生理过程。引起代谢性酸中毒主要由于机体产酸过多，排酸障碍和碱性物质损失过多等原因所致。
1.一般护理
（1）保持环境安静，减少不必要的刺激。
（2）病人取平卧位，注意保暖。
（3）给予病人易消化、富于营养的食物，少量多餐，如糖尿病病人根据标准体重、身高、活动强度及营养状况计算每日所需热量，合理调配饮食。
（4）加强口腔及皮肤护理，防治并发症。
2.病情观察
（1）每1—2小时测量生命体征尤其是呼吸及神志的变化，并详细记录。
（2）根据医嘱严密监测血气分析及血电解质的变化，为疾病的进一步诊治提供依据。
（3）保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，头偏向一侧，为防治因呕吐而导致误吸。
（4）严密监测出入液量，并记录每小时尿量。
（5）及时送检各种血、尿标本。
3.对症处理
（1）呼吸及神经系统的影响：密切观察病人的呼吸改变及神志方面的变化，及时处理，防止疾病进一步恶化。
（2）其他脏器功能影响：心力衰竭时要严格限制补液量和补液速度，消化系统不良的病人不可采用口服补碱，可选择静脉用药，防止胃肠道症状进
一步加重。
（3）纠正水、电解质和酸碱平衡：轻度病人只需补液纠正缺水，就可纠正酸中毒。严重地代谢性酸中毒可输注等渗的碳酸氢钠或乳酸钠，以补充碱
的不足，使用碳酸氢钠等碱性药物时，应使用单独通道，速度不宜过快，
以免引起反应性碱中毒将加重缺氧，甚至引起脑水肿。一旦酸中毒纠正
后应遵医嘱使用钙剂，以免发生手足抽搐。
4.健康指导代谢性酸中毒常常是由原发病所引起的，如糖尿病、严重脱水、循环衰竭等，病因治疗尤为重要，我们首先帮助病人树立战胜疾病的信心，避免精神创伤及过度疲劳，帮助其掌握有关疾病治疗的知识。
四、代谢性碱中毒
、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是指原发的血浆HCO3-升高而引起的一系列病理生理过程。临床常见的原因包括大量丢失胃液、严重低血钾或低血氯、库欣综合征等致肾脏丢失H+以及输注过多碱性物质等。
1.一般护理
（1）保持病室安静、整洁，指导病人卧床休息。
（2）给予病人营养丰富易消化饮食，如不能进食者可由鼻饲管注入，保证营养的供给充分。
（3）加强口腔及皮肤护理，预防并发症。
2.病情观察
（1）严密监测血气分析和电解质变化，正确采集血标本，及时送检。
（2）保持呼吸道通畅：鼓励病人做深呼吸，头偏向一侧，有利于呼吸道分泌物的排出，防止窒息。
（3）密切注意24小时出入液量，并记录每小时尿量。
（4）重点观察病人呼吸、心率、尿量、肌张力、神经精神状态。
3.纠正酸碱、水、电解质紊乱对以低氯为主的代谢性碱中毒可静脉滴注生理盐
水和氯化钾，同时补充精氨酸。静脉滴注精氨酸时，速度不宜过快，否则会引起沿静脉行走处疼痛，局部发红，并引起面部潮红、流延。呕吐等不良反应。
对顽固性低钾应考虑低镁可能。
4.心理护理消除病人恐惧心理，使他们处于接受治疗的最佳身心状态。
第四节多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍，以至在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。
1.一般护理
（1）将病人安置在抢救病室，实行24小时专人护理。
（2）应严格执行各项无菌操作规程，对病人分泌物及排泄物进行必要的消毒处理，以免发生继发性感染。
（3）饮食护理：病人处于高分解代谢状态，应保证病人足够的能量摄入，从而增强病人抵抗疾病的能力。
（4）加强基础护理，预防各种并发症。
2.病情观察
（1）严密监测神志与瞳孔变化，每2小时观察1次。
（2）中心静脉压（CVP）：监测CVP是反应血容量的一个重要指标，CVP小于5cmH2O为低压，应补充血容量CVP大于15cmH2O时输液应慎重，并密
切注意心功能改变。
（3）肺动脉漂浮导管监测：了解心功能的各项参数，并进行动态分析。
①密切观察各连接处是否紧密、固定稳妥，防止管道脱开出血。
②测压期间严防导管堵塞或肺动脉血栓形成，注意心内压力图形改变，保
持心导管通畅。
③观察置管肢体末梢循环情况，皮肤、温度、色泽及微血管充盈情况，若
有异常应及时报告医生处理。
（4）密切监测心率、血压、血氧饱和度变化，每30—60分钟1次
（5）严密观察出入液量：肾功能障碍时，病人饮食及进水量、输注的液体量、呕吐物及大小便均应记录，严格控制入量。并注意观察尿液的颜色、比重，
注意有无血尿。
3.对症处理
（1）呼吸功能障碍：病人应卧床休息，烦躁者应予四肢保护性约束，慎用镇静安定药，禁用吗啡类药物；对呼吸骤停者，应立即行人工呼吸或气管插管
辅助呼吸，清醒病人应鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背叩击促进排痰。
（2）心功能障碍：病人应绝对的卧床休息，根据病情可取半卧位或坐位，两腿下垂可减少回心血量，连续心电监护，必要时行血流动力学监测。监测血
电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律失常或心脏停搏，做好心肺脑
复苏准备。
（3）肾功能障碍：观察尿液的颜色及比重，出现少尿或无尿时应及时通知医生处理。留置导尿管者，应用1/5000呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染，
需透析治疗者应做好透析护理。
（4）肝功能障碍：限制蛋白摄入，保持大便通畅，观察病人意识改变及黄疸情况，以判断病情的变化，避免使用损害肝脏的药物，定时监测血氨等变化，
以防肝昏迷发生。
（5）脑功能障碍：昏迷者应加床栏防止坠床，取下义齿，如意识障碍加重，两侧瞳孔不等大，呼吸浅慢或暂停，提示发生脑疝时，应及时行脱水治疗，
并酌情用冰帽以保护脑细胞。
（6）胃肠功能障碍：待病人肠鸣音恢复后进流质或无渣、无刺激性半流质饮食，出现食物反流或腹泻时应暂时禁食，并留取标本化验，注意观察有无头晕、
心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血征象。
（7）凝血功能障碍：少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口。
4.心理护理病人因病情危重，常有复杂的心理反应，应及时了解病人的心理状态，
及时做好心理护理，以消除顾虑，树立战胜疾病的信心。
第五节弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。
1.一般护理
（1）绝对卧床休息，保持病室环境安静、清洁。
（2）置病人于休克体位，分别抬高头、足30°，以利回心血量及呼吸功能改善。
（3）给予高营养、高蛋白、高维生素的易消化半流质或流质饮食。有消化道出血者应酌情进冷流质饮食或暂时禁食，避免粗硬食物刺激胃粘膜，昏迷者
给予鼻饲。
（4）正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。
（5）加强危重病人基础护理，特别是口腔及皮肤护理，防止并发症。
2.病情观察
（1）严密观察病人血压、脉搏、呼吸及意识变化，每小时1次。
（2）密切观察皮肤及甲床色泽、温度，每2小时1次。
（3）观察有无DIC得出血表现，特别是皮肤黏膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等部位的出血以及出血而不凝的现象。应详细记录出入
量。
（4）监测血小板、凝血酶原时间、3P实验等，若有异常，及时报告医生。
（5）准确记录24小时出入液量，尤其是记录每小时尿量的变化。
3.对症护理
（1）肝素疗法护理①滴注肝素的剂量，应根据实验室结果和病人临床情况而定。肝衰竭的病人应改变剂量。②严密监测凝血、凝血酶原时间，每小时
1次。
（2）出血的预防和护理①保持皮肤清洁，避免搔抓、碰撞。②尽量减少创伤性检查和治疗。③静脉注射时，止血带不宜扎得过紧，力争一针见血，操
作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟，尽量避免肌肉注射。④保持鼻腔湿润，
防止鼻出血。
（3）微循环衰竭护理：①保持呼吸道通畅，持续吸氧，以改善缺氧症状。②密切注意皮肤、甲床等处的微循环变化，观察尿量、尿色变化，若有明显少
尿或无尿和（或）意识障碍、抽搐，应警惕存在肾栓塞和（或）脑栓塞，
及时通知医生。③按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持
血压。④做好各项基础护理，预防并发症。⑤严密观察病情变化，若有重
要脏器功能衰竭时做好相关护理，详细记录。
（4）健康指导根据病因或原发性疾病做相关指导，促进病人早期康复。
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常见急危重症护理常规
第三章常见急危重症护理常规 第一节心搏骤停 心搏骤停（Sudden cardiac arrest,CA）是指由于多种原因引起心脏泵血功能突然停止。一旦发生，将立即导致脑和其他脏器血液供给中断，组织严重缺氧和代谢障碍。对心搏骤停者立即采取恢复有效循环、呼吸和大脑功能的一系列抢救措施，称为心肺脑复苏（cardio pulmonary cerebral resuscitation CPCR）. 1.准确、及时判断实施心肺复苏钱必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失，有无自主呼吸，有 无大动脉搏动（颈动脉或股动脉）搏动消失。 2.紧急处理措施（1）人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压频率 为至少100次／分，按压深度成人至少为5CM，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1／3 （婴儿大约为4CM，儿童大约为5CM）,并让一人通知医生，如为目击者立即拳击心前区 1—2次,再行胸外心脏按压. (2)畅通气道人工呼吸:畅通气道是实施人工呼吸的首要条件.面罩球囊控制呼吸,连接氧气 8-10L/分,如有条件者立即气管插管,进行加压给氧,无条件时应行口对口人工呼吸,每 次吹气量为400—600ml. (3)迅速建立2条静脉通道:一般首选上腔静脉系统给药,如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内 静脉,以便药物尽快起效. (4)心电监护:观察抢救效果,必要时除颤起搏. (5)脑复苏:头部置冰冒,体表大血管处,如颈、腹股沟、腋下置冰袋;同时应用脑复苏药物,如冬眠 药物、脱水药物及能量合剂等. (6)纠正酸中毒:可选用碳酸氢钠注射液. 3.病情观察 (1)察病人的通气效果:保持呼吸道通畅,吸氧(流量为5—6L/分),必要时行气管插管和使用人工 呼吸机.使用呼吸机通气的病人每小时吸痰1次,每次吸痰时间不超过15秒,同时定时进行血气分析,根据结果调节呼吸机参数. (2)观察循环复苏效果:观察有无窦性心律,心搏的频率、节律,心律失常的类型以及心脏对复苏药物 的反应;观察血压的变化,随时调整升压药,在保持血容量的基础上，使血压维持在正常高水平,以保证心、脑、肾组织的血供;密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等; 密切观察皮肤的色泽、温度. (3)观察重要脏器的功能:留置导尿管,观察尿量、颜色、性状,定时监测尿素氮、肌酐等,保护肾 功能. (4)复苏的有效指征:面色、口唇由发绀转为红润;自主呼吸恢复;能触及大动脉搏动,肱动脉收缩 压>60mmHg;瞳孔由大变小;有眼球活动或睫毛反射出现. (5)复苏终止指征:1)脑死亡:对任何刺激无反应;自主呼吸停止;脑干反射全部消失(瞳孔对光反 射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射);脑电活动消失.2)心脏停搏至开始心肺苏的时间超过30分钟,又坚持心肺复苏30分钟以上,无任何反应,心电图示波屏上呈一条直线. 4.一般护理 (1)预防感染,严格遵守各项无菌操作,做好口腔护理、皮肤护理、眼部护理等. (2)准备记录24小时出入液量,维持电解质酸碱平衡,防止并发症发生. (3)备好各种抢救仪器及药品,防止再次发生心搏骤停.
急危重症护理学重点(自己整理)
急危重症护理学的概念: 急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。 院外急救:pre-hospital emergemcy medical care）是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护. 急诊医疗服务体系:（Emergency Medical Service System, EMSS）包括院前救护、院内急诊科救治、危重症监护（ICU）和各专科的“生命绿色通道”为一体的完整体系。 加强医疗病房（intensive care unit ,ICU） 是应用现代危重病医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗、监测及护理，以取得最为有效的救治效果的一种特殊场所。 床位设置一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的2％~8％，床位使用率以75%为宜，ICU每张床位占地面积15~ 18平方米，室温保持在22.5~25.50C，湿度以55％~65％为宜 人员编制医生:床位为0.8~1:1 护士:床位为 2.5~3:1 ICU质量管理的基本原则以患者为中心的原则以质量为第一的原则全面质量管理的原则以预防为主的原则 院外急救：广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征或减轻痛苦的医疗活动和行为的总称 狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动 区别：有否公众参与 猝死－－最佳抢救时间4min 严重创伤－－抢救的黄金时间1h 特点：突发性紧迫性艰难性复杂性灵活性 院外急救的原则：先排险后施救 先重伤后轻伤先施救后运送急救与呼救并重转运与监护急救相结合紧密衔接、前后一致验伤与颜色标记卡：绿色标记卡—轻伤员 意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗； 黄色标记卡—重伤员 需手术治疗，但可拖延一段时间； 红色标记卡—危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者 黑色标记卡—死亡 我国院外急救的组织形式：广州模式重庆模式上海模式北京模式深圳模式香港模式 电击除颤的时机——尽早除颤原则 ●室颤、无脉性室速应迅速除颤 除颤位置：胸骨右缘锁骨下方，另一个在左乳头外侧即左腋前线第五肋间 能量选择： 单相波非同步，直接360J
危重病人的护理常规
急诊科危重病人护理常规 1、危重病人有专人护理，护士了解病情，做到知道：床号、姓名、年龄、诊断、饮 食、治疗、存在护理问题、心理、主要化验指标。 2、新入院或新转入的病人要做入室评估。 3、严密观察生命体征变化，出现下列情况时应立即通知医生：心率高于120次分或 低于60次分或较前有明显变化时；突发心律不齐，频发早搏；血压低于90/60mmHg或高于160/90或较前有明显变化时；病人出现明显呼吸困难、紫绀、鼻翼煽动,自己无法解释无法处理时；呼吸低于10次分或高于40次分时；SpO2低于90%或下降5%排除仪器故障、接触不良时；体温高于39度或短时间上升2度时。 4、保证监护仪正常工作，电极片、指套接触良好，各种波形、数据清晰显示。各监 护线路整齐。 5、如病人使用冰帽，应每1小时检查仪器是否正常工作，耳部保护情况，每班检查 所垫毛巾是否潮湿，枕部是否受压。 6、气管插管病人，注意检查气囊压力每班1次，记录插管深度每班一次。 7、气管切开病人，注意检查气囊压力每班1次，检查固定带每班1次。对于气管切 开初期，随时观察伤口渗血情况，在窦道形成（5-7天）之前严防管路脱出，并于床头备气管切开包。 8、使用呼吸机病人，每小时检查管路一次，及时添加湿化罐内蒸馏水，及时倾倒积 水瓶内的积水，保证气管插管末端或气管切开口处于管道最高处，防止冷凝水逆流入气道内引起窒息或肺炎。 9、带有胃管、尿管、中心静脉导管、动脉留置针患者，按相应护理常规进行护理。
10、躁动病人做好保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证镇静剂持续泵入。 11、做好晨晚间护理，做到“三短”：指（趾）甲短、胡子短、头发短；“六洁”：口 腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布等渍迹。 12、皮肤护理：患者病情允许者，每天上、下午各一次为病人擦洗全身；每两小时 翻身拍背、按摩受压部位皮肤一次；进行无创血压监测者，根据病人病情选择合适的时间间隔，必要时袖带内垫两层纱布，防止患者上臂皮肤损伤。压疮高危患者及时填写评估表，并与家属沟通。皮肤完整性破坏者，及时填写压疮报告，并给予处理措施。 13、为患者翻身时，至少2名护士分立于患者两侧。首先整理管道，保证所有管道 足够长1名护士负责头肩、呼吸机管路，另一名负责协助病人翻身、看监护仪。 翻身结束后，整理所有管道，使病人处于舒适体位，监护线、输液管、尿管夹子等不得被压于身下。 14、积极促进患者排痰：定时翻身拍背后，应为病人吸痰；雾化结束后应为协助病 人翻身拍背，鼓励咳痰或为病人吸痰。 15、吸痰用盐水、气管内滴药每24小时更换一次。 16、做好护理记录，及时准确记录病人的病情变化。护理记录字迹清楚，描写确切， 记录及时。病情相对平稳者，每1小时记录一次生命体征、尿量。 17、正确执行医嘱，除抢救外，不得执行口头医嘱。执行医嘱后，及时在医嘱单上 签字。
【优质文档】急危重症护理学知识点总结
急救护理学 1、市区急救的反应时间是15分钟 2、急救医疗服务体系（EMSS）：是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救 网络。 组成：院前急救负责现场救护和途中救护，急诊科和ICU负责院内救护。 作用：既适合于平时的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。 3、院前急救：也称院外急救，是指在医院之外的环境中对各种危及 生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及 途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段 的救护。 4、急诊护理工作的具体目标及措施:（选择）P18 （1）、稳定急诊护理专业队伍 （2）、提高分诊准确率 （3）、提高患者身份识别的准确性 （4）、完善急救备用物资管理机制 （5）、提高危重患者抢救成功率 （6）、提高急诊患者的住院率 （7）、规范护理文书
（8）、保证互换沟通通畅 5、ICU的人员编制：床位：医生人数=1:0.8以上 床位：护士人数=1:2.5-3以上 ICU 收治对象： （1）、创伤、休克、感染等引起MODS（多器官功能障碍综合征）（2）、心肺复苏后需要对其功能进行较长时间支持者 （3）、严重的多发伤、复合伤 （4）、物理、化学因素导致疾病症，如中毒、溺水、触电、虫 蛇咬伤和中暑患者 （5）、有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力 衰竭、不稳定型心绞痛患者 （6）、各种术后重症患者或年龄较大，术后有可能发生意外的 高危患者 （7）、严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡者 （8）、严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺和垂体等分 泌危象患者 （9）、各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官 功能不全需要支持者 （10）、脏器移植术后及其他需要加强护理者 6、院内感染的主要原因：病情危重，机体抵抗力低下，易感性增加 感染患者相对集中，病中复杂 各种进入性治疗、护理操作较多
危重病人护理常规流程及操作流程
危重病人护理常规、操作流程 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即测量生命体征，给予氧气吸入、心电监护必要时留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎
症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂， 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理操作流程：
2016年ICU疾病护理常规
第一篇急危重症常见疾病护理常规 第一章脑出血的护理常规 一、病因 指原发于脑内动、静脉和毛细血管病变出血，以动脉出血为主。各种因素导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤形成，血压骤然升高时，血液自管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。 二、临床表现 1．基底节区脑出血： (1)壳核出血，双眼向病灶侧凝视，病灶对侧深感觉障碍，对侧偏瘫，同向性偏盲，优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷； (2)丘脑出血，双眼分离性斜视，凝视鼻尖、瞳孔缩小、对光反射迟钝，对侧偏瘫，优势半球受累可有失语，可出现精神障碍。 2．脑叶出血：头痛、呕吐、癫痫发作等，表现与脑叶功能相关。 3．脑桥出血：突发头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、偏瘫等，大量出血双侧瞳孔针尖样、视觉麻痹、四肢瘫痪、呼吸困难，有去大脑强直发作。 三、护理常规 （一）术前护理 1．密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，观察血压波动。 2．有剧烈头痛伴痉挛、呕吐者，应及时急救处理。 3．保持安静环境，避免一切诱发因素。 （二）术后护理 1．严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，一旦发现有颅内血肿征象，立即通知医生，做好再次手术止血准备。 2．病情许可，抬高床头15°-30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿，避免头部过度伸屈活动，颅腔减压去骨瓣者，局部禁忌挤压。 3．保持营养的供给，术后病人清醒第二天可进流质食，如昏迷病人可给鼻饲。若患者呕吐咖啡色液体或解黑便，可能有消化道出血，应暂时禁食，并报告医生。 4．保持呼吸道通畅，给氧，侧卧位或头偏向一侧，有呕吐或有痰液时立即吸出，必要时气管切开，按气切常规护理。 5．做好口腔护理，定时翻身拍背，防止肺部感染及压疮发生。 6. 注意输液速度，保持液体出入平衡，遵医嘱给予脱水药物、激素。 7．康复期加强肢体功能锻炼。 四、术后常见并发症 1．颅内出血（颅内血肿） 2．脑疝 3．肺部感染 4．泌尿系感染 5．深静脉血栓 第二章颅脑外伤护理常规 一、病因 突然的头部加速运动，与猛击头部一样可引起脑组织损伤；头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动，也是常见的脑外伤原因。受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时，极易受到损伤。加速一减速损伤有时也称为对侧冲击伤。 二、临床表现 1头皮损伤：头皮血肿及头皮裂伤、头皮撕脱伤所致出血。 2．颅骨骨折：常见的有线性骨折、凹陷性骨折、颅底骨折。不同部位的颅底骨折会出现不同部位的脑脊液漏，颅前窝骨折时出现鼻漏，表现为熊猫眼征。颅中窝骨折出现鼻漏和耳漏，瘀斑出现在乳突区（Battle征）。颅后窝骨折出现声音嘶哑，吞咽困难等。 3脑损伤：常表现为伤后出现意识障碍、失语、偏瘫、肢体抽搐、头痛、呕吐等症状。 三、护理常规 1．绝对卧床休息，昏迷患者取侧卧位，休克者平卧，若意识清楚，血压平稳可抬高床头15o-20o。 2．按医嘱给予饮食。
危重患者护理常规
危重病人护理常规 危重病人病情重、复杂、变化快，随时可能发生病情变化而出现生命危险，护士应全面、仔细、慎密地观察病情，认真执行专科护理常规，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理措施 一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、护士长将危重病人作为重点管理内容，监督检查和指导护理措施的实施，并每日进行效果评价。护理部督促检查危重病人护理质量。 三、专业护士运用护理程序的工作方法，认真评估病人病情与护理需要，熟悉危重病人病情、主要治疗，制定护理计划，认真落实护理措施，为病人提供优质的整体护理。 四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材备齐、功能完好。 五、严密观察病情变化 1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。 2、每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测
量。 3、观察病人尿量，病情危重的一级护理病人记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。 4、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。 六、保持呼吸道通畅 1、神志清楚的病人，鼓励其咳痰，定时翻身叩背，促使痰液引流。痰液不易排出时，可遵医嘱行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，防止缺氧窒息。 2、昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减退或消失，应将病人的头偏向一侧，以防发生吸入性肺炎。 七、基础护理落实到位 1、做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 2、口腔护理：指导或帮助病人进行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。 3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。 4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。 5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮防治申请表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告
危重病人护理常规及技术规范
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、风险评估及安全管理 危重病人护理常规及技术规范 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上， 给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导 尿管。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排 输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡 视一次；备齐各种物品及药品，发现病情变化立即报告医生。 认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物， 意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼 吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、 受压、堵塞、脱落。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做 好记录。 7、确保病人安全：对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全，合理 使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的个人，可使用牙垫，防止 舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营 养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和
水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃 肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1-2小时翻身一次，按摩受压皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬，静脉 血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便 或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理工作流程、应急方案： 危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征,必要时心电监护→迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，
重症监护护理常规
重症监护护理常规 第一节呼吸系统 一、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规 【护理评估】 1.评估患者缺氧的全身表现,包括心率,脉搏,呼吸的频率、节律和深浅度,意识与精神状态 2.评估患者缺氧的局部表现,包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的程度,有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。 3.评估患者有无紧张、焦虑,了解患者对吸氧的认知程度等。 4.评估用物是否齐全、供氧装置是否完好,病房内有无烟火、易燃品等。 【操作步骤】 (一) 给氧 1.将用物带至患者床旁,核对患者床号、姓名,向患者解释吸氧的目的。 2.连接流量表于中心供氧装置上,连接湿化瓶和管道。 3.用湿棉签检查和清洁鼻孔。 4,连接双腔鼻导管,调节好流量,检查鼻导管是否通畅,然后轻轻将鼻导管插入鼻腔,将导管固定在两侧耳廓上. 5.在吸氧卡上记录给氧的时间及流量,并挂放于床头 6.向患者交待吸氧中的注意事项。 7.密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。 (二) 停氧 1、评估患者缺氧改善情况,SaO2>95%,呼吸平稳,符合停氧指征。 2.将用物带至床旁,核对患者床号、姓名,向患者说明停氧的原因。 3.拔出鼻导管,擦净鼻部 4.关闭流量表开关,取下湿化瓶及流量表,记录停氧时间 5.整理用物和床单位。 【健康指导】 1.向患者讲解吸氧的目的和意义,通过吸氧提高血氧含量,改善缺氧症状和通气功能。 2.告诉患者不要私自调节流量,以免影响洽疗效果。 3.交待吸氧过程中的用氧安全,不能在病房内吸烟及用明火,室内禁止放置易燃、易爆物品。 二、面罩吸氧法操作常规 【护理评估】 1.评估患者缺氧的全身表现,包括心率、脉搏,呼吸的频率、节律和深浅度,意识与精神状态。 2.评估患者缺氧的局部表现,包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的程度,有无张口、抬肩、鼻翼扇动及“三凹征”等症状。 3.评估患者有无紧张、焦虑,以及患者对吸氧的认知程 4.评估用物是否齐全,氧气面罩大小是否合适,供氧装置是否完好,病房内有无烟火、易燃品等【操作步骤】 (一)给氧 1.将用物带至患者床旁,对床号、姓名,向患者解释面罩吸氧的目的 2.检查面部有无损伤,清洁口腔及鼻孔。 3.连接流量表于中心供氧装置上,再依次连接湿化瓶、氧气导管,湿化及检查氧气导管是否通畅。 4.根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部,用松紧带固定好,面罩松紧合适,避免漏气。
内科急危重症护理常规
内科急危重症护理常规 内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点. 一、昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理. （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次. 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理. （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。(5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 (6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
神经内科危重症护理常规(icu)
第一节神经内科危重症常见疾病护理常规 一、重症脑出血护理常规 （一）评估及观察要点 1．确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。 2．立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。 3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况；了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。 4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。 5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。 6．评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。 （二）护理要点 1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。 2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。 3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。及时、正确使用脱水剂；避免用力咳嗽、解大便等动作；为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。 4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24－48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。 5. 给予持续低流量吸氧。急性期关注病人水、电解质、肝功、肾功等生化检查阳性结果。
急危重症护理作业
中医药大学护理大专班 《急危重症护理学》作业（二）一、单项选择题 1. 目前我国院外急救主要的组织形式及特点，下列哪项描述错误 A.广州模式为指挥型 B.重庆模式为依托型 C.上海模式为消防附属型 D.北京模式为独力型 2. 院外急救原则中，下列哪项做法不妥 A.先施救后排险、先重伤后轻伤 B. 急救与呼救并重 C. 先施救后运送、转送与监护急救相结合 D.紧密衔接、前后一致 3. 有关“生存链”的描述，以下哪项不正确 A.启动急救系统是指从第一现场发出的呼救信号至急救系统,启动救援医疗服务系统 B.早期心肺复苏时指“第一目击者”对身边的患者做出第一反应，实施现场心肺复苏 C.早期除颤是指现场最初目击者可尽早使用自动体外除颤器为身边的患者除颤 D.有效的高级生命支持是指立即将病人现场行高级心肺复苏 4. 现场救护体位摆放以下哪项不妥 A. 无意识、无呼吸、无心跳者，应将其置于复苏体位 B. 神志不清有呼吸和循环者，应将其置于恢复体位即侧卧位 C. 咯血者，向患侧卧位，以防血流入健侧支气管和肺内 D. 如被毒蛇咬伤下肢时，要使患肢提高，以减慢毒汁的扩散 5. 院外急救护理程序中正确的是 A.现场救护- 现场评估- 呼救- 转运与途中监护 B.现场评估- 呼救- 现场救护- 转运与途中监护 C.现场评估- 呼救- 转运与途中监护- 现场救护 D.现场救护-转运与途中监护-现场评估- 呼救 6. 转运伤员时，下列哪项做法不妥 A. 在转运途中严密观察伤员的病情变化，出现异常要及时处理 B.护送带有输液管、气管插管及引流管的伤员，必须保持管道在位与通畅 C.休克病人在空中转运中应将头部朝向机头 D.担架转运时，应将伤员的头部在前、下肢在后 7. 如遇一创伤病人同时存在以下情况，首先要处理哪项 A. 伤口渗血 B. 内脏脱出 B. 骨折 D. 窒息 8. 有关上止血带止血，下列哪项做法错误 A.上止血带部位要准确，上臂不可扎在上 1／3处 B.上止血带松紧度要适当，以刚达到远端动脉搏动消失为度 C.使用止血带应每隔半小时至1小时放松一次，每次l一3分钟 D.使用止血带的病人，要注意肢体保暖 9.特殊病人的搬运时，下列哪项不妥 A.昏迷伤员侧卧或俯卧于担架上，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物引流 B.腹部内脏脱出的伤员双腿屈曲，脱将出的内脏要送回腹腔，以防感染 C.骨盆损伤伤员仰卧于门板或硬质担架上，膝微曲，下部加垫 D.脊柱损伤的伤员搬运时，应严防颈部和躯干前屈或扭转，应使脊柱保持伸直。 10.院外急救应该包括 A.亲属、朋友间互救 B.救护车现场急救 C. 途中救护 D. 以上都是 11.急救医疗服务体系中第一个重要环节是 A.院外急救 B.心肺脑复苏 C.止血 D.救护车送医院并途中监护12．大批伤员中，对于大出血的病人应用何种颜色进行标记 A．黄色B．绿色C．黑色D．红色13．现场对危重病人进行病情评估时，如果桡动脉触摸不清，则说明收缩压 A．＜80mmHg B．＜70mmHg C．＜60mmHg D．＜50mmHg 14.一急诊胸前区疼痛病人你用分诊技巧是
危重患者护理常规
危重患者护理常规 2017年1月15日 对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 1、危重患者的病情监测 危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。 1.1 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。 1.2 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。 1.3 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。 1.4 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。 1.5 生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。 2、加强临床基础护理 2.1 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。
第四版急危重症护理学第二章第三章试题
2018年急危重症护理学第二第三章竞赛试题 一.单项选择题（共70分，每题1分，共70分） 1.1936年，（）最早建立EMSS A.日本 B.法国 C.美国 D.德国 E.英国 2.为保证EMSS，护士应围绕院前急救、院内急诊和（）等三个方面开展工作。 A.紧急救援 B.危重症救护 C.现场急救 D.医院抢救 E.灾害救援 3.哪项不是各种抢救药品、物品的“四定”（） A.定数量 B.定地点 C.定人管理 D.定期检查 E.定期消毒 4.急诊患者的病情分为“四级”，Ⅱ级是指（） A.濒危患者 B.急症患者 C.危重患者 D.非急症患者 E.轻症患者 5.急诊特殊患者应建立使用（）作为身份识别的标示制度 A.床号 B.姓名 C.住院号 D.腕带 E.门诊ID号 6.ICU的布局设置中医师：床位数为（） A.0.9:1以上 B.0.8:1以上 C.0.7:1以上 D.1:1以上 E.0.6:1以上 7.ICU的布局设置中护士：床位数为（） A.（3～3.5）:1以上 B.（1.5～2）:1以上 C.（2～3）:1以上 D.（2.3～3）:1以上 E.（2.5～3）:1以上 8.ICU的转出指征（） A.器官系统功能衰竭未纠正 B.病情处于急性状态 C.严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺等内分泌危象 D.患者不能从继续加强监护治疗中获益 E.严重的多发性、复合伤 9.多学科团队合作（MDT）由（）以上相关学科，相对固定的专家组成工作团队，针对某一器官或系统疾病，通过定时、定址的会议，提出科学，合理意见的临床诊治模式。 A.一个 B.两个 C.三个 D.四个 E.五个 10.下列哪项不是急诊护理工作质量管理基本原则（） A.建立健全规章制度 B.优化急诊工作流程 C.实行分级分区就诊 D.加强人员管理 E.定期评价与反馈 11.下列哪项不是ICU收治对象（） A.多系统器官功能障碍患者 B.严重的多发性、复合伤 C.脏器移植术后病情稳定者 D.严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺等内分泌危象者 E.各系统器官功能不全需要支持者
最新版危重症护理常规
一、危重症患者护理常规 1.将患者安置于抢救室或监护室，病室环境干净整洁，温度·湿度 适宜，每日通风换气至少2次，每次至少30分钟，开窗时避免患者受凉。 2.备好急救药品·物品和器械，及时配合医生进行抢救和治疗。 3.迅速建立两条或两条以上的静脉通路，以便及时抢救和治疗。 4.根据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息和治疗。患者血 压不稳时不能随时搬动。 5.保持呼吸通畅，及时清除口腔及气道内分泌物，避免误吸，防止 舌后坠。必要时给予氧气吸入。 6.专人看护，及时监测神志·瞳孔·生命体征·尿量，注意心电监 护变化并详细记录，发现异常及时通知医生。 7.保持各种管道通畅，妥善固定，防止脱落·扭曲·堵塞，同时注 意无菌技术操作，防止逆行感染。 8.加强防护，躁动时给予床档或适当约束，避免坠床或碰伤；抽搐 （惊厥）时用牙垫将上下牙避开，避免舌咬伤。对昏迷·神志不清的患者垫气垫床等保护性措施，定时为患者翻身·叩背，防止坠积性肺炎和压疮发生。
9.根据病情和医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食 或遵医嘱补液，管饲患者做好胃肠营养管及鼻饲的护理。 10.建立《危重患者病情监测记录单》，详细记录出入量，注意保持水 电解质平衡。 11.每日为患者清洁口腔2次，清醒患者饭后协助其漱口，每日为患 者梳理头发、洗脸及会阴护理等，保持皮肤清洁无异味。 12.眼睑不能闭合者，每日用抗生素眼药水（膏）点眼，用凡士林纱 布覆盖。 13.观察排便情况，必要时可留置尿管，注意观察尿量、颜色、性质， 便秘者给予缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色及性状。 14.保持各肢体处于功能位，生命体征平稳后尽早开始功能锻炼。 15.心理护理：勤巡视，多于患者沟通交流，消除患者恐惧、焦虑等 不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。
危重患者护理常规
危重患者护理常规危重患者一般护理常规;1。按原发疾病护理常规护理;2、心理护理:详细访谈,介绍抢救室环境、各种仪器;３、迎接安置患者,了解病情;４、按病情取卧位,查瞧患者皮肤;5、遵医嘱给予饮食;６。遵医嘱给予患者心电监护,接多功能监护仪连续监;7。患者入室时测体温1次,以后每日测体温6次;8、遵医嘱监测血糖等,及时;9.视患者病情予以鼻导管给氧, 危重患者一般护理常规 1。按原发疾病护理常规护理。 2。心理护理:详细访谈,介绍抢救室环境、各种仪器得作用,以减少患者得恐惧感,清除心理负面影响,使患者在良好得心理状态下接受治疗。 ３。迎接安置患者,了解病情。手术患者则需了解术中情况,填写危重患者护理记录单、患者家属告知单、物品交接单、 ４。按病情取卧位,查瞧患者皮肤。置于气垫床,翻身、拍背每２h 进行１次,昏迷患者进行肢体活动每日3一6次,床上擦浴每日1一２次,会阴擦洗每日２次,口腔护理每日2－3次、 5、遵医嘱给予饮食。
6。遵医嘱给予患者重症监护,接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱与度等,视病情设定监测时间及报警上下限。严密观察患者病情变化,每１ｈ记录生命体征１次,抢救患者随时记录。观察意识、瞳孔变化。保持各种引流管通畅,观察引流物得色、量及性状。准确记录2４h出入量,发现异常及时报告医师并配合处理、做好护理记录,表格书写要清晰,描写正确,登记及时。 ７.患者入监护室时测体温1次,以后每日测体温6次,体温不升或高热患者进行体温连续监测。体温不升者注意保暖,高热者按其护理常规护理、 8、遵医嘱监测血糖、尿相对密度(尿比重)等,及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。 9。视患者病情予以鼻导管给氧,必要时面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸,并根据病情调节氧浓度及流量,记录给氧方式及时间。鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰,必要时予以雾化吸人或气道滴药。 10、保持各管道通畅,视患者病情调节输液滴速,必要时使用输液泵控制滴速。 11.休克、昏迷、气管切开患者分别按其护理常规进行护理、
危重病人护理常规
危重病人护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。
⒑基础护理 ⑴做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。 ⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
-危重病人基础护理常规
危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；
严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报