2016电子病历书写的时限规定9.8

电子病历书写的时限规定

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在《病历书写基本规范（2010）》中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定：

（一）书写时限要求

一、入院记录

1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成（患者入院后24小时内完成）；

2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；

3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；

二、首次病程记录

患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录

1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚

2、患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录

1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录

1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录

1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结

连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。（阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结）

八、抢救记录

抢救结束后，应即时据实补记；如因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；

九、有创诊疗操作记录

应当在操作完成后即刻书写；

十、会诊记录

常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；）

十一、术前小结

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结；

（手术前完成；）

十二、术前讨论记录

手术前完成

十三、疑难病例讨论记录

疑难病例讨论结束后当天完成

十四、手术记录

应当在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十五、手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对；

十六、手术清点记录

手术结束后即时完成。（手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成；）

十七、出院记录

患者出院后24小时内完成。

十八、死亡记录

患者死亡后24小时内完成。

十九、死亡病历讨论记录

患者死亡一周内或尸检报告出来后进行。（死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。）

二十、麻醉记录

麻醉实施中书写

二十一、麻醉术前访视记录

麻醉实施前﹙术前﹚

二十二、麻醉术后访视记录

麻醉实施后﹙术后﹚

二十三、出院病历

出院病历7个工作日内归档到病案室。

（二）、注意事项

1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。

4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。如果因医生未按病历书写时限规定打印纸

质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任何责任。

病历书写时限性管理办法.pdf

住院电子病历书写时限管理办法 为加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗安全，特制订“住院电子病历书写时限管理办法”如下,请各临床科室贯彻执行。 一、病历书写时限性 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。24 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。8 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。48 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 4、副主任医师以上职称首次查房记录应当于患者入院 72小时内完成。72 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 5、手术记录应当在术后 24 小时内完成。24 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。24 小时内不能完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。24 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；

8、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。24 小时未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 9、新入院患者必须连续 3 天记录，术后患者需连续三天病程记录，未在规定时限内完成，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。需要解锁者，需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 10、日常病程:①病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次；②对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录；③对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。未在规定时限内完成，延长至24 小时内仍不能完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 节假日及下班后可以到收费室申请解锁。 二、 质控科 二〇一六年三月二十三日 病历书写的及时性 内容完成时限 入院记录患者入院后24小时内完成 首次病程记录患者入院8小时内完成 病危患者的病程记录每天至少1次 病重患者的病程记录至少2天1次 病情稳定患者的病程记录至少3天1次 主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成 交班记录交班前完成 接班记录接班后24小时内完成 转出记录转出科室前完成（紧急情况除外） 转入记录转入后24小时内完成 阶段小结每月1次 手术记录在术后24小时内完成

病历书写规范

病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录

2016电子病历书写的时限规定9.8

电子病历书写的时限规定 病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。在《病历书写基本规范（2010）》中，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。其中对病历书写时限在23个方面作了明确的规定： （一）书写时限要求 一、入院记录 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成（患者入院后24小时内完成）； 2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成； 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1、患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2、患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3、主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

病历书写规范

病历书写规范 一、病历书写规范 1、病历按3月15日护理部李主任发到各科室，就按那种格式完成入院记录，以及病程记录。 1）病程记录： 病史特点：a.主诉 b.病史，主要症状。 c.既往史 d.体格检查，T、P、R、Bp，主要体征 2）初步诊断 3）诊断依据 4）鉴别诊断，需二种病鉴别。 5）诊治计划，病程记录（包括入院第一次起公算起共三次） 例：2014-3-16 9:00 ×××主治医师查房 2014-3-17 9:00 ×××副主任或主任医师、科主任查房。 普通病人隔三天记录一次病程记录； 危重病人隔两天记录一次病程记录； 危重病人每天记录一次病程记录，如有病情变化随时可记录。 上级医师查房，每周记录一次。 患者住院期间到一个月，需要阶段小结一次， 例：2014-5-15 9:00 阶段小结 患者姓名、性别、年龄、职业、因×××病情于2014年3月15日入院，入院时主要症状、体征、既往史，入院相关检查，异常结果写入病历，入院诊断、处理，治疗效果如何，如效果不佳，下面再做如何处理。 2、每份病历不得缺项漏项，每缺一项，要扣分，不能涂改，每一页病历中错字不超过四个字，如超过四个，必须重写，写错了字划两横，在划横杠时，错

别字能识别，在错字上方签上年月日及你的姓名。 例： 3、写病历要求时间：外科病历，如病情需要手术，病理记录中，在术前讨论，术前诊治，术前小结，手术记录，妇产科术后（产后）记录。 新入院的病人，首次病程记录，是在患者入院后8小时内完成，24小时完成入院记录。 危重病人，病历在当天内完成，抢救记录是在抢救结束6小时内据实补记录 例： 2014-3-17 10:00 抢救记录。患者×××，性别，年龄，因什么病情变化在本院住院治疗，在住院过程中，×××年×月×日×时×分出现病情变化，查体，做哪些处理，效果如何，密切观察病情变化，参加抢救医师×××、护师×××、护师×××，最后签上你的姓名，上级医师阅看后签上他的姓名。 二、病历归档要求： 患者出院后一周内病历归档，不得超过10天，死亡病历不得超过一周，质控小组由科主任、病案室人员，主治医师以上职称的医师，科护士长负责本病区病历质量检查。患者出院后由科主任及护士长质控病历，检查后归入病案室。以后医院不定期来科室检查运行病历及归档病历是否合格。 三、合理用药 患者什么诊断，处理时用药要合理。 四、要按时交接班制度 1、24小时要有值班医生在岗，不能脱岗。 2、值中夜班医生，提前半小时吃饭，提前5-10分钟接班，有危重病人到床头交接班，在值班时要经常巡视病人，内、外、妇、康复科医务人员要相互协作好，团结一致，以免科室医生脱岗现象，减少医疗纠纷。 从下达文件后希望各科室医生第一线人员多阅看，下周会进行理论考试。 高安九洲医院 2014年3月19日 2014-3-15 姓名××× 患者×××

电子病历书写规范

电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使

用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

电子病历书写暂行规定

西安交通大学医学院第一附属医院 电子病历书写暂行规定 我院His二期系统运行后，为规范电子病历书写，保障医疗质量和安全，根据医疗文书管理方面的相关规定和要求，制定我院电子病历书写暂行规定如下： 一、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入HIS二期系统，进修医师、研究生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书审核签字。 2、电子病历运行后，要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝错误，确保每一份病历质量都能达标。 3、我院目前建立有大内科、大外科、神经科、产科、新生儿、中医科、康复中心、精神科等病历书写格式模板，格式模板不允许私自创建或更改，以保证全院病历格式的统一。 4、各科室对本专业常见病书写内容应建立科室统一标准的模版组套。以方便医师参考。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，除电脑打印签名外，医师必须还应手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用兰黑墨水笔书写（包括住院证）。 二、具体书写要求： （一）、医嘱书写要求：

1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范。 2、医嘱必须在护士审核后方可打印，原则上为写满一页打印一页。特殊需要时，医嘱一页未写满时可进行打印。 3、打印出的医嘱单医生、护士应及时手写签名（如当事护士不在班，统一由护士长签名），签名的位置在机打名字的下面。不能用“、、、”代替签名。 （二）、入院记录（住院病历）书写要求： 1、要求在规定的时限内完成，并及时打印。（神经内科、神经外科此项目共计6页，准许正反两面打印，要求顺序正确）。 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写统一格式：举例13/4-6/28/50（2005.7.25），13表示初潮年龄，4-6表示经期，28表示周期，50表示绝经年龄（针对绝经妇女），（2005.7.25）表示末次月经日期（针对未绝经妇女）。 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、入院诊断和初步诊断一致时，只填写初步诊断，如果不一致，可在右下方框内输入入院诊断，如果有修正诊断，可在左下方框内输入修正诊断。诊断名称要尽量符合国际标准疾病分类（ICD-10）的要求，以便准确编码。

《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定

《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定 卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》） 对病历书写时限在26个方面作了明确的规定： 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。 5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。 6、病危患者病程记录每天至少1次。 7、病重患者病程记录每2天至少1次。 8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。 9、接班记录应当接班后24小时内完成。 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11、手术记录应当在术后24小时内完成。 12、术后首次病程记录术后即时完成。 13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。 14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。 17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。 18、上级医师首次查房记录，入科48小时内。 19、一般上级医师日常查房记录，住院每120小时。 20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内。 21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内。 22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内。 23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内。 24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内。 25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内。 26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。 医务科质控科

电子病历时间质控点

电子病历医生书写部分质控点 （一）时间质控点： 1、超时质控点： （1）入院记录/再（多）次入院记录/ -入院时间>24小时； （2）24小时内入出院记录（医嘱上出院时间）＞24小时 /24小时内死亡记录（医嘱上死亡时间）＞24小时 （3）首次病程记录书写时间-入院时间>8小时； （4）抢救记录书写时间-以抢救时间为准>6小时； （5）上级医师（包括主治医师、副主任医师、主任医师）第一次查房记录时间-入院时间>48小时； （6）开具“病危”医嘱后，停病危、转科、出院、死亡后，需在6小时内完成抢救或病程记录； （7）转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）； （8）转入记录：由转入科室医师书写，书写时间-医嘱上转科时间＞24小时； （9）出院记录：医嘱上出院时间＞24小时； （10）死亡记录：医嘱上死亡时间（具体到分钟）＞24小时； （11）上级医师查房要求：（包括主治医师、副主任医师、主任医师）：主（副主）任医师每周查房记录不少于1次；病危患者＞1天；病重患者＞2天； （12）日常病程记录要求：病危患者病程记录＞1天；病重患者病程记录＞2天；病情稳定患者病程记录＞3天；

（13）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录； （14）病危患者每天需有主（副主）任医师查房记录； （15）病人医嘱有“自动出院”需书写《谈话记录》或《自动出院或转院告知书》； （16）死亡病例讨论记录完成时间—按医嘱死亡时间>7天； （17）疑难病例讨论记录需在讨论后24小时内完成；（临时医嘱下“疑难病例讨论”，并以此时间为准）； （19）交班记录书写时间由交班医师在交班前完成，（取具体时间）； （20）接班记录书写时间（取具体时间）>24小时； （21）出院记录书写时间，按首页上出院时间>24小时； （22）死亡记录书写时间，按医嘱上死亡时间>24小时； （23）死亡病例讨论书写时间，按医嘱上死亡时间>168小时（一周）； （24）手术记录书写时间，按手术时间>24小时（手术时间以手术记录中手术时间为准）； （29）术前一日有术者查看病人记录； （30）病程记录时间间隔超过72小时。 2、记录连续性质控 （1）新入院病人没有连续记录病程记录三天； （2）手术后病人没有连续记录病程记录三天； （3）一级护理病人超过24小时没有记录； （4）病危病人超过24小时没有病程记录；

输血病历书写规范

输血病历书写规范 1.病程记录 1.1有专门的输血记录 1.2输血记录包含的内容： 1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >1.5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 1.2.3.1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。 1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18：30再次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。

2020年大病历书写标准模板

作者：非成败 作品编号：92032155GZ5702241547853215475102 时间：2020.12.13 大病历书写标准模板——医生必备 大病历书写标准模板——医生必备 姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____ 性别：_____ 工作单位：_______________年龄：_____ 住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30） 婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________ 主诉：20字左右，症状及持续时间。 现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。

系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。 造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。 月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。 婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。 生育史：育子女几人，子女健康状况。 家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。 体格检查T：P：R：BP： 一般状况：身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无

康复科病历书写要求

康复医学科相关医疗文书书写要求如下： 一、入院记录书写要求和格式 （一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。（住址要具体到门牌号）。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。 （三）现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（功能障碍的内容、性质及程度）。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。

病历书写时限要求

病历书写时限要求 一、入院记录 患者入院后24小时内完成。 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。 五、交接班记录 1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录 1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结 八、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 九、会诊记录 常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十、手术记录 术后24小时内完成，危重患者即刻完成。 十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。 十二、出院记录 出院后24小时内完成。 十三、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十四、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检报告出来后进行 十五、麻醉记录

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则（ 2016 年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013 年2 月8 日"。 （二）时间记录格式。统一采用24 小时计时制，时间记录到分。如"上午8 点10 分"记为 "8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压 使用"mmHg"，长度单位要写”米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）"等，不能写”公尺、公分、公厘 "等;容量应写”毫升（ml）"、”升（L）"，不能写"公升、立升等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0; 手 术、操作分类按ICD-9-CM-3 。 （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部

病历书写时限的规定

住院病历书写记录相关时限 一、入院记录 患者入院后24小时内完成。 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。 五、交接班记录 1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录 1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结

八、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 九、会诊记录 常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十、手术记录 术后24小时内完成，危重患者即刻完成。 十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。 十二、出院记录 出院后24小时内完成。 十三、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十四、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检报告出来后进行 十五、麻醉记录 麻醉实施中书写 十六、麻醉术前访视记录 麻醉实施前﹙术前﹚ 十七、麻醉术后访视记录 麻醉实施后﹙术后﹚ 十八、术前小结 手术前完成 十九、术前讨论记录 手术前完成 二十、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论结束后当天完成 二十一、出院病历 出院病历7个工作日内归档到病案室。

电子病历基本规范2017版

电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作 需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线 帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地 方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医 病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、

病历书写时限要求

昆泥社区病历书写的时限规定 1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。 3、住院志应当于患者入院后24小时内完成; 4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。 5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。 6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。 7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。术后首次病程记录术后及时完成。 8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。 10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。如遇有三级医师方可开具的医嘱，主管医师应及时报告并请上级医师及时署名，而不应由患者出院才补签，如主管医师负责不力，由此造成的一切后果主管医生自行负责（包括扣款）。 11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳

定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。转出记录：由转出科 室医师于患者转出科室前完成。转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。 13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。 14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。 15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。接班记录在接班后24小时内完成。 16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。 二、注意事项 1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。 2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。 3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。 4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷等引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任

病历书写基本规范中的时间要求

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容 包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当 由接班医师于接班后24小时内完成。 6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急 情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情 及诊疗情况总结。要求每月至少一次。 8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因 抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊 断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、 术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器 械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时 完成的病程记录。 14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的 总结，应当在患者出院后24小时内完成。 15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救 经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具 有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

病历书写规范细则(2016年版)

邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的