病案质量质控管理制度及持续改进方案.doc

病案质量质控管理制度及持续改进方案1病案质量质控管理制度及持续改进方案

医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

(一)科室一级病案质量的自我监控

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。

一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。

(二)病案室质控员二级病案质量监控

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。

(三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。

(四)质量管理委员会四级病案质量监控

病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议，并向科室以书面形式反馈，并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本；每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施，要有每季度质量分析会议记录本。

甘谷县中医院病案质控流程图

病历检查病

质控整改

出科实施案

质

量

上报反馈管

理

体

系

意见决议临床科室医务科护理部病案科病案质量管理委员会质控记录本质控分析记录本质控记录；每周一次。质控分析；每月一次。病案质量检查记录本,每月一次。病案质量质控分析记录本，每月一次。病案质量控制分析本，每月一次；病案质控整改实施方案记录本，每月一次。

病案质控整改实施方案决

议记录本；（每月一次）。病案质量分析会议记录本；（每季度一次）

病历评比活动实施方案 (2015) 文档

2015年医院病历质量评比实施方案 为进一步贯彻落实卫生部《病历书写基本规范2010年版》，规范病 历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量，制定本实施方案。 一、指导思想 依据卫生部《病历书写基本规范2010年版》标准，通过开展病历质 量评比活动，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”权益，促进医务人员维 护患者合法权益，尊重患者知情权、选择权，落实医疗质量安全核心制度、诊疗技术操作规范和护理常规，持续改进医疗服务质量，保障患者 合法权益和就医安全，促进医患和谐。 二、评审小组 组长： 副组长： 成员： 1、内科组： 2、外科组： 下设办公室在医务部，由**任办公室主任，成员有 职责： 1、拟定病历质量评比活动实施方案； 2、确定病历质量评比小组成员； 3、完成病历质量评比，落实奖励； 4、做好优秀病历的展示工作。 三、评比相关事宜 （一）评比范围

全院15个临床科室当月运行病历和2015年1月1日以后出院病历。分为外科组和内科组，内儿科组7个科室包括：呼吸内科、消化内分泌 内科、心血管内科、肾病内科、中医康复理疗科、儿科、重症医学科。 外妇科组8个科室包括：普外科、骨科、泌尿外科、妇科、产科、口腔 颌面外科、眼科、耳鼻咽喉科。每个临床科室抽查3份运行病历，3份出 院病历。 （二）病历选取标准 运行病历按每个科室抽查3份(外妇科抽查术后病历、内儿科抽查住 院3-10天之间病历)，外科组选取二级以上手术的术后运行病历，妇、 产科抽取对实施剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤等特定病种相关病种病历，肾病内科抽取进行血液净化治疗的病历；出院病历选取住院时间在一周 至两周之间病历，外科病历选取手术患者病历。 （三）评比步骤 所有评比采用打分制，通过评审小组结合病历质量评价标准进行评价，每季度最后一个月的第一周进行，遇节假日往后顺延一周，所有评 比在2015年12月上旬完成。年底结合每个季度都连续被评选出优秀病 历的科室，将在年低优秀科室评选时给予加分10分。 四、奖项设置 1、奖项设运行病历和出院病历内儿科组、外妇科组，每组评一等奖 1名，二等奖2名，三等奖3名，分别给予3000元、2000元、1000元奖励。 2、病历评比最后三名，给予2000元、1500元、1000元的处罚。 3、对于连续三次出现丙级病历的科室取消年底优秀科室评选资格。 4、在病历评比中发现丙级病历按照医院管理细则进行处罚。 5、每次病历评比结果及获罚情况都将在院内OA网公示。 五、活动要求

医院病案质量控制管理制度

医院病案质量控制管理制度 一、目的 提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。 二、适用范围 全院医护人员对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。 三、定义无。 四、内容 (一)组织结构 医院建立、健全完善的病案质量监控组织，包括病案管理委员会、院级病案质控小组、科室病案质控小组。 1.病案管理委员会 主任委员: 副主任委员: 委员: (按姓氏笔画排序) 秘书: 2.院级病案质控小组 组长: 成员: 3.科室病案质控小组 组长:科主任

成员:护士长、科室质控员、质控护士 (二)病案质量控制制度 医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，按照《省病历书写基本规范》遵循我院《住院病历书写制度》、《门急诊病历书写制度》、《护理病历书写规范》等书写制度进行质控，并将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。保证病案质量监控工作落实到实处。 1.科室一级病案质量控制 由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和贵任心。 (1)运行病历质控:上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计划、上级医师.查房记录、日常病程记录、病历讨论记录、出院病程、出院记录并签名确认。科室质控员不定期对运行病历进行抽查，发现问题及时反馈至责任医师，督促其整改。 (2)出院病历质控:病历提交前由主管医师对电子病历进行全面质量审查，确认无误后打印出纸质版，由上级医师审核并签字，质控医师、质控护士对纸质病历进行出科前终末审查，发现问题及时反馈给主管医师进行修改。 2.病案室二级病案质量控制 病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。

三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,，终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并

医院病案质量管理方案

医院病案质量管理方案 医院病案质量管理方案 病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。 一、强化病案质量管理委员会职能 负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案 质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。 二、病案质量实行三级监控制度 1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、 简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。 2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各 科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间

长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。 3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质 控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。 三、病案书写坚持从严要求 1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写 2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。 四、病案质量评定实行单项否决制 对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。 （一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级 1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。 2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。 3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。 4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。 5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。 6无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。 7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。 8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。 （二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历 1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。 2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。 3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

医院病历质量管理办法.doc

医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；

3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。

医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定 为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。 一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 （二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。 （三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。 二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。 （一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。 （二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。 （三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。

（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。 （五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。 （六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。 （七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。 （八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。 （九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。 三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。 （二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。 （三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。 （四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。 （五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖

病案质量管理实施方案

***医院病案质量管理实施方案 为进一步规范病案质量管理，提高病案书写水平，完善病案质量控制流程，依据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》等法律法规，结合我院实际，特制定本方案。 一、建立三级质量监控体系 （一）一级质量监控：各临床科室成立由科主任、护士长及医疗技术骨干（质控医师和质控护士）组成的科室质控小组。 科室质控小组负责本科室运行病历和出院病历的全面质量检查，重点关注运行病历书写质量。科主任对本科病案质量负有全面责任，每份出院病案务必仔细审查，签字后方可上交给病案室。 （二）二级质量监控：由医务处人员、病案室专家、临床药师及病案小组组成病案质量管理办公室。 病案质量管理办公室负责全院运行病历和出院病历的全面质量检查。病案小组负责运行病历的质量监控；临床药师负责合理用药的专项检查；病案室专家负责出院病历的质量控制；医务处人员负责病案书写培训、考核、分析和质控等工作。 （三）三级质量监控：由医院病案管理委员会负责。医院病案管理委员会负责研究论证和审核本院病案管理制度，并指导、督促落实；每半年研究分析和评估1次本院病案管理工作情况，提出解决存在问题的对策措施，并指导、监督职能部门抓好落实；监督本院疾病诊断和手术名称编码的规范管理，督促病案书写和管理规范落实；研究审定病案质量考评标准，指导职能科室评选优秀病案，交流病案书写和管理经验；为医院应用电子病历、军人电子健康档案等信息化病案管理系统，提供技术咨询等。 二、病案质量管理的实施 （一）培训和考核。由医务处负责组织实施，每年至少组织两次《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规和医院核心医疗制度、医疗工作通用制度等规章制度的培训和考核。

医院质量与安全管理实施方案

天等县人民医院 2017年医院质量与安全管理方案 一、指导思想 落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。 二、制定依据 根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。 三、医院质量管理体系 （一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。 1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。 2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副主任委员由各副院长担任，协助院长致力于质量与安全管理和持续

改进，在质量与安全管理方案实施的过程中起领导作用，委员由各职能部门负责人、部分科室主任担任。委员会履行《医院质量与安全管理委员会职责》，统一领导、组织和督促、协调医院各相关质量管理委员会的工作，检查各部门对质量与安全管理工作的完成情况和有效性，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进，定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，需要时可临时召开会议研究和决策事宜。各相关委员会按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 （二）管理层：包括各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门。 1．各质量相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委员会和安全生产管理委员会，主要职责：在院长的领导下，依据医院总体质量与安全管理目标，履行各质量相关委员会的职责，发挥委员会功能，分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进。定期召开会议研讨本领域质量与安全相关问题，向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，提出改进方案，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。 2.质管办作为医院质量与安全管理委员会的日常质量管理部门，在院长的领导下，履行《医院质量与安全管理委员会职责》，协调各职能部门的质量与安全管理工作，对全院质量与安全管理工作进行审核、评价和监督，定期向委员会做工作汇报。 3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、

三级病历质量控制体系

三级病历质量控制体系标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

重庆宏仁医院 三级病历质量控制体系 为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，建立健全医院病历质量管理组织，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生,特成立医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 一、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。各科组成人员名单如下： 外科质控小组：范志宣梁鑫王亚军李晓 骨科质控小组：蒋兴明张翼补玲郑灿 妇产科质控小组：戴晓萍甘平坪陈韦牟霜 内一科质控小组：杨东涛陈洪樊君瑶卢春玲 内二科质控小组：萧勤陈剑刘静张馨 五官科质控小组：段炼黄骏陈倩杨春三月 一级科质控的实施方法： （一）由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控，将发现的问题记录于《重庆宏仁医院时时质控表》，并对责任人进行批评及时纠正，组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识，提高病历书写质量。 （二）科质控小组对出院病历按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行科内评定后上交病案室归档。附《重庆宏仁医院病历质量评分表》。

二、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每2周进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 二级质控的实施方法： （一）、医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定，严格按照《病历质量考核评分标准》找出病历书写错误、遗漏、不规范等各种问题，形成书面意见，并提出整改意见，并与责任人进行相关问题的沟通，使其认识到问题所在，明确正确的书写方法。 （二）、对归档病历每月抽查一次，每位医师书写病历抽查2份。严格按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行评分，书写详细的扣分理由，并形成书面整改意见，一式二份医务科质控办保存一份，返回科质控小组，由科质控小组主持完成整改。（病历奖惩实施细则另行制定） 三、三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每3月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。组成人员名单：（见医院医疗质量管理委员会名单） 三级质控的实施方法：由业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查，并主持完成全院各科室病历质量的评价，形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法，组织医护人员学习。所有实施记录均应存档。

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨

论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

病案质量管理制度

病案质量管理制度 一、病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标；佳规范和要求，并与医疗过程和医疗质晕相一致的程度。 二、医院成立病案质量管理委员会，在业务院长的领导下，在医务科的指导下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。 三、为了提高病案的终末质晕和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。 （1）一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等进行全面检查；评估主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。 （2）二级管理：病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，在允许的时间内限时予以完善、纠正、修补。

（3）三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案：对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价：及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。 四、建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查在全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。 五、建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来的的医护人员、进修生、实习生进行严恪的岗前病案书写培训，上级医师及带教老师必须严格审以上人员书写的病案。 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

病案质量管理与持续改进

13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则 根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下： 一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。 二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整 包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。 三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

病案管理质量的控制标准

病案管理质量的控制标准 病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准： 1.病案管理系统与制度 （1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。（2）有岗位责任制度（工作描述）。 （3）病案集中统一管理或卫星型管理。 （4）一号病案编号系统。 （5）有病人姓名索引系统。 （6）有住院病案首页管理系统。 （7）有病案示踪管理系统。 2.挂号室 （1）挂号准确率：≥90%。 （2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。 3.门诊病案 （1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。 （2）门诊病案传送时间≤30分钟。 （3）门诊病案送出错误率≤0.3%。 （4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去

向）。 （5）门诊病案归档正确率100%。 （6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。 （7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。 （8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3% （9）门诊病案借阅归还率：100%。 （10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 4.住院病案 （1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。 （2）出院病案排序正确率≥95%。 （3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。 （4）出院病案装订正确率：100%。 （5）出院病案归档正确率：100%。 （6）疾病分类编码正确率：≥90%。 （7）手术操作编码正确率：≥90%。 5.统计 （1）出入院报表24小时回收率：100%。 （2）病案统计工作计算机应用率：100%。 （3）各类医学统计报表准确率：100%。

病历质量控制方案

病历质量控制方案 提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下： 1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。 2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。 3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。 4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。 5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。 6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。 7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。

8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 11、不合格病历的控制 （1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 （2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。 （3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。

医院病案质量管理方案

医院病案质量管理方案 病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。 一、强化病案质量管理委员会职能 负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。 二、病案质量实行三级监控制度 1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。 2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。 3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。 三、病案书写坚持从严要求 1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。 2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病

医院病历管理做法汇报与医院病历质量管理工作总结汇编

医院病历管理做法汇报 **市人民医院病历管理的一些做法汇报 病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。近年来，**市人民医院 坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。 一、主要措施 1建立了病历质量监控体系。医院于XX年以来，建立和不 断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。 2、定期举办病历书写知识培训。质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《**西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43 条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。 3、建立了病历信息化管理系统。医院于XX年初投资建成病历书写、质量管理信息 化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察 病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象 4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。针对病历管理中存在的病历质

量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。 5、加强病历质量检查，奖罚分明。病案质量管理委员会成员分别于每周二、每周六对全院归档病历、运行病历严格按照《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》，进行全面检查，发现问题，及时反馈，限期改正。检查内容有病历完成及时性、格式规范性，核心制度、诊疗常规执行情况，手术安全管理，“危急值”处置，临床合理用药，医患沟通等。质控科将检查结果分析、汇总，进行质量评价，定期编写《医院情况》，在全院通报，对不合格病历提出批评，对存在丙级病历的科室每份给予300—1000 元处罚。 6、开展病历质量评比活动，以评促建。医院每年举办一次病历质量评比活动，评比内容有三级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度的落实和诊疗常规、技术操作规范、临床合理用药、手术安全、医患沟通等实施情况等。12 个临床科室积极参与，病案质量管理委员会按照标准集体打分，评出集体及个人一、二、三等奖，医院给予上至XX 元，下至500元的奖励。病历质量评比，促进了“医疗质量万里行”活动不断延伸，以评促建，进一步规范了临床医师病历书写行为，提高了病历质量，保证了医疗安全。 二、取得成效 通过以上举措，医院医务人员法律意识明显增强，病历书写能力、病历内涵 质量不断提高，医疗质量持续改进，医疗安全得到保障。目前医院病历甲级率从

病历质量质控管理制度

病历质量控制管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1. 负责确立病历质量管理目标； 2. 对全院病历质量进行全程监控； 3. 对重大病历质量问题进行研究处理； 4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见。 （二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责： 1. 确立本科室病历质量管理目标； 2. 对本科室病历质量进行全程监控； 3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。 二、病历书写规范 （一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。 （三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。 （四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月曰”或盖有同等字样的章。 （五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发【2010】24号）的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围 包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1?新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。 （二）环节质量控制 主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等 内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长 副组长：医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时