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2018年放射科护理质量与安全管理计划

2018年放射科护理质量与安全管理计划
2018年放射科护理质量与安全管理计划

2018年放射科护理质量与安全管理计划

2018年放射科,将按照三级综合医院评审标准细则,进一步深化优质护理服务,切实做好护理工作,确保护理质量安全,制定了2018年护理质量与安全管理计划:

一、制定质控目标。

1、急救药品、物品完好率100%;

2、消毒隔离、无菌技术质量合格率100%;

3、护理文件书写质量合格率≥90%;

4、护理安全质量合格率100%;

5、护理服务质量合格率≥95%;

6、“三基”质量合格率≥90%。

二、加强护理管理,深化优质护理服务。

1、认真落实护理核心制度和岗位职责,护士长严格督查护理人员在执行护理操作时严格遵守操作规范,严格无菌操作及查对制度,确保护理质量安全。

2、不断补充和完善专科护理常规,持续改进护理质量考核标准,重点抓好落实工作,提高护理质量。

3、严格规范护理文件书写,不得涂改、粘贴,认真执行护理文件书写规范。

4、热情接待患者,主动向病者及家属做宣教,做好放射检查流程与X线辐射安全防范的健康宣教,对蒙古族患者有懂蒙语的护士进行一对一的沟通,加强和患者的沟通,缩短护患之间的距离。

5、认真执行检查操作前后的告知程序,尊重患者的知情权,解除患者的顾虑,履行增强知情同意书签字手续。

6、加强常用仪器、抢救药品、高危药品、毒麻药品和抢救物品的规范管理,使护理人员熟练掌握其操作规程及发生意外情况的处理措施,加强各种仪器性能及安全检查,及时发现问题及时维修,保证

仪器设备都处于完好状态。

7、每月组织患者对护理工作满意度调查、开展工休座谈会,针对调查中存在的问题持续改进,不断提高护理质量。

三.加强导管室管理。

1、严格执行导管室消毒隔离制度,按时进行紫外线消毒,并记录。每季度进行导管室细菌培养。

2、一次性医疗用品使用后及时毁形,集中处理,并定期检查督促,严格管理导管室介入材料,做好高值耗材的使用登记。

3、护理人员加强自身防护,严格执行手卫生规范,严格控制导管室人员流动,手术中严格监督, 对违反无菌原则人和事给予及时纠正,防止院内感染。

四、严格落实三基培训计划,加强继续教育工作,提高护理人员业务素质。

1、采取轮流讲课的形式,每月组织护理人员业务知识培训和三基考核(内容包括:法律法规、规章制度、专业理论、操作技能等),提高护士三基理论与操作技能。

1、对各级护理人员按三基培训计划进行培训,每月组织理论考试和操作技能考核。加强专科以及在职培训教育,提高专业知识技能水平。

3、每周晨间提问,内容为基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识等。

4、每季度进行急救技术演练,熟练掌握急救器材及仪器的使用,提高护士应急能力。

五、加强护理安全质量检查,不断提高护理质量。

1、护理质量安全小组按护理质量标准每周进行护理质量检查,护士长每日督查护理质量,每月召开护理安全质量会议,对护理质控中发现的问题,及时提出,并采取有效的整改措施,确保护理质量安全。

2、认真落实“主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息制度”,鼓励护理人员积极主动上报护理不良事件,对所发生的护理不良事件,组织护理人员进行讨论,分析整改,提高认识,从而不断提高护理工作质量。

放射科

2018年1月6日

2018年护理质量目标

xxxxxxx医院 2018年护理质量管理目标及工作计划 一、总体目标 按照医院护理管理目标工作方案,结合《三级综合医院评审标准与评审细则》,坚持“以病人为中心,以质量为核心”的服务宗旨,建立护士长护理管理目标体系,加强科室管理,提升护理质量,改善护理服务,确保患者就医安全,进一步深化优质护理服务。 二、具体目标 (一)护理管理目标 1、有年计划、季安排、月重点、半年及一年工作总结,并有效落实。 2、有护理管理制度及各科疾病护理常规,有护理质量管理工作流程及处理预案。 3、有各级护理人员岗位职责及工作质量标准,护理核心制度落实到位。 4、护士长手册填写齐全、内容详实、符合要求。 5、实行合理弹性排班,人员搭配合理,做到紧急状态下的人力调配。 6、每半年对护士长考核一次。 (二)临床护理质量管理目标 1、护理文书书写合格率≥95%(合格分95 分) 2、病房安全管理合格率≥95%(合格分95分) 3、基础护理、特护、一级护理合格率≥95%(合格分95 分) 4、危重症护理合格率≥95%(合格分95 分) 5、急救物品完好率100%(合格分100分) 6、医疗器械消毒灭菌合格率100%(合格分100 分) 7、在岗护士三基培训考试合格率100%(合格分60分) 8、健康教育覆盖率100% 9、住院患者对护理工作和服务质量满意率≥95% 10、压疮、跌倒、坠床的风险评估率达100%,年压疮发生次数为0

(除难以避免性压疮及院前压疮)。 11、护理质量检查目标要求: (1)科室成立质控小组,有分工,每周检查1次,有记录。 (2)科室质控自查每月有成绩,每月召开一次全科护理人员会议,分析护理质量存在问题,落实医院护理质控查出问题的整改情况,体现护理质量持续性改进。 (3)护士长每日进行科室护理质量检查,有记录。 (4)不良事件及缺陷差错有登记并及时上报,每月召开全科室护理安全会议,对不良事件有分析,有讨论,有整改措施,有记录。(5)护理质控组每月对全院各科室进行检查督导,对发现的问题每月组织讨论分析,及时整改,并将存在问题作为下月质控的重点内容。(6)护理部每季组织检查一次,重点关注环节质量、终末质量。加强对重点科室及夜间护理工作质量控制,定期对病区晨会和交接班质量进行质控4次/月,坚持护士长夜查房制度,每2天一位护士长负责夜班质量管理,及时将问题反馈至科室,并将存在问题、改进建议以书面形式报护理部。 (7)落实责任制整体护理,分级护理到位。护理质量管理重点放在病区,落实责任制整体护理、弹性排班,保证分级护理落实到位。(8)加强危重患者管理,确保患者安全。坚持开展护理查房、护理会诊及疑难、危重、死亡病例讨论,加强对ICU、新生儿室、产房、血液透析室、手术室、急症室等科室管理,每月进行质量督导、检查、评价。 (9)落实综合能力考核,提升护理管理水平。按照护士分层次管理要求,完成护士的综合能力考核。 护理部 2018年1月

科室医疗质量与安全管理制度汇编

脑病科医疗质量与安全管理制度 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 3.体检的全面性和准确性; 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示, 疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等); 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等); 7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等); 8.归档病历是否及时上交,项目是否完整; (三)医院感染管理 1.医院感染突发事件应急处理能力; 2.医院感染散发病历报告落实情况; 3.清洁、消毒、灭菌执行情况; 4.手卫生与自身防护落实;

2018年护理质量管理实施方案

平昌县中医医院 2018年护理质量管理实施方案 根据《三级乙等中医医院评审》标准、《四川省护理质量评价标准》和2018年护理工作计划及护理质量安全管理制度拟定我院护理质量控制实施方案。 一、调整护理质量安全管理组织。 (一)全院性的护理质量安全管理委员会名单及职责:见医院下发文件 主任委员:谢鸿婷 委员:丁素萍赵兴容胥春兰谭斌徐春燕唐舒月陈海燕李英杜春琼李容娟杨晓丽孙瑾刘娟何芙蓉张华茂 办公室设在护理部,李进负责日常事务。 (二)各病区的质量管理小组:护士长任组长,见附件一。 (三)职责: 1、主任委员职责: (1)负责全院护理工作质量,主持各项护理质量检查,按期将全院护理工作方向、工作重点、检查结果总结汇报给院长; (2)对护理质量检查中发现的问题,及时制定护理制度或应急预案;(3)主持召开全院护士长会议,分析全院护理工作情况,并组织护士长工作经验交流; 2、委员职责: (1)制定、修改各种护理质量标准; (2)深入科室了解各项护理制度落实情况,并督促执行,协助护理部修订或制定护理制度。

(3)定期对全院护理质量进行监控;并总结、反馈。 (4)不定期地深入科室,了解各科室的实际护理工作质量及护士长的管理情况,分析问题的原因,协助科室制订整改措施,以促进全院护理质量的提升; (5)检查、指导危急、重、疑难病人的护理工作,参与护理会诊指导、参与抢救危重病人等; (四)工作内容: (1)随机督察和指导全院各护理单元的护理质量; (2)每季度督察和指导全院各单元的护理质量,并发放满意度调查表; (3)随机(年、季、月、周、日)督察和考核各部门、病区的工作情况,每月、季、年终总考评; (4)负责全院晚、夜班、节假日护理质量督察和指导。 二、护理质量管理项目及责任分组: 1.患者身份识别与沟通管理质量(每月检查本年底质量修订项目): 谢鸿婷周梅杜亚芹刘姗姗李慧 2.护理文件书写管理质量(每月检查重点专项质量项目本年底质量修订项目) 李容娟郭虹、冯芹、蒲芳(其中李容娟、郭虹为医院护理文件书写专项管理小组人员) 3.特级、一级及危重患者护理质量、二三级护理质量(每月检查本年度质量修订项目): 谭斌、刘娟、吴敏、任丽君 4.安全管理质量(每月检查重点专项质量项目):住院患者跌倒/坠床

护理管理学试题与答案第十章护理质量管理.docx

一、单选题 1.质量观的演变的历程依次为( ) A.“适用性质量”阶段一“符合性质量”阶段一“满意性质量”阶段一“卓越性质量”阶段 B.“符合性质量”阶段一“适用性质量”阶段一“满意性质量”性质量阶段一“卓越性质量”阶段 C.“符合性质量”阶段一“适用性质量”阶段一“卓越性质量”一“满意性质量”阶段 D.“适用性质量”阶段一“符合性质量”阶段一“卓越性质量”阶段一“满意性质量”阶段 2.“卓越性质量”的衡量依据有( ) A.体现顾客价值,追求顾客满意和忠诚 B.降低资源成本,减少差错和缺陷 C.是降低和抵御风险D.以上都是 3.以下哪项属于质量策划( ) A.服务策划B.管理和作业策划 C.编制质量计划和做出质量改进规定D.以上都是 4.质量的含义一般包含( ) A.规定质量B.要求质量 C.魅力质量D.以上都是 5.第一方质量保证不包括( ) A.产品合格证书B.质量等级证书

C.质量保证书D.质量保证协议 6.下列哪一个不属于质量保证的第三方( ) A.专业或行业组织B.独立检验试验机构 C.产品生产商D.质量认证机构 7.当前我国医院护理管理体系是( ) A.四级负责制B.四级或三级负责制 C.三级或二级负责制D.二级或一级负责制 8.以下哪项不是《中华人民共和国标准化法》规定我国的标准( ) A.国家标准B.国际标准 C.行业标准D.企业标准 9.PDCA循环法包括( ) A.三个阶段、八个步骤B.三个阶段、七个步骤 C.四个阶段、八个步骤D.四个阶段、七个步骤 10.在护理质量管理PDCA循环方法中,其中P代表( ) A.计划B.实施C.检查D.处理 11.在护理质量管理PDCA循环方法中,其中D代表( ) A.计划B.实施C.检查D.处理 12.在护理质量管理PDCA循环方法中,其中C代表( ) A。计划B.实施C.检查D.处理 13.在护理质量管理PDCA循环方法中,其中A代表( ) A.计划B.实施C.检查D.处理、 14.执行长期及临时医嘱是否及时、准确是临床护理工作的( )

科室医疗质量与安全管理工作会议记录.

****医院**外科 医疗质量与安全管理小组月度会议记录 会议时间:2012年8月16日17:00 会议地点:16楼外科示教室 主持人:**主任 参加人员: 医师:**主任医师 护士:**护士长、**主管护师 会议主题一:上月科室重点工作总结回顾 上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8月6日我科在16楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查分析。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度和手术风险评估制度也是“患者十大安全目标”的内容,因此属于科室质量与安全管理的重点内容。在抽查的20份手术患者在架病历及归档病历中,均有手术安全核查和手术风险的记录,执行较好,这也是丙级病历的一票否决内容,因此所有病历必须符合要求。但也有不足待改进的地方:例如开始执行手术核查的时候,少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生完成的,而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉,进行审核时间较短,因此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成,研究生及进修生不得完成这一过程,防止手术差错发生,保证医疗安全,防止医疗事故。会议主题二:上月我科医疗质量与安全考核指标汇总:

会议主题三:科室核心制度与医保执行情况抽查通报 核心医疗制度执行情况 值班与交接班 危重病人的床旁交班做得不规范,交班本上新病人的 交班不全面,描述过于笼统。交班本上没有接班者的 签字,夜班交白班缺乏书面记录。 三级医师负责制 8月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配,以医疗 组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为 三级,执行三级医师负责制。病例抽查484107,483784 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录,484788 病程记 录已打印无签字。 会诊485630段幼文,缺乏会诊后的处理情况病程记录说明。疑难及死亡病例讨论 8月,科内按惯例,进行疑难病例讨论,病例为,住院 号:480097,,讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭, 须行手术治疗,讨论手术方式。讨论情况的记录有欠 缺,缺少主任的发言意见,不能特别准确的反应医务 人员的意见。死亡病例为住院号为482401,死亡原因 分析没有单独写明,以后应注意单独罗列重点讨论内 容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日 常医疗活动,各种记录基本能每天完成,但是,下级 医师对上级医师的意见把握及记录书写,稍有欠缺, 需要加强各级医师间的沟通。 8月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细, 没有说明处理或者未作的出来的理由。 ,但病重病危的医嘱下达时间不够及时,除家属强烈 要求放弃抢救者(均有沟通签字)外,均按制度加强 护理及组织抢救工作 危急值报告及应答 8月运行病历中基本有危急值记录,但病程记录缺乏原 因分析,或者分析不够详细,没有说明处理或者未作 的出来的理由。 平均住院日管理 8月的平均住院日为10.5天,比6月增加了2.4天, 比我科计划值高的1.5天,这与病人入院数减少,感 染病例增多有关,应制定相应的处理对策。 超过30天住院 患者管理 8月的超长住院时间的患者人数有5例,与7月收入的 患者以感染患者为主有关,抗感染治疗周期长,治疗 难度大,可能是我科本月超长住院时间患者人次多的 主要原因之一。 危重病人管理 8月科室的危重病人较6月有所增加,病重病危通知等 均及时与家属沟通签字。

麻醉科医疗质量与安全管理制度工作职责评价标准

麻醉科医疗质量与安全管理制度工作职责评价标准

麻醉质量与安全管理工作职责 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议,讨论内容写入科室质控小组活动记录本,内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下,负责对本诊疗小组医疗质

量进行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查,负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查,并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议,讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施,并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度,落实各项法律法规和规章制度,确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

2018年急诊科护理质量持续改进实施计划

2018年急诊科护理质量持续改进实施计划根据医院护理部2018年的护理质控管理方案及工作计划,结束我科护理工作特点,制定急诊科2018年回来质量持续改进实施方案。 一、管理目标 以护理部管理目标为准则,检查以“病人为中心,以质量为核心”,紧紧围绕“畅通、快捷、高效、安全”的急诊科服务理念。按三甲复审、门急诊优质护理服务评价细则的要求。做好科室一级质控及安全管理,确保护理服务质量稳步提升,为患者提供安全、优质全程化的服务。 1.落实护理质控目标,通过对质控计划的实施,使各项护理环 节质量得到保障,从而达到护理质量的持续改进。 2.护理人员自觉遵守劳动纪律,认真履行职责、制度、规程, 急救技术操作熟练,各项治疗、护理及时、准确完成。 3.急诊科布局合理,标识醒目。 4.急诊病人分诊及时、准确、有序,登记信息完整,急救绿色 通道畅通标识醒目。 5.遇突发公共卫生事件,启动应急预案,确保抢救及时、有序、 准确。 二、一级护理质控管理措施 1.建立健全质控小组 护士长全面负责科室质量控制,科室护理骨干为组长,科室全体护理人员为质控成员参与的护理质控小组,负责组织对科室日常护理工作,检查者及时将检查结果反馈给当事人和护士长,

根据PDCA循环,对存在问题进行原因分析,提出和落实整改措施,护士长和质控员进行追踪检查质量落实情况,以达到有效控制护理质量和持续改进,不断提高护理质量和确保护理安全的目的。 2.护理质控小组检查方法: (1)护士长不定时对科室护理质量进行督查,发现问题,及时提出,并进行整改,认真做好每季度、每月工作安排,落实护士长五查工作,每周检查一次质控员工作情况。 (2)质控小组成员对所分管的工作每周检查一次,并将检查的结果及指标记录在质控本上,发现问题及时向护士长反馈。每季度对所分管的质控存在问题和指标完成情况做好统计,并从人、机、发、料、环、测进行主要问题原因分析,制定整改措施。(3)护士长每周夜查房一次,将夜查房结果记录在护士长手册上。 (4)每月科室召开一次质控评议会,对所存在的护理问题进行分析、评议、总结,并制定整改措施。在下月质量检查中重点查上月存在的问题是否改进及当月重点工作是否按要求落实,以达到持续改进。 (5)每季度组织护士学习一次护理质量考核标准。 3.继续利用品管圈活动,不断完善急救工作流程,达到人人参与科室护理质量管理,使护理质量得到持续有效改进。 4.督查内容: 每周检查内容为:按照急诊科质量考核标准,进行检查考核,每周全覆盖。

科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作 记录科室: 年度:丹棱县人民 医院 质量安全服务管理绩效 2 / 70 科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理,逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用,实现质量管理部门与临

床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升临床、医技科室及护理单元(以下统称为“科室”)的 质量管理水平和管理力度,制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任(护士长)为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任(副护士长)、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员,二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组,成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织,内容包括:(一)临床科室:病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药(检查)管理组、“三基三严”培训考核管理组、医 疗安全(不良)事件管理组等;(二)护理单元:整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等;(三)医技科室:“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重 症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立,成员及负责人由科室主任、护士长选定,成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安

麻醉科医疗质量与安全管理制度、工作职责、评价标准

麻醉质量与安全管理工作职责 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议,讨论内容写入科室质控小组活动记录本,内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下,负责对本诊疗小组医疗质量进

行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查,负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查,并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议,讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施,并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度,落实各项法律法规和规章制度,确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

护理质量与安全管理实施方案

疼痛科 2018 年护理质量与安全管理实施方案 为了响应我院护理部 2018 年不断强化“以病人为中心,以质量为核心”服务理念,突出抓好护理服务质量,以创三级儿童医院为目标,以护理质量持续改进为重点,落 实PDCA质量管理方法,促进我科护理技术水平提高,特实行三级护理质量控制网络体系,依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组,明确工作责任,对重点环节坚持重点检查,确保护理工作安全有序进行,制定实施方案方案如下: 一.三级护理质量控制体系:实行护士长—护理质量组长—质控成员组成科室三级护理质量控制体系,设两个护理指控小组,落实人人参与质量管理,实现全员质控的目标。 二.各护理质控组成员职责: (一)开展科室护理质量监控活动,每名质控员负责2-3 项护理指控内容。 (二)按照医院护理质量委员会下发的考核标准每月对科室护理工作进行动态考评,并及时给予效果追踪评价。 (三)充分发挥护理质控成员的作用,重点与全面检查相结合的原则,做到每月质控小结一次,召开质控会,分析,汇总,总结,找出的原因,提出整改措施,并对整改措施追踪评价。 三、护理质控管理组人员组成: 护士长:丛雅婷N3 护理质控组长:候焕焕N2苟丹N2 质控成员:王敏娟N1 穆妮 N1 薛雪艳 N1 苗艳 N1王星星N1 四、各质控成员负责质控项目: 第 1组:

组长:候焕焕 组员:穆妮薛雪艳王星星 质控项目: 候焕焕:健康教育、住院患者压疮管理环节、住院患者坠床/ 跌倒环节王星星:身份识别、围手术期管理、患者转运交接环节 薛雪艳:优质护理服务、消毒隔离、手卫生依从性及正确性 穆妮:急救用物、急救仪器设备药品、危重病人护理 第2 组: 组长:苟丹(休产假) 组员:王敏娟苗梅质 控项目: 王敏娟:护理不良事件主动报告制度知晓、护理文书、护理人员行为规范苗艳:出入院护理环节、安全用药、分级护理 四.护理质控目标: 结构指标: 1、科室管床护士与病床比例平均1:0.4逐步达到1:0.6 2、护士离职率≦ 5%

麻醉科质量控制内容及其标准

一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突

发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项

科室医疗质量与安全管理工作计划模板

________2017__年度___科质量与安全管理工作计划提纲如下: 一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。 1、指导思想 以病人为中心,加强科室自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,优化服务流程,提高整体医疗水平和服务能力,构建和谐医患关系,努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。 2、质量与安全管理的基本原则 以病人为中心,质量为核心的原则; 全程、全员参与的全面质量与安全管理原则; 质量与安全管理持续改进的原则。 3、医疗质量与安全管理指标: (1)临床科室主要质量指标(据《三级综合医院评审标准实施细则》(以下简称<细则>)等设置但不限于:

(2)麻醉科指标见《三级综合医院评审标准实施细则》4.7.8.4款及第七章第二节制定,包括但不限于:麻醉总例数(分全麻、脊柱麻、其他)、实施镇痛治疗例数(分住院、门诊及术后镇痛)、实施心肺复苏例数、麻醉复苏管理例数、麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数等;麻醉医师继续教育达标率、复苏室病历记录完整率等。 (3)重症医学科参照《三级综合医院评审标准实施细则》4.9.2.1及4.9.5.2款要求设定,

包括但不限于:转入转出与标准符合率、抗菌药物合理使用率、疾病严重程度评估率、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等。 (4)急诊科参照《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求、《三级综合医院评审标准实施细则》4.8.6.2款制定指标,包括但不限于:急诊诊疗例数与死亡例数、进入抢救室总例数与死亡例数、急诊分科与急诊就诊例数比等。 (5)特殊科室血液净化、手术室、供应室、放射科、检验科、核医学科、放疗科、影像介入科、药学部、疼痛科、病理科、输血科、营养科、康复科、中医科、高压氧等医技科室围绕三甲评审标准,制定本科室的质量控制、指标。 4、临床路径与单病种管理(临床科室) (包括切不限于开展临床路径的病种数,临床路径管理覆盖率,临床路径指标的控制计划、单病种指标控制计划等) 5、医疗核心制度的培训、落实 (含核心制度的培训、执行、监督自查,医疗台账的书写管理等) 6、具体措施及工作重点 ①科室成立质量与安全管理工作小组,小组成员及工作职责 ②科室质量与安全管理培训的计划和安排 ③科室对质量与安全管理不到位问题的处理 ④…… 附件:《科室医疗质量与安全管理组织机构及职责》 XXXX年X月X日科室医疗质量与安全管理组织机构及职责 一、科室医疗质量与安全管理小组成员 组长:(科主任) 副组长:(科副主任、护士长) 成员:(质控医师、质控护士) 二、质量与安全管理小组下设管理小组 1、病案质量管理小组 组长:

麻醉科质量与安全管理制度

麻醉科质量与安全管理制度 一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理,医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。 二、麻醉质量管理 (一)建立健全麻醉质量标准化、规范化管理,坚持以患者为中心,以医疗质量为核心的质量管理制度。 (二)强化质量意识,定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价,保证质量持续改进。 (三)科室成立质量与安全管理小组,科主任任组长,为科室质量与安全第一责任人。 (四)按照麻醉质量与安全管理要求,每月召开一次麻醉手术质量与安全会议,对麻醉手术存在问题进行总结整改;每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价,并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题,要及时调查、处理,制定整改方案,认真落实,持续改进。 (五)提高麻醉记录单的书写质量,保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 (六)对住院医师按照医院要求,做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师,必须进行岗前教育和培训,重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。 三、医疗安全管理

(一)定期或不定期开展医疗安全教育,牢固树立安全意识。 (二)按照麻醉医师资格分级授权管理制度,安排手术患者的麻醉工作。 (三)充分做好麻醉前准备,严格检查各种麻醉器械设备,确保抢救设备完好和抢救药品齐全。 (四)严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度,定期检查实施情况,防止差错事故。 (五)严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”,对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对,特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃,以备复查。 (六)新技术的开展和新方法的使用,应按照医院新技术准入及管理制度进行管理,经医院批准后实施。 (七)严格执行值班、交接班制度,坚持岗位交班、手术台旁交班,病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过,特殊用药、输血输液等。 (八)围麻醉期出现并发症或意外,应及时采取有效措施处理,并向上级麻醉医师汇报,必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报,必要时应进行全科讨论,认真整改落实。

2018年护理质量汇总分析持续改进

2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作,坚持一切以患者为中心,进行全面护理质量管控,依据年初修订的护理质量标准,按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划,每月不定期进行督查,利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量,不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下: 一、护理质量汇总情况 表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况

二、护理质量达标情况分析 2018年各项护理质量指标监测同比情况 文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理 从上图可以看出,2018年与2017年同期相比,护理安全合格率,护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。 三、存在问题 (一)病房管理 但仍存在一些普遍问题:1.床头柜未做到一用一消毒;2.床头卡填写欠规范,有缺失现象;3.加药未签名及时间。 整改措施: 1.加强病区管理及消毒隔离意识,床头柜要做到一人一用一消毒。 2.科内要进一步规范床头卡的使用,信息填写要完整。

(二)护理安全 护理安全主要存在问题:急救车内少数物品不在备用状态;急救药品、物品登记本未及时登记。 整改措施: 1.加强急救药品、物品管理,做到“五定”,核对时要仔细,过期药品物品要及时更换处理,仪器性能保持良好,呈备用状态。 2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。 (三)院内感染 消毒隔离检查未达目标值,主要存在问题:紫外线消毒时间登记错误;紫外线强度监测指示卡未记录;棉签使用及配药未注明时间。 整改措施: 1.加强无菌观念,棉签开启要注明时间,输液要现配现用,同时要注明时间及签名。 2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确,并且还要定期擦拭灯管监测并记录,监控护士及护士长要不定期进行抽查,发现问题及时予以整改。 (四)临床护理 临床护理仍存在一些普遍问题:少数科室患者无腕带及床头卡缺失;静脉滴注单未双签名。 整改措施:

麻醉科质量与安全管理工作计划

质量与安全管理工作计划 1.加强麻醉诊疗常规和操作规范,能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 2.合理规范的使用麻醉药品,质量与安全小组督察及记录。 3.加强员工对麻醉设备操作规程的掌握,能熟练操作麻醉设备,有使用记录,麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养,有记录,手术药品和器材有适度储备。 4.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性。 5.深刻领会“危重患者管理制度”科室应加强对危重患者的管理及观察,处理急危重症患者的应急反应能力。加强对“科室处理急危重症患者的应急预案”的培训,对预案内容进行模拟训练,要求熟练掌握、反应迅速,有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通以便出现各种突发事件时,相关人员能确保按时到位。 6.履行各项告知程序,充分尊重患者权益。 知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发,用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容,并记录在同意书中,术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知;对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

7.术前麻醉访视:接到手术通知单后,麻醉医师应按要求进行术前访视,通过充分的术前检查对病情进行评估,决定适宜的麻醉方案,并记录于病历,由主治医师以上人员签字确认,确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态,对麻醉、处置的适宜性应进行讨论,选择最适宜的时机与麻醉方法,与患者或家属谈话,同意后签订手术麻醉同意书,开出手术前用药,并准备麻醉器械,落实查对制度,每个患者外科手术时必须有麻醉方案(计划),重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。 8.术中管理:术中应监测患者生理状态,进行麻醉效果评定,发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行,要由具备资格的医师负责谈话,落实查对制度。 9.术后随访:麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测,对苏醒的判断有具体判断基本标准(意识状态、血压、呼吸状态等),应按规定时限去病区查看手术患者,并向责任护士交待注意事项,防止发生麻醉并发症,并做记录。 10.加强对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存,做到“三专”管理(专人、专柜、专册、专用处方管理)有严格的使用管理规范与程序。 11.对员工进行心肺复苏、“五机”“八包”等急救操作培训,做到知识不断更新,做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训方案”,有计划,有记录。

2018年护理质量汇总分析持续改进

2018年护理质量汇总分析持续改进报告 2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作,坚持一切以患者为中心,进行全面护理质量管控,依据年初修订的护理质量标准,按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划,每月不定期进行督查,利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量,不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下: 一、护理质量汇总情况 表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况

二、护理质量达标情况分析 2018年各项护理质量指标监测同比情况 从上图可以看出,2018年与2017年同期相比,护理

安全合格率,护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。 三、存在问题 (一)病房管理 但仍存在一些普遍问题:1.床头柜未做到一用一消毒; 2.床头卡填写欠规范,有缺失现象; 3.加药未签名及时间。 整改措施: 1.加强病区管理及消毒隔离意识,床头柜要做到一人一用一消毒。 2.科内要进一步规范床头卡的使用,信息填写要完整。 (二)护理安全 护理安全主要存在问题:急救车内少数物品不在备用状态;急救药品、物品登记本未及时登记。 整改措施: 1.加强急救药品、物品管理,做到“五定”,核对时要仔细,过期药品物品要及时更换处理,仪器性能保持良好,呈备用状态。 2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。 (三)院内感染 消毒隔离检查未达目标值,主要存在问题:紫外线消毒时间登记错误;紫外线强度监测指示卡未记录;棉签使用及配药未注明时间。

整改措施: 1.加强无菌观念,棉签开启要注明时间,输液要现配现用,同时要注明时间及签名。 2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确,并且还要定期擦拭灯管监测并记录,监控护士及护士长要不定期进行抽查,发现问题及时予以整改。 (四)临床护理 临床护理仍存在一些普遍问题:少数科室患者无腕带及床头卡缺失;静脉滴注单未双签名。 整改措施: 1.进一步加强基础护理工作,床头卡要常规建立,无床头卡要及时补齐;患者住院均需及时佩戴腕带,使用率要达到100%。 2.加强无菌观念及输液安全意识,输液要做到现配现用及双签名。 (五)护理文书 存在的问题:1.医嘱核对漏签名;2.护理记录漏项;3.护理措施无针对性或措施不全。 整改措施: 1.组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对,核对时要仔细,凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象,科内人员要相互补救,护士长要多督导。

科室医疗质量与安全管理工作总结

科室医疗质量与安全管理工作总结 篇一:2014年医疗质量与安全管理分析总结———人民医院2014年度医疗质量与安全 工作总结 2014年我院在医院党委及院领导的正确领导下,在全院职工的努力下,我院医疗环境得到了较大的改善,门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上,高度重视医疗质量和医疗安全,始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位,不断地完善工作制度,加大监督力度,保证医疗质量与安全。一、加强管理组织,更新各相关规章制度。为保证医疗质量与医疗安全,我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架,完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案,持续改进。 二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”,院领导统筹安排,医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准,并进行分部门、分类别,归类总结,制定了若干

医疗管理工作制度,再次更新了《文山州人民医院制度汇编》,基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现,医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。 学习、活动情况 坚持业务学习,规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习,增强了我院诊疗技术水平,提高了医疗安全。医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题,狠抓医疗质量管理及医疗安全,全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展”创建三级医院”后,医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下: 1.病历质量书写规范情况。 我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查,共抽查了3856份病历,覆盖全院各临床科室,涉及了病历中的各相关环节,包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会

质量与安全管理小组工作职责(最新版)

质量与安全管理小组工作职责 1、科主任负责医疗质量与安全管理工作,落实“医疗质量与安全管理”内容要求,建立科室质量管理小组及制度,体现全面医疗质量与安全管理 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织,按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价,落实“住院医师规范化培训方案”,有记录,科室每季度进行抽查考核1次 4、制定全员培训计划,做到知识不断更新,积极引进新技术新业务,有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代表科室水平和能力的项目,有临床工作统计资料,全员参与医疗质量与安全管理的过程 5、有麻醉诊疗常规和操作规范,能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作 6、有合理使用麻醉药品的规范,有督察记录及处理措施 7、有麻醉设备操作规程,员工能熟练操作麻醉设备,有使用记录,麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养,有记录,手术药品和器材有适度储备 8、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求,落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”,制定科室“医疗差错及事故登记本”,对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科,并登记、讨论 9、有麻醉方案确定过程和实施流程,有麻醉医师分级管理制度,规定各级麻醉医师分级管理制度,患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行,麻醉记录应在24h内完成 10、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性 11、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科

科室医疗质量与安全管理制度97119

科室医疗质量与安全管理制度 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨 论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。(二)病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 3.体检的全面性和准确性; 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记 录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等); 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的,医护 人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等); 7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记 录,处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等); 8.归档病历是否及时上交,项目是否完整; (三)医院感染管理 1.医院感染突发事件应急处理能力; 2.医院感染散发病历报告落实情况; 3.清洁、消毒、灭菌执行情况; 4.手卫生与自身防护落实; 5.抗菌药物合理使用; 6.一次性无菌物品是否按规范使用; 7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制; 8.医疗废物的管理; 9.加强医院感染预防与控制的各项工作。 10.术前、术中、及术后感控措施。 (四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理 认真学习有关文件及精神,完善科室标准化医嘱单,发挥科室的监督作用。 及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与医院发展相适应和配套。 (五)医疗安全不良事件管理 加强学习,提高认识,自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报,分析原因,及时整改。

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