肺动脉高压的治疗进展
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肺动脉高压治疗的新进展
肺动脉高压治疗的新进展 发表时间：2011-05-13T16:38:04.643Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：孙莹莹[导读] 肺动脉高压（PAH）是一种发病机制复杂，治疗困难，预后较差的疾病。 孙莹莹 (辽宁中医药大学04级七年制中西医结合业辽宁沈阳 110000）【中图分类号】R543.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2011）3-0187-02 【摘要】肺动脉高压（PAH）是一种发病机制复杂，治疗困难，预后较差的疾病。血管收缩、血管壁重建及原位血栓形成3 种因素的综合作用使肺血管阻力进行性升高,最终引起右心功能衰竭和死亡[1]。随着人们对PAH的发病机制及病理生理认识的不断深入，诊断水平的不断提高，新药的不断开发应用和治疗措施的改进，必将进一步提高PAH患者的治疗效果和生活质量。【关键词】肺动脉高压中医治疗基因治疗肺动脉高压以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要特征的一种疾病。WHO 定义PA H 的标准为:静息状态下肺动脉平均压(MPAP)>25mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 或运动时MPAP>30mm Hg[2]。随着人们对其发病机制、病理和病理生理、以及流行病学的不断研究，有关肺动脉高压的治疗也在不断进展。 PAH需采取综合的治疗方案,主要包括常规治疗方法,如氧疗、抗凝治疗、利尿与强心剂的应用、心理调节、康复锻炼等;针对基础疾病和(或)危险因素的治疗,如基础心肺疾病、结缔组织疾病的治疗等。随着研究的进一步深入，中药治疗以及基因治疗也提上了议程。 一常规治疗 1 吸氧低氧是导致肺血管强烈收缩的因子,长期低流量吸氧可以减轻肺血管痉挛,降低肺血管阻力,并对体循环影响不大。 2 抗凝在一些肺动脉高压患者中原位微血栓的存在已经得到证实。早在1984年, Fuster等已经报道了抗凝可以提高肺动脉高压患者的生存率。 3 利尿剂利尿剂使用于有明显右心衰竭症状的患者中,可减少血容量,降低右心前负荷,明显改善临床症状。 4 强心剂洋地黄应用于难治性右心功能衰竭和(或)房性心律失常的患者中以及多巴胺、多巴酚丁胺等用于终末期肺动脉高压患者可以改善临床症状。 5 钙离子拮抗剂(CCBs) 平滑肌细胞过度增生和血管收缩一直被认为在肺动脉高压的发病中起重要作用。建议使用长效的、血管选择性高的CCBs治疗。 二其它治疗 1 5型磷酸二酯酶(PDE25)抑制剂西地那非(Silde2nafil)是高选择性的PDE25抑制剂,能够改善PH患者运动能力、降低肺动脉压力和改善血流动力学。 2 ET21受体拮抗剂ET21拮抗剂可以减少血管收缩,逆转肺血管重塑。如波生坦(Bosentan)是非选择性ET21拮抗剂,可以提高IPAH、食欲抑制剂和结缔组织病相关性PH以及H IV感染相关PH、先心病和儿童PH患者的运动量,改善血流动力学,抑制病情的恶化,延长IPAH患者的生存期。 3 前列环素(PGIS)类能明显扩张肺循环和体循环;抑制血小板聚集;抑制平滑肌细胞的迁移和增殖;延缓肺血管结构重建;抑制ET合成和分泌等作用。主要用于动脉型PH尤其IPAH的治疗。 4 他汀类药物用于治疗和预防PH的作用机理可能通过抑制肺血管重建、改善肺血管舒缩功能来降低PH。 5 NO 吸入NO可应用于IPAH、艾森曼格综合征和先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病相关PH、高原性肺水肿相关PH、新生儿持续PH以及肺动脉血栓内膜剥脱术、心脏移植术、肺移植术等围手术期的治疗。 三中医药治疗 随着对中医药研究的不断深入,中药材在防治肺动脉高压方面有着相当大的潜在应用价值，如单用或联用补气中药黄芪、参麦、人参;活血化淤中药川芎嗪、丹参; 补血中药当归;止血中药三七皂甙; 清热凉血中药赤勺; 止咳平喘中药银杏; 其他类中药灯盏花素, 汉防己甲素等药物均取得了较满意的疗效, 与扩血管西药相比安全性强、不良反应少、作用温和持久、远期效果好等特点。 四基因治疗 人类基因组计划的完成和后基因组计划的实施为肺动脉高压的治疗提供了新思路,因而基因治疗肺动脉高压的研究也成为目前肺动脉高压治疗研究的热点。基因治疗具有作用特异性强、效果稳定、持续时间长、毒副作用小等优点。近年有关基因治疗肺动脉高压的资料显示其应用到人类临床的前景是不久可能实现的,不过目前肺动脉高压基因疗法尚处于前临床的动物试验阶段。真正应用到临床治疗仍需克服目前存在的多种问题。 由于近些年人们的不断努力，PAH的治疗有了较大的进展，新药的不断开发应用和治疗措施的改进，必将进一步提高PAH患者的治疗效果和生活质量。 参考文献 [1] Stenmark KR,McMurt ry IF. Vascular remodeling versus vas2oconst riction in chronic hypoxic pulmonary hypertension: Atime for reappraisal. Cir Res ,2005 ,97 :95298. [2] 3rd World PAH Symposium. Pulmonary arterial hyperten2sion : epidemiology, pat hobiology , assessment and t herapy. JAm Coll Cardiol ,2004 ,43 :1290.
肺动脉高压
肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH) [概述]： 正常人肺动脉压力为15～30/5～10mmHg，平均为15 mmHg。若肺动脉收缩压〉30 mmHg，或平均压〉20 mmHg，即为肺动脉高压。WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压〉25 mmHg，运动过程中肺动脉压〉30 mmHg，即为肺动脉高压。 [分类]： （一）按病因分类： 1、原发性肺动脉高压：病因未名者。 2、继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流的先天性心脏病如：ASD，VSD，PDA等。 （二）按病理及血流动力学改变分类： 1、动力性肺动脉高压：由肺循环血流明显增加所致。 2、反应性肺动脉高压：缺氧致肺小动脉痉挛肺动脉压力升高；肺小动脉管腔器质性病变梗阻性肺动脉高压。 3、被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，引起肺动脉压力升高，如二尖瓣狭窄，三心房心等。 （三）按肺动脉压力升高的程度分类： 1、轻度肺高压：肺动脉收缩压30～40 mmHg，Pp/Ps>0.45，肺血管阻力为251～500达因. 秒. 厘米-5. 2、中度肺高压：肺动脉收缩压40～70 mmHg，Pp/Ps为0.45～0.75，肺血管阻力为500～1000达因. 秒. 厘米-5.
3、重度肺高压：肺动脉收缩压>70mmHg, Pp/Ps>0.75, 肺血管阻力〉1000达因. 秒. 厘米-5. 继发性肺动脉高压 (secondary pulmonary hypertension) [病因]：根流体力学原理肺动脉压与肺静脉压、肺血管阻力、肺血流量有关。 平均肺动脉压=平均肺静脉压+肺血管阻力*肺血流量 1、肺血流量增加：左向右分流的先天性心脏病均有肺血流量增加，因而可使肺动脉压升高。 2、肺血管病变：主要引起肺血管阻力增加，肺动脉压因而增加。 如：弥漫性肺栓塞，肺动脉炎等。 3、肺部疾病： ⑴慢性阻塞性肺部疾病：慢性支气管炎，支气管哮喘，支气管扩张等。 ⑵弥漫性间质性肺部病变：含铁血黄素沉着症、肺间质纤维化等。 ⑶肺泡通气不足：原发性或神经原性肺泡通气不足（格林巴利综合征。 4、高原性肺动脉高压：由长期缺氧所致。 5、肺静脉高压 [发病机理] 目前不清，研究认为ET-1，NO，PGI，细胞因子和生长因子（PDGF，TGF-β，EGF）等参与了左向右分流肺动脉高压的形成。
第九章肺动脉高压与肺源性心脏病
第九章肺动脉高压与肺源性心脏病 肺动脉高压(pulmonaryhypertension，PH)是一种临床常见病症，病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中PH常呈进行性发展。 目前PH的诊断标准为：海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压(meanpulmonaryarterypressure，mPAP)>25mmHg，或者运动状态下mPAP>30mmHg。此外，诊断动脉性肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension，PAH)，除需满足上述标准之外，还应包括肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP)或左心室舒张末压<15mmHg。肺动脉高压的严重程度可根据静息mPAP水平分为“轻”(26～35mmHg)、“中”(36～45mmHg)、“重”(>45mmHg)三度。超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg。 第一节肺动脉高压的分类 肺动脉高压曾经被习惯性地分为“原发性”和“继发性”两类，随着对PH认识的逐步深入，2003年世界卫生组织(WHO)“肺动脉高压会议”按照病因、病理生理、治疗方法及预后特点将PH分为五个大类，每一大类根据病因及损伤部位的不同又可分为多个亚类，该分类方法对于制定PH患者的治疗方案具有重要的指导意义。美国胸科医师学院(ACCP)和欧洲心血管病学会(ESC)2004年又对此分类法进行了修订(表2-9-1)。 肺动脉高压(PH)、尤其是动脉性肺动脉高压(PAH)具有潜在致命性，早期明确诊断、及时规范治疗是获得最佳疗效的关键，否则患者预后极差。国外研究结果表明，特发性动脉性肺动脉高压(IPAH)多在患者出现症状后2年左右才能确诊，而确诊后的自然病程仅2.5～3.4年。 第二节特发性肺动脉高压 世界卫生组织将原发性肺动脉高压(primarypulmonaryhypertension，PPH)改称为特发性肺动脉高压(idiopathicpulmonaryhypertension，IPH)，是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉病(plexogenicpulmonaryarteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。 【流行病学】 美国和欧洲普通人群中发病率约为(2～3)/100万，大约每年有300～1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08‰～1.3‰。目前我国尚无发病率的确切统计资料。IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁。 【病因与发病机制】 特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩
急性肺栓塞的心电图改变
急性肺栓塞的心电图改变 泉州市第一医院作者：林荣2011-3-8 近年人们对急性肺栓塞（APE）的认识不断提高，其在临床中的常见性、多样性、严重性、危害性被重新审视，预后凶险，漏诊率（尤其是基层医院）仍高。目前虽有各种检查手段不断推出，心电图由于价廉、普及、图形变化与其病理生理学变化密切相关，虽然特异性不强，但在各肺栓塞的诊疗指南中仍然是急性肺栓塞初步筛选的常规首选方法。提高对肺栓塞心电图的认识，将大大减少漏诊率，提高诊断的准确性。 一、急性肺栓塞的定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。临床上以PTE最为常见，在美国高居死亡原因的第3位，澳大利亚PTE的人群年发生率为0.21/1 000，照此推算我国每年将有27万人发生PTE。 二、急性肺栓塞心电图改变的病理生理学基础 由于急性肺栓塞栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，患者的基础疾病及神经激素的变化的不同，其所产生的病理生理学、血流动力学改变亦千变万化，小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死，因此其心电图变化亦随之表现多样化。其病理生理改变与心电图的关系主要如下。 1．急性肺栓塞时，肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻，右心室、右心房压力增高、扩张，上述血流动力学改变导致心电图出现右室负荷增加、右室增大、右房压力增加、右房增大的表现。 2．急性肺栓塞时，右心室扩张、容积变大，左室相对受压，舒张末容量下降；同时肺血流受阻，右心输出量下降，左心容量负荷下降，上述作用使左室心输出量下降，血压下降、休克，冠状动脉灌注压下降，心肌缺血造成心电图ST-T改变；右室扩张、压力升高，主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降，挤压右冠状动脉及右室灌注压下降，右室心内膜下灌注下降，下壁、右室缺血性ST-T改变。 3．急性肺栓塞时，儿茶酚胺或组胺、内皮素升高，冠脉收缩，心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血。 三、急性肺栓塞心电图的再认识 由于急性肺栓塞所产生的病理生理学变化及血流动力学改变，受多种因素的影响，因此其心电图改变影响因素同样很多，心电图改变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性肺栓塞的心电图改变多达30几种，本文将近年再认识的几种常见改变分别阐述。 1．胸前导联T波倒置这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种心电图改变，但在临床中常常没有得到足够的认识和重视。发生机制多由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血，据许多临床研究分析其发生率高于SⅠQⅢTⅢ。特点如下。 （1）发生的导联 V1～V4最常见，且TV1～TV3倒置深度>TV4常见（图1）。 （2）时间多在急性肺栓塞后1～2h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化，随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常，持续时间依病情而定，病情好转越早，T波倒置恢复越早。 （3）形态 T波呈尖锐对称性倒置（图2）深度可达1.7mV。 （4）导联出现的顺序依次为TV1~TV2，TV3～TV4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为TV 4，TV3，TV2，TV1。溶栓后T波倒置在1～7d达高峰，11～49d逐渐恢复正常。 （5）临床意义：胸导出现T波倒置多见于较大块肺栓塞如：肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。当胸痛、气喘的患者新出现胸导T倒置或其他心电图改变伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，T倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。T波倒置也是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的心电图指标。 胸前导联T波倒置易与急性非ST抬高性心梗混淆，应密切结合临床表现加以鉴别，其心电图区别在于：①T波倒置的深度：急性肺栓塞为TV2、TV3>TV4而前壁心梗相反TV2、TV3 女性肺动脉高压的诊治进展（完整版） 肺高压是一类由多种病因引起的肺动脉压力升高（静息状态下平均肺动脉压力≥25mmHg）的高致死性疾病。世界卫生组织根据病因将肺高压分成5型，其中第一型被称为肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH），是单纯由肺动脉系统原发性压力升高所致，属于毛细血管前肺高压，其血流动力学特征除平均肺动脉压力升高外还包括肺动脉楔压≤15mmHg及肺血管阻力＞3WU。PAH的病因包括特发性、遗传性、药物和毒物、结缔组织病、HIV感染、门静脉高压、先天性心脏病、血吸虫病等。 PAH患病人群以女性为主，其中特发性PAH和结缔组织病相关PAH 女性多于男性。注册研究显示，不同国家不同种族患病的性别比例存在差异：英国和法国PAH患病女性与男性比例为2：1，美国比例为4：1；白种人中比例为3.2:1，西班牙人比例为4.7:1，黑人为5.5:1，其他种族为3.9:1。我国尚无PAH发病男女性别比例的确切统计学资料。 雌激素与PAH 女性较男性更易罹患PAH的机制未明，性激素水平不同是可能的原 因之一。研究显示睾酮可以通过钙离子拮抗作用而非雄激素受体信号通路扩张肺血管，女性较低的睾酮水平使肺血管床更易受损。此外，脱氢表雄酮作为一种重要的雄激素代谢中间产物，能够缓解低氧引起的血管痉挛，其水平在男性体内高于女性。而雌激素通过一氧化氮依赖途径发挥舒血管作用，血浆雌激素水平的轻微变化即会引起肺动脉功能和收缩反应的改变。 PAH的预后及治疗反应 研究发现PAH女性患者的5年生存率优于男性（62%比52%）。一项对特发性PAH患者的回顾性研究发现男性与女性患者基线病情严重程度相当，但男性患者的5年存活率明显低于女性患者（63%比85%），治疗后女性右室射血分数升高3.6%而男性降低1.0%，性别差异对右室射血分数的影响达到30%；这种差异可能源于雌激素对右室功能的保护作用，因为健康女性的右室射血分数高于同龄的男性，接受雌激素相关治疗的女性血雌二醇水平与右室射血分数呈正相关。近年来PAH的药物治疗飞速进展，除传统的钙离子拮抗剂、洋地黄、利尿剂等药物外，一氧化氮-环磷酸鸟苷增强剂，内皮素受体拮抗剂和前列环素通路激动剂等靶向药物的临床应用给PAH患者带来了新的曙光，但是不同性别患者对药物反应可能存在差异。对内皮素受体拮抗剂的6个随机对照临床研究分析发现，治疗12周后6分钟步行距离女性患者增加44.7米，而男性患者仅增加16.7米。 肺动脉高压诊治进展：从指南到实践（2020完整版） 1995年治疗肺动脉高压第一个靶向药物上市以来，三大途径实际种药物陆续批准应用，肺动脉高压治疗从传统治疗时代进入了靶向药物的治疗时代。PAH患者的生存率明显提高，患者的生活质量的到大大改善。但总体预后依然需要进一步提高和改善。下面我们一起从肺动脉高压定义、诊断、风险评估以及治疗几个方面，从指南到实践，回顾肺动脉高压诊治进展。 1.肺动脉高压定义的更新： 肺动脉高压是一种以肺动脉压力升高为表现形式的血流动力学状态。自1973年召开的第一届世界肺动脉高压大会以来，肺动脉高压血流动力学标准一直被定义为：在海平面，平卧静息状态下，经右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。然而，在正常成人静息状态下，mPAP正常值为14±3.3mmHg，即使考虑年龄、性别、种族等因素，mPAP正常也不超过20mmHg。可见，在肺动脉高压定义诊断的标准和正常肺动脉压力中间有个一空间值GAP，相当于存在一个灰色地带。近年来随着国内外专家对肺动脉高压的认识，这个GAP也得到了重视和研究，发现mPAP超过20mmHg即使不足 25mmHg者同样是一种肺动脉压力增高的异常状态，当肺动脉20mmHg ≤mPAP≤25mmHg者与肺动脉压力正常者比较，疾病进展及死亡的风险 显著增加。因此认为，20mmHg≤mPAP≤25mmHg提示是肺血管病变的早期阶段，从而在2018年第六届肺动脉高压大会上，专家们提出是否需要将肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg。 尽管如上所述，在不同的情况下，mPAP>20mmHg与增加死亡风险相关，但是mPAP从25mmHg降低至20mmHg是否就能改善生存率是尚未被证实。何况肺动脉高压只是一种血流动力学状态，单纯以压力定义肺动脉高压不能反映疾病的本质。此外，从血流动力学上，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者是指存在毛细血管前的肺动脉病变，并由此产生肺动脉高压，后者则主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起肺动脉压力被动性地增高，这部分患者早期并不存在毛细血管前的肺动脉病变。如要定义毛细血管前的肺动脉病变，除mPAP > 20mmHg外，需要肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力≥3wood单位。限定PAWP ≤15mmHg以排除毛细血管后性因素，包含肺血管阻力的指标以尽可能除外无肺动脉病变但可能因肺血流量增多的高动力性肺动脉高压。这样的话，如果肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg，是否毛细血管前后肺动脉高压的定义同时都需要修订，成了专家们讨论的必须话题。最终认为，从本质上说，mPAP>20mmHg并不是定义疾病，这仅表示压力的异常升高。mPAP的轻度升高可以简单地作为强调疾病严重程度的一个标志。 2018云南省继续教育答案(好医生)——放 射 CT增强中对比剂的安全与优化（省Ⅱ） 一、CT增强中的相关技术与优化（1） 1.CT增强最常用的静脉通道： 2.B 肘静脉 3.调整回注的对比剂量最常用的方法是： 4.D 1：1 5.影响血管和器官增强程度的最重要的因素是： 6.A 体重 7.影响对比剂注射时间的首要因素是： 8.A 心输出量 9.当对比剂一定时，增强的程度与患者的体重成反比， 10. A 接近1：1 11.患者影响CT增强的相关因素有 12. D 以上都是 二、CT增强中的相关技术与优化（2） 1.如果对比剂量和浓度不变，增强程度与注射速率成： 2.A正比 3.当对比剂量、注射速率和扫描参数（kv、mas）不变时，使用较 低浓度的对比剂通过什么方式使血管的成像效果更好？ 4.B 提高注射速率 5.如果对比剂量浓度保持不变，增强程度与对比剂到达时间成 6.B 反比 7.使用更高浓度对比剂可使动脉增强的峰值提前、峰值更高；如果 团注的总碘量不变，肝实质增强的程度有何改变： 8.C 基本不受影响 9.CTA的增强效果主要与什么因素有关？ 10. D 碘流率 11.CTA的增强效果主要与什么因素有关： 12. D 碘流率 三、CT增强中的相关技术与优化（3） 1.CT扫描的延迟时间主要受以下因素的影响： 2.A 对比剂团注时间、到达时间和扫描时间 3.理想的扫描时机应使扫描中心处于增强的： 4.A峰值区 5.由于门静脉循环，肝实质的TARR大约是腹主动脉的 6.D 2倍 7.团注时间较短进，增强高峰提前，扫描的延迟时间需适当 8.C 提前 9.在管电压恒定不变时，CT增强的程度与碘浓度成正相关：在较低 电压时，相同的碘浓度可引起的对比增强： 10. C 更高 11.团注时间较短时，增强高峰提前，扫描的延迟时间需适当 ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺动脉高压与肺心病 第二节： 肺动脉高压与肺源性心脏病一、继发性肺动脉高压 1、继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见。 2、 COPD 是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因二、原发性肺动脉高压（PPH，现改名特发性肺动脉高压 IPH） 1、病因及发病机制： 迄今病因不明但绝对跟 COPD 无关， COPD 是继发性肺动脉高压的病因。 （1）遗传因素（2）免疫因素（3）肺血管内皮功能障碍。 肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要是血栓素 A2 和内皮素-1，后者主要是前列环素和一氧化氮，由于上述表达不平衡导致肺血管处于收缩状态从而引起肺动脉高压。 （4）血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷 K 离子外流 2、临床表现： （1）呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等（2）右心导管术： 是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。 IPH 的诊断标准： 静息 mPAP25mmHg, 或运动 mPAP30mmHg， PAWP 正常（静 25 动 1 / 6 3）。 3、治疗（1）血管舒张药： 钙拮抗剂、前列腺素、 NO 吸入；（2）抗凝治疗华法令为首选抗凝药三、肺源性心脏病（一）病因和发病机制 1、病因： COPD 最多见，约占 80-90%，其次为支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等。 2、发病机制： （1）肺动脉高压的形成： 1) 肺血管阻力增加的功能性因素： 缺氧是肺动脉高压形成的最关键因素，缺氧可以使血管平滑肌细胞膜对 Ca离子通透性增加，功能性因素可通过治疗使病情恢复； 2) 机械解剖因素。 肺血管重塑 3) 血容量增多和血液粘稠度增加： 慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。 肺动脉高压诊断标准： 静息 mPAP25mmHg, 或运动 mPAP30mmHg （静 25 运 3），PAWP 正常（静息时为 12~15mmHg （2）心衰： 肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。 （二）临床表现： 1、肺、心功能代偿期： 第二单元肺动脉高压与肺源性心脏病 一、概述：肺动脉高压是一个临床常见病征，可由许多心、肺血管疾病引起。诊断：目前以海平面静息状态下，肺动脉平均压＞25mmHg，为显性肺动脉高压；运动时肺动脉平均压＞30mmHg，为隐性肺动脉高压。根据发病原因分为：原发性和继发性肺动脉高压，后者多于前者，主要是与呼吸系统相关的继发性肺动脉高压。慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于支气管-肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变所致的肺组织结构和/或肺功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。二、病因（一）支气管、肺疾病：以COPD最多见，80～90%。（二）严重的胸廓畸形。（三）肺血管疾病：原发肺动脉高压、原发肺动脉血栓等。（四）其他：原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。三、发病机制和病理（一）发病机制缺氧：肺动脉高压形成最主要因素↘ （二）病理：1.肺部基础疾病病变：绝大多数为慢支和阻塞性肺气肿及其并发的COPD。2.肺血管病变（1）构型重建：内膜增厚、中膜平滑肌增生肥大、管壁增厚。（2）肺小动脉炎症。（3）肺泡壁毛细血管床破坏减少。（4）肺血管床受压。3.心脏病变：心脏重量增加、右心肥厚、右心室肌肉增厚、右室腔扩大。四、临床表现：（一）肺、心功能代偿期（包括缓解期）1.症状：原发病表现即慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的症状。2.体征：（1）发绀。（2）肺气肿体征、偶有干、湿啰音。（3）右心室肥大：P2亢进提示肺动脉高压，剑突下有明显收缩期心脏搏动提示右心室肥大。（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：引起慢性肺心病失代偿的最常见诱因是急性呼吸道感染。主要表现为1.呼吸衰竭：（1）症状：意识障碍。（2）体征：明显发绀；球结膜充血、水肿。 2.心力衰竭：主要为右心衰竭表现。五、并发症（一）肺性脑病：由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留，而引起精神障碍、神经症状的一种综合征。是慢性肺心病死亡的主要原因。、二）酸碱失衡及电解质紊乱：最常见呼吸性酸中毒。（三）心律失常：房性心律失常，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。（四）其他：消化道出血；感染性休克；弥散性血管内凝血；多脏器功能衰竭（MOF）等。六、辅助检查（一）X线检查：1.原发病的X线特征：基础疾病和急性肺部感染的征象。2.肺动脉高压征象：右下肺动脉干扩张，横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1.07；肺动脉段明显突出其高度≥3mm。 3.右心室增大：心尖上凸。（二）心电图检查：肺型P波、右心室肥大表现（电轴右偏、RV1 +SV5≥1.05mV）。（三）超声心动图：1.右心室流出道内径≥30mm；右心室内径≥20mm。2.左右心室内径比值<2。（四）血气分析：1.当Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg时可诊断为呼吸衰竭。2.酸碱失衡：最常见为呼吸性酸中毒，pH下降，PaC02升高。其次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。（五）其它：红细胞计数及血红蛋白可升高、全血粘度及血浆粘度可增加；肺功能检查；痰细菌学检查。七、诊断与鉴别诊断（一）诊断：1.病因：基础疾病如：慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变。2.肺动脉高压征象。3.右心室肥大或右心衰竭征象。（二）鉴别诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。2.风湿性心脏瓣膜病。3.扩张型心肌病。八、治疗：（一）急性加重期：治疗的关键是：积极控制感染；畅通呼吸道；改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正呼吸衰竭；纠正心衰。1.控制感染：急性呼吸道感染是诱发肺心病失代偿和病情加重的重要因素。先依据具体情况选择抗生素，然后根据痰培养及药物敏感试验调 肺动脉高压基因诊治的研究进展 肺动脉高压是一种以肺动脉压力增高、肺血管重构为主要病理改变的进展性疾病，其病因尚未完全阐明，治疗上缺乏有效的根治手段，预后不良。近年来，随着细胞及分子学研究的开展，基因技术被应用于肺动脉高压的诊治。基因技术从分子生物学水平探索肺动脉高压发病的遗传学基础，目前已取得一系列进展，有望开辟肺动脉高压诊治的新领域。现就基因技术在肺动脉高压的诊治方面的研究进展做一综述。 标签：肺动脉高压；基因诊断；基因治疗 肺血管疾病（Pulmonary vascular disease，PVD）是一类严重威胁人类健康的疾病，其发病机制复杂，治疗涉及多个学科，病死率高，预后差。肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension，PAH）是最常见的一种肺血管疾病，以肺动脉压力进行性增高、肺血管重构为主要病理改变，临床可表现为呼吸困难、乏力、活动耐量减低、晕厥、心绞痛等，严重者可发展为右心功能衰竭而死亡。由于肺动脉高压的病因及发病机制仍未确切，基因诊疗技术尚处于基础研究和临床动物试验阶段。 1基因诊断 基因诊断技术通过探究疾病的致病基因，不仅能对遗传疾病做出确切的诊断、指导治疗和评估预后，还能为其他家族成员提供有效的患病风险评估，制定科学的随访策略，进行合理的早期干预[1]。目前被证实与PAH的发病有关联的突变基因有骨形成蛋白II型受体基因（BMPR2 gene），激活素受体样激酶1基因（ACVRL1/ALK1），内皮糖蛋白基因（Endoglin），微小核糖核酸（miRNAs）。 1.1骨形成蛋白II型受体（BMPR2）骨形成蛋白Ⅱ型受体（BMPR2）基因是特发性肺动脉高压（FPAH）和家族性肺动脉高压（IPAH）的重要致病基因。BMPR2属于转化生长因子β（TGF-β）受体超家族成员，当配体TGF-β与之结合时，产生的效应使下游一类重要的转录因子smads蛋白发生磷酸化，继而调控靶基因的转录，参与细胞的生理活动。最近的研究报道了BMPR2基因启动子突变与PAH的发病存在密切关系，尤其是FPAH和IPAH[2]，提示BMPR2基因突变的筛查可能成为PAH易感人群早期诊断和干预的有效手段。 1.2内皮糖蛋白（Endoglin）内皮糖蛋白是TGF-β信号的辅助跨膜受体，主要表达与血管内皮细胞相关的辅助因子。Endoglin可调节细胞对TGF-β的反应，参与血管发育和重塑，维持ALK1和ALK5的表达平衡。Gore等[3]提取15例特发性PAH患者和15例健康者的肺平滑肌细胞和内皮细胞进行培养，发现特发性PAH患者的内皮细胞中存在Endoglin的高效表达，这可能与Endoglin对肺动脉高压的反馈性调控有关。Gore推测TGF-β/Endoglin信号通路可能通过调控肺血管内皮细胞的生长因子和炎性介质参与PAH的病理过程，在特发性PAH和低氧型PAH的发病中起着重要作用。Endoglin基因筛查可作为特发性PAH和低氧型 肺动脉高压的诊断和治疗进展 肺动脉高压（PAH）归类于肺微血管疾患由于平滑肌细胞增殖、移行内膜增厚和血栓形成引起肺动脉高压。其主要特征是肺血管阻力进行性升高最终导致患者右心衰竭而死亡。肺动脉高压已逐渐成为被关注的一大类心血管疾病。 1定义与专用术语 肺循环高压是指包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺动脉高压的总称。整个肺循环任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺循环高压。 肺动脉高压是指肺动脉血压增高而肺静脉压力正常主要原因是肺小动脉原发病变故需肺毛细血管嵌顿压( PCWP)正常才能诊断。目前被划分为肺循环高压的第一大类。 特发性肺动脉高压是没有发现任何原因包括遗传、病毒、药物而发生的肺动脉高压。 另外需要重点突出肺循环血压增高的诊断标准:在海平面状态下静息时右心导管检查肺动脉收缩压>30mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) 和(或)肺动脉平均压>25mm Hg或者运动时肺动脉平均压>30 mm Hg。此外诊断肺动脉高压尚需包括PCWP < 15 mm Hg。需要强调上述标准为右心导管数据并非无创检查手段估测的数据。 2肺动脉高压的诊断分类 1998年以前肺循环高压仅分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压两大类。2003年威尼斯会议对肺动脉高压诊断分类标准进行修订见表1： 表1 经修订的肺动脉高压分类（2003）—————————————————————————————————— 1 肺动脉高压 1.1 特发性肺动脉高压（IPAH） 1.2 家族性肺动脉高压(FPAH) 1.3 相关疾病所致（APAH） 胶原性血管病 先天性体－肺分流性心脏疾病 门静脉高压 HIV感染 药物与毒物 减肥药（食欲抑制剂） BMPR－II 1.4 新生儿持续性肺动脉高压 1.5 肺静脉和（或）毛细血管病变引起的肺动脉高压 毛细血管闭塞症 肺毛细血管瘤 2 肺静脉高压 2.1 主要累及左房或左室的心脏病 2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病 3 继发于呼吸系统和（或）缺氧性疾病的肺动脉高压 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 睡眠呼吸暂停综合征 3.4 肺泡内通气不足性疾病 快慢综合征的再认识和治疗策略 心血管网2014-01-24 快慢综合征（tachy-brady syndrome，TBS）是病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，病窦）的一种亚型，具体表现为在快速性心律失常（主要是房颤）突然终止后恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。快慢综合征的治疗是个棘手的难题，特别是在急诊室处理时，抗心律失常药物不能用，而频繁出现的长间歇又会引起黑朦或晕厥，临床医生必须密切观察病情。下面，我们来谈谈快慢综合征的发病机制以及如何正确地治疗。 1 快慢综合征的概念 1973年Kaplan BM等首次提出了快慢综合征这一概念，认为是所谓的病窦的一种类型。病窦的病因非常复杂，可能涉及窦房结退行性变、离子通道异常以及心肌缺血，导致窦房结的冲动形成障碍和/或冲动传出障碍，从而引起一系列心律失常，其临床表现是以缓慢性窦性心律失常为基础而产生的头晕、晕厥等症状，同时也可在此基础上表现出多种快速性心律失常，如阵发性房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤）等。针对心动过缓和心动过速交替出现的情况，1968年Ferrer先提出了慢快综合征，临床上又称为缓速综合征（Slow-fast syndrome）。“慢快型”与“快慢型”主要区别在于，前者存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；而后者在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。 近年来随着对于房颤触发机制的认知和导管射频消融治疗的飞跃发展，在临床中逐渐认识到，快慢综合症中的房颤等快速房性心律失常亦可能是由肺静脉和（或）腔静脉内肌袖的电活动驱动和触发心房活动所引起，通过导管射频消融隔离大静脉与心房间的电连接而获得根治，随着治疗后房颤的终止，其后出现的长时间窦性停搏和严重窦缓也会随之消失，这个结果使我们不禁对阵发性房颤伴长间歇这种快慢综合征的潜在机制进行了重新思考，为这类患者的进一步治疗提供了重要的启示。 2 临床表现和心电图特征 快慢综合征患者常常感心悸和胸闷，同时发生晕厥的频率也较高，因为房性快速心律失常停止后的长时间停搏，这种停搏比一般普通型病窦患者的窦性停搏时间更长，有资料显 中心静脉压和肺动脉楔压压力指标的意义及临床应用 前负荷有多种定义，本质上指舒张末期心肌纤维的初长度，对心脏整体而言则是心肌收缩前所承受的负荷。 目前常用的指标包括由压力和容积指标组成的静态前负荷指标及动态前负荷指标。本节主要阐述压力指标，即中心静脉压（central venous pressure, CVP）和肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure, PAWP）。 1 CVP反映前负荷需具备的条件及临床应用 压力指标是临床应用最早且最广泛的反映前负荷的指标，但随着监测技术的进步，使测定容量指标成为可能。 有研究显示压力指标不能很好的反映前负荷，也不能判断液体反应性；但也有研究认为以CVP为指导的早期目标指导治疗能改善预后，这一结论还被纳入相关指南。 面对这些争议，应首先明确CVP作为压力指标反映前负荷应具备的前提条件。 （一）右心房压力能反映右心室压力 因中心静脉与右心房和舒张末期的右心室间几乎没有阻力，故在心脏舒张末期，右房压与右室舒张末压相等，这是CVP反映前负荷的先决条件。 但由于本质上CVP指的是右心房或者胸腔段腔静脉内的压力，而右室充盈压却是CVP与心包腔压力的差值，即跨壁压力，故CVP并不完全等同于右室充盈压。 即使除去与测量相关的因素（如零点位置、体位、插管深度等）和心脏的解剖异常（如三尖瓣返流或狭窄），任何影响心脏及大血管周围压力变化的因素，如呼气末正压（PEEP）、张力性气胸、心包填塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等，均会影响压力与跨壁压力之间的关系，进而影响CVP反映右室充盈压的准确性。 （二）影响压力反映容量的因素 由于压力与容量之间并非呈线性关系，CVP作为压力指标能否反应容量取决于心脏顺应性，即心室在单位容量改变时导致的压力改变，用ΔV /ΔP表示。 CT增强中对比剂的安全与优化(省Ⅱ) 一、CT增强中的相关技术与优化(1) 1.CT增强最常用的静脉通道: B 肘静脉 2.调整回注的对比剂量最常用的方法就是: D 1:1 3.影响血管与器官增强程度的最重要的因素就是: A 体重 4.影响对比剂注射时间的首要因素就是: A 心输出量 5.当对比剂一定时,增强的程度与患者的体重成反比, A 接近1:1 6.患者影响CT增强的相关因素有 D 以上都就是 二、CT增强中的相关技术与优化(2) 1.如果对比剂量与浓度不变,增强程度与注射速率成: A正比 2.当对比剂量、注射速率与扫描参数(kv、mas)不变时,使用较低浓 度的对比剂通过什么方式使血管的成像效果更好？ B 提高注射速率 3.如果对比剂量浓度保持不变,增强程度与对比剂到达时间成 4.使用更高浓度对比剂可使动脉增强的峰值提前、峰值更高;如果团 注的总碘量不变,肝实质增强的程度有何改变: C 基本不受影响 5.CTA的增强效果主要与什么因素有关？ D 碘流率 6.CTA的增强效果主要与什么因素有关: D 碘流率 三、CT增强中的相关技术与优化(3) 1.CT扫描的延迟时间主要受以下因素的影响: A 对比剂团注时间、到达时间与扫描时间 2.理想的扫描时机应使扫描中心处于增强的: A峰值区 3.由于门静脉循环,肝实质的TARR大约就是腹主动脉的 D 2倍 4.团注时间较短进,增强高峰提前,扫描的延迟时间需适当 C 提前 5.在管电压恒定不变时,CT增强的程度与碘浓度成正相关:在较低电 压时,相同的碘浓度可引起的对比增强: C 更高 6.团注时间较短时,增强高峰提前,扫描的延迟时间需适当 CT增强中对比剂的安全与优化（省Ⅱ） 一、CT增强中的相关技术与优化（1） 1.CT增强最常用的静脉通道： 2.B 肘静脉 3.调整回注的对比剂量最常用的方法是： 4.D 1：1 5.影响血管和器官增强程度的最重要的因素是： 6.A 体重 7.影响对比剂注射时间的首要因素是： 8.A 心输出量 9.当对比剂一定时，增强的程度与患者的体重成反比， 10. A 接近1：1 11.患者影响CT增强的相关因素有 12. D 以上都是 二、CT增强中的相关技术与优化（2） 1.如果对比剂量和浓度不变，增强程度与注射速率成： 2.A正比 3.当对比剂量、注射速率和扫描参数（kv、mas）不变时，使用较低浓度的对比剂通过什么方式使血管的成像效果更好？ 4.B 提高注射速率 5.如果对比剂量浓度保持不变，增强程度与对比剂到达时间 成 6.B 反比 7.使用更高浓度对比剂可使动脉增强的峰值提前、峰值更高；如果团注的总碘量不变，肝实质增强的程度有何改变： 8.C 基本不受影响 9.CTA的增强效果主要与什么因素有关？ 10. D 碘流率 11.CTA的增强效果主要与什么因素有关： 12. D 碘流率 三、CT增强中的相关技术与优化（3） 1.CT扫描的延迟时间主要受以下因素的影响： 2.A 对比剂团注时间、到达时间和扫描时间 3.理想的扫描时机应使扫描中心处于增强的： 4.A峰值区 5.由于门静脉循环，肝实质的TARR大约是腹主动脉的 6.D 2倍 7.团注时间较短进，增强高峰提前，扫描的延迟时间需适当 8.C 提前 9.在管电压恒定不变时，CT增强的程度与碘浓度成正相关：在较低电压时，相同的碘浓度可引起的对比增强： 10. C 更高 2020年肺动脉高压诊治进展:从指南到实践（全文） 1995年治疗肺动脉高压第一个靶向药物上市以来，三大途径实际种药物陆续批准应用，肺动脉高压治疗从传统治疗时代进入了靶向药物的治疗时代。PAH患者的生存率明显提高，患者的生活质量的到大大改善。但总体预后依然需要进一步提高和改善。下面我们一起从肺动脉高压定义、诊断、风险评估以及治疗几个方面，从指南到实践，回顾肺动脉高压诊治进展。 1.肺动脉高压定义的更新： 肺动脉高压是一种以肺动脉压力升高为表现形式的血流动力学状态。自1973年召开的第一届世界肺动脉高压大会以来，肺动脉高压血流动力学标准一直被定义为：在海平面，平卧静息状态下，经右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。然而，在正常成人静息状态下，mPAP正常值为14±3.3mmHg，即使考虑年龄、性别、种族等因素，mPAP正常也不超过20mmHg。可见，在肺动脉高压定义诊断的标准和正常肺动脉压力中间有个一空间值GAP，相当于存在一个灰色地带。近年来随着国内外专家对肺动脉高压的认识，这个GAP也得到了重视和研究，发现mPAP超过20mmHg即使不足 25mmHg者同样是一种肺动脉压力增高的异常状态，当肺动脉20mmHg ≤mPAP≤25mmHg者与肺动脉压力正常者比较，疾病进展及死亡的风险 显著增加。因此认为，20mmHg≤mPAP≤25mmHg提示是肺血管病变的早期阶段，从而在2018年第六届肺动脉高压大会上，专家们提出是否需要将肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP ＞20mmHg。 尽管如上所述，在不同的情况下，mPAP＞20mmHg与增加死亡风险相关，但是mPAP从25mmHg降低至20mmHg是否就能改善生存率是尚未被证实。何况肺动脉高压只是一种血流动力学状态，单纯以压力定义肺动脉高压不能反映疾病的本质。此外，从血流动力学上，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者是指存在毛细血管前的肺动脉病变，并由此产生肺动脉高压，后者则主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起肺动脉压力被动性地增高，这部分患者早期并不存在毛细血管前的肺动脉病变。如要定义毛细血管前的肺动脉病变，除mPAP ＞20mmHg外，需要肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力≥3wood单位。限定PAWP ≤15mmHg以排除毛细血管后性因素，包含肺血管阻力的指标以尽可能除外无肺动脉病变但可能因肺血流量增多的高动力性肺动脉高压。这样的话，如果肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP ＞20mmHg，是否毛细血管前后肺动脉高压的定义同时都需要修订，成了专家们讨论的必须话题。最终认为，从本质上说，mPAP＞20mmHg并不是定义疾病，这仅表示压力的异常升高。mPAP的轻度升高可以简单地作为强调疾病严重程度的一个标志。女性肺动脉高压的诊治进展(完整版)
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