关于疾病编码在光盘病案应用中问题的思考

关于疾病编码在光盘病案应用中问题的思考武警湖北总队医院信息科　金　虹　刘维华　铉甲菊　(武汉430061)关键词　数据交换　病案编码

传统病案管理中病案编码普遍存在表面化、形式化等问题。本文从光盘病历的管理中就如何利用编码提高病案效能、提高数据交换的及时性和准确性的目的出发,分析编码中存在的问题、影响编码质量的因素,提出相关改进意见。

疾病分类是一种有序地收集信息的手段,便于统计、分类和管理,传统的病案管理方式中对编码的要求不够明确。我院采取光盘保存病案,通过首页检索的功能更大限度的提高了病案的利用率和病案管理者的工作效率,同时也提高了病案编码的利用率,对编码的要求随之增加,根据在编码中遇到的问题谈一点看法和意见。

1　问题

111　检索中输入疾病编码的问题　我病案室将出院的病历逐份扫入硬盘并作首页检索,在输入首页的过程中,为了提高输入速度疾病名称一栏只输疾病编码,由于输入人员的差异,常有输错码和输漏码的现象,对错误编码不能起到检查和更正的作用,造成查找困难。另外,由于医学的发展和进步,一些新业务和新技术找不到编码,增补的新码又常常不能统一,影响病案在医疗和教学中的作用。

112　诊断中常出现的错误　不了解完整临床诊断的书写要求,如“肠炎”(558101)—未注明“变形杆菌肠炎”(008.301);“中耳炎”(382.906)—未指明“渗出性中耳炎”(381.403);“疖肿病”(680.901)—未指明“颈部疖肿”;习惯性错误:“髋关节滑膜炎”(727.003)错写成“髋关节滑膜嵌顿”(727.905);将“乳腺脓肿”(611.002)错写成“乳房脓肿”(611.005);常出现“冠心病”、

“高心病”、

“慢支炎”、

“剖腹产”等不正规的诊断和操作名称;用笼统诊断代替具体诊断:“如“过敏性哮哮喘”(493.904),具体分为“变应性哮喘”、“非变应性哮喘”及“混合性哮喘”;又如用“心律失常”(427.901)代替“室性早搏”;用“开角性青光眼”代替“原发性开角青光眼”。

113　主要诊断选择不当　因单纯追求治愈率而影响主要诊断的选择:如“上呼吸道感染(治愈)”诱发“肾病综合征(好转)”,选前者为主要诊断;按疾病发展顺序书写则影响主要诊断的选择:如“脑瘫后遗症、马蹄内翻足”,选前者为主要诊断;将损伤中毒的原因“药物反应”(E947.902)写成主要诊断。114　临床医师写疾病诊断与IC D-9的不一致性　如糖尿病伴酮症酸中毒,临床医师会将后者填入并发症栏内,而IC D -9则要求合并编码;葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏所致新生儿黄疸,临床医师习惯将2个诊断分开书写,而IC D-9则要求采用星剑号编码。

115　手术漏填　住院期间所施行的各种大小手术需在首页详细记载,如:“腰椎穿刺”、“骨髓穿刺术”、“胸腔穿刺术”等常常遗漏。滥用“XX术后”:如“急性肠套叠”行空气压力灌肠复位术后再次入院,临床医师填写为“急性肠套叠术后”。116　临床诊断与病理报告不符　如病理报告是“囊肿”、临床诊断却是“癌”。病理组织学诊断要参照病理诊断填写,病理编码处空出,由编码员填写M编码。

2　原因

无论是医师还是病案管理人员都不同程度的忽视编码的重要性,下笔草率,审签马虎,书写盲目,这是不可忽视的主观因素。另外,无论是科室还是质量控制体系,都忽视了对编码要求,更谈不上处罚措施,要想在编码质量上有质的飞跃,必须建立相应措施。

3　改进意见

应具备较高的病案管理学知识、临床医学知识以及其他的相关知识,更好地发现问题、解决问题;加强与临床医生的交流、沟通,向他们宣传国际疾病分类知识,引导他们按照IC D要求书写疾病诊断。

工作中不能只根据病案首页填写诊断来编码,而应认真阅读病历,不漏掉任何影响疾病分类的因素,诊断不清时应向医生、科主任了解清楚;编码有困难时应做好记录,向同行、老师请教,避免错码的发生。

病案质控人员与编码员应相互合作,在质检时发现有影响疾病分类的因素应及时与编码员沟通,将诊断补充完整,为编码准确提供保障。健全监督检查制度:病案信息书写质量必须做到逐级管理,层层落实,以确保录入病案信息的真实可靠,把病房三级检诊落实到病案书写上,科主任把关,不合格病案不出科。职能单位及病案室将发现的问题及时反馈给临床科室。

(2002-05-11收稿,责任编辑　徐　烨)

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武警医学(M edical Journal of the Chinese People’s Armed P olice F orces)V ol.13N o.092002-09出版

疾病分类与代码

疾病分类与代码（修订版） 中华人民共和国卫生部

目录 前言 (1) 1 范围 (2) 2 术语及定义 (2) 3. 符号 (2) 4 分类的原则与编码方法 (2) 5 疾病分类与代码表 (2) 6 章节名称与代码 (4) 7 3位代码类目表（ICD-10） (4) 8 4位代码亚目表（ICD-10） (4) 9 6位扩展代码表 (4)

前言 《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》等效采用世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，广泛应用于医疗卫生服务、医疗保险、公安、民政等领域。 为推进疾病分类标准化、规范化，我部组织专家对该标准进行了修订，以满足临床路径管理、按病种付费、医院评审、重点学科评审、传染病报告等需要。即在4位ICD-10标准代码基础上拓展到6位代码，共对22542个疾病进行了扩展，扩展码的疾病条目来源于部分省市疾病编码字典库及医院出院病人数据库。 本标准由卫生部统计信息中心组织修订，具体工作由中国医院协会病案管理专业委员会承担，北京等18个省份38家医院参与编码工作。 -1-

疾病分类与代码 1 范围 疾病分类与代码规定了疾病、损伤和中毒及其外部原因、与保健机构接触的非医 疗理由和肿瘤形态学的分类与代码。 本标准适用于医疗卫生服务、医疗保障、民政、公安等部门对疾病、伤残、死亡 原因分类的信息收集、整理、交换、分析等。 2 规范性引用文件 ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第二版） ICD-O-3 国际肿瘤学分类 ICD-9-CM 国际疾病分类临床修订版 3 定义 本标准采用下列定义。 疾病分类（Classification of Diseases）是将各种疾病按某些既定的原则归入类目 及系统的方法。 4 符号 本标准在某些疾病或其他诊断用语的代码之后跟有剑号“?”或星号“*”。 4.1 剑号“?” 代表诊断疾病的原因，在单原因统计中，必须对该代码进行汇总和统计。 4.2 星号“*” 代表该诊断疾病的临床表现，不对该代码进行统计。 5 分类原则与编码方法 5.1 分类原则 采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。 5.2 编码形式 采用“字母数字编码”形式的3位代码、4位代码、6位代码表示，但肿瘤的形态学 编码除外。即采用字母数字编码的第一位为英文字母，后五位数为阿拉伯数字。 5.2.1 前3位编码为ICD-10类目码。3位类目码具有实际意义，可作为统计分类使用。 5.2.1.1 疾病(包括症状、体征和其他不明确情况)的编码范围从A00～R99。 5.2.1.2 损伤和中毒性质的编码范围从S00～T98。 -2-

2017年ICD-10疾病分类编码员技能考试模拟题及答案

2017年ICD-10疾病分类编码员技能考试模拟试题及答案 1.下列编码中，ICD-10严格规定不能作为主要编码的是（） A.B24 B.B95-B97 C.F05 D.S01 E.Z22 2.急性鼻窦炎，由于流感嗜血杆菌引起的编码为（） A.J01.9 B.J01.9B95-B97 C.J01.9B96.3 D.B96.3J01.9 E.B96.3 3.HIV病伴弓形体病和隐球菌病的编码是（） A.B20.7 B.B20.8(HIV病伴弓形体病) C.B20.5（HIV病伴隐球菌病） D.B24（HIV病） E.B20.7B20.8B20.5 4.HIV感染伴卡波西肉瘤的编码是（） A.B24 B.B21.0 C.B24B21.0 D.B24C46.9 E.C46.9B24 5.HIV感染伴卡波西肉瘤和隐球菌病的编码是（） A.B22.7 B.B21.0(HIV病伴卡波西肉瘤) C.B20.5(HIV病伴隐球菌病) D.B24（HIV病） E.B22.7B21.0B20.5 6.某病人在查出HIV阳性之前多年来都进行肺结核的治疗，此次住院除治疗肺结核外，还治 疗由HIV引起的伯基特淋巴瘤，他的疾病编码应是（） A.B24 B.B21.1（HIV病伴伯基特淋巴瘤） C.A16.2(肺结核病，未提及细菌学或组织学的证实) D.B21.1和A16.2 E.A16.2和B21.1 7.肿瘤部位编码的编码围是（） A.A00-A99 B.A00-B99 C.C00-D48

D.C00-C48 E.C00-C99 8.肿瘤部位编码的第一个分类轴心是（） A.部位 B.病因 C.临床表现 D.肿瘤的病理组织学特征 E.肿瘤的动态 9.肿瘤部位编码的第二个分类轴心是（） A.部位 B.病因 C.临床表现 D.肿瘤的病理组织学特征 E.肿瘤的动态 10.肿瘤形态学编码代表（） A.部位 B.病因 C.临床表现 D.肿瘤的结构和形态 E.肿瘤的动态 11.如果没有指明是继发性的肿瘤，索引中也没有其他说明，则肿瘤按（） A.原发性处理 B.继发性处理 C.复发癌处理 D.良性肿瘤处理 E.恶性肿瘤处理 12.应用肿瘤的交搭跨越编码，其前提是（） A.原发性肿瘤 B.继发性肿瘤 C.肿瘤复发 D.肿瘤恶性变 E.肿瘤涉及两个或两个以上的部位，且原发部位不明确 13.关于肿瘤的交搭跨越，描述正确的是（） A.如果几个部位编码的类目相同，则编码到该类目的.8 B.如果几个部位编码的类目相同，则编码到该类目的.7 C.如果几个部位编码的类目不相同，则编码到该类目的.8 D. 如果几个部位编码的类目不相同，则编码到该类目的.7 E.如果几个部位编码的类目相同，则编码到C76.8 14.关于肿瘤的交搭跨越，描述正确的是（） A.如果几个部位编码的类目相同，则按归属的系统分类 B.如果几个部位编码的类目相同，则编码到该类目的.7 C.如果几个部位编码的类目不同，则编码到该类目的.8 D.如果几个部位编码的类目不相同，则按归属的系统分类 E.如果几个部位编码的类目不相同，则编码到C76.8

国际疾病分类及手术与操作编码指导原则.

国际疾病分类及手术与操作编码指导原则 疾病分类 （一）编码查找方法、主导词查找方法 第一步：确定主导词； 第二步：在索引中查找编码； 第三步：核对编码。 确定主导词有九种方法： 1.主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部； 2.疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不 能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词； 3.以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找 4.寄生虫病直接查“侵染”； 5.“综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、 地名； 6.以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词）， 如果查不到可以将“病”作为主导词； 7.第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分 为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词； 8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导 词，如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤

口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词； 9.解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。 10.ICD—10三部分索引常见主导词： 疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。 药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。（二）基本编码规则 1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院 至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。 2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。统计报表只要求编码到亚 目。ICD-10中有一些类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。 3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没 有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：J44.1(未特指的慢性支气管炎中)。 4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处 理： ①只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按 肝炎编码。 ②当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状

ICD疾病编码分类与代码释义

ICD疾病编码分类与代码释义 疾病分类与代码 1 范围 疾病分类与代码规定了疾病、损伤和中毒及其外部原因、与保健机构接触的非医疗理由和肿瘤形态学的分类与代码。 本标准适用于医疗卫生服务、医疗保障、民政、公安等部门对疾病、伤残、死亡原因分类的信息收集、整理、交换、分析等。 2 规范性引用文件 ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第二版） ICD-O-3 国际肿瘤学分类 ICD-9-CM 国际疾病分类临床修订版 3 定义 本标准采用下列定义。 疾病分类（Classification of Diseases）是将各种疾病按某些既定的原则归入类目及系统的方法。 4 符号 本标准在某些疾病或其他诊断用语的代码之后跟有剑号“?”或星号“*”。 4.1 剑号“?” 代表诊断疾病的原因，在单原因统计中，必须对该代码进行汇总和统计。 4.2 星号“*” 代表该诊断疾病的临床表现，不对该代码进行统计。 5 分类原则与编码方法 5.1 分类原则 采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。 5.2 编码形式 采用“字母数字编码”形式的3位代码、4位代码、6位代码表示，但肿瘤的形态学编码除外。即采用字母数字编码的第一位为英文字母，后五位数为阿拉伯数字。

5.2.1 前3位编码为ICD-10类目码。3位类目码具有实际意义，可作为统计分类使用。 5.2.1.1 疾病(包括症状、体征和其他不明确情况)的编码范围从A00～R99。 5.2.1.2 损伤和中毒性质的编码范围从S00～T98。 -2- 5.2.1.3 损伤和中毒外部原因的编码范围从V01～Y98。 5.2.1.4 影响健康状态和与保健机构接触的因素的编码范围从Z00～Z99。 5.2.1.5 用于特殊目的的编码U00-U99。 5.2.1.6 肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800～ M998。在四位数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质： a) /0：表示良性肿瘤； b) /1：表示良性或恶性未肯定(交界恶性)； c) /2：表示原位癌； d) /3：表示原发部位的恶性肿瘤； e) /6：表示继发部位的恶性肿瘤； 5.2.2 前4位编码为ICD-10亚目码。4位亚目码是3位码的亚分类，同样具有统计分 类意义，例如：急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.1。 5.2.3 第5-6位数为扩展码。 5.2.3.1 疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床表现、病理的分类轴心进行。 a)以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小； 器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。 b)以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列。以下情况不按拼音 A-Z顺序排列，按下面顺序排列。表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III；数字：1、2、3，一、二、三；希腊字母：按顺序。 5.2.3.2 5位代码为细目编码。ICD-10细目码是选择性使用的编码，出现在第十三章（肌肉骨骼系统和结缔组织疾病）、第十九章（损伤、中毒和外因的某些其他后果）、第二十章（疾病和死亡的外因）中。为避免条目过多，本标准仅在第十九章中表示开 放性或闭合性的细目编码使用。即第十九章的5位代码具有特定意义，其他章节5位 代码没有特定意义。 5.2.3.3 代码扩展的规则：医疗机构疾病分类编码应当到6位数，每一个编码代表一 个具体的疾病，例如：原发性单侧髋关节病M16.101。 5.2.4 内码 凡第5-6位代码为“00”者，均为疾病的亚目名称或亚目修改名称。当医疗机构 未能查到某一个具体的疾病名称时，可以放到相应的“00”编码中。换言之，“00”代 码就是各个亚目标题的未特指情况或者特指情况但无“00”以外的编码。医院可以将“00”代码细分为“0A”、“0B”等（内码按照英文大写字母编码），供医院内部使用，

疾病及手术操作的分类编码

疾病及手术操作的分类编码 疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286 号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类（ICD 一10）编码，手术操作按（ICD 一9 一cM 一3）编码。 （一）编码人员要求 1、必须掌握国际疾病分类（ICD—10）、（ICD 一9 一CM 一3）的编码原则和编码技能。 2、接受过国际疾病分类（ICD 一10）和手术操作分类（ICD 一9 一CM 一3）培训。 3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。 4、有严谨的科学态度和高度的责任感。 5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。 （二）编目工作要求 1、建立国际疾病分类（ICD —10）和手术操作（ICD —9 一CM 一3）系统库。 2、掌握国际疾病分类（ICD 一1 0）每章节的编码规则、注释和定义。 3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。 4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码 的准确。

5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。 6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补（ICD 一9 一CM 一3）原着编码的不足。 7、编目的准确率大于95% 。 8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。 （三）编码的原则 遵循（ICD —9 一CM 一3）、（ICD —10）编目的总规则： 1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3 个疾病诊断和2 个手术操作名称进行编码。 2、编码级别：（ICD 一9 一CM 一3）、（ICD 一10）有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或 细目（对于开放性闭合性骨折的细目必须使用），（ICU 一10） 前3?4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。 3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号 编码在前，星号编码在后。

妇产科常见疾病编码

妇产科常见疾病编码 疾病名称编码 IVF--ET术后Z31.101 妊娠合并慢性高血压O16.003 瘢痕子宫O34.201 妊娠合并血小板减少O99.101 保胎14周Z33.01 妊娠合并羊水过多O40.001 保胎37周Z33.03 妊娠合并羊水过少O41.001 保胎37周Z34.901 妊娠合并阴道炎O23.501 保胎14-27周Z33.02 妊娠合并子宫肌瘤O34.101 产后出血O72.005 妊娠剧吐O21.001 产褥期O86.404 妊娠期蛋白尿O12.101 持续枕后位O64.002 妊娠期间宫颈息肉O34.403 初产头浮O32.401 妊娠期糖尿病O24.901

单角子宫O34.005 妊娠期子宫内感染O23.502 胆囊结石K80.203 乳癌术后Z98.831 低置胎盘O44.002 乳巢畸胎瘤D27.003 癫痫G40.901 乳头溢液N64.503 副胎盘O43.807 乳腺癌C50.902 高龄初产O75.801 乳腺癌术后化疗Z51.101 高危妊娠Z35.901 乳腺病N6107 高位阴道裂伤产伤性O71.401 乳腺导管扩张N60.401 功能失调性子宫出血N93.801 乳腺导管内乳头状瘤D24.02 宫颈裂伤O71.301 乳腺浸润性导管癌单侧C50.903 宫颈炎慢N72.03 乳腺浸润性导管癌双侧C50.904

宫内感染P39.901 乳腺脓肿产褥期O91.101 宫内感染产O23.502 宫内感染妇N71.903 乳腺纤维瘤D24.001 乳腺炎N61.007 宫内窘迫胎粪型O36.801 肾积水N28.809 宫缩乏力产褥期O86.401 肾结核对侧肾积水A18.112 宫缩乏力继发性O62.101 肾炎急性N00.904 骨盆出口狭窄O33.302 肾炎慢性N03.902 过期产儿O38.001 试产失败剖宫产O66.401 过期产儿无特指O00.901 输卵管积水N70.101 化疗Z51.101 输卵管扭转N83.504 黄体破裂N85.102 输卵管妊娠O00.001

疾病分类编码原则

疾病分類編碼原則 1、主要診斷定義： 1.1主要診斷為「經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療之主要原因」 1.2引起病人住院之主要原因為多重診斷時，得擇取醫療資源耗用高者為 主要診斷。 1.3考慮病人安全及醫療品質，住院中產生之併發症﹙如術後併發症﹚或 住院中管理不當產生之危害﹙如住院中跌倒骨折、院內感染﹚不得為 主要診斷。 2、次要診斷定義： 2.1次要診斷之定義是指會影響病人照顧之下列病況：需臨床上之評估 (Clinical Evaluation)、治療(Therapeutic Treatment)、診斷性之 處臵(Diagnostic Procedures)、住院天數之延長(Extended Length of Hospital Stay)、增加護理之照護或監視(Increased Nursing Care and/or Monitoring)。 2.2入院時已和主要診斷同時存在，或者後來才發展之情況，影響到所接 受的醫療及（或）住院日數者，可為次要診斷。 3、主要處臵定義： 3.1主要處臵之選取以與主要診斷最相關之治療性處臵為優先考量，而非 以開刀房或資源耗用為優先選取原則。 3.2如有兩個以上之處臵與主要診斷相關，正面的治療意義大於診斷性或 探查性之意義。 3.3如有兩個以上之處臵與主要診斷相關且均為治療性處臵，則以醫療資 源耗用較多、複雜度較高者為主要處臵 <例>主要診斷為肺炎，次要診斷為疝氣，治療過程針對主要診斷有 使用呼吸器治療，針對次要診斷則以疝氣修補術治療。 Principal diagnosis：Pneumonia Secondary diagnosis：Inguinal hernia Principal procedure：96.7x mechanical ventilation Secondary procedure：53.xx hernia repair <例>癌症病患住院作化療，但住院過程中跌倒致股骨骨折，而針對 主診斷給予化學治療99.25，針對骨折則做ORIF。 Principal procedure: 99.25 chemotherapy Secondary procedure：79.35 ORIF 4、診斷依據： 診斷以出院病歷摘要上之診斷為主： 4.1若出院病歷摘要上醫師已書寫診斷，但病歷上其他處有經醫師所列更

国际疾病分类与手术操作编码培训考试题及答案

国际疾病分类与手术操作编码ICD培训考试题 一填空（３０分） 1.双重分类指和编码。表示疾病的原因，表示疾病的临床表现。 2.在编码中，如果遇到编码尾数为.9时，都是说明。 3.负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编码个疾病诊断和个手术操作名称，除非患者没有存在那么复杂的疾病情况。 4.肿瘤编码包括编码和编码。形态学编码的特点是有字母并在其后跟随个数字，然后是一斜线加一个数字。 5.多处损伤应以作为主要编码，其他损伤则尽可能采用的原则逐个编码。当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以作为主要编码。 6.在手术与操作之间，主要编码一般是选择作为主要编码。在治疗与检查之间，一般要采用作为主要编码。 二选择（１５分） 1.对病例主要诊断的指定，应由医治患者的负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条） A. 临床医师 B.主治医师 C.主任医师 D.进修医师 2. 的编码在医院中应不被使用，否则说明医师对患者做人工流产的目的不明确，同时也反映出医院的管理状况，另一方面也反映了编码人员的水平。 A. 计划生育性流产Ｏ04 B.自己不要的流产Ｏ05 C.未特指原因的流产Ｏ06 D.其他特指原因的流产Ｏ05 3.消化道间置手术至少要编码的个数是 A. 二个 B.三个 C.四个 D.五个 4.复发癌指经过手术治疗或其他方法治疗后再次发生的肿瘤，在编码时按（）处理。

A. 继发癌 B.原发癌 C.恶性变 D.复合癌 5.构成手术名称的主要成分主要有 A.（范围）部位＋术式 B.（范围）部位＋术式＋入路 C.（范围）部位＋术式＋入路＋麻醉方式 D.（范围）部位＋术式＋入路＋疾病性质 三、判断（１５分） 1.糖尿病的并发症需要指出糖尿病的性质才能准备编码。（） 2.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查之间，一般要采用操作作为主要编码。（） 3.在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。（） 4.慢性胆囊炎伴胆石症应编码为慢性胆囊炎K81.1和胆石症K80.5。（） 5.骨折患者入院时，因不明骨折原因，在入院情况中填入4（无）（） 四、简答题（４０分） 1.疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时，有哪些处理方式？ 2.广义的手术操作分类的定义。 3.恶性肿瘤主要诊断的选择。

疾病分类与编码

1、疾病诊断“盆腔胚胎性横纹肌肉瘤”的 构成成分是 A. 部位十病因十病理十临床表现 B. 部位十病因十病理 C. 部位十病理十临床表现 D. 部位十病因十临床表现 E. 部位十病理 2、按疾病诊断的填写顺序，一个复杂疾病的主要诊断应填写为 A. 症状在前 B. 病因在前 C. 病理在前 D. 部位在前 E. 以上均是 3、主要诊断选择规则不正确的是 A. 原发肿瘤伴有转移，如果是首次就 医，选择转移为主要诊断 B. 对于某疾病后遗症的情况主要诊断 要选择正在治疗的疾病 C. 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤， 以颅内损伤为主要诊断 D. 分娩伴有绝育者，选择分娩的并发 症为主要诊断 E. 对已治和未治的疾病，选择已治的 疾病为主要诊断 解析：原发肿瘤伴有转移，如果是首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。 4、下列关于疾病分类的说法错误的是 A. 根据疾病的病因、病理、临床表现 和解剖位置等特征，将疾病分门别 类 B. 根据疾病的发病机制、病理、临床 表现和解剖位置等特征，将疾病分 门别类 C. 集基础医学、临床医学、临床流行 病学、医学英语、分类规则于一身 D. 卫生信息领域中的一个重要学科 E. 将原始资料加工成为信息的重要工 具

解析：疾病分类是根据疾病的病因、病 理、临床表现和解剖位置等特征，将疾病分 门别类，使其成为一个有序的组合。 5、疾病分类的目的是 A. 资料收集、整理、分析和利用 B. 资料收集、整理、统计和分析 C. 资料收集、统计、分析和利用 D. 资料整理、统计、分析和利用 E. 资料收集、排序、整理和利用 6、诸多疾病分类方案中，最有影响力，在 我国最为普及的是 A. standard nomenclature of diseases and operations B. systematized nomenclature of medicine C. international classification of diseases D. current procedural termiology E. current medical information and terminology 解析：国际疾病分类 (international classification of diseases，ICD)在诸多分类 方案中最有影响力，在我国最为普及，目前 最新版是 ICD-1O。疾病和手术标准命名 (standard nomenclature of diseases and operations)是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，我国医院早期一直使用这一 命名法，直到 1974年才逐步结束使用；医 学系统命名 (systematized nomenclature of medicine)是美国病理学会于 1977 年首次 出版，目前仍在使用，但一般仅限于病理 科；最新操作命名 (current procedural terminology)目的是报告医师所执行的医疗服 务和操作，被美国列入医疗财务管理的常见 操作编码系统，用以报告医师向病入提供服 务的付款情况；当代医学信息和术语 (current medical information and terminology) I981年出版，日前停止使用了。 7、国际疾病分类 (international classifica- tion of diseases)最早使用的目的是 A. 医院疾病统计 B. 死亡原因统计 C. 医疗管理

国际疾病分类及手术与操作编码指导原则

国际疾病分类及手术与操作编码指导原则 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

国际疾病分类及手术与操作编码指导原则 疾病分类 （一）编码查找方法、主导词查找方法 第一步：确定主导词； 第二步：在索引中查找编码； 第三步：核对编码。 确定主导词有九种方法： 1.主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部； 2.疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不能作为主导词，因此 要以临床表现作为主导词； 3.以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找 4.寄生虫病直接查“侵染”； 5.“综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、地名； 6.以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词），如果查不到可以 将“病”作为主导词； 7.第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶 段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词；

8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导词，如果指出的是砍 伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词； 9.解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。 10.ICD—10三部分索引常见主导词： 疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。 （二）基本编码规则 1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院至少采用5个疾病诊 断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。 2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。统计报表只要求编码到亚目。ICD-10中有一些 类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。 3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗 的，仍将按慢性病编码。例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：(未特指的慢性支气管炎中)。 4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处理： ①只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按肝炎编码。

妇产科常见疾病编码

妇产科常见疾病编码 疾病名称编码IVF--ET术后Z31.101 妊娠合并慢性高血压O16.003 瘢痕子宫O34.201 妊娠合并血小板减少O99.101 保胎14周Z33.01 妊娠合并羊水过多O40.001 保胎37周Z33.03 妊娠合并羊水过少O41.001 保胎37周Z34.901 妊娠合并阴道炎O23.501 保胎14-27周Z33.02 妊娠合并子宫肌瘤O34.101 产后出血O72.005 妊娠剧吐O21.001 产褥期O86.404 妊娠期蛋白尿O12.101 持续枕后位O64.002 妊娠期间宫颈息肉O34.403 初产头浮O32.401 妊娠期糖尿病O24.901

单角子宫O34.005 妊娠期子宫内感染O23.502 胆囊结石K80.203 乳癌术后Z98.831 低置胎盘O44.002 乳巢畸胎瘤D27.003 癫痫G40.901 乳头溢液N64.503 副胎盘O43.807 乳腺癌C50.902 高龄初产O75.801 乳腺癌术后化疗Z51.101 高危妊娠Z35.901 乳腺病N6107 高位阴道裂伤产伤性O71.401 乳腺导管扩张N60.401 功能失调性子宫出血N93.801 乳腺导管内乳头状瘤D24.02 宫颈裂伤O71.301 乳腺浸润性导管癌单侧C50.903 宫颈炎慢N72.03 乳腺浸润性导管癌双侧C50.904

宫内感染P39.901 乳腺脓肿产褥期O91.101 宫内感染产O23.502 宫内感染妇N71.903 乳腺纤维瘤D24.001 乳腺炎N61.007 宫内窘迫胎粪型O36.801 肾积水N28.809 宫缩乏力产褥期O86.401 肾结核对侧肾积水A18.112 宫缩乏力继发性O62.101 肾炎急性N00.904 骨盆出口狭窄O33.302 肾炎慢性N03.902 过期产儿O38.001 试产失败剖宫产O66.401 过期产儿无特指O00.901 输卵管积水N70.101 化疗Z51.101 输卵管扭转N83.504 黄体破裂N85.102 输卵管妊娠O00.001

疾病分类国家临床版编码要点讲义

2019年12月4日 疾病分类国家临床版编码要点

内容1 4 临床版特点 特殊编码原则与编码规则

临床版特点

临床版特点 ?卫健委指定的编码标准 ?ICD-11的过渡版 ?国标版的增强版 ?完整包含国标版 ?简便转换国标码 ?不同于北京临床版 ?支持DRG分组 ?支持协作编码 ?具有维护机制

一、关于病案首页填报及上传的要求 （二）使用统一的疾病编码和手术操作编码。 各三级公立医院要全面启用《疾病分类代码国家临床版2.0》（附件1）和《手术操作分类代码国家临床版2.0》（附件2）。其中各三级公立中医医院同时要全面启用国家中医药局印发的全国统一的中医病证分类与代码和中医临床诊疗术语（另行印发），实现全国范围内的疾病编码统一和手术操作编码统一。全国所有三级公立医院要及时完成编码字典库的转换工作，按照要求填写病案首页，确保数据采集的一致性和准确性。

P900400000886 P6891XXXX医院 P28C14.002 P281咽壁恶性肿瘤 P291 P30N32.901 P301 P316.01代码 6.01名称映射代码附加编码映射名称 C14.002咽壁恶性肿瘤C14.000x002咽壁恶性肿瘤 P900400000886 P6891XXXX医院 P28C14.000x002 P281咽壁恶性肿瘤 P291 P30N32.901 P301 P31 hqms_bdrmyy2018-12-01.csv 字段名称数据采集项备注 C01C门（急）诊诊断编码编码采用国家临床版2.0诊断编码（ICD-10） C03C出院主要诊断编码编码采用国家临床版2.0诊断编码（ICD-10） C06x01C出院其他诊断编码最多收集40条；编码采用国家临床版2.0诊断编码（ICD-10） C09C病理诊断编码病理诊断编码采用国家临床版2.0版肿瘤形态学编码(M码)；主要诊断ICD编码首字母为C00- D48时必填 C12C损伤、中毒外部原因编码损伤、中毒外部原因编码采用国家临床版2.0诊断编码(ICD-10)，主要诊断ICD编码为S或T时 必填

疾病分类规定

XX医院疾病分类规定 疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则把疾病进行分门别类。为了加强我院疾病分类管理，依据国家技术监督局发布国际疾病分类ICD-10《疾病分类与代码》的国家标准及徐州市卫生局文件徐卫[2014]76号文件，结合我院实际情况，特对我院疾病分类制定以下规定： 一、疾病分类的意义 疾病分类的目的是为了按照所设定的方案进行资料收集、整理，把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理、国际间交流等功能，在医疗付款中的疾病诊断相关分组也具有重要意义。 二、疾病分类的依据 为保障统计数据的标准化，现要求全院使用疾病诊断的科室统一使用ICD-10国际疾病诊断编码、形态学编码（全国版）和ICD-9手术编码（徐州2014版） 三、分类原则与编码规则 分类原则采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。编码形式采用“字母数字编码”形式的3位代码、4位代码、6位代码表示，但肿瘤的形态学编码除外。即采用字母数字编码的第一位为英文字母，后五位数为阿拉伯数字。 基本编码规则：

1、慢性疾病的急性发作，原则上是按急性编码。 2、只有一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编码。 3、当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只 编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。 4、后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗 或调查的问题的起因，编码就不强调那个不复存在的情况， 而要优先编码后遗症的表现；当后遗症的表现没有指出， 又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。 5、多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编码；未特指开 放性损伤者，按闭合性损伤处理编码；当多处损伤不能确 定哪一处损伤更严重时，以综合编码作为主要编码。 6、具有两个定性形容词的肿瘤，即一个形态学诊断包含着两 个具有不同编码的定性形容词，若无一个能同时说明两个 性质的编码，则采用较大的编码，因为其更具有特异性； 如果诊断没有指明是继发性肿瘤，则按原发性处理。 四、疾病分类与编码准确性的评价 疾病分类与编码准确性的评价由具有编码员资质、持有编码员证的人员来完成，具体做法如下：每天随即抽取7-8个病区病历检查编码正确性，每个月各病区抽查12本病历进行疾病编码检查，凡是发现错误的，及时通知相关人员整改，找出错误原因进行分析，并做好相应记录。每个月检查完后，对疾病编码的正确率进行统计分析，观察编码正确率走势，及时查漏补缺。

妇产科常见疾病编码

妇产科常见疾病编码疾病名称编码 IVF--ET术后 Z31.101 妊娠合并慢性高血压 O16.003 瘢痕子宫 O34.201 妊娠合并血小板减少 O99.101 保胎14周 Z33.01 妊娠合并羊水过多 O40.001 保胎37周 Z33.03 妊娠合并羊水过少 O41.001 保胎37周 Z34.901 妊娠合并阴道炎 O23.501 保胎14-27周 Z33.02 妊娠合并子宫肌瘤 O34.101 产后出血 O72.005 妊娠剧吐 O21.001 产褥期 O86.404 妊娠期蛋白尿 O12.101 持续枕后位 O64.002 妊娠期间宫颈息肉 O34.403 初产头浮 O32.401 妊娠期糖尿病 O24.901

单角子宫 O34.005 妊娠期子宫内感染 O23.502 胆囊结石 K80.203 乳癌术后 Z98.831 低置胎盘 O44.002 乳巢畸胎瘤 D27.003 癫痫 G40.901 乳头溢液 N64.503 副胎盘 O43.807 乳腺癌 C50.902 高龄初产 O75.801 乳腺癌术后化疗 Z51.101 高危妊娠 Z35.901 乳腺病 N6107 高位阴道裂伤产伤性 O71.401 乳腺导管扩张 N60.401 功能失调性子宫出血 N93.801 乳腺导管内乳头状瘤 D24.02 宫颈裂伤 O71.301 乳腺浸润性导管癌单侧 C50.903 宫颈炎慢 N72.03 乳腺浸润性导管癌双侧 C50.904

宫内感染 P39.901 乳腺脓肿产褥期 O91.101 宫内感染产 O23.502 宫内感染妇 N71.903 乳腺纤维瘤 D24.001 乳腺炎 N61.007 宫内窘迫胎粪型O36.801 肾积水 N28.809 宫缩乏力产褥期 O86.401 肾结核对侧肾积水 A18.112 宫缩乏力继发性 O62.101 肾炎急性 N00.904 骨盆出口狭窄 O33.302 肾炎慢性 N03.902 过期产儿 O38.001 试产失败剖宫产 O66.401 过期产儿无特指O00.901 输卵管积水 N70.101 化疗 Z51.101 输卵管扭转 N83.504 黄体破裂 N85.102 输卵管妊娠 O00.001

疾病编码

运动系统: 外踝骨折: 内踝骨折: 腰椎间盘脱出: 跟骨骨折: 颈椎间盘脱出: 股骨踝上骨折: 腰椎管狭窄: 掌骨骨折: 多发性骨折：指骨骨折: 颅骨骨折: 胫腓骨骨折: 鼻骨骨折(鼻窦开放性骨折) 趾骨骨折: 腰椎骨折: 腓骨骨折: 胸椎骨折: 踝骨骨折: 骶骨骨折: 胫骨骨折: 肋骨骨折: 指开放性外伤:(指外伤)骨盆骨折: 颅脑外伤所致的精神障碍:锁骨骨折: 颈椎病(颈椎管狭窄): 颈部损伤: 骨髓炎: 桡骨骨折: 关节游离体: 尺骨骨折: 滑膜炎: 腕骨骨折: 环枢椎半脱位: 髌骨骨折: 关节病: 股骨颈骨折: 指开放性外伤累及肌腱:股骨头骨折: 髋关节良性肿瘤: 股骨骨折: 股骨粗隆间骨折: 肘关节骨折: 关节强硬: 趾骨骨折: 截瘫: 肱骨干骨折: 指深屈指肌腱断裂:(ICD9)耻骨骨折:舟骨脱位： 双踝骨折: 跟骨骨折: 腰损伤: (ICD9) 腘窝囊肿: 运动神经元病: 半月板损伤: (ICD 9)髂骨骨折: 骨髓炎:

腕关节结核:+ 股骨头缺血性坏死: 股骨踝上骨折: 拇指创伤性截断: 拇指损伤: 软骨瘤:D16- M92200/0 骨瘤:D16- M91800/0 骨关节病: 骨质增生: 末梢神经退行性病变: 多发性大动脉炎: 下肢动脉栓塞: 下肢动脉粥样硬化闭塞症: 风湿性关节炎:I00 03 滑囊炎: 骶髂关节炎: 硬化闭塞症: 腰扭伤: 类风湿性关节炎:腕关节结核:+ 肱骨外科颈骨折：肩关节脱位：股骨干骨折：黄韧带肥厚：鼻骨骨折：手脓肿：强直性脊柱炎：脊髓损伤：颈部损伤：膝骨关节病：硬化闭塞症：腰椎结核：18.011 M＊ 消化系统: 梗阻性黄疸(胆囊): 小肠癌(小肠恶性肿瘤): 慢性活动性乙型肝炎: 消化道出血: 下消化出血: 上消化道出血; 黄疸:R17 01 胰腺炎:K85 11 胰腺恶性肿瘤：慢性肝炎： 胰腺癌: 胰头癌(胰头恶性肿瘤): 急性黄疸性肝炎: 不完全性肠梗阻:

ICD-10常用编码与疾病

ICD-10常用的编码与疾病﹙按A、B、C、D依次排列﹚一、某些传染病常用的疾病（NOS------其他未特指，N EC------不可归类 在他处者） A16.2------肺结核 A41.9------败血症 A17.0-------结核性脑炎A82------狂犬病 A89------中枢神经系统未特指的病毒性感染 G05.1―――病毒性脑炎B91------结核病后遗症（一年以上）B91------脊髓灰质炎后遗症（一年以上）B94------其他和未特指的传染病和寄生虫病的后遗症（一年以上）二、病毒性肝炎 B15------急性甲型肝炎B15.0------急性甲型肝炎,伴有肝昏迷B15.9-----急性甲型肝炎不伴有肝昏迷B16.9------急性乙型肝炎B18.1------慢性乙型肝炎 K70.1------酒精性肝炎 K70.3------酒精性肝硬变 K70.4------酒精性肝衰竭 K72.9------肝昏迷（肝衰竭）K73.9------慢性肝炎 K74.6------肝硬化B94.2------病毒性肝炎后遗症（一年以上） 三、恶性肿瘤 C11.9------鼻咽癌C15.9------食管﹙道﹚癌C16.9------胃癌C17------小肠恶性肿瘤C18.9------结肠癌C20------直肠癌C22.9------肝癌 C23------胆囊癌 C24------胆道 C25.3------胰癌 C34.9------支气管和肺癌 C52------阴道癌 C53.9------宫颈癌C56-----卵巢癌C60.9------阴茎癌C61------前列腺癌C62.9------睾丸癌 C71.9------脑癌 C92------白血病 C77------淋巴结继发和未特指的恶性肿瘤C78.7------肝继发性肿瘤C77.9------淋巴结肿瘤未特指 C78.0------肺继发性肿瘤 D18.0――血管瘤C79.5――骨转移性癌C79.3――脑转移性癌 C79.8---癌症-多处转移(其他部位) C80----癌症未特指部位的转移 四、内分泌、营养和代谢疾病 D50.9------缺铁性贫血 D53.9------其他营养性贫血 D61.9------再障 D56.9------地中海贫血 D64.9------其他贫血未特指 E10------

疾病分类编码培训

疾病分类编码培训 一、疾病分类 国际疾病分类（ICD）：是WHO要求各国成员国在医疗卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的分类方法。目前我国使用的是第十次修订版，即：ICD-10。其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”。按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。 二、疾病分类的目的与意义 随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病分类与编码在评估医疗质量与医疗效率、设计临床路径方案、重点科学评价、医院评审、疾病诊断分组（DRGs）、传染病报告、死亡原因的统计、医疗付费、合理用药监测方面应用越来越广泛、深入。疾病分类与编码已成为医院科学化管理的重要依据之一，甚至已经直接影响医院的社会效益和经济效益。 三、疾病分类应用范畴 ·住院病人病案首页 ·临床路径表 ·医院评审数据统计 ·医院重点学科申报 ·手术分级管理 ·肿瘤报告 ·传染病报告 ·死亡证明

·单病种结算\医保结算 四、基本编码规则 1、二级及二级以下的医院可编码2个疾病诊断和1个手术操作名称。负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编5个疾病诊断和3个手术操作名称，除非患者没有存在那么复杂的疾病。对于不影响治疗的已治愈疾病或者某些已知病因的轻微临床表现可以不进行编码。 2、我院多使用六位数编码，一个字母和五个数字。如：冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.105。 3、慢性疾病的急性发作，原则上是按急性编码，例如慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍按慢性病编码，例如慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。 4、疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时，有两种处理方式： ·只有一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编码 ·当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。 5、晚期效应（后遗症）编码不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症。 五、疾病诊断的填写影响疾病分类编码的准确性 疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作的一个关键步骤。 （一）疾病诊断的构成