第六单元 正常分娩

第六单元正常分娩

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩，称为足月产；妊娠满42周及其后分娩，称为过期产。

第一节决定分娩的三因素

决定分娩的三因素是产力、产道及胎儿。若三因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。

一、产力

将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

(一)子宫收缩力是临产后的主要产力，临产后的子宫收缩力(简称宫缩)能迫使宫颈管短缩直至消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。临产后的正常宫缩具有以下特点。

【助理2004-2-062】—11 正常分娩时最主要的产力为（2004）

A 子宫收缩力

B.腹肌收缩力

C.膈肌收缩力

D 骨骼肌收缩力

E.盆底肌收缩力

答案：A

1．节律性临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。宫口开全(10cm)之后，宫缩持续时间可长达60秒；间歇期可缩短至1～2分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加，子宫腔内压力于临产初期约升高至25～30mmHg(3．3～4．0kPa)，于第一产程末可增至40～60mmHg(5．3～8．0kPa)，于第二产程期间可高达100～150mmHg(13．3～20．OkPa)，而间歇期子宫腔内压力仅为6～12 mmHg(0．8～1．6 kPa)。

2．对称性和极性正常宫缩起自两侧子宫角部，以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。

宫缩以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩的极性。

3．缩复作用每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。

(二)腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程，特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。

(三)肛提肌收缩力肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。

【执业2000-4-7】3 分娩中协助胎先露在盆腔中内旋转的肌肉是

A 子宫平滑肌

B 会阴浅横肌

C 会阴深横肌

D 肛门括约肌

E 盆底肛提肌

答案：E 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第65页。

二、产道

产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。

(一)骨产道

1．骨盆入口平面其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。

(1)入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11 cm,是胎先露部进人骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。

【助理1999-1-060】—1 胎儿能否衔接入盆的关键径线是（1999）

A.坐骨棘间径

B.入口前后径

C.坐骨结节间径

D.入口横径

E.中骨盆前后径

答案：B

(2)入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为l3cm。

(3)入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径：右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12．75cm。

2．骨盆最大平面此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。

3．中骨盆平面即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。

(1)中骨盆前后径：平均值约为11．5cm。

(2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。

4．骨盆出口平面即骨盆腔的下口。

(1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11．5cm。

(2)出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结带间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。

(3)出口前矢状径：平均值为6cm。

(4)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8．5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和>15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

5．骨盆轴与骨盆倾斜度

(1)骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，代表骨盆轴。

(2)骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。

【助理2002-2-054】—1 成年妇女骨盆倾斜度的正常值应是（2002）

A.50°

B.55°

C.60°

D.65°

E.70°

答案：C

(二)软产道软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

1．子宫下段的形成子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达7～lOcm。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌壁越来越厚，子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称为生理缩复环。

2.宫颈的变化

(1)宫颈管消失：临产前的宫颈管长约2cm，临床产后宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗形，随后宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。初产妇多是宫颈管先消失，宫颈外口后扩张；经产妇则多是宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。

【执业2006-4-041】临产后的宫颈变化，正确的是（2006）

A.宫颈管消失过程—-先形成漏斗状，逐渐短缩直至消失

B．初产妇宫颈管消失与宫口扩张同步进行居多

C．经产妇宫颈管先消失，宫口后扩张居多

D．前羊水囊形成使宫口不易扩张

E．破膜后胎先露部直接压迫宫颈，影响宫口扩张

答案：A。

解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第67页。

(2)宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。随着产程进展，宫口开全(10cm)时，妊娠足月的胎头方能通过。

3．骨盆底、阴道及会阴的变化破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌使5cm厚的会阴体变成2～4mm薄的组织，临产后，会阴体虽能承受一定压力，但分娩时若保护会阴不当，也容易造成裂伤。

三、胎儿

在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部分，也是胎儿通过产道困难的部分。

(一)胎儿大小

1．胎头颅骨在临产过程中，通过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。

2．胎头径线主要有：①双顶径是胎头的最大横径，为两顶骨隆突间的距离，临床用B 型超声判断胎头大小，妊娠足月时平均值约为9．3cm；②枕额径又称前后径，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值为11．3cm；③枕下前囟径又称小斜径，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值为9．5cm；④枕颏径又称大斜径，妊娠足月时平均值为13．3cm。

【助理2003-1-185】—7 枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2003）

A.双顶径

B.双颞径

C.枕下前囟径

D.枕额径

E.枕颏径

答案：D

【助理2004-4-042】—14．枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2004）

A．双顶径

B．双颞径

C．枕下前囟径

D．枕额径

E．枕颏径

答案：D

【执业2003-1-172】10 枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是 (2003)

A 双顶径

B 双颧径

C 枕下前囟径

D 枕额径

E 枕颊径

答案：D (2003) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。

【执业2006-4-042】枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是（2006）

A．双顶径

B.双颞径

C．枕下前囟径

D.枕额径

E.枕颏径

答案：D。解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。

(二)胎位头位是胎头先通过产道，触清矢状缝及前后囟，即能确定胎位。因此，矢状缝是确定胎位的重要标志，囟门对判断胎位也很重要。臀位时，胎臀先娩出，使胎头娩出困难。横位时，妊娠足月的活胎不能通过产道。

(三)胎儿畸形胎儿先天畸形，如脑积水、联体儿等，通过产道常发生困难。

第二节枕先露的分娩机制

分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动．以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例，详加说明。

一、衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。

二、下降

胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。促使胎头下降的4个因素有：①宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压传至胎头；②宫缩时子宫底直接压迫胎臀；③胎体伸直伸长；④腹肌收缩。胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。

三、俯屈

胎头以枕额径进入骨盆腔后，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。

四、内旋转

胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一产程末完成内旋转动作。

五、仰伸

胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

六、复位及外旋转

胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系。称为外旋转。

七、胎儿娩出

胎头完成外旋转后。胎头及双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。

【执业2000-4-8】4 关于枕先露的分娩机制，正确的是

A 胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接

B 胎头降至骨盆底时开始俯屈

C 当胎头在中骨盆开始内旋转

D 宫缩和腹压促使胎头仰伸

E 分娩过程中胎头呈持续性下降

答案：B 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。

第三节分娩的临床经过及处理

一、先兆临产

分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。

(一)假临产假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失，宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给予镇静剂能抑制这种“假临产”。

(二)胎儿下降感初孕妇多有胎儿下降感，感到上腹部较前舒适，进食量增多。呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。

(三)见红在分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称为见红，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

二、临产的诊断

临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟。同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

【执业2000-4-9】5 临产开始的标志，错误的是

A 规律宫缩

B 子宫颈管展平

C 宫颈扩张

D 见红

E 胎先露部下降

答案：D 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第72页。

三、产程分期

分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。

(一)第一产程第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需ll～12小时；经产妇需6～8小时。

(二)第二产程第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达l小时者。

(三)第三产程第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

四、第一产程的临床经过及处理

(一)临床表现

1．规律宫缩产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。

2．宫口扩张当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。当宫口开全时，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。

3．胎头下降程度定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。

4．胎膜破裂胎膜破裂简称破膜。在胎先露部前面的羊水量不多约lOOml，称为前羊水，形成的前羊水囊称为胎胞，它有助于扩张宫口。宫缩继续增强，子宫羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg(5．3～8．OkPa)。当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。破膜多发生在宫口近开全时。

(二)观察产程进展及处理目前多采用产程图，使产程进展一目了然。

1．子宫收缩最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。

用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护临床上最常用。

2．胎心

(1)用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔l～2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频时应每l5～30分钟听胎心一次，每次听诊l分钟。

(2)用胎心监护仪描记的胎心曲线，多用外监护，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。

第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，但每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。

3．宫口扩张及胎头下降产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张lcm，约需8小时，最大时限为l6小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期，最初是加速期，是指从宫口扩张3～4cm，约需1．5小时；接着是最大加速期，是指从宫口扩张4～9cm，约需2小时；最后是减速期，是指从宫口扩张9～10cm，约需30分钟，然后进入第二产程。

(10～11题共用备选答案) （2004）

A潜伏期延长

B.活跃期延长

C.活跃期停滞

D第二产程停滞

E.第二产程延长

【助理2004-2-128】—10 28岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，13时宫口开大4 cm，21时30分宫口开大7 cm，此时应诊断为

答案：B

【助理2004-2-129】—11 29岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2 cm，此时应诊断为

答案：A

(16～17题共用备选答案)

A．潜伏期延长

B．活跃期延长

C．活跃期停滞

D．第二产程停滞

E．第二产程延长

【助理2006-2-128】—16．28岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，2l时宫口开大2cm，应诊断为（2006）

答案：A

【助理2006-2-129】—17．29岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，lO时宫口开大3cm，20时查宫口开大7cm，应诊断为

答案：B

(8～9题共用备选答案) (2004)

A 潜伏期延长

B 活跃期延长

C 活跃期停滞

D 第二产程停滞

E 第二产程延长

【执业2004-4-116】8 28岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，13时宫口开大4cm，21时30分宫口开大7 cm，此时应诊断为

答案：B(2004)

【执业2004-4-117】9 29岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2 cm，此时应诊断为

答案： A(2004)

【执业2004-4-041】24 初产妇第一产程活跃期延长是指活跃期超过 (2004)

A 4小时

B 6小时

C 8小时

D 10小时

E 12小时

答案：C (2004) 参考答案见《妇产科学》第6版，195页

【执业2006-4-047】．初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过

A．8小时

B．10小时

C．12小时

D．14小时

E．16小时

答案：E 参考答案见《妇产科学》第6版，195页。

胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“一1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余依此类推。

4．破膜胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清而胎头浮未入盆时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过l2小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。

5．血压于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg(0．67～1．38kPa)，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。

6．饮食鼓励产妇少量多次进食，以保证精力和体力充沛。

7．活动与休息临产后，可在病房内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时。应卧床并行左侧卧位。

8．排尿与排便临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，若初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。

【执业2002-4-061】8 临产后，肥皂水灌肠可用于 (2002)

A 胎膜早破

B 胎头未衔接

C 胎位异常

D 初产妇宫口开大3 cm

E 严重心脏病

答案：D (2002) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第75页。

9．肛门检查临产后，应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度(其直径以cm或横指计算，一横指相当于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。

10．阴道检查应在严密消毒后进行。阴道检查能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。 11．其他外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。

【执业2003-1-439】11 24岁初产妇，规律宫缩10小时，连续观察2小时，宫口由6 cm 开大至7 cm，胎头+1，胎心140次／分。本例恰当的处置应是 (2003)

A 严密观察产程进展

B 肌注哌替啶(杜冷丁)

C 静脉滴注缩宫素

D 立即行人工破膜

E 立即行剖宫产术

答案：D (2003)

【执业2005-4-090】13．24岁初产妇，妊娠38周，规律宫缩7小时。血压110／70 mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为 2 800 g，枕左前位，胎心良。肛查宫口开大4cm，S=0。本例正确处置应是

A．不需干涉产程进展

B．人工破膜

C．静脉缓注25％硫酸镁16 ml

D．静脉滴注缩宫素

E．静脉推注地西泮10 mg

答案：A

【助理2002-2-121】—6 25岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩7小时，血压110／70 mmHg，骨盆外测量未见异常，预测胎儿体重为2 650 g，枕左前位，胎心140次／分，肛查宫口开大3 cm，S=0。本例正确的处置应是（2002）

A.不予干涉，观察产程进展

B.静脉滴注缩宫素

C.静脉推注地西泮(安定)

D.静脉滴注10％葡萄糖液内加维生素C

E.人工破膜

答案：A

【执业2006-4-091】．26岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩8小时。血压l10／70mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2700g，枕左前位，胎心率正常。肛查宫口开大3cm，S=0。正确处置应是

A．不需干涉产程进展

B．静脉推注地西泮10mg

C．静脉缓注25％硫酸镁16ml

D．静脉滴注缩宫素

E．行人工破膜

答案： A

【执业2006-4-132】25岁初产妇，妊娠40周，规律宫缩4小时，枕左前位，估计胎儿体重3000g，胎心140次／分。阴道检查：宫口开大3cm，未破膜，S+l，骨盆外测量未见异常。此时恰当处理应是

A．哌替啶肌内注射

B．人工破膜

C．等待自然分娩

D．静脉滴注缩宫素

E．行剖宫产术

答案： C 参考答案见《妇产科学》第6版，194页。

【执业2006-4-133】．若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，胎膜已破，宫口开大7cm，此时恰当处理应是

A．静注地西洋

B．肌内注射缩宫素

C．静脉滴注缩宫素

D．静脉注射麦角新碱

E．立即行剖宫产术

答案：C

五、第二产程的临床经过及处理

(一)临床表现宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩暂停，随后较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟。于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，直至娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。

【助理2005-2-061】—3 临产后进入第二产程的主要标志是（2005）

A 外阴膨隆

B 胎头拨露

C 胎头着冠

D 肛门括约肌松弛

E 宫口开大10 cm

答案：E

(二)观察产程进展及处理

1．密切监测胎心应勤听胎心，通常应每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。

2．指导产妇屏气宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。

3．接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。

4．接产

(1)会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂，接产者在接产前应作出正确判断。

(2)接产要领：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。

(3)接产步骤：接产者站在产妇右侧。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。胎头娩出后，接出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。双肩娩出后，双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出，并记录胎儿娩出时间。胎儿娩出后1—2分钟内断扎脐带，计测出血量。当胎头娩出有脐带绕颈时，待松解脐带后再协助胎肩娩出。

【助理1999-1-063．】—4 初产妇开始保护会阴的时机是（1999）

A.宫口开全后阴道口见胎头时

B.胎头拨露使阴唇后联合紧张时

C.胎头着冠时

D.胎头开始仰伸时

E.胎肩娩出前后

答案：B

【执业2002-4-059】2 初产妇枕先露时，开始保护会阴的时间是 (2002)

A 宫口开全时

B 胎头可见到时

C 胎头着冠时

D 胎头复位时

E 胎头拨露使阴唇后联合紧张时

答案：E (2002) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第76页。

【执业2003-1-259】宫口开全后，开始保护会阴的时机应是(2003)

A 经阴道外口看到胎发时

B 胎头开始拨露时

C 胎头拨露10分钟时

D 胎头拨露阴唇后联合紧张时

E 胎头开始着冠时

答案：B

(4)会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。

(5)会阴切开术：包括会阴后．斜切开术及会阴正中切开术。

(8～10题共用题干)

28岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩2小时，枕右前位，胎心良好。骨盆外测量正常，B超测胎头双顶径93 cm，羊水平段38 cm。（2003）

【助理2003-1-318】—8 此时最恰当的处置应是

A.行剖宫产术

B.静脉滴注缩宫素

C.缓慢静注能量合剂

D.肌内注射维生素K 1

E.严密观察产程进展

答案：E

【助理2003-1-319】—9 若产妇宫缩正常，胎头降至+3，宫口开大4 cm，此时最恰当的处理应是

A.人工破膜

B.静脉滴注缩宫素

C.让产妇于宫缩时加腹压

D.行温肥皂水灌肠

E.行剖宫产术

答案：A

【助理2003-1-320】—10 若宫口开全，宫缩减弱，肛查发现盆腔后部空虚，S=+4，阴道检查胎头前囟在骨盆左前方，此时的处理方法应是

A 行剖宫产术

B.会阴侧切，转正胎头，产钳助娩

C.静脉滴注缩宫素加速产程进展，经阴道自娩

D 吸氧同时，静注地西泮(安定)

E.静注葡萄糖液内加维生素C，同时肌注哌替啶(杜冷丁)

答案：B

(635～637题共用题干)

28岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩2小时，枕右前位，胎心良好，骨盆外测量正常，B超测胎头双顶径9 3cm，羊水平段3 8cm。

【执业2003-1-635】635 此时最恰当的处理应是(2003)

A 行剖宫产术

B 静脉滴注缩宫素

C 缓慢静注能量合剂

D 肌内注射维生素K 1

E 严密观察产程进展

答案：E

【执业2003-1-636】636 若产妇宫缩正常，胎头降至+3，宫口开大4cm，此时最恰当的处理应是(2003)

A 人工破膜

B 静脉滴注缩宫素

C 让产妇于宫缩时加腹压

D 行温肥皂水灌肠

E 行剖宫产术

答案：A

【执业2003-1-637】637 若宫口开全，宫缩减弱，肛查发现盆腔后部空虚，S=+4，阴道检查胎头前囟在骨盆左前方，此时的处理方法应是(2003)

A 行剖宫产术

B 会阴侧切，转正胎头，产钳助娩

C 静脉滴注缩宫索加速产程进展，经阴道自娩

D 吸氧同时，静注地西泮(安定)

E 静注葡萄糖液内加维生素C，同时肌注哌替啶(杜冷丁)

答案：B

六、第三产程的临床经过及处理

(一)临床表现由于子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。胎盘剥离征象有：①子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

胎盘剥离及排出方式有两种：①胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出；②母体面娩出式：胎盘母体面先排出。

(二)处理

1．新生儿处理

(1)清理呼吸道：用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。

【执业2001-4-023】 6 新生儿娩出后首先应 (2001)

A 断脐

B 擦洗新生儿面部

C 清理呼吸道

D 刺激新生儿足部

E 抓紧娩出胎盘及胎膜

答案：C (2001) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第77页。

(2)阿普加评分及其意义：以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。满分为l0分，属正常新生儿。7分以上只需进行一般处理；4～7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟时再次评分(表ll一6—1)。

表11一6—1新生儿阿普加(Apgar)评分法

体征

应得分数

0分1分2分

每分钟心率0 少于100次100次及以上呼吸0 浅慢且不规则佳

肌张力松弛四肢稍屈四肢活动

喉反射无反射有些动作咳嗽、恶心

皮肤颜色苍白青紫红润

【执业1999-4-011．】1 新生儿出生后1分钟的Apgar评分及其意义，下列哪项是错误的

A 满分为10分，属正常新生儿

B 7分以上只需进行一般处理

C 4分以下缺氧严重，应紧急抢救

D 应于出生5分钟时再次评分

E 评分根据呼吸、心率及皮肤颜色

答案：E 参见第六版《妇产科学》本科教材第78页。

(3)处理脐带：随后用75％酒精消毒脐带根部周围，在距脐根0．5cm处用粗丝线结扎第一道，再在结扎线外0．5cm处结扎第二道。在第二道结扎线外0．5cm处剪断脐带，用20％高锰酸钾液消毒脐带断面，待脐带断面干后，以无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法。

(4)处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。 2．协助胎盘娩出当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向一个方向旋转，直至胎膜完全排出。

3．检查胎盘胎膜将胎盘铺平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。检耷胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。

4．检查软产道胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。

5．预防产后出血正常分娩出血量多数不足300ml。遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇。可在胎头或胎肩娩出时，催产素10单位加于25％葡萄糖液20ml内静注，以加强宫缩，减少出血。若胎儿已娩出30分钟，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内催产素l0单位。

【执业2002-4-065】9 经阴道分娩时，为预防产后出血，静注麦角新碱应在 (2002)

A 胎头拨露阴唇后联合紧张时

B 胎头已着冠时

C 胎头娩出时

D 胎肩娩出时

E 胎盘娩出时

答案：D (2002) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第79页。

【助理1999-1-061.】—2.胎儿娩出后5分钟，阴道出血量150 ml，首要的处理是（2001）

A.肌注缩宫素

B.缝合会阴伤口

C.牵拉脐带

D.快速娩出胎盘

E.按摩子宫

答案：D

6．观察产后一般情况应在产室观察产妇2小时，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。若子宫收缩不良应给予子宫收缩剂。若产妇自觉有肛门坠胀感，应行肛查确诊后给予及时处理。产后6小时仍不能排尿者，必要时予以导尿。

7．手取胎盘术若检查发现子宫颈内口较紧，应肌注阿托品0．5mg及度冷丁lOOmg。行手取胎盘，胎盘取出后应立即肌注子宫收缩剂。操作必须轻柔，避免穿破子宫；切不可强行剥离；取出的胎盘必须立即仔细检查是否完整。

★本单元总结：每年出题3道左右，产程的处理，第一产程和第二产程的基本概念。

正常分娩试题

正常分娩 一、选择题 1、产程中胎心监护，下列哪项是错误的【D】 A、听胎心应在宫缩间歇期，宫缩刚结束时进行 B、潜伏期应每小时听胎心一次 C、活跃期每30分钟听胎心一次 D、第二产程应每15分钟听胎心一次 E、每次胎心听诊应听1分钟 2、下列哪项不属于肛查了解的范围【C】 A、先露的高低 B、宫口开大情况 C、骶耻内径长度 D、中骨盆平面大小 E、胎方位 3、接生过程中，下列哪项是错误的【D】 A、宫缩时，接生者以手掌向上向内托压会阴体保护会阴 B、宫缩时，协助胎头俯屈 C、待胎儿枕骨下部显露于母体耻骨弓下时，协助胎头仰伸 D、在宫缩期不屏气情况下娩出胎头较在宫缩间歇期稍向下屏气娩出更利保护会阴 E、胎儿－肩娩出后应注意保护会阴

4、下列哪项不应作会阴切开【D】 A、初产妇阴道助产手术时 B、会阴过紧或胎头过大 C、早产时预防新生儿颅内出血 D、经产妇胎儿窘迫需立即结束分娩者 E、估计分娩时会阴撕裂不可避免者 5、下列哪项不是胎盘剥离征象【A】 A、宫底升高且软 B、子宫底升高且硬 C、阴道少量出血 D、外露脐带延长 E、压耻骨联合上方，脐带不回缩 6、接产要领不包括下列哪项【C】 A、无菌操作，保护会阴 B、协助胎头俯屈与仰伸 C、胎头仰伸时令产妇屏气 D、必须让产妇与接产者充分合作 E、让胎头在宫缩间歇缓慢通过阴道口 7、一初产妇，宫缩15小时自娩一3000g女婴，现胎儿娩出已8分钟，胎盘尚未娩出，阴道无流血，此时的处理下列何项不当【D】

A、查看子宫形态 B、经肌肉注射催产素 C、察看外露脐带有否向外伸长 D、牵拉脐带或压迫宫底以了解胎盘是否剥离 E、等待观察有胎盘剥离征象时协助胎盘娩出 8、一产妇临产8小时，肛查头先露，宫口已开全，先露+4，请问此时产力组成是下列哪种情况【E】 A、子宫收缩力 B、子宫收缩力+腹肌收缩力 C、子宫收缩力+膈肌收缩力 D、子宫收缩力+腹肌收缩力+膈肌收缩力 E、子宫收缩力+腹肌收缩力+膈肌收缩力+肛提肌收缩力 9、初产妇，孕39周，食欲正常，昨晚8时起有腹部阵痛，一夜未睡，今晨就诊，精神疲乏，宫缩10～20秒，间隔10～35分钟，宫缩强度弱，肛查先露头，未入盆，宫口开1指尖，前羊膜囊不明显，骨盆测量无异常，最恰当的处理是【D】 A、肥皂水灌肠 B、催产素，静脉滴注 C、人工破膜 D、哌替啶（杜冷丁）100mg肌注 E、补液支持疗法

第七章 材料计划及加工运输方案(最终版)

第七章材料计划及加工运输方案 7.1钢结构加工制作简介 本工程钢结构总量约2.7万吨，主要构件形式分别有异型巨柱、桁架、箱型柱、十字柱、H型钢柱、H型钢梁、圆钢管等。 我司南京钢结构加工制作厂，厂区总占地面积371000平方米，生产车间面积150000平方米，室外原材料及构件堆场面积136000平方米，年钢结构加工能力20万吨。公司拥有钢结构专项设计甲级、钢结构制造特级资质，设备先进、制造业绩丰富，能充分保证本项目的施工进度及质量。 主要构件形式、板厚及节点样式详见工程概况 7.2材料计划及加工制作计划 主要材料计划见表7.1-3。 表7.1-3 主要材料计划

主要构件加工计划见表7.1-4 表7.1-4主要构件加工计划 7.3材料采购 7.3.1材料采购流程 主要原材料(钢板、圆管、焊材、油漆、栓钉等)严格按照工艺下发的采购清单以及技术条款进行采购。采购流程如图7.3-1所示：

图7.3-1 主要原材料采购流程 7.3.2钢材符合标准及要求 1、主体结构采用Q345B钢材，35mm以上钢板采用Q345GJ钢材。钢材材质见表7.3-1。 表7.3-1 钢材材质标准

表7.3-2 钢材强度设计值 钢材厚度方向性能遵循现行《厚度方向性能钢板》GB/T5313的规定，并满足下表7.3-3的要求： 表7.3-3 钢板厚度方向性能要求 2、热轧H型钢符合《热轧H型钢技术标准》GB/11263-2005的规定，钢管符合《结构用无缝钢管》GB/8162-2008的规定。 3、焊材的焊接符合现行标准《碳钢焊条》GB/T5117和《低合金钢焊条》GB/T5118的规定；栓钉符合现行国家标准《电弧螺柱焊用圆柱头焊钉》GB/T10433-2002的规定。 4、防腐涂料应符合《工业建筑防腐蚀设计规范》（GB50046）和《涂装前钢材表面锈蚀等级和除锈等级》（GB/T8923）的规定。 7.4钢结构加工方案 7.4.1构件加工总体流程 针对本工程的构件类型及节点形式，确定钢结构加工制作总体工艺流程，如

自然分娩的技巧是怎样的

自然分娩的技巧是怎样的 我们都知道能够顺利的孕生下一个健康的宝宝，对于很多家庭来说是特别重要的，然而自然分娩也是比较符合自然规律的一种生理现象，但是往往有很多女性由于是第一胎缺少经验，在生产的过程当中总是会受到很更多的痛苦，如果能够掌握一些自然分娩的技巧就能够很顺利的生下健康的宝宝，下面一起了解一下自然分娩的技巧是怎样的？ 自然分娩的技巧 一、自然分娩之体重：管住嘴迈开腿 想要顺利的自然分娩，准妈咪可不能对自己的体重放任自流。有的准妈咪在孕期认为大补特补才是最好，各种吃各种补，当要生宝宝的时候才发现自己不止胖了一圈了，还把宝宝养成了巨大儿，想要顺产都艰难。 必须了解：孕期准妈咪多少体重最佳？

实际上，理想的怀孕体重在孕早期怀孕3个月以内增加2千克，中期怀孕3～6个月和末期怀孕7～9个月各增加5千克，前后共12千克左右为宜。如果整个孕期增加20千克以上，就有可能使宝宝长得过大。宝宝的体重超过4000克（医学上称为巨大儿），母体的难产率会大大增加。 应该了解：管不住嘴也要管住腿，那些锻炼有利于分娩？ ·散步 对于不太喜欢运动的孕妈咪来说，散步无疑是最好的选择，散步是可以帮助孕妈咪快速消化的。同时，还能够促进血液循环，增加孕妈咪的耐力。在孕晚期，经常散步还可帮助胎儿下降入盆，骨盆韧带也会松弛，对分娩是非常有利的。 ·游泳 游泳也是孕妈咪运动的最好方式之一，游泳可持续到孕晚期，孕期进行游泳锻炼，不仅能增强心肺功能，同时，水里的浮力还可以减轻关节的负荷，对于浮肿、静脉曲张都会起到很好作用和效果，而且还不容易受伤。

·孕妇体操 孕妇体操是专门为准妈妈设计的有氧运动，因此，这样的体操做起来更具有针对性，其效果也更好。适当的做孕妇体操，还有利于孕妈咪分娩和产后的恢复，在分娩的时候，还能够镇定自若地应对分娩阵痛，孕妈咪可尝试着做一下。 二、自然分娩之技巧：学习顺产小技巧 1、接受扎实的产前教育 准妈咪可以选择讲述关于如何生产以及自然分娩时疼痛的控制比如如何呼吸、自我催眠、自我放松以及其他的处理技巧的课程。医院可能会在晚间或是周末提供相关课程的教育学习，但是这可能还不够。你可以搜寻一些其他的独立教育机构。可以同时尝试几种不同的课程或是不同的风格，以便于发现最适合自己的。 2、有效的呼吸方法

生产与运作管理 张群主编课后答案第七章

一、简答题 1、企业的计划系统包括哪几个层次？每个计划的目标和任务有什么不同？ 1)长期生产计划。主要任务：进行产品决策、生产能力决策以及确定竞争优 势的决策。 2)中期生产计划。主要任务：根据产品市场预测和顾客订货合同信息，规定 企业在计划年度内的生产任务。 3)短期生产计划。主要任务：依据用户的订单，合理安排生产活动中的每一 个细节，使之紧密衔接，确保按用户要求的质量、数量和交货期交货。 2、企业综合生产计划的编制主要有哪些步骤？主要指标有哪些？应如何确定 综合生产计划指标？ 步骤： 1)确定计划期内的市场需求 2)统筹安排，拟订初步计划方案 3)综合平衡分析，确定综合计划指标。 4)讨论修正，批准实施。 主要指标：品种、产量、产值、质量、产品出产期 3、何谓工业企业生产能力？为什么要核定企业的生产能力？ 工业企业生产能力是某一时期内（通常为一年），企业、车间、工段、班组在一定生产技术条件下，所能生产一定种类和质量的产品的最大能力。通常用实物量和标准实物量来表示。一般分为设计能力、核定能力和计划能力3种。 一般情况下，由于原料、燃料、动力供应短缺或市场不景气，产品积压及管理体制等原因，企业往往开工不足，难以达到其生产能力。所以需要核定企业的生产能力，以保证企业的正常运作生产。 4、应如何核定企业的生产能力？生产能力与生产任务之间是怎样平衡的？ 由于企业种类的广泛性，不同企业的生产能力核定单位会有所不同。对于调整型和合成型的企业而言，以产出量为计量单位比较明确。对于流程型企业，以企业年处理原料的数量作为生产能力的计量单位比较合理。对于服务行业的生产能力核定，以投入量作为生产能力计算单位比较合理。 确定了生产能力的计量单位后，生产能力的计算工作通常从底层开始，自下而上，先计算单台设备或班组（生产线）的能力，然后逐步计算各生产单位的生产能力。 企业生产能力是在各生产单位能力综合平衡的基础上确定的。 5、主生产计划的任务、计划周期与综合生产计划有什么不同？ 主生产计划的任务：是根据年度综合计划的要求，对企业内部每个生产单位在较短的时间内的生产任务作详细的安排，并明确实现方法，从而保证企业按品种、数量、质量、期限全面完成生产任务，为企业均衡生产创造条件，使

生产运营管理第十章

第十章 从准时生产制到精细生产 第一节 准时生产的本质与精髓 一、准时生产方式的目标与经营理念 1、对如何获取利润，有两种不同的经营理念： 1)成本主义: 售价 = 成本+利润 2)非成本主义：利润 = 价格—成本 丰田生产方式追求一种理想的经营目标： 不断消除浪费，进行永无休止的改进。 一、准时生产方式的目标与经营理念 2、丰田公司认为生产过程中存在七种浪费： (1)生产过度的浪费； (2)停工等待的浪费； (3)搬运的浪费； (4)加工本身无效的浪费； (5)库存的浪费； (6)动作的浪费； (7)制造不良的浪费。 3、要实现零库存，必须使每一个工序生产的产品是百分之百的合格，即零缺陷。 一、准时生产方式的目标与经营理念 丰田公司在生产管理过程中，坚持如下三个基本原则： (1)产品的品种与数量都能适应需求的变动，即做到适时适量。 (2)建立各工序都给后道工序只提供合格品的质量保证体系。 (3)在实现降低成本目标而充分利用人力资源的同时，提高对人性的尊重。 第二节 准时化生产的方法体系 一、准时生产线 图“U”形生产单元 二、平准化计划 减少生产批量的好处： (1)减少库存与库存成本； (2)减少生产与库存空间； (3)减少返工量； (4)容易暴露管理缺陷； (5)提高生产系统的柔性；

(6)有利于均衡生产。 三、看板管理 (一)看板的作用 1、看板的管理功能:一方面它是生产以及运送的指令，另一方面看板可以作为生产优先次序的 工具。 2、看板的改善功能:主要通过减少看板数量、减少库存来实现。 三、看板管理 (二)看板的种类与形式 1．生产看板 三、看板管理 2．传送看板 三、看板管理 3．其他看板 除了生产看板与传送看板外，企业有时也采用其他的看板，比如临时看板（只在加班使用的非循环看板）、串联看板（多个工作站同时使用同一看板）等。 三、看板管理 (三)如何利用看板组织生产 图双看板生产组织过程 三、看板管理 (四)看板使用规则 (1) 无论是生产看板还是传送看板都必须附在容器上； (2) 不合格产品不交给下道工序； (3) 不允许使用非标准的容器或不按照标准数量放置； (4) 凭看板生产与转运，不见看板不运送； (5) 按照看板出现的次序与数量生产，做到适时适量。 四、准时采购 首先，在选择供应商方面，通过对供应商的筛选，与少数供应商建立长期的合作关系。 其次，实施准时采购的供应商一般是离企业比较近的，因为只有距离比较近，才有可能实施小批量、频繁供货。 再次，为了更好实施准时供应计划，需求方（装配企业）应该给予供应商一定的支持与帮助，以使其有能力和积极性改善其生产与供应系统，满足准时化供应的要求。

【实用】正常分娩处理常规-诊疗规范

正常分娩处理常规 一、入院常规 （一）询问病史： 1.孕产次，末次月经，预产期。 2.子宫阵缩情况及阴道流水或“见红”时间和性状。 3.通过“孕产妇保健手册”的内容，了解此次妊娠经过。如早孕反应，有无异常阴道流血及其他异常症状的起止时间和处理，近期有无盆浴史及性生活史。 4.既往有无心、肺、肝、肾等疾患，以及高血压、出血性疾病和手术、过敏史等。 5.家族史、月经史与婚姻简史，以及生育史，应询问有无不良妊娠、分娩史及既往分娩时间、经过、产后恢复情况等。 (三）体格检查： 1.全身检查：身高、体重及水肿等情况。 2，产科检查：四步诊法了解胎方位、胎先露，估计胎儿大小，听取胎心音，再次骨盆外测 量。 3.肛门检査：了解宫颈容受程度、宫口扩张、宫颈位置，软硬度，胎先露及位置髙低、胎膜是否破裂，估计分娩时间，同时了解中骨盆及骨盆出口情况。如阴道出血较多疑前置胎盘者禁

止肛查。 4.宫缩间歇期听胎心，注意胎心音强弱，是否规则。正常胎心120?160次/分，〉160 次/分或〈120次/分，提示胎儿窘迫，应采取抢救措施。 5.清洗外阴，并根据阴毛多少决定是否剃去。 6.是否做肥皂水灌肠应视需要，已不作为常规。 二、产程处理 (一)第一产程处理：第一产程初产妇平均16小时，经产妇6—8小时。此期主要是观察宫口扩张、先露下降的情况及胎心变化做好记录。 1.一般处理： (1)在临产初期如胎膜未破，可自由行走活动，但有并发症以及临产后胎头仍高浮者应注意卧床休息。 (2)鼓励少量多次进食，以高热量、易消化食物为主，摄人足够水分。对不能进食者应静脉补充能量。 (3)宫缩紧时不应去厕所排尿，密切观察产妇排尿情况，避免膀胱过度充盈而影响胎头下降致阻碍产程进展，必要时应予导尿。 (4)每天测量体温、脉搏2-4次，如体温38℃以上则每隔4小时测量一次，并及时找出发热原因后积极处理。测血压：应4?6小时测量一次，如发现血压升高，应增加测量次数，给予相

助产士全程陪护对初产妇自然分娩的效果影响

助产士全程陪护对初产妇自然分娩的效果影响 发表时间：2016-07-08T11:57:06.493Z 来源：《医师在线》2016年4月第7期作者：吴爱莲 [导读] 分娩是指胎儿脱离母体成为独立个体的过程，分娩一般包括第一产程、第二产程、第三产。 吴爱莲 新疆兵团第七师126团医院新疆 833211 【摘要】目的：分析助产士全程陪护对初产妇自然分娩的效果影响。方法：研究对象为我院2007年3月至2011年3月期间的64例足月初产妇，按不同护理方法将其分为观察组和对照组，每组各32例，给予对照组产妇行常规分娩护理方式，给观察组行助产士全程陪护护理方式。结果：观察组母婴并发症发生率为6.25%，明显高于对照组18.75%（p<0.05）；观察组的SAS评分和平均分娩时间明显低于对照组（p<0.05），观察组新生儿Apgar评分高于对照组，两组比较无明显差异（p>0.05）。结论：针对自然分娩的产妇，给予初产妇全程陪同护理方法，可缓解恐惧、紧张心理，缩短产妇分娩时间，降低母婴并发症的发生率，提高产科护理质量。 【关键词】自然分娩；初产妇；全程陪护；分娩效果 分娩是指胎儿脱离母体成为独立个体的过程，分娩一般包括第一产程、第二产程、第三产程，而对于每一位初产妇来说，是一个复杂的生理和心理过程，随时都可能出现异常情况，使产妇安全、顺利的完成整个分娩过程是助产士的职责[1]。本研究旨在分析助产士全程陪护对自然初产妇分娩效果的影响，现将结果报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料 研究对象为我院2007年3月~2011年3月期间的64例足月初产妇，按照不同护理方法分为观察组和对照组，每组各32例，观察组行助产士全程陪护护理方法，对照组产妇行常规分娩护理方式，观察组年龄23~35岁，平均年龄（27.2±4.3）岁，孕周：37~41周，平均孕周（38.1±1.6）周；对照组年龄24~36岁，平均年龄（28.4±3.1）岁，孕周：38~42周；平均孕周（38.7±1.2）周，两组产妇一般资料比较比较无明显差异（p>0.05），具有可比性。 1.2方法 对照组产妇行常规分娩护理方式。观察组产妇行助产士全程陪护护理方法，助产士应受过专业培训且有丰富临床助产经验，助产士需全程陪伴产妇，具体护理方法如下： ①产前宣教：产妇入院后，主动向产妇进行自我介绍，消除产妇陌生感，并带领患者熟悉产房环境，为产妇普及分娩知识，告知分娩流程和分娩过程中出现疼痛的原因，获取产妇及其家属的信任，消除患者紧张和恐惧的不良心理情绪。 ②心理护理：由于产妇均为初产妇，巨大的分娩疼痛会让产妇产生恐惧、紧张、焦虑等不良心理情况，助产士应针对产妇具体情况，给予心理疏导，并用真实事例向患者讲解自然分娩的过程，提高产妇对分娩的认识，消除不良心理状况。 ③分娩过程中护理：当初产妇进入产程后，应积极主动与产妇沟通，并密切观察患者产程进展的情况，实施助产，指导产妇分娩，在第一产程助产士应多鼓励，安慰产妇，使产妇保持镇静，并为产妇补充营养，第二产程产妇会有剧烈疼痛，为产妇擦汗，并给予饮水等生活护理，并鼓励产妇2~4h可排尿1次，待宫口全开后，指导产妇进行呼气/吸气操作，减短产程，促进分娩，助产士应告知产妇，不要过于用力，否则会撕裂会阴处的皮肤，当胎儿娩出时，清理胎儿鼻、口腔医务，并剪短脐带，第三产程时，助产士应告知产妇注意事项，保证产程顺利。 ④产后护理：由于分娩时，产妇消耗过多体力，回到病房助产士应多与产妇交流，并时刻保持病房清洁。 1.3观察指标 参照焦虑自评量表[2]SAS评价产妇焦虑状况，总分为100，得分越高则表明焦虑程度越高。观察并记录两组产妇平均分娩时间、新生儿Apgar评分、母婴并发症发生率。 1.3统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，两组间计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验，组间计数资料采用%表示，采用X2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 2结果 2.1比较两组产妇分娩情况 观察组产妇平均分娩时间、SAS评分方面明显高于对照组（p<0.05），但在新生儿Apgar评分方面，两组比较未见明显差异

第十章生产管理案例

第十章 生产管理案例 案例一：威通国际海运有限责任公司 申元月 邹文凯 周萍 第一部分 案例描述 威通国际海运有限责任公司是一家中型海运企业。作为海运企业，公司的安全运营管理 在整个 公司管理体系中具有特殊的地位和战略意义，它不仅是关系到公司的信誉、竞争能力 以及公司能否生存和持续发展的战略问题，更关系到中国作为一个航运大国在世界上声誉， 关系到作为国际船级社组织(International Association of Classification Societies , IACS )主要 成员CCS 能否得到世界的承认。 而从目前的情况看，国内理论学术界以及国家主管机关对海运业运营管理的研究更多是 偏重于 政府如何做好对海运业的管理、监督等方面，对企业又多注重整体战略管理的研究， 以及针对运输过程中的某些问题进行研究，缺乏对海运业安全运营方面的系统研究；对海运 业运营管理的企业化研究现在主要是国内两大海运企业集团 ---中国远洋运输集团公司 (COSCO )和中国海运集团公司(CHINA SHIPPING )进行，其它海运企业尤其是中小型海 运公司绝大多数是引进和套用其管理方法， 这就不可避免地在实际运作过程中出现各种问题， 直接影响公司的运营效率和质量。 威通公司多年来一直致力于安全运营管理，在积极借鉴大公司的管理经验的基础上努力 探索适 合企业自身的管理模式和方法，并取得了良好的效果。但从总体上看，公司安全运营 管理体系仍不够完善，以效益为主线的管理链尚存在缺陷，机务、海务、调度等过程管理和 现场管理有待进一步加强，等等。因此，如何构建完善的安全运营管理体系，作好对船舶运 营工作地监督、控制，使公司的安全运营管理走上良性循环的轨道，从而培育和提升公司在 安全运营方面的核心竞争力以获取长期的竞争优势，已成为公司决策层所面临的一个迫切需 要解决的现实问题。为此，公司决定成立项目组，从公司各业务和管理部门抽调精兵强将加 入，由在职攻读 MBA 且管理经验非常丰富的机务部经理邹文凯担任组长，专门研究如何建 立和完善公司安全运营体系。 1 个月的时间很快过去了，下周一的经理办公会上，邹文凯组长要代表项目组作汇报。 如果 项目组的研究成果得到经理办公会的肯定，整个改革实施方案随之就会出台并进入操作 阶段。所以，邹经理觉得有必要把项目组的研究成果重新梳理一下，为汇报做好准备。 一、海运业的外部环境分析 由于海上运输一般航程较长，要经过不同的地理区域和不同的气候地带，海洋气候又千 变万 化，这些都对海上运输的安全、质量和运输速度等方面产生很大影响。同时，还由于海 运的多环节性，需要港口、船舶、供应、通信导航、代理机构、检验机构(包括船舶检验、 卫生检验、商品检验等) 、海上安全监督部门、边防(国外称移民局) 、海关等有着职能部门 的密切配合才能顺利完成， 从而使运输管理工作更为复杂。 因此说海运的外界营运条件复杂、 不确定性因素多、风险大。 另外，海运业所运输的货物又具有多样性——有危险货物、重大件货物、气味货物、扬 尘货 物、污染货物、清洁货物、易腐货物、易碎货物、高价货物等，运输方式又有散装、包 装、集装箱等，在运输时还存在多种不同货物同舱装运的情况，这均都不同程度地加大了运 营风险。所以海运公司面临着非常复杂的外部环境。 1、法律环境 编写者：山东大学管理学院 山东威通国际海运有限公司 山东经济学院

第十章现代管理会计新发展

第十章现代管理会计新发展打印本页 本试卷在答题过程中可能要用到“公式编辑器”，请点击此处安装插件！ 一、单项选择题 1.制造费用常用的分配基础不包括（）。 A.检验工时 B.直接人工成本 C.机器工时 D.人工工时 【答疑编号39288,点击提问】【加入打印收藏夹】 【显示答案】 【隐藏答案】 正确答案：A 答案解析：在传统的成本计算过程中，制造费用采用以业务量为基础的成本分配方式，按一个或少数几个分配基础分配制造费用，常用的分配基础如直接人工工时、直接人工成本、机器加工工时等。 【本题3分】 A B C D 2.下列关于作业成本法的说法，错误的是（）。 A.作业成本法是间接成本归集和分配方式的改变，由传统的以产品为中心分配成本转移到以作业成本中心的成本积累及分配上来 B.传统的成本计算法下，制造费用的分配通常分为两个步骤，首先制造费用以生产部门归集，然后将各生产部门的制造费用分配于产品 C.作业成本的思路是：产品生产要耗费作业，而作业活动需耗费资源 D.作业成本法下不需要区分生产过程中的不同业务内容的作业（活动） 【答疑编号39289,点击提问】【加入打印收藏夹】 【显示答案】 【隐藏答案】 正确答案：D 答案解析：根据教材的表述，可知选项A、B、C的表述都是正确的。作业成本法下需要区分生产过程中的不同业务内容的作业（活动），所以选项D不正确。 【本题3分】 A B C D 3.如果某企业材料准备共发生成本元，整理准备材料数量2500公斤，则每公斤应分配材料整理作业成本为（）元/公斤。 A.40 B.80 C.100 D.2500

【答疑编号39290,点击提问】【加入打印收藏夹】 【显示答案】 【隐藏答案】 正确答案：A 答案解析：材料整理作业成本分配率=材料整理准备成本/材料整理数量=/2500=40（元/公斤）。 【本题3分】 A B C D 4.（）是制约和决定企业生存和发展的关键因素之一。 A.成本 B.业务量 c.销售收入 D.市场价格 【答疑编号39291,点击提问】【加入打印收藏夹】 【显示答案】 【隐藏答案】 正确答案：A 答案解析：企业之间的竞争从表现形式来看，是市场竞争。但就其内部因素而言，竞争实际上是人才的竞争、技术的竞争、管理理念和方法的竞争。所有这些，最终体现在产品的价格、功能和质量上。而价格、功能和质量又与成本相关。所以成本是制约和决定企业生存和发展的关键因素之一。 【本题3分】 A B C D 5.某企业生产甲产品，估计成本为20000元，目标成本为18000元，则成本规划目标为（）元。 A.2000 B.20000 C.18000 D.0 【答疑编号39292,点击提问】【加入打印收藏夹】 【显示答案】 【隐藏答案】 正确答案：A 答案解析：成本差距（成本规划目标）=20000-18000=2000（元）。 【本题3分】 A B C D 6.下列关于产品生产周期的公式，正确是（）。 A.产品生产周期=加工时间+材料整理+运用时间、存储时间 B.产品生产周期=加工时间+材料整理+运用时间、存储时间+等待时间+检验时间 C.产品生产周期=加工时间+材料整理+运用时间、存储时间+等待时间 D.产品生产周期=加工时间+材料整理+运用时间+等待时间+检验时间

自然分娩铺无菌巾

自然分娩铺无菌巾 方法及内容操作步骤注意事项 1．环境设置：室温至24—26℃及湿度50% ~60%,必要时设置屏风或隔帘遮挡产妇．1．助产士着装规范、仪表端庄2．用物准备：将产包放在治疗车上。新生准备工作2．室内清洁、安静、舒适 儿辐射台处于功能状态3．用物齐全，设备完好 3．助产士准备：戴口罩、修剪指甲，洗手 （六步洗手法） 1．表情亲切 2．自我介绍问候产妇助产士微笑不轻浮嬉笑 1．核对姓名、床位及一般资料 2．评估产妇心理精神状态、应用腹压的方法1．细致耐心，资料齐全 及合作程度核对评估2．注意产妇生命体征 3．评估产程进展情况、胎儿情况、会阴条件3．注意产力、产道、胎儿及产程进及接生时机展情况 与产妇及家属谈话： 解释操作目的及配合分娩的方法及要点，以谈话沟通和颜悦色，有效沟通 取得积极配合 1．臀下铺一次性垫单，协助产妇脱去裤子，1．注意保暖、遮挡，避免过度暴露取膀胱截石位，充分暴露会阴部，帮助产产妇体位2．动作轻柔，协助产妇改变卧位妇取膀胱截石位，双手置于身体两侧及助产士3．与产妇随时交流，询问产妇的2．外阴冲洗消毒后垫无菌治疗巾位置感觉，观察其有无不适 助产士站在产妇两腿之间 1．检查物品消毒时间，摆放有序 2．打开产包外包巾铺巾前准注意无菌操作 3．按外科洗手消毒备 1．打开产包内包巾 2．穿无菌手术衣 3．戴无菌手套 4．铺臀下无菌垫单 5．铺臀部无菌中单注意无菌操作，铺好的无菌巾只可6．穿无菌裤腿：先穿左侧裤腿，再穿铺巾过程移动，不可向内移动右侧裤腿 7．铺无菌洞巾 8．放置保护会阴无菌巾 9．接产用物摆放整齐，盖无菌纱布 1．再次与产妇沟通，指导配合铺巾后 2．准备保护会阴及协助胎儿娩出处理嘱咐产妇不要污染已消毒铺巾区

第六章 家畜受精、妊娠与分娩

第六章家畜受精、妊娠与分娩 一、名词解释 受精精子获能透明带反应卵黄膜的封闭作用胚泡多精子受精双雌核受精卵裂桑葚胚期囊胚胚泡附植胎盘妊娠诊断分娩预兆分娩难产 二、填空题 1.精子运行过程中，精子要经过、、三道栏筛。 2.受精时精子依次卵外围的、、三层结构。 3.家畜的异常受精有、、。 4.家畜的卵裂具有和特点。 5.胎膜由、、、四部分构成。 6.胎膜是由、、三个基本胚层形成的。 7.胎膜所形成的三个囊腔是、、。 8.胎水是内的羊水和内的尿水的总称。 9.胎盘是由和两部分构成。 10.胎盘根据形态可分为、、、四种类型。 11.胎盘根据结构可分为、、、四种类型。 12.家畜妊娠诊断的方法常有、、三种。 13.根据临床表现将分娩过程分为、、三个时期。 44.难产一般可分为、、三种。 三、选择题 1.受精的部位在（）后段。 A子宫B阴道C输卵管壶腹部D峡部 2.精子获能的主要部位在（） A子宫颈阴道部B子宫颈C宫管结合部 D 输卵管壶腹部 3.家畜卵具有受精能力的时间为（）小时。 A 小于12 B 12—24 C 24—48 D 大于48

4.牛属于（）胎盘。 A弥散型B子叶型C带状D盘状 5.属于上皮绒毛膜胎盘的家畜是（） A猪B牛C犬D兔 6.（）妊娠以后，腹部显著增大下垂。 A牛B羊C猪D马 7.牛妊娠（）天时能摸到突出的子叶。 A60 B 90 C 120D150 8. 牛妊娠（）天时妊娠脉搏明显。 A60 B 90 C 120D150 9.牛的胎衣排出期一般为（）小时 A1—2 B 2—8 C 8—12 D 12—24 10.一般（）难产较常见。 A产力性B产道性C胎儿性 四、判断题 1.精子运行的时间比卵子运行的时间长（） 2.卵子的受精寿命比精子长（） 3.精子在溶解放射冠时，卵对精子没有选择性。（） 4.精子在穿过透明带和进入卵黄膜时，卵对精子有选择性。（） 5.胚泡一般附植在子宫的大弯上。（） 6.尿膜分为内外两层。（） 7.由于胎盘的原因，牛分娩时常伴有出血现象。（） 8.马妊娠150—210天时，开始出现妊娠脉搏。（） 9.在胎儿产出期母畜只有怒责，没有阵缩（） 五、简答题 1.简述精子运行的动力。 2.简述家畜的受精过程。 3.简述胎水的作用。

促进自然分娩方案

石林县妇幼保健中心促进自然分娩 实施方案 一、背景 1、随着《国院产科服务模式新理念》在我院的逐步广和实际应用，目前已经初见成效，产科的医务人员通过培训已经完全的认同了《国院产科服务模式新理念》中关于保护会阴问题的核心是：保护胎头，阻挡胎头因产力过猛导致的会阴损伤。范教授通过现场实作和三十年的循证医学经验的积累，提出了自然分娩的新理念，这是对传统的会阴保理念的完全颠覆，如果范教授的新理念能在我院产科全面实施，它将有效的改变助产士接生时的紧张状态，舒缓接生者的工作压力，减少会阴裂伤的发生率，提高产科质量，有效的改善产科人员的身心健康。 2、为实施新的会阴保护方法的展示和操作搭建训练平台，相互学习，取常补短，共同进步。 二、产科现状 1、理念认同，但过分考虑差错事故导致的后果，对于适合的人群也不敢实施新的保护方法，为制度工作，束缚了自己的手脚，给自己增加了压力； 2、虽然经过培训，但理解和悟性存在个体差异，通过实施统一认识和方法，纠正偏差； 三、实施步骤和方法 1、开展孕妇大讲堂，讲解自然分娩的新理念；待产过程中尽量做好与产妇的宣传解释工作，为新方法的实施奠定基础。 2、组织医生、助产护士进行学习后心得的分享，达成共识，统一方法和步骤。 3、现场实作：寻找适合的产妇，由经验丰富的助护士按新的新的方法进行实作，分管领导、护理部、护士长和不当班的医生、助产士现场观察、学习。 4、医生、助产士每人现场操作一至二次，作为2012年三基训练的内容之一。 四、结果与分享 1、通过现场观察，由接生者与大家共同分享按生后的感悟，针对新老方法的对比告诉现场人员新方法带给你的享受（痛苦、轻松），观察者通过观察结合学习的内容分享自己的体会。 2、通过现场实作，了解不同人员的按生过程，找出偏差，及时的给予纠正，通过实作对《国院产科服务模式新理念》的运用提供有用的依据，为新技术的推广运用奠定基础。 石林县妇幼保健中心2012年3月1日

无保护会阴助产技术在促进自然分娩中的效果观察

无保护会阴助产技术在促进自然分娩中的效果观察 发表时间：2017-10-18T13:39:36.180Z 来源：《健康世界》2017年16期作者：胡昕 [导读] 在自然分娩中应用无保护会阴助产技术不会延长产程时间，能够显著降低分娩出血量、产妇住院时间及会阴侧切率。兴国县人民医院江西兴国 342400 摘要：目的：探讨自然分娩过程应用无保护会阴助产技术的效果。方法：将2016年3月-2017年3月接受的124例初产妇随机分成观察组（62例）与对照组（62例），对照组采取常规保护会阴助产；观察组采取无保护会阴助产技术，比较两组对自然分娩的促进效果。结果：两组在总产程时间上无显著差异，但是在出血量及住院时间上观察组要明显低于对照组（P＜0.05）；观察组产妇自然分娩率为85.48%，明显高于对照组64.52%的自然分娩率。观察组产妇阴道侧切率为4.84%，明显低于对照组25.91%的阴道侧切率，两组差异均有统计学意义（P ＜0.05）。结论：在自然分娩中应用无保护会阴助产技术不会延长产程时间，能够显著降低分娩出血量、产妇住院时间及会阴侧切率，提高自然分娩率。 关键词：无保护会阴助产技术；自然分娩；促进 临床中常见的的分娩方式分为自然分娩与剖宫产两种，其中自然分娩是人类最原始的分娩方式，同时也是临床推行的生产方式[1]。在传统分娩中，产妇常常会因为紧张而是会阴紧缩，因而助产士常常用手托住产妇肛门以保护会阴，然而如果操作不当，却很容易出现会阴无法充分引起缺血及水肿等并发症。为此，在2012年第7届生育与分娩国际研讨会中就提出了无保护会阴助产技术，相关研究显示该技术可降低产度会阴侧切率，同时还能够降低会阴血肿及产后出血症状[2]。本次研究就探讨了无保护会阴助产技术对自然分娩的促进效果，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2016年3月至2017年3月收治的124例妊娠初产妇为研究对象，所有产妇均为单胎头位妊娠，并且均满足自然分娩条件。产妇的平均年龄为（26.5±3.1）岁，平均孕周（39.4±2.4）周，采取随机分组方法将产妇分成观察组与对照组，每组62例，两组在年龄、孕周等一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05）。 1.2 方法 对照组采取传统自然分娩助产的方式，主要是产妇宫口全开时半卧于产床，助产士在胎头拨露且会阴紧张时，将右手拇指同其4指分开，用手掌大鱼际顶住会阴部，同时在每次宫缩时向上方托压会阴及臀部，左手则下压胎儿的枕部，帮助胎头下降，直至胎儿娩出。产后检查产妇产道裂伤程度，行常规缝合处理。 观察组则使用无保护会阴助产技术，具体操作为：分娩前与产妇及其家属进行沟通，给予产妇安慰及指导。产妇子宫全开时引导产妇舒适体位，产妇会阴紧张则有助产士指导产妇进行呼吸及用力，尽可能保持放松状态，在该过程无需保护会阴，在宫缩间歇期娩出胎头。宫缩时需双手托住胎儿，并且稍微向上抬起胎头，直至胎儿完全娩出。产后检查产妇产道裂伤程度，行常规缝合处理。 1.3 观察指标 （1）比较两组产妇总产程时间、出血量、住院时间等指标情况；（2）比较两组产妇自然分娩成功率以及会阴侧切率。 1.4 统计学方法 使用SPSS19.0软件做统计学结果分析，计数资料用（%）表示，计量资料用（）表示，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 两组分娩效果比较 两组在总产程时间上无显著差异（P＞0.05），而在出血量及住院时间上，观察组明显要低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。 3 讨论 自然分娩是正常生理过程，产妇可自行完成，但是应用阴道助产技术则能够尽可能的减少分娩过程的风险，使自然分娩更加顺利[3]。当前，无保护会阴助产技术在产科得到广泛应用，该技术能够根据不同产妇的自然分娩过程，顺势控制胎头的下降速度，同时不采用会阴保护也可以减少会阴裂伤的情况，有效预防产妇产后水肿情况发生，使产妇产后快速康复，缩短产妇住院时间。本次研究结果显示，使用无保护会阴助产技术的观察组产妇的产程时间并不会比常规会阴保护助产时间长，同时使用无保护会阴助产技术的观察组产妇术中出血量、住院时间、会阴侧切率要比传统会阴保护助产低，自然分娩率更高。该研究结果充分表明无保护会阴助产技术应用于自然分娩，对产妇顺利生产有促进作用，使组织损伤程度降至最低程度，进而使产妇产后康复时间大大缩短。综上所述，无保护会阴助产技术应用于自然分娩对产妇顺产有促进作用，因此可在临床中推广应用。

第十章现场施工安全生产管理规范安全员必读

第九章现场施工安全生产管理规范 第一节概述 一、现场施工安全生产管理 1 ．施工现场安全生产管理涵义 （1）施工企业和施工现场是整个管理体系的一个组成部分。 （2）为制定、实施、实现和保持“安全第一、预防为主、预防为主”方针和安全管理目标所需的组织结构、计划活动、职责、程序、过程和资源。 2 ．建立施工现场安全生产管理体系的目的 （1）满足工程项目部自身安全的要求。 （2）满足相关方（政府、社会、投资者、业主、银行、保险公司、雇员、分包方等）的要求。 二、现场施工安全生产管理规范 1 ．规范的由来 为了使施工现场的安全管理更加规范化、标准化，上海市建委曾于1998年组织编制了DBJ 08 —903 —98 《施工现场安全生产保证体系》地方标准，经过5年的实践又进一步对标准进行了修编，并批准为上海市建设 规范，编号改为DGJ08—903—2003，2010年又进行了较大修订，现更名为《现场施工安全生产管理规范》（DGJ 08—903—2010）（以下简称“规范” ）是我国目前以工程项目部为主体面向施工现场的唯一的现场施工安全生产管理标准，也即地方性建设规范。本章以该规范为基础，介绍施工现场安全生产管理体系的基本要求，以及建立运行模式的知识。 2、规范的特点 （1）明确界定现场各层次各职能部门（岗位）的安全职责： 1）总分包项目部， 2）班组、作业人员， 3）项目经理、副经理、技术负责人， 4）技术、施工、材料、动力设备、安全、其他管理部门（岗位）。 （2）以危险性较大的分部分项工程、施工过程易发生重大事故的部位与环节安全风险与环境影响管理为主线，贯穿体系策划、运行、检查、改进活动的全过程 （3）突出对重大危险源/ 环境因素安全风险/ 环境影响控制措施的策划、交底、验收、检查环节的管理要求。 （4）强化了隐患排查治理、安全监控、考核奖惩的管理要求。 （5）弱化了安保计划的编制要求，强调针对性安全风险控制措施的制定。 （6）对安全资料与记录实行ABC分类管理。 （7）规定了安全风险控制措施的策划、交底、验收、检查环节记录表式的结构框架。 3 、规范的文本结构 规范共分正文七部分、附录3个、条文说明。 （1）正文 1）总则对规范的目的，适用范围，项目部的管理要求，与适用法律法规、环境与职业健康安全管理国家标准的关系作了说明。 2）术语共给出了环境因素、危险源、风险、危险性较大分部分项工程、事故、安全隐患、审核、不合格、相关方等九个常用术语的定义。 3）管理职责项目部应针对项目管理的组织结构，明确并落实现场施工各层次、各职能部门（或岗位）的安全职责、权限和相互关系。 4 ）策划项目部应针对工程施工和风险特点，制定安全管理目标，对施工过程、人员活动、设施设备中可能存在的危险源，应参与或组织进行识别、风险评价，制定相应的风险控制措施。 5）实施和检查主要包括：教育培训、分包控制、安全技术交底、安全验收、安全检查、动态监控、整改和复查、应急和事故处理、考核和奖惩等九个方面。 6）审核和改进项目部应定期安全检查，发现的问题，排查确定多发和重大安全隐患，制定纠正和预防的措施，进行专

正常分娩助产

正常分娩助产 一、用物(6分) 灭菌产包一个、手术衣一件、产单一套、大浴巾一条、聚血器或弯盘一个、血管钳二把、组织剪一把、粗丝线二段与脐带布一块或气门芯二个、吸痰管一根、纱布若干块、灭菌手套一双6 二、操作(90分) 1、产科洗手 ①以肥皂液刷洗双手及前臂特别是指端，清水冲净，无菌小毛巾擦干2 ②倒消毒液(高效消毒液如灭菌王等)5m1于掌心，涂抹双手及前臂、待干2 2、戴无菌手套、穿手术衣：使用无菌技术操作3 3、产科铺单原则：从近到远，由内向外2 4、消毒会阴顺序：大小阴唇→阴阜→两大腿内侧上l/3→会阴及肛周3 5、助产 ①胎头拨露使阴唇后联合紧张时，右手大鱼际肌顶住会阴部，宫缩时向上方托压，同时左手轻压胎头枕部，协助俯屈和下降，宫缩间歇时放松(防水肿)5 ②胎头枕部到达耻骨弓下时，协助胎头仰伸5 ③宫缩间歇时娩出胎头4 ④左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和羊水，右手仍保护会阴5 ⑤协助复位和外旋转4 ⑥协助前肩娩出(左手将胎儿颈部向下轻压、右手保护会阴)4 ⑦协助后肩娩出(左手托胎儿颈部向上、右手保护会阴)5 ⑧双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出并记录时间4 ⑨断脐：胎儿娩出后1-2分钟，在距脐带根部15-20cm处用二把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带4 ⑩在产妇臀下放置聚血器或弯盘接血，以计测出血量4 6、新生儿处理 ①断脐后，立即以大浴巾擦干新生儿身上羊水，同时摆正体位，继续清理呼吸道(30秒)4 ②确定呼吸道清理干净而未啼哭时，用手轻拍足底，使其啼哭3

③阿普加评分(Apgarscore)4 ④处理脐带(注意保暖，有条件可在开放暖床上进行)4 传统结扎法：用75％酒精消毒脐带根部周围 在距脐根部0．5cm处用粗丝线结扎第一道 在结扎线外0．5cm处结扎第二道 在第二道线外0．5cm处剪断脐带 挤出残余血液 用20％高锰酸钾液消毒断面(注意保护皮肤)，待干，以无菌纱布包盖，再用脐带布包扎 气门芯结扎法： 将无菌气门芯二个套于血管钳上 用套有气门芯的血管钳在距脐根部lcm处钳夹脐带 紧靠钳外端剪断脐带 沿钳端将二个气门芯依次套在脐轮稍上方处，松钳，挤出残余血液：用10％碘酊消毒断面(注意保护皮肤)，待干 ⑤双手托抱新生儿，给产妇看性别，随后交给巡回者(戴手圈) 盖脚印、测体重3 ⑥进行早吸吮2 7、协助胎盘娩出 ①确认胎盘是否剥离2 ②子宫收缩时，左手握住宫底并按压，同时，右手轻拉脐带，协助娩出胎盘3 ③胎盘娩至阴道口时，双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整排出3 8、检查胎盘、胎膜2 9、检查软产道2 10、清理用物，分类无害化处理2 三、服务态度(4分) 关心、体贴产妇，指导产妇正确使用腹压，手法正确，动作轻柔 (忌粗暴)3 穿戴符合手术要求1

第7章 船舶生产计划与调度

第七章船舶生产计划与调度 第一节内容：船舶生产计划 (1) 第二节船舶运输量指标及单位成本指标的分析 (3) 第三节航运生产控制 (5) 第四节船舶生产调度 (7) 教学要求：了解船舶生产调度的有关制度、方法；熟悉航运生产成本控制 重点：生产能力与任务的平衡，指标分析，船舶调度 难点：指标分析，调度决策 第一节内容：船舶生产计划 一、航运企业生产计划体系 航运企业生产计划是指根据对市场需求的预测以及对企业运输能力的测算而制订出的具有适应性和灵活性的各种计划。适应性以平衡供、需关系；灵活性以应付环境变化。 航运企业生产计划按时间可以分为长期计划、中期计划、年度计划和近期计划等四种类型。长期计划即企业的长远规划，一般都按五年或五年以上的年限进行编制；中期生产计划则按两年或三年的期限进行编制；年度计划逐年编制；近期生产计划包括班轮船期表和船舶航次计划，班轮船期表按季度或月度编制。 二、生产计划指标的确定 编制生产计划的中心内容，是确定生产计划指标。制定指标的正确与否，对于调动广大职工群众的积极性，端正企业经营方向，促进企业经营成果，有着十分重要的作用。因此，在确定指标时，必须十分慎重，反复平衡，详尽分析，从实际出发，使指标建立在既先进又可靠的基础上，才能对企业各项工作具有指导意义。 1.生产计划指标确定的依据 确定生产计划指标是企业编制生产计划的一项关键性工作。它是规定企业在计划期内应完成的生产任务和有关各项指标应达到的水平，以及生产增长的幅度。确定生产计划指标的依据主要有三点。

（1）企业外部的要求 （2）企业内部的条件 （3）各项指标和经济效益的测算平衡 2.影响船舶工作指标的因素 运输船舶工作的条件极为复杂，影响指标的因素非常多，弄清楚各种影响因素，掌握指标的变化规律，对于编制生产计划、分析检查工作，采取提高指标的有效措施均有十分重要的意义。 影响指标的基本因素有： （1）经济因素 （2）技术因素 （3）职工素质及营运管理因素 三、企业生产能力的核定以及生产能力和生产任务的平衡 1.企业生产能力的核定方法 企业生产能力的核定应该从基层开始，对航运企业来说，则应从船舶开始。 船舶运输能力是在一定的时期内根据一定的营运经济条件，一定的运输设备条件和一定的生产组织下，船舶所能完成的最大客货运输量或周转量。它可以根据船舶生产率指标、各类船舶数量及其营运时间来确定。以货船为例： 货船运输能力=吨天产量指标×营运船舶总吨天数 =吨天产量指标×营运率×在册船舶总吨天数 或者根据单位船产量指标与平均每天船舶保有量来确定。 货船运输能力=吨船产量指标×平均船舶数 =吨船产量指标×在册船舶总吨天数/日历天数 如果用货吨数表示运输能力，将上式计算数字除以货物平均运距即得。 马力）天数与单位船产量指标，也可求得计划期内船舶能完成多少货运（客运）周转量。 例： 2.生产能力和生产任务之间的平衡 生产能力和生产任务之间的平衡就是在全面考虑企业所有船舶在各航线上的合理安排情况下测算可能达到的运输能力。各航线上运力的安排必须和该航线上可能的运输任务相 匹配。计划能力的正确测算可以为安排确切的生产计划创造条件。 生产能力和生产任务的综合平衡，还可以发现生产中的薄弱环节，为有目的的采取技术