探究西药房常见药品发放差错的原因及预防措施
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 Vo1.19 No.49
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探究西药房常见药品发放差错的原因及预防措施
刘美荣
（广西桂林市兴安县界首骨伤医院，广西 桂林）
摘要：目的 探究西药房常见药品发放差错的原因及预防措施。方法 本次研究的所有资料均来自于我院门诊药房，研究时间为2017年1月至2018年12月，收集相关资料，综合利用问卷法、考核法以及PBL 法等多种方法进行研究分析。结果 西药房中导致药品发放差错的因素较多，严重影响了临床患者治疗用药的安全性。结论 医院西药房环境等情况较为复杂，容易受到制度、设施以及人员
等多个方面的影响，因此必须做好相关的管理工作，通过良好的药学方法保证患者的用药安全。
关键词：西药房；药品发放；原因；预防
中图分类号：R952 文献标识码：B DOI: 10.19613/https://www.docsj.com/doc/ff12779369.html,ki.1671-3141.2019.49.246
本文引用格式：刘美荣.探究西药房常见药品发放差错的原因及预防措施[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(49):354,356.
0 引言
门诊调剂工作是医院临床治疗中十分重要的一个环节，其工作的质量将会直接影响到临床患者的用药情况，因此在临床中需要相关人员能够提供正确、温馨以及高质的药学服务[1]
。但是在临床调查中显示，在西药房中仍旧存在药品发放差错的情况，本次研究就对发生该情况的原因进行研究分析，并提出一定的预防措施。
1 资料与方法
本次研究的所有资料均来自于我院门诊药房，研究时间为2017年1月至2018年12月，收集相关资料，综合利用问卷法、考核法以及PBL 法等多种方法进行研究分析。
2 常见错误
2.1 药品错误
2.1.1 外包装相似的不同药物
临床中有部分药物的外包装十分相似，导致药品发放错误的情况出现，例如醋酸奥曲肽注射液和鲑鱼降钙素注射液、阿达帕林凝胶和盐酸阿莫罗芬乳膏等。2.1.2 名称相同但剂量不同的药物
根据临床需求的不同，临床中准备了不同剂量的相同药物，在便于临床治疗的同时，也使得临床药物发放错误的情况出现，例如80万U 剂量与160万U 剂量的注射用青梅素钠、标准桃金娘油胶囊的儿童装以及成人装。2.1.3 相同名称但是剂型不同的药物
硝苯地平控释片和硝苯地平缓释片、卡泊三醇搽剂和卡泊三醇软膏等属于相同名称但是剂型不同的药物，也会导致临床中出现发放差错的情况。
2.1.4 相同名称但是厂家不同的药物
根据相关规定，在每家医院中，其可销售来自不同的两个厂家的同一种药物，其虽然在外观方面存在一定的差异，但是在剂量和剂型方面并没有任何的不同，因此如果不仔细进行确认，往往会导致发放差错的情况出现。2.1.5 相同名称但是规格不同的药物
临床中为了便于药物的使用，会在某些药物中准备不同规格的同一种药物，以便进行选用，例如20mL 与50mL 的丙泊酸注射液、30片装和100片装的硝苯地缓释片等，如果相关人员不多加注意就会导致发放差错出现。2.1.6 名称相同但是用途不同的药物
在临床中，由于治疗的需要，相同的药物可能有不同的用途，导致相关人员在进行发放时可能会出现弄错的情况，例如门冬胰岛素注射液可分为特充和笔芯两种，噻托溴铵粉吸入剂则可以分为含有吸入器具和不含有吸入器具的两种。2.1.7 名称相似的药物
临床中存在部分药物的名称较为相似，加之药房工作较
为繁忙，导致相关工作人员无法进行确认核对等工作，导致
出现了将名称相似的药物混淆的情况[2]
。
2.2 用药方法交代错误
2.2.1 用药途径交代错误
例如在临床，凝血酶粉为口服药物，但是其外包装则为西林瓶，会导致人员出现该药物为注射剂的错觉，如果不对患者进行详细说明容易导致出现发药差错。2.2.2 给药时间交代错误
不同药物在临床中有不同的给药时间，如果在临床中不对患者进行有效的治疗，可能会导致疗效受到影响[3]。
2.3 药品数量错误
多数情况中是由于药师的疏忽而导致，会影响患者的疗程[4]。
3 发药差错原因分析
3.1 处方因素
临床中药物均由医生开具，因此其开具处方的正确性将会直接影响发放的正确性，虽然目前主要采用电子处方，较从前的手写处方差错的发生率要更低，但是还是会因为医师操作失误等因素导致处方开具出现问题[5]。
3.2 环境因素
随着居民医疗意识的不断增加，其进行诊断和治疗的医
院也出现了明显的增加，临床门诊中往往患者数量较多，患者会出现催促、询问等情况，导致药师的注意力出现转移，影响药物发放的准确性。
3.3 患者因素
取药环节一般是患者诊治的最后环节，患者在经历了较长的诊断和等待后，其情绪往往处于较为急躁的状态，导致其在取药时并没有注意药物的数量和种类，出现了遗漏等情况；也有患者是在取药时注意力不够集中，导致错拿药物的情况出现。
3.4 管理因素
为了保证药物取用的准确性，应当保证药物放置于固定的位置，不应当轻易变动，以免导致药师取药出现错误。
3.5 药师个人因素
药师的业务水平、责任心以及精神状态等均会对发药情况造成影响。
4 应对措施
4.1 加强药师的责任心
药物发放工作本质上还是由药师进行，因此其个人情况将会对药房发放造成直接的影响，因此在药房的管理中首先要加强对药师的培训工作，使得药师能够具有较强的专业素质以及较高的责任心，保证工作的顺利进行[6]。
4.2 规范调剂的流程
根据药房的实际工作情况制定相应的调剂流程，保证相
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·综合临床·