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5--8幼儿园新生入园体检表

儿童入园(所)健康检查表

备注:体检流程:

一楼:填单→收费→内、外科→口腔科→→视力→身高、体重 二楼:验血

姓名 性别

年龄

出生日期 年 月 日

既往病史

1.先天性心脏病

2.癫痫

3.高热惊厥

4.哮喘

5.其他

过敏史

儿童家长

确认签名

体格检查

体重 kg 评价

身长(高)

cm 评价

皮肤

视力

口腔

牙齿数

龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢 咽部

心肺 肝脾

外生殖器

其他

辅助检查

血红蛋白(Hb)

丙氨酸氨基转移酶

(ALT)

其他

检查结果

医生意见

医生签名: 检查单位:

体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章)