门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

黄艳芬

云南省富宁县人民医院药剂科663400

摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。

关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施

Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and

its preventive countermeasures

HUANG Yan-fen

Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.

Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures

随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。

1 发药差错的原因分析

1.1 临床医师出现的差错

临床医师由于笔误或书写处方马虎了事，会造成处方书写差错，主要包括药物剂型、剂量、药物浓度、给药次数和给药途径等项目的差错。药师在审核处方时会发现医师的处方书写差错，但有时候即使书写错误，处方看上去似乎还是合理适宜的，因此这类处方书写差错不易发现和纠正。例如：将10 %氯化钾注射液书写为10 %氯化钠注射液；将药物的给药频率一日1次书写为一日2次等。

1.2 门诊药房管理因素

过去门诊药房缺少完善的药品调剂工作规章制度和操作规范，尤其缺少药品调剂差错相关的管理规范及补救措施。门急诊窗口调配发药人员的排班不合理，造成部分药师连续上班而疲劳懈怠，有时发药双人核对制度未能严格执行，出现个人单独审方调配和核对发药的现象。对于业务水平不高、工作态度不积极、经常出现调剂差错的药师没有问责和处罚措施加以约束。药品的摆放没有按照剂型、药理作用等进行分类储存，名称、包装相似的药品没有分隔存放和警示标志。以上诸多药房管理因素均增加发药差错出现的可能性[5, 6]。

1.3 药师出现的差错

1.3.1 药师审核处方不严格

药师审核处方不严格是造成门诊药房发药差错的主要原因，而造成药师审核处方不严格的原因主要有[7]：①工作积极性不够，审方马虎了事。对临床医师开具的不规范处方，包括字迹潦草、临床诊断、剂型、剂量、规格书写不清晰或处方内容缺项视而不见，听之任之。

②工作负荷过大。我国人口众多，医院患者量很大，会造成药师超负荷工作，身心疲劳，甚至带病上班，这难免给药品调剂工作带来差错。③工作环境因素。医院由于患者很多，环境嘲杂，加之药师发药时可能会被电话、患者咨询等打搅而分心，这都是导致发药差错的原因。由于药师审核处方不严格而导致的差错主要有以下几种情形[8-10]。①药物品种差错。药品名称相似会造成药师的发药差错，例如：奥美拉唑肠溶片错发成埃索美拉唑镁肠溶片。②药品数量差错。③药品规格差错。由于有些药品有两种或两种以上的规格，而比较容易导致发药差错。④药品剂型差错。有些药品有两种或两种以上的剂型也容易引起剂型差错，如：硝苯地平有常释片、缓释片和控释片。⑤包装相似药品差错。包装相似，印刷颜色相似的药品容易发错，这类药品往往是同一个厂家的不同品种。比如：缬沙坦胶囊（代文）错发为贝那普利片（洛汀新）。⑥药品用法用量差错。药师书写药品用法用量标签时可能会看错、抄错，或者发药交待用法时候说错或交待不详。⑦未审核皮试结果发药。对于部分必须做皮试才能发药的药品，药师应仔细审核批示结果和皮试批号。不过患者在下一步的输液前，护士会核对皮试结果而纠正这一类发药差错。

1.3.2 药师缺乏药学专业知识

门诊药房的调剂发药工作是专业性较强的工作，对医院药剂人员的药学专业知识与技能的要求很高。但部分药剂人员对药学的相关专业知识的掌握程度不够，不了解药品的相关法律法规，对药品的适应证、不良反应、配伍禁忌等把握不够全面，对临床中新出现的药品了解不足，不仔细阅读药品说明书，甚至有时候由于缺乏专业知识而仅凭个人经验调配处方，因而无法对临床医师开具处方的用药合理性做出准确的判断和审核[11]。

1.4 患者因素

窗口发药的过程中由于环境嘈杂地方、口音不同或病员姓名相似等因素，患者可能听错姓名而取错药，或者患者在窗口上没有将所有药品全部取走，也可导致发药差错的产生。

2 发药差错的预防应对措施

2.1 完善药房管理

药剂科管理者应进一步加强门诊药房相关制度的建设，完善药房管理工作。包括制定和落实组长药师责任制，药品调剂差错登记制度，处方双人核对发药制度，适当的奖惩制度等

[12]。进一步完善药房工作的流程和规范，并将主要注意点张贴于药房显眼处，使药师时刻铭记操作规程，在发药时做到“四查十对”；切实落实双人核发制度，单人值班时严格自我核对并双签字确认发药。登记每次药品调剂差错，明确责任人，并分析原因，寻找进一步改进的措施。将发药差错与奖金挂钩，制定适当的奖惩措施，可以增强药师的工作积极性与责任心。安排足够人数的药师在一线窗口，合理排班，避免连续上班和疲劳懈怠。药房管理人员对各个窗口和药师进行定期检查，严肃工作纪律。

2.2 对药师进行教育培训

药房管理人员应教育药师从思想上对调配发药工作引起足够的重视，使药师充分地认识到自己工作的价值和意义。为了提高药师的专业知识和业务素质，将各科常用药物的用法用量、注意事项和配伍禁忌，临床新药的适应证、药理作用、用法用量等进行摘录和总结，以此教育门诊药房药师，使其提高专业知识和业务水平。对药师进行定期的药学专业技术考核，找出每位药师在专业知识、业务技能方面的不足，从而在业余时间补充知识，提高自身的业务水平。

2.3 规范药品摆放

将门诊药房的易混药名、包装相似药品、规格剂型不止一种的药品进行总结，将这些药品分开摆放，并贴上警示标签加以提醒[13]。

2.4 加强不合理处方的审核

培养药师对临床中出现的不合理处方进行认真仔细的审核，若发现处方中存在的问题应及时反馈，并与处方医师进行充分的沟通，避免因为未审核出不合理处方而调剂出与患者病情不符，或具有禁忌证、严重不良反应的药品。

2.5 重视发药交待和用药指导

窗口药师应向患者交待药品使用的有关注意事项，尤其是特殊用法的药品，可避免误服误用而导致不良后果。如：服用酮替芬片期间应避免危险性工作，奥美拉唑应空腹服用，阿卡波糖片应进餐时服用等。对于特殊保存的药品，应向患者交待该药物的特殊储存条件与方法，如：巴曲酶注射液应置2℃~ 8℃冰箱中冷藏，左氧氟沙星注射液应避光保存等。门诊药房开展药物咨询工作，由经验丰富的资深药师进行用药咨询工作，与患者面对面地交流，协助解决患者在用药时的各类困难和问题。

3 讨论

随着我国医疗水平的提高，医院药学工作已经不能仅仅局限于保障药品供应这个基本要求，药学服务的重心已从对物的管理转变为对人的服务，应为广大患者提供全面的药学服务与人文关怀[14]。药品的调配发药时整个门诊医疗服务的最后一个环节，其质量对医院整体声誉的影响较大，发药差错可导致严重药物不良反应，甚至可能会影响患者的生命安全。在药学服务中，药师有义务防止发药差错，保证患者有效、安全地使用药品。本文分析了门诊药房发药差错的各种原因，采取完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导等预防应对措施，有效降低了门诊药房发药差错。

参考文献

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处方调配差错的防范与处理

处方调配差错的防范与处理 一、处方调配差错的防范 （一）处方差错的表现 处方差错的内容包括：①药品名称出现差错；②药品调剂或剂量差错；③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错；⑤给药时间差错；⑥疗程差错；⑦药物配伍有禁忌；⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。 （二）出现差错的原因 引起处方差错的因素有：①调配工作时精神不集中或业务不熟练；②选择药品错误；③处 方辨认不清；④缩写不规范；⑤药品名称相似：⑥药品外观相似；⑦分装；⑧稀释；⑨标签；⑩其他。 （三）差错的防范和处理 1 在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定 2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度，熟知工作程序及工作职责 3?建立“差错、行为过失或事故”登记（时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、 后果、处理结果及责任人等），对差错及时处理，严重者及时报告。 4. 建立首问负责制。无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告 5. 为减少和预防差错的发生，需遵守下列规则。 二、调配差错的应对原则和报告制度 1. 报告制度 所有调配差错必须及时向部门负责人报告 2. 差错的处理应遵循下列步骤。 （1）建立本单位的差错处理预案。 （2）当患者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品；如果是发错了药品或发错患者，药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。

（3）根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关的医师帮助救治或治疗， 到病房或患者家中更换药品，致歉、随访，取得谅解。 (4) 若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。 3. 调配差错的调查 进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告” ，报告应涵盖以下内容。 (1) 差错的事实。 (2) 发现差错的经过。 (3) 确认差错发生的过程细节。 (4) 经调查确认导致差错发生的原因。 (5) 事后对患者的安抚与差错处理。 (6) 保存处方的复印件。 4. 改进措施。 (1) 对杜绝再次发生类似差错提出建议。 (2) 药房主任或药店经理应修订处方调配工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。 (3) 药房主任或药店经理应将发生的重大差错向医疗机构、药政管理部门报告，由医疗机构管理部门协同相关科室，共同杜绝重大差错的发生。 (4) 填写“药品调配差错报告表”

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施 黄艳芬 云南省富宁县人民医院药剂科 663400 摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。 关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施 Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and its preventive countermeasures HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved. Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures 随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。 1 发药差错的原因分析

差错防范培训记录

…~

2010年差错防范培训记录 一、~ 二、门诊药房调剂差错的原因 （一）药师因素 1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的主要原因。例如药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错；药品摆放 位置改变，药师疏于核对而造成错误；药师在配方时对简单处方放松警惕，没有 看全药品的通用名就调配，如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或 将眼膏发成滴眼液；发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。 2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解，将降压药氯沙坦钾的用法50 mg qd 写成150mgqd，在成患者血压剧降的调剂差错；药品管理不科学，易混淆药品的 位置相近引发差错：如将复合维生素B片发成维生素B2片，硼酸滴耳剂发成苯 酚滴耳剂等。 （二）收费人员因素 由于计价人员非药学专业技术人员，不熟悉药品名称，计价时误选了药名；对药 品的规格剂量不熟悉，造成计价错误。药师发药时不认真核对处方，则延续计价 错误而错发药品。例如，将“阿昔莫司”划成“阿昔洛韦”，将“非洛贝特”划 成“非洛地平”。 （三）药品因素 1、药品名称相似：如丙酸倍氯米松与丙酸氟替卡松，埃索美拉唑与奥美拉唑镁，欣然片与新康片，信法丁与信敏丁，阿昔洛韦与泛昔洛韦等。此类差错占34%。 2、】 3、同一药品不同规格：例如叶酸片（mg和5 mg）、特比萘芬片（125 mg和250 mg）。少数情况下3种规格同时，例如钆喷酸葡胺注射剂有10，12，15 mL 3种。这些 不同规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。 4、同一药品不同剂型：药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏，对乙酰氨基酚滴剂发成缓释片等。

门诊药房常见调剂差错原因分析及对策

门诊药房常见调剂差错原因分析及对策 发表时间：2015-05-29T15:29:02.120Z 来源：《医师在线》2014年第11期(上)供稿作者：严雯雯郝琼[导读] 科学。合理，促进疾病的治疗和预后，对存在的常见调剂差错原因进行分析，同时将相应的对策提出具有重要的作用和意义[1]。严雯雯郝琼（贵州省龙里县人民医院551200）[摘要】目的：探讨门诊药房在调剂过程中常见差错发生的原因,并将针对性应对策略提出。方法：对门诊药房目前在调剂过程中常发生的差错进行查找,并对原因进行分析,同时将改进的对策提出。结果：目前门诊药房调剂过程中存在的差错较多,但普遍均为药剂员的主观因素和客观因素。结论：必须让药剂员意识到工作的重要性,并加强自身素质和责任心的培养与提升,并将相关制度制定,才能将调剂差错有效 的避免。 [关键词】门诊药房；调剂差错；原因分析；对策[中图分类号】R2 [文献标号】A [文章编号】1671-8725（2014）11-0170-01 在医院中门诊药房属于一个重要的对外窗口，其服务质量的好坏严重影响医院的发展。目前据相关调查统计，在众多的医疗纠纷事故中，由于药物导致的纠纷比重较大，因此为了保证患者的用药安全。 科学。合理，促进疾病的治疗和预后，对存在的常见调剂差错原因进行分析，同时将相应的对策提出具有重要的作用和意义[1]。下面我们将对我院存在的差错进行汇总分析，并将防范对策提出，促进医院的可持续性发展。 1 医院门诊药房的常见调节差错分析一是处方药品的规格和发出的药品不相符，如0.9%的氯化钠注射液在规格上分为多种，如500ml、250ml、100ml 和10ml，假如不注意就会导致药品错发;二是处方药品剂型和发出药品不符，例如将万托林气雾剂发成舒喘灵片，讲话吲哚美辛片发成吲哚美辛栓等;三是处方药品数量?种类和发出药品不相符，如数量或者是药品种类多发或者是少发;四是服药方式错误，例如将药片完全融于福平滴眼液的情况下才能将药效充分的发挥，但是却未告知患者，导致患者单独用药，或口服药片，或只以溶剂点眼;五是处方药品和发出药品在包装和名称上具有相似性，如将氯化钾片发成氯化钾胺片，将稳心颗粒发成脑心通胶囊等。六是未将药品通用名写清的情况下导致药品错发。 2 门诊药房调剂差错原因分析导致以上差错发生的主要原因主要表现为以下几个方面:2.1 门诊药房未将调剂制度建立健全这样就是的药剂员在执行相关操作的时候无据可依，进而使得操作规程具有混乱性，并且相关药师在没有专业证书的情况下随意上岗，同时在上岗值班上具有随意性，使得一些工作人员疲劳上岗，导致差错发生几率的增加。并且在差错发生的情况下，也未将明确的责任制度建立，使得同样的差错被屡犯。还有就是在药物摆放上具有混乱性，未明确分类，或者是将包装相似或者是名称相似的药物放在一起，导致差错发生的几率进一步增高，同时对于常用调配药物不能归类放置，进而导致药物查找的效率不高[2]。 2.2 药剂人员专业知识匮乏基于药房调剂工作自身具有专业技能要求强的特点，但是在实际的工作中，相关工作者在技能水平上表现出严重的差异性，并且对临床用药知识严重匮乏，并且也不能明确相关法律责任和药事管理，进而导致不能够准确的判断药方的合理性。还有就是对于新型的药物，药剂人员也不能够及时的熟悉相关性能。作用和配伍等，使得在用药上不能体现出对症治疗。 2.3 药剂人员责任意识不强工作的责任心是每位从事医疗的工作者必须具备的基本素质，对于调剂工作者而言，自然也不例外，假如消极怠工，就会导致发药时和配药过程中发生差错。如对于特殊用法的药品未向患者告知，导致患者错误用药;或者未将过期药物撤出，导致将过期药_r_<3°_?Si_物发放于患者; 还有就是未向患者告知使用的剂量，导致患者少服或者多服，进而将一系列的问题引发。 2.4 医生在书写上具有不规范性如处方缺项。字迹潦草等，并且漏填患者的诊断。年龄，或者是写错药品名称?或未将药品通用名使用，导致调剂人员错发药物，进而诱发一些列问题的产生。 3 防止和降低门诊药房调剂差错发生的对策3.1 将门诊药房调剂工作制度建立健全这是门诊药房调剂工作有序开展的关键，更是保证医疗服务质量的前提，故而医院领导必须重视和加强质量管理，对于药品的入库、验收、有效期检查和储藏等都要明确建立相关制度[3]。同时将调剂工作的基本操作规程设立，并在门诊药房贯彻落实，保证药品摆放的合理科学; 对于容易混淆或者是保障相似的药物要严格区分，就近摆放常用药品;将相关的奖惩机制建立健全，当差错发生的情况下必须进行严厉的惩处，对于错误发生率较高者，必须将其停工，对其进行相关的培训，在考核合格的情况下方能进行工作。除此之外还要讲差错提示设置于药房内部，时刻提醒药剂工作者，将差错发生的几率大大降低和避免。 3.2 加强药剂工作者专业知识的培训在医院内部将一些针对药剂工作者的测试制定，使其加强掌握基本的药剂学知识和临床用药知识，除此之外还可以起到检测药剂工作者认识药剂使用剂量的情况，保证药剂认识具有正确性和合理性，同时还可以将一些新药品讲座和医院学习开展，促进药剂人员快速及时的掌握和认识新药品。当药剂人员将处方中的不合理之处发现的情况下，则给予适当的奖励，并及时与处方医生取得沟通，保证用药的合理性和准确性。 3.3 将药剂人员的工作责任心提升这是医疗服务过程中的重要元素，更是保证医疗质量的基础，还是影响医院形象和发展的关键。 因此医院必须加强药剂人员责任意识的相关教育，使其服务意识和责任意识不断的提升，并将工作的积极性提升，以认真负责的态度对待工作，防止调剂差错的发生。 3.4 要求医师处方必须将药物通用名称使用也就是说在医生的处方上必须使用的是药品通用名，并且获得相关的批准。再加上药品种类具有多样性，将药品通用名使用，能够与相似药物进行明确区分。如消心痛和消炎痛，地巴唑和他巴唑等。 4 结语对药物合理科学的使用是保证治疗安全和疗效的关键，更是直接影响医院可持续发展，构建和谐医患关系的重要前提，由此可见，作为门诊药房药剂师，在工作上任重道远，必须不断的提升自身的专业知识水平，并将责任意识树立，同时医院也要以制度加强宏观调控，保证各项制度的贯彻落实，将差错尽可能的避免和消除，保证患者的用药安全，促进患者的康复。 参考文献[1] 徐文芳,王华飞,肖廷英,贾萍.门诊药房处方调剂差错原因分析及防范措施[J].实用药物与临床,2013,04:358-360.[2] 郑斌.门诊药房处方调剂差错原因分析及对策探讨[J].中外医疗,2013,27:35-36.[3] 王培霞. 门诊药房常见调剂差错原因分析及对策[J]. 中国实用医药,2014,18:268-269.

药房调剂差错原因分析及对策

药房调剂差错原因分析及对策 门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。 1 调剂差错 剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。 2 差错原因分析 2.1 医师的原因 2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。 2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。 2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。 2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到

医院门诊药房药品差错分析及预防策略

医院门诊药房药品差错分析及预防策略 为减少门诊药房调配差错，提高药品调剂工作质量，本文通过分析门诊药房调剂发放中出现差错的类型及原因，提出相应的防范措施，发现药品差错由多方面原因造成，其中药师发药是产生差错的重要环节。药学人员应严格执行处方调配规程，有高度的责任心和专业素质，避免调配差错。 标签：门诊；药房；差错；防范措施 医院门诊药房是直接面对患者开放性的服务窗口，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全，也直接影响到医院的医疗质量和社会声誉等[1]。本文根据作者在门诊药房工作的长期实践经验，探讨门诊药房调配发放中容易出现差错的类型及原因，并提出有效地防范措施。 1 药品差错的特点 药品差错是由多方面原因造成的，涉及医师、药师、收费人员以及患者等，其中药师发药是产生差错的重要环节，轻则延误患者的治疗，增加患者医疗费用，重则危及患者生命，因此如何将医疗差错控制到最低，避免失误是门诊药房工作的重点[2]。 2 药品差错的类型 2.1 医师处方的差错 （1）处方书写不规范、字迹潦草，甚至书写错误，如将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径、给药次数等指标写错，使药剂人员产生误解。（2）医师询问病情不详，造成错误用药。如未仔细询问过敏史，而造成的患者过敏。 2.2 收费处划价差错 本院尚未实行电子处方，处方由收费处统一划价、收费，由于收费人员不是药学人员，划价收费不时有误。如将头孢氨苄片划成头孢氨苄胶囊，复方丹参滴丸划成复方丹参片。 2.3 药师方面差错 2.3.1 药名相似导致差错药名相似导致差错是最多的一类，尤其是治疗某些疾病的药物种类繁多，名称相似，如注射用胰岛素按作用时间分超短效、短效、中效、预混、长效，以丹麦诺和诺德生产厂家为例，我院有诺和锐、诺和锐30、诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵50R等，一旦错发轻则延误治疗，给患者造成经济上的浪费，严重的会给患者带来不良的治疗效果。

药房差错原因分析及防范措施

药房差错原因及防范措施 近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。 药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。 本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种： 脱岗 尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。 对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。 值班人员心情不好或疲劳 当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。 对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。 上班时间会客 一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。 对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。 看电脑发药 目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。 对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。 医生书写潦草 外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。

门诊药房差错的分析与防范对策

浅谈门诊药房差错的分析与防范对策 【摘要】目的分析门诊药房差错的原因，吸取教训，提出防范对策，以减少药品差错、提高药房调配质量。方法通过对本院医生处方引发的错误、药品引发的错误、药房调剂人员引发的错误三方面进行分析，提出相应的防范对策。结果门诊药房差错在三个环节都可能存在，既有客观原因影响，更有主观因素主导，门诊药房差错的产生与防范都归结于人的因素。结论提高药剂人员素质、严格规章制度是减少药品差错、确保药品安全的根本保证。 【关键词】门诊药房差错分析防范安全 门诊药房是医院药剂科直接面对病人的重要服务窗口,是保证患者用药安全的重要环节，在好多人的眼里，药房的工作就是药物调配、发药过程简单机械的重复。其实不然，药房调剂人员必须具备相应的专业技术知识，还必须具备高度的责任心。否则稍有不慎，就可能延误病情，甚至危及生命。如何减少药房差错，提高调配质量，是值得我们药学人员共同探讨的问题，现就门诊药房差错发生的原因进行分析并提出相应的防范措施。意在对药房工作人员有所帮助，避免差错的出现。 1.门诊药房发生差错原因分类 1.1医生引发的错误 1.1.1 处方错误由于目前手写处方普通存在的字迹潦草、难以辨认、不规范的问题，另外，我院每日患者就诊量很大，门诊医生工作压力和工作强度较大，在紧张、疲劳等因素影响下，医生书写处方时出现漏写、缺项等现象. 1.1.2 用法用量错误现在药品种类繁多，品种更新换代快，治疗同一种疾病的药物有好几种，在就诊患者较多的情况下，医生书写处方出现用法用量错误现象十分常见。如

氨溴索口服液用来滴注，八益母胶囊用来塞阴等等错误。 1.1.3 开具药品与诊断不相符药品的作用是治疗及预防疾病，但患者若服用与诊断不符的药物，不仅不能治疗所患疾病，还可能产生难以预料的其它作用。如医生为乳腺增生的患者，本应开红金消结胶囊，结果开出纳米银抗菌水凝胶（痔疮净）。 1.1.4 开具药品与患者需要不符例如，有些糖尿病患者已经确诊，再次就诊只是为了开药，但由于患者忘了带病历，而他表述不清或医生选择药品错误，造成药品差错，如通用名为门冬胰岛素注射液有诺和锐30笔芯、诺和锐30特充二种，要是不注意区分就会容易搞错，造成患者取不到自己原来用的胰岛素。 1.1.5开具药品不合理比如有把喹诺酮类药物开给18岁以下儿童使用，硝苯地平开给孕妇服用等。 1.1.6不按规范标识特殊药品规定必须做皮试的药品，但是，处方没有注明过敏试验及结果的判定，造成处方与输液卡标识不一致。对麻醉药品和第一类精神药品处方，没有按照有关法律法规开具，容易出现数量没有按标准使用大写；用法用量超天数等现象。 1.1.7药品规格书写错误如下是一张药品规格书写错误的处方内容： 阿司匹林肠溶片100g×14片 氨氯地平片5g×7片 坎地沙坦分散片4g×14片 辛伐他汀片20 g ×7片 医生书写处方时把计量单位mg写成g，当药房工作人员在调剂审核过程中，没有及时审核发现错误，会给患者治疗带来非常严重的后果。 1.2.药品引发的错误

医院药品调配差错事故预防规范

医院药品调配差错事故预防规范 目的： 为药师提供药品调配差错事故预防措施，减少和预防药品调配差错事故的发生。 责任人：药学部全体人员。 内容： 1.药品贮存 1.1 各药房的药品存放必须有固定的货位。贷位可按药晶名称汉语拼音首字母的顺序或药理作用系统分类，以利于调配。 1.2 相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。 1.3 包装相似或名称相似的药品应间隔存放。 1.4 药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格。 1.5 只允许受过培训和训练的人员给药架补充药品，其他人员未经许可不得参与药品补充药品。 2.药品调配 2.1 调配好一个处方的药品后再调配下一个处方。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。 2.2 调配人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调配好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。 2.3 如果处方调配错误，应将药品退回调配人，以示提醒。

3.药房管理 3.1 药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，负有管理责任的员工（室主任、主管）应将管理性工作安排在非工作高峰时间。 3.2 调剂室主管应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。 3.2.1 关键：你仔细审核处方了吗?你澄清所有模棱两可的问题了吗?收费正确吗?你正确进行处方确认了吗?你在处方上签字了吗? 3.2.2 调配：你仔细阅读处方了吗?你核对处方和药品上的标签了吗?你已正确调配所有的药品了吗?你给药品贴上正确的标签了吗?你对处方做最后的核对了吗?你在处方上签字了吗? 3.2.3 发药：你核对处方上的各个项目了吗?你核对处方和药晶上的标签了吗?你确认患者的姓名和详细情况了吗?你给患者进行用药指导了吗?你在处方上签字了吗? 3.3 保证值班人员的数量，禁止 12小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。 3.4 定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。 3.5 及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。 3.6 定期对调配药品的工作流程进行审核和修订。 4.差错事故的处理和报告 4.1 严格按照《药学部药品差错事故管理制度》进行处理和报告。

药房药品调配差错事故预防规范样本

工作行为规范系列 药房药品调配差错事故预 防规范 （标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-11649药房药品调配差错事故预防规范Pharmacy Drug Dispensing Error Prevention Regulations 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 药房药品调配差错事故预防规范 1.药品贮存 1.1各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可按药品名称汉语拼音首字母的顺序或药理作用系统分类，以利于调配。 1.2相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。 1.3包装相似或名称相似的药品应间隔存放。 1.4药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格。 1.5只允许受过培训和训练的人员给药架补充药品，其他人员未经许可不得参与药品补充药品。 2.药品调配 配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有

疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。 2.1调配好一个处方的药品后再调配下一个处方(以免发生混淆)。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。 贴服药标签时再次与处方逐一核对。 2.2调配人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调配好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。 2.3如果处方调配错误，应将药品退回调配人，以示提醒。 3.发药 1)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 2)对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。 3)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。 4)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。 4.药房管理的有效措施 1)制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员

浅谈门诊药房调剂差错分析及对策

浅谈门诊药房调剂差错分析及对策 发表时间：2015-04-09T14:49:38.987Z 来源：《医药前沿》2014年第33期供稿作者：周仕雄 [导读] 门诊药房作为医院的窗口部门，是医院直接面对患者服务的重要窗口。 周仕雄 （兴义市人民医院药学部 ?562400） 【摘要】门诊药房工作紧张繁忙，调剂时容易产生各种差错。为探讨门诊药房发生调剂差错的原因及对策，结合笔者多年的工作实践经验，对差错的类型及易发生差错的原因进行了分析，并采取了相应的对策。 【关键词】门诊药房调剂差错分析对策 【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）33-0056-02 门诊药房作为医院的窗口部门，是医院直接面对患者服务的重要窗口，是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，承担着患者处方调配及用药咨询服务工作。门诊药房如何减少差错事故的发生是提高服务质量，防止纠纷的重要因素，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全，反映了药学部的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉等。为了使患者能安全、有效地用药，本文对药房调配工作中发生差错的原因进行分析，并采取了相应的对策。 1 差错的种类 1.1内部差错 又称未出门差错，通常是经过内部复核发现的，未造成不良后果的差错。 1.2外部差错 又称出门差错，经过内部复核未发现而导致已经出门的差错。一旦发生外部差错，轻则延误患者的治疗，重则增加患者的痛苦乃至危及生命，造成无法挽回的影响和经济上的损失。 2 差错的原因 2.1医师处方错误 自2011年始，我院门诊药房实行电子处方，医师处方错误明显减少，但还是存在以下几方面的问题：（1）医师对所用药品不熟悉，如同一成分的药物不同药名（中成药、复方制剂），同类药物不同剂型，以及病人看不同科室，医师开同一种药，造成重复用药；(2)用法用量错误，给药频次不合理；(3)?医师由于工作太忙，开处方时力不从心，处方上开的药物不是自己想要开给病人的，事后又没有核对出来；(4)由于门诊患者众多，候诊室小，病人围绕在医师身边，导致病人拿错处方；(5)?若药师在调配、审核处方，核对发药时不细致或不够专业，不能及时纠正处方错误，确认病人时，就会发生差错。 2.2药师在调配过程中易发生的差错 2.2.1易混淆药品（看似、听似、包装相似，一品两规及多剂型的药品）调剂时易发生差错。由于视觉、听觉差造成的有些药品的中文名称十分相似，易发生差错。如：他巴唑和地巴唑；同一厂家生产的不同药品，包装相似，在调剂时易发生差错。如:康妇炎胶囊和宫瘤消胶囊（山东步长神州制药有限公司）；同一药品名称不同规格药品及多剂型药品也易发生差错。 2.2.2由于药师习惯造成的差错。包括习惯性思维和习惯性操，通常情况下，药品摆放都有固定位置，但如果突然更换位置，或是不小心将其它药品混入其中，药师粗心大意，凭习惯印象仍按原位置取药，就容易出错。 2.2.3病人数量增多出现的差错。由于取药高峰期(上午10：00—12：00)窗口病人多，药师此时工作压力大，容易产生急躁、从速心理。为求速度快，对于大处方药易疏忽，多或少发药；有时在发药时被张冠李戴，被另一病人取走。 2.2.4由于业务能力和专业水平较低引起的差错。不能辨别处方中的不合理用药或配伍禁忌，照方取药，不能把关，造成差错。这在从事调配工作初期易发生。 2.2.5发药时交代不够详细。特别是取药高峰期，药师忙得不可开交，等候取药的病人又多，有时就疏忽未向病人交代清楚用法用量，致使有些病人误服误用，不仅没达到治疗效果，反而延误或加重病情。 2.2.6变质、过期药品造成的差错。一些药品因生产工艺不佳，保管不当等原因引起变质，如吸潮、裂片、霉变或药品过期，药师在发药时若未加留意，将药品发给病人，引起病人投诉。这类差错虽然极少，但影响十分恶劣。 3 差错防范 3.1药师要把好关，对处方的适宜性进行审核，审方是一项技术性要求很高的工作，要求药师具有较全面的专业知识。因此，药师必须随时熟悉和掌握药品知识。认真执行处方调配操作规程，严格执行“四查十对”。医生处方内容有错误需要更改时，我们药师应主动与医生联系，并及时更正错误的处方内容，做到正确合理用药，避免了患者转述不清，减少了医患矛盾。 3.2对于看似、听似、包装相似，一品多规及多剂型药品要分开存放，粘贴醒目标识，调配时认真、仔细，加强复核，避免差错的发生。 3.3药品的贮存做到定位存放，不混放，并经常检查药架上的药品是否摆放正确。如存放位置有变更，或有新药（新规格）到时须与每位人员交待，从而即提高调配速度，避免差错。药师不能凭印象取药，更不要粗心大意，调配时应认真、仔细，拆零药品调配完毕后要放回原位。 3.4药房要合理排班，弹性排班，取药高峰期增加人手，减经药师的工作压力，在紧邻发药柜台处设立用药咨询窗口，可以减少高峰期患者在发药窗口或柜台前拥堵现象，为发药药师营造良好的工作环境；实行唱发制发药［1］。 3.5由于业务能力和专业水平较低引起的差错，这就对药师提出了更高的要求：一是要不断学习新药知识，关注药学发展动态；二是要拓展与药学相关的临床医学、检验、预防等学科知识，以全面提高药师业务能力、专业水平和服务水平。 3.6要用通俗易懂的语言对病人进行用药交待与指导，包括每种药品的用法用量及注意事项，对于有特殊要求的药品要特别强调。 3.7认真做好库存药品的养护检查及药品有效期的监控管理工作，特别是拆零药品要不定期检查，发现有质量问题及到期的药品及时处理，保证药品质量。调配药品时要注意药品的性状，效期，不得发出有质量问题及过期药品。 总之，虽然门诊药房发生药品调剂差错与多个环节有关，但因药物最后是经药师发出，因此药品出现调剂差错的根源在于药师。所

门诊药房药品差错原因分析与改进措施

门诊药房药品差错原因分析与改进措施 曾令杰寻乌县人民医院药剂科江西寻乌 342200 摘要：用药是决定患者能否顺利康复的重要内容之一，确保安全、正确的药物使用，门诊药房的管理至关重要。随着人文关怀的普及，门诊药房服务质量的提升已成为医院改革的窗口，对改善医患关系，树立医院良好形象有着极其深远的意义。在门诊药房的服务态度改进的同时，更应当注重给药的准确性，采取提升药师素质，端正服务态度等措施。若曾发生过药品差错问题，应及时对其原因进行分析，并尽快提出可行的改进方法，有效预防。我院门诊药房对门诊药房药品差错原因进行了细致分析，并提出相应改进措施，现汇报如下。 关键词：门诊药房；药品差错；改进措施 1 药品差错的原因分析 药品差错的原因种类繁多，药物从其最初来源到发送至患者手中的过程均可能发生差错。故针对药品差错原因分析应按此顺序进行。 1.1 药厂差错 在药品生产过程中，药品剂量或成分添加错误，内容与药盒装配错误。此类错误一经发生，通常为大批量错误，后果非常严重。但其并非医院门诊药房可控，故不细表。 1.2 医生医嘱差错 1.2.1 医生字迹潦草 因门诊病人较多，医生工作量大，而医院还未采用电子医嘱。部分医生为节省时间，提升效率，在手写医嘱时字迹较为潦草。尤其是药名简称、剂量、用法等细节，可能发生部分差错。 1.2.2 医嘱不合理 主要为医生未注意药物禁忌问题[1]。（1）孕妇禁忌，如抗病毒类药物等。若医生未详细询问病史，不知患者处于妊娠期，或为对孕妇禁忌药物种类未考虑完全等。此类失误可能导致胎儿畸形、流产、早产等后果，应尽力杜绝。（2）儿童药量问题。因儿童药量通常为成人一半，若医生未在医嘱中注明，可能导致儿童使用剂量严重超标，轻则产生一定副作用，重则导致死亡。（3）配伍禁忌。例如β内酰胺抗生素与大环内酯类产生拮抗作用，轻则降低疗效，重则导致全身反应。中药“十八反”、“十九畏”亦是配伍禁忌的典型代表[2]。（4）诊断失误。患者病情不典型且较复杂，医生诊断失误，导致患者用药错误。 1.3 药品储存不当

门诊药房发药差错分析

门诊药房发药差错分析 【摘要】调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。 【关键词】发药差错表现原因防范措施 门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是药师开展药学服务的基础工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们服务的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成药害事故。为防止药品发放差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。 一、发药差错的各种表现 1.1药品漏发、多发发放的药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。 1.2药品错发这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有10ml、20ml两种规格，如将20ml 发为10ml使用；有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为药品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；有的发放对象错误，张三的药品发给李四等。 二、发药差错的原因 2.1调配错误 2.1.1药品包装相似生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。 2.1.2 药品名称相似有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。 2.2工作中精神不集中药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，接电话等行为导致注意力不集中，也是发药差错的重要原因。

药品调配差错事故预防措施

药品调配差错事故预防措施 为减少和预防药品调配差错事故的发生，药学部各部门实行组长负责制，负责各自药房的全面工作，同时依据《处方管理办法》（卫生部令第53号），制定本措施。 一、药品贮存 （一）各药房的药品存放必须有固定的货位。货位按药品药理作用系统分类，以利于调配。 （二）相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。 （三）包装相似或名称相似的药品应间隔存放。 （四）药品货位和盛药容器应有标签注明药品名称和规格。 （五）麻醉药品，精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品按规定单独存放。 （六）高浓度电解质、细胞毒药物等高警示药品应有明显标示。 （七）按规定给药架补充药品，需调换药品位置时，应告知药房所有人员。 二、药品调配 配方前处方审核人应先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。处方审核合格后进入处方调配程序。 （一）调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处方。

（二）调配好一张处方的药品后再调配下一张处方（以免发生混淆）。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。贴服药标签时再次与处方逐一核对。 （三）调剂完毕并核对后方可交发药人，发药人应再次核查，交代清楚用法、用量、注意事项后发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。 （四）如果发药人员发现处方调配错误，应将药品退回调配人重新调配。 三、发药 （一）确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 （二）对照处方逐一向患者交待每种药品的使用方法有助于发现并纠正配方及发药的差错。 （三）对理解服药标签有困难的患者或老年人需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。 （四）在发药时确认患者或其家属已了解用药方法。 四、防范差错事故的有效措施 （一）制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点； （二）保证轮流值班人员的数量，禁止长时间连续工作杜绝因疲劳而导致的调配差错； （三）定期召开会议，及时让药房工作人员掌握新药的信息和知识，讨论改进意见和建议及进行工作质量评价；

门诊西药房药品管理与发放差错的调查分析

门诊西药房药品管理与发放差错的调查分析 目的：对本院门诊西药房药品管理与发放差错展开调查分析，讨论避免差错的措施，改善医疗服务质量。方法：回顾分析2009年5月-2013年5月本院门诊西药房药品管理与发放情况，观察组选取开展数字化管理后的药房药品管理与发放情况，对照组选取开展数字化管理前的药房药品管理与发放情况，对两组资料进行统计学分析，比较两组库存药品盘点时间、患者取药等候时间、药品报损率以及账实相符率。结果：门诊西药房发生药品发放差错共100例，其中观察组单人配发原因15例，疏忽原因8例，药品摆放原因7例；对照组单人配发原因36例，疏忽原因18例，药品摆放原因16例；观察组药品发放差错发生率显著低于对照组（P＜0.05）；观察组各项药品管理与发放数据显著优于对照组（P＜0.01）。结论：数字化管理应用于门诊西药房，具有提高门诊西药房工作效率、改善账实相符率、降低西药报损率以及缩减各类失误的发生率，从而提高患者满意度等优点，值得各医院广泛推广。 标签：门诊西药房；药品管理；药品发放 随着人们生活水平的不断提高，在医疗体制改革新形势下，人们一方面对医疗服务水平提出了更高的要求，一方面日益提升自我维权意识，据相关医疗报道显示，医疗纠纷发生率呈逐步上升趋势[1]。门诊西药房是医院接待患者的重要部门，是医院整体服务水平的有力体现。门诊西药房与患者直接接触，其管理水平与药品质量安全、社会经济效益同等重要，门诊西药房首要职责是药品监管以及用药监督，因此药品的管理与药品发放工作至关重要[2]。本次研究回顾分析2009年5月-2103年5月本院门诊西药房药品管理与发放情况，通过对其资料进行综合分析，初步了解门诊西药房药品管理与发放差错，旨在提高对门诊西药房药品管理与发放的管理能力，改善医疗服务质量，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾分析2009年5月-2013年5月本院门诊西药房药品管理与发放情况，观察观察组2011年5月-2013年5月期间开展数字化管理后的药房药品管理与发放情况，以及对照组2009年5月-2011年5月期间未开展数字化管理后的药房药品管理与发放情况。其中观察组共发放药品2189例，对照组共发放药品1986例。 1.2 方法（1）对照组：开展数字化管理前的药品管理与发放情况，药品管理与发放情况为医务人员人工配药、划价、销账以及人工药品发放。（2）观察组：开展数字化管理后的房药品管理与发放情况，医院内部构建局域网系统，医生根据计算机所显示的患者购药相关信息，开具电子处方，电子处方得到门诊医生核对确认后，可运用计算机对药品划价、药品价格进行自动计算。电子处方会在患者缴费后，经医院局域网传输到门诊西药房的相应窗口。门诊前台药师根据计算机信息，打印出对应患者的处方，移交给门诊后台药师，后台门诊药师根据处方进行审药、配药工作，完成后由前台药师对配药进行核对，核对无误后将药品发