急性疼痛的治疗原则
急性疼痛的治疗原则
第一节成人术后镇痛
有效的缓解疼痛不仅有人道目的，更有显著的生理意义和社会意义、减轻病人痛苦使手术后循环、呼吸和胃肠道等器官因伤害性刺激导致的病理改变得到抑制，有助于减轻术后分解激素异常增高、高代谢反应和免疫异常，使恢复期更平稳、缩短住院时间，减少医疗费用还可有效减低慢性疼痛综合征的发生。
术后疼痛治疗目标是减轻和消除病人的疼痛和不适，使病人的躯体功能、舒适度和满意度提高，同时尽可能降低副作用和成本。
由于疼痛是病人的感觉，术后疼痛治疗必须考虑到个体因素，例如临床疾病、文化差异、年龄、性别的影响，并根据病人的认知加以评估。
有效的疼痛管理应包括一个有组织的急性疼痛管理团队，对病人家属和医护人员进行培训，使用规范的评估手段定期估疼痛并能及时调整治疗方案，以满足具体病人的需要。
一、手术部位、手术类型和病人因素对疼痛的影响
相对而言，胸部和上腹部手术后疼痛比下腹部手术后疼痛严重，四肢手术疼痛较轻。但涉及大关节面和深部组织疼痛都较剧烈。
在上腹部手术中有人认为腹直肌切口比肋缘下横切口手术导致的疼痛更剧烈。不同类型手术疼痛的分级见表15-1，但对具体病人，仍应以VAS评分分值为准。
表15-1 不同类型手术疼痛的分级
轻度疼痛中度疼痛重度疼痛
下腹部：腹股沟疝、阑尾炎子宫切除胸部手术
下肢：静脉曲张下颌手术上腹部手术
腹腔镜手术髋、膝关节置换主动脉手术
对于轻到重度疼痛可酌情（需要能口服药物）采用对乙酰氨基酚或其与曲马多合剂（氨酚曲马多），与非选择性NSAIDs，选择性COX2抑制剂的合剂。也可直接采用非选择性NSAIDs，选择性COX2抑制剂。外周神经或区域阻滞也常采用，需时可加弱阿片药或弱阿片药与对乙酰氨基酚的合剂，也可加用小剂量强阿片药。
对于重度疼痛常采用硬膜外局部麻醉药和阿片类药物镇痛，外周神经或神经丛阻滞，病人自控阿片类药物或曲马多镇痛，也可加用对乙酰氨基酚及非选择性NSAIDs或选择性COX2抑制剂联合镇痛。
手术性质和目的对病人的精神影响巨大，也直接影响病人的感受。手术可能恢复正常的生理功能或带来新的希望，如畸形的修复、剖宫产术后病人可能会主诉疼痛较轻，而另一些效果不明确的手术或疾病，如癌症手术后患者可能会有更多的焦虑和恐惧。对医生的信任程度和术前建立患者对医生的信任和信心至关重要，充分、易懂、友善的术前访视和解释是减轻焦虑的最好方法。
评估疼痛强度可采用视觉模拟评分（VAS），数字模拟评分（NRS）或“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛”的五级评分法。对小部分教育程度低的病人以及小儿、老人，疼痛可通过面部表情图画评估，也可通过临床观察判定疼痛程度（如呻吟、出汗、挣扎、叹气等），详见第三章。
静息时评估的疼痛程度不能全面反映镇痛效果，评估病人在活动时的疼痛是否缓解更为重要，活动常与功能锻炼或并发症的防治相关。也应注意记录病人的疼痛性质，尖锐的钝痛常与手术相关，而麻木痛和刺痛可能表明神经受压和缺血。
评估疼痛应定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，如能绘制出疼痛缓解曲线图，能更好记录患者的疼痛和镇痛过程。
二、术后疼痛的生理影响
疼痛不仅给病人带来精神和肉体痛苦，干扰睡眠，影响情绪和日常活动，还可能带来一系列影响。
（一）内分泌反应
术后疼痛刺激所引起的节段反应表现为皮肤疼痛和疼痛高敏，相邻节段肌张力增加，局部交感反应引起的肌肉或内脏血管收缩，腹部手术后交感激活可减低胃肠道的蠕动，导致肠麻痹。节段上反应通过脊髓丘脑束可引起唤醒反应、交感激活的循环和消化改变，通过脊髓网状束引起精神和情绪改变，在视丘平面引起神经内分泌反应。
手术后的内分泌反应包括促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素、儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、胰高糖素、IL-1、肿瘤坏死因子、
IL-6等分解代谢激素分泌增加，胰岛素和睾酮等合成代谢激素分泌减少。创伤后的代谢反应表现为碳水化合物的分解增加，如糖原酵解和糖原异生增加（皮质激素，胰高糖素，生长激素和肾上腺素使游离脂肪酸分解增加），出现高血糖，糖耐量下降和胰岛素抵抗。由于皮质激素，肾上腺素，胰高糖素和炎性介质的作用使急性相蛋白合成增加，肌肉蛋白分解。在儿茶酚胺，肾上腺皮质激素，胰高糖素和生长激素作用下脂肪分解和氧化作用增强。内分泌改变所导致的水和电解质代谢异常表现为水钠潴留，功能性细胞外液减低，液体向细胞内转移。
（二）心肺功能影响
胸部和上腹部手术及手术后疼痛均会明显改变肺功能。
术后腹肌张力增高，膈肌功能减退导致不能有效咳嗽，不能清除呼吸道分泌物可能造成肺不张和肺炎。研究表明，即使不做手术，两小时以上的全身麻醉和机械通气也会导致可逆性肺不张。术后肠道扩张，腹内压升高和胸腹部包扎过紧使呼吸储备能力和清除能力进一步下降。
疼痛造成垂体肾上腺系统和交感儿茶酚胺反应亢进，导致心率加快，心脏做功增加和氧消耗加大，血压也可能增高，甚至可能导致脑卒中和心肌缺血。
有研究表明术后高血压36%与疼痛相关。上腹部和胸部手术后，肺活量可减少40%，数小时至十几个小时后功能残气量减低，患者不能有效咳嗽，易导致肺不张和肺部并发症，功能残气量需5～7天方能恢复，与疼痛常在2～3天内明显减轻并不平行。上腹部和胸部手术后还表现为膈肌功能异常，胸4平面的硬膜外阻滞可使肺活量和功能残气量减低的程度受到抑制，膈肌功能部分改善，表明术后膈肌功能异常有中枢性成份。
（三）促血栓形成
疼痛可能导致静脉淤滞，如术后有脱水，血液粘稠度增高，加上术后活动减少，将增加深静脉栓塞甚至肺动脉栓塞的危险。术后应激反应还可触发炎性瀑布的产生，抑制细胞和体液免疫，加重术后高凝状态。
（四）对胃肠道的影响
疼痛减低胃肠道蠕动，增加恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻的发生机会，是延长住院时间，增加医药费用的主要原因之一。
涉及颅神经中的视神经、动眼神经、听神经、舌咽神经、迷走神经和舌下神
经的手术，通过神经反射导致呕吐中枢兴奋性增高，是术后恶心呕吐的高危类型。胃肠道手术、腹腔镜手术、妇产科手术以及术后使用阿片药或曲马多镇痛，有晕动史的病人也易发生恶心呕吐。
疼痛和过度应激也是导致上消化道应激性溃疡的主要原因。
（五）长期不良影响
严重的急性疼痛治疗不充分是发展成慢性疼痛的危险因素。
对儿童，疼痛可能导致长时间（甚至一年）的行为学改变。
三、药理学和给药方法
有效的止痛可改变创伤所引起的病理生理反应。现代止痛技术的研究表明在下腹部和妇科、下肢手术后使用胸4平面的硬膜外麻醉和镇痛几乎可完全阻断术后内分泌和代谢反应，胸8平面的硬膜外阻滞仅能阻断部分内分泌反应。上腹部手术后胸4平面的硬膜外阻滞仅部分阻断内分泌反应（阻断肾上腺素和去甲肾上腺素升高反应，不完全阻断肾上腺皮质激素和脑垂体激素升高反应）。虽然有上述优点，但与静脉镇痛相比未能证实硬膜外镇痛可降低残疾率和改善最终的生存率。
世界卫生组织的癌症阶梯镇痛治疗，对急性疼痛治疗也是很好的提示，在三阶梯中，对轻或中度痛可使用口服或静脉注射的第一阶梯药物，如：对乙酰氨基酚或非甾类消炎药（NSAIDs）及特异性COX2抑制药，,如果疼痛较重或疼痛未能控制，使用弱阿片药如：可待因或双氢可待因及其合剂或曲马多及其合剂。如果为重度痛或疼痛仍未得到有效控制建议使用强阿片药物，如吗啡或芬太尼。
世界麻醉医师协会联合会针对急性疼痛治疗提出了术后早期疼痛较严重，可能需要强效镇痛药物、区域阻滞或硬膜外术后镇痛。而且因手术性质，患者无法口服给药时必须采用注射给药法。通常情况下术后疼痛随时间推移而逐渐减弱，可能不再需要注射用药，此时要恢复口服途径给予非强阿片类的镇痛药物。联合使用对乙酰氨基酚与曲马多或弱阿片药的合剂即可达到满意的镇痛效果，疼痛轻微时也可短期使用NSAIDs或对乙酰氨基酚。
近年来我们一直提倡在某些手术采用超前镇痛和多模式镇痛。由于疼痛的产生包括了多个环节，多种调控通路，没有一种药物能治疗所有类型的疼痛或阻断所有的伤害性刺激，而且目前临床所用的镇痛药物都可能产生剂量相关的副作用，
故而联合用药可以发挥镇痛的协同作用，减少单药用量的副作用，还可减轻药物的耐受性，加速起效时间，延长作用时间，提高顺应性。例如在骨科和妇产科等前列腺素高表达的手术，术前口服环氧化酶抑制药可能阻抑炎性前列腺素产生，及超前镇痛作用和防治形成中枢敏化，而术后用药因创伤后局部炎性前列腺素已经生成，加上创伤后局部水肿和循环功能不良，炎性介质在组织内将存留较长时间并导致炎性疼痛，环氧化酶抑制药对已形成炎性前列腺素并无拮抗作用而疗效较差，已证实术前超前镇痛可能更为有效。
（一）局部麻醉药
1.方法采用区域麻醉技术进行手术，可以减少失血并能提供良好的镇痛，有利于康复，可获得较好的呼吸系统和心血管效应。如能将其时效延长到手术后，可提供有效的术后镇痛。具体的方法包括用长效局麻药对手术切口进行局部浸润、外周神经或神经丛阻滞技术。希望单独采用一种局部麻醉技术即可使每一位病人达到100％镇痛是错误的，因为术后疼痛有很多的原因。局部麻醉应该是全面管理的一部分，需要和其他镇痛药物一起使用才是合理的。
使用长效局麻药如布比卡因、罗哌卡因对伤口进行浸润可提供数小时的有效镇痛，也可由导管重复加药来达到持续镇痛。单次注射和持续输注技术可用于阻滞臂丛、腰丛、肋间神经、坐骨神经、股神经或任何其他支配特定手术区域的神经。阻断交感神经可改善术后局部血供。
腰麻可为下半身手术提供良好的镇痛，有人尝试使用腰麻持续镇痛，但由于技术要求高和严重的脊髓并发症的危险仍是硬膜外镇痛使用更为广泛。硬膜外导管可置于颈、胸、腰段，但胸、腰段硬膜外阻滞最为常用。胸段硬膜外阻滞平面达胸5以上，相应的胸交感神经被阻滞，可导致心率减慢，心脏后负荷下降，心脏耗氧量降低，对维持心肌氧供需平衡有重要促进作用，甚至可用于治疗顽固性心绞痛。腰部硬膜外阻滞由于下肢动静脉扩张，血流加速有减少下肢静脉栓塞的功效。相反，腹部硬膜外阻滞，由于阻滞部位血管扩张，而非阻滞部位的胸部、下肢血管代偿性收缩，优点反不突出。局麻药和阿片药联合应用可减低两类药物的毒性，增强镇痛效果。有鉴于长期使用高浓度的局麻药硬膜外注射可能产生脊神经毒性，而单用阿片类药物止痛，药物的副作用如瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留发生率高且镇痛作用并不比静脉镇痛作用更强，故两种药物联合已成为共识。在
一些不需下肢运动阻滞的术后病人或分娩镇痛，使用舒芬太尼（芬太尼）加低浓度罗哌卡因阻滞感觉神经而保留运动功能已成为首选镇痛方法。
2.局麻药的毒性防止局麻药中毒最重要的因素是避免血管内注射。小心回抽至关重要，尤其是在移动针时。回抽实验阴性并不能绝对保证针头位置正确。应缓慢注药，同时仔细观察中毒征象，如耳鸣、面部和唇的麻木感以及肌肉抽搐。如果怀疑出现中毒反应，应停止注射并评估病人的呼吸循环功能，避免低氧，病人可能发生惊厥，此时需开放气道，维持呼吸和循环，必要时用升压药并使用安定或丙泊芬、硫苯妥钠甚至肌松药（前提是有气管插管和人工通气的条件）。
表15－2 用于急性疼痛治疗的局麻药
药物镇痛阻滞的
溶液％时效（小时）最大单次
剂量mg/kg
(成人总量mg)
输注溶液％注释
利多卡因
局部浸润
硬膜外
神经丛或神经阻滞0.5～1
1～2
0.75～1.5
1～2
1～2
1～3
7
（500）
――――
0.3～0.7
0.5～1
起效快
运动阻滞严重
甲哌卡因
局部浸润
硬膜外
神经丛或神经阻滞0.5～1
1～2
0.75～1.5
1.5～3
1.5～3
2～4
7
（500）
――――
0.3～0.7
0.5～1
起效快
运动阻滞严重
比利多卡因时效长
布比卡因
局部浸润
硬膜外
神经丛或神经0.125～0.25
0.25～0.75
0.25～0.5
1.5～6
1.5～5
8～24﹡
1.5
（1.5）
0.125～0.25
――――
0.0625～
0.125
避免在产科病人使
用0.75％以上浓度
低浓度主要阻滞感
阻滞觉神经
快速静脉注射后心
脏毒性
氯普鲁卡因
局部浸润硬膜外1
1.5～3
0.5～1
0.5～1
14
（1000）
――――
0.5～1
所有药物中全身毒
性最低
鞘内注射后可能出
现运动/感觉缺陷
罗哌卡因
局部浸润
硬膜外
神经丛或神经0.15～0.30
0.5～0.75
0.25～0.75
2～8
1～4
2～8
3
3
3～5
――――
0.062 5～
0.15
低浓度（低于
0.15％）时感觉和运
动分离明显
﹡健康病人在溶液中加入1∶200 000的肾上腺素。如果溶液中不含肾上腺素，括号内最大剂量应降低40%。如注入血管，很小剂量即可致命。
（二）非阿片类镇痛药
1.药物最常用的非阿片类药物为阿司匹林和对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药（NSAIDs），特异性COX2抑制药。
阿司匹林口服短时间内就能产生活性，因为它很快就代谢为水杨酸，水杨酸具有镇痛作用。阿司匹林有显著的胃肠道作用，可能引起恶心、呕吐，或因不可逆的抗血小板作用造成的胃肠道出血。基于后一种原因，如有其他选择，术后不应使用阿司匹林。阿司匹林在流行病学上与雷伊综合征（Reye’s syndrome）相关，12岁以下的儿童不应常规使用阿司匹林镇痛。
对乙酰氨基酚几乎没有抗炎作用，但一般情况下也不与其他药物产生交叉反应，口服吸收很好，几乎全部通过肝脏代谢。正常剂量下几乎没有副作用，被广泛用于疼痛的第一线治疗或作为合剂用于平衡镇痛。剂量范围：常用剂量为每4小时口服500mg，最大剂量为每日口服4g，与其他镇痛药合用时，最大剂量不超过每日2g。过量服用可能会产生肝毒性。
非选择性NSAIDs具有镇痛和抗炎作用。所有NSAIDs通过同一途径起作用，
加上该类药物都是高血浆结合率药物，治疗作用有封顶效应，因此同时给予两种以上NSAIDs可能发生与血浆蛋白结合的竞争，导致药物游离部分增多，治疗作用有封顶效应，而副作用将显著增加，因而是不合理的。此外，此类药物个体反应差异很大，因此没有首选药物或治疗作用最强的药物。由于作用方式不同，与阿片类药物合用可能有相加或协同效果。
布洛芬是口服的推荐选药之一，该药具有良好的临床效果，价格低廉，为非处方类药物，其他常用的药物有：双氯芬酸、氯洛昔康、酮咯酸、美洛昔康等。
2.毒性 NSAIDs的不良反应的高危因素包括：消化性溃疡、胃肠道出血或存在出血倾向、服用糖皮质激素、哮喘、糖尿病、大于65岁、中重度肾功能受损、脱水、既往曾经对NSAIDs过敏。
（三）弱阿片类药物
可待因是一种弱阿片类镇痛药，是罂粟碱的衍生物。对轻中度疼痛有效。可与对乙酰氨基酚合用，但在使用复合片剂时须注意不要超过对乙酰氨基酚的最大推荐剂量。
剂量范围：每4小时15～16mg,最大剂量每日300mg。
右丙氧酚在结构上与美沙酮类似，对阿片受体和兴奋性氨基酸受体均有作用，但镇痛的活性较低。右丙氧酚与对乙酰氨基酚复合制剂同样要注意对乙酰氨基酚不要超量，与可待因相比，该药几乎没有优势。
弱阿片类药与外周作用药物的复合制剂常用于疼痛较轻的小手术和门诊病人，如对乙酰氨基酚500mg和可待因30mg合剂，羟考酮5～10mg与对乙酰氨基酚325～500mg的合剂，曲马多37.5mg与对乙酰氨基酚375～500mg的合剂等。
（四）强阿片类药物
术后可能不能立即口服给药，可以通过其他途径给药。总的来说，肌注可以提供有效的镇痛，由于肌肉注射阿片类镇痛药是一种较为熟悉的方法，具有较好的安全性，可以提供短期有效的镇痛。此方法的缺点在于可能剂量过大（副作用）或过小（不能缓解疼痛）。另外，注射本身导致疼痛，而药物需要吸收起效，所以镇痛效果出现较晚。肌注阿片类药物后，其血药浓度水平及吸收速率差异可能很大。原因包括肝肾疾病、年龄及合并其他药物，外周血流减少，低温及甲状腺功能降低等，由于药物代谢降低，因而增加机体对药物的敏感性。
最低有效镇痛浓度（MEAC）不同病人有差异，加上生理活动的影响，对镇痛的需求也存在巨大差异。采用病人自控镇痛（PCA）较好地避免这一差异的影响。
应用阿片类药物的方法：
（1）口服给药：是应用最为广泛而且病人最容易接受的给药途径。口服给药治疗急性疼痛的缺点在于药物吸收可能因手术后肠胃排空延迟而降低。这是一种双重缺陷，最开始药物不被吸收，而肠胃功能恢复后，药物又可能会被大量吸收。恶心呕吐可能妨碍口服药物的吸收，而且当药物吸收时，经肠壁及肝脏代谢（首过效应）后，生物利用度会降低。因此，口服途径可能在很多情况下不合适。虽然术后立即口服给药未必合适，但浅表手术或中、小手术等胃肠功能正者仍可采用术前超前镇痛（采用作用时间延长于手术时间的控缓释药物），术后根据评估情况，补充用药。
（2）舌下给药：药物吸收后直接进入体循环，因此没有首过代谢。因为代谢的原因，即使吞下也不会造成毒性反应。最常经此途径应用的药物是丁丙诺非，该药吸收迅速，作用时间长（6小时），但引起恶心、呕吐、镇静的概率较高。
（3）直肠给药：阿片类药物可以使用栓剂给药，好处是可减少与胃肠道阿片受体结合，减轻胃肠道副作用，避免肝脏首过代谢。在维持镇痛方面非常理想，但在即刻缓解急性疼痛方面效果不佳，因为该方法吸收缓慢，有时吸收不稳定。大多数强阿片类药物直肠给药的剂量是口服给药的一半。
（4）肌注给药：给药途径产生的效应存在波峰和波谷。克服此问题的方法是每间隔4小时规律给药。已证明间断肌注阿片类药物缓解疼痛的效果与PCA 相同。但为达到这种镇痛水平，需定期评估并记录疼痛评分，并据此制定自动给药的方案。
（5）静脉给药：静脉注射与其他方法相比可产生更快的镇痛效果，但可能引起血药浓度的波动，必须对病人进行监护。
表15－3 强阿片类药物
药物名称给药途径剂量（mg）作用时间（小时）
吗啡肌注/皮下5～10 2～4
美沙酮肌注7.5～10 4～6
哌替啶肌注100～150 1～2
丁丙诺非舌下0.2～0.4 6～8
（静脉给药－肌注给药的一半，缓慢推注超过5分钟）
（6）病人自控镇痛（PCA）：为了达到稳定的止痛并各根据不同个体和不同的生理活动需要调节药量，发明了PCA这种给药系统。PCA是通过一个微处理器－控制泵来实现的。其基本设置包括负荷量、持续（背景）量、冲击量和锁定时间。负荷量是指一次给药达到可止痛的血药浓度，起迅速止痛作用；持续量是为达到维持血药浓度而设定的，冲击量是指在持续量的基础上针对病人生理活动和病理状态发生的突发痛而追加的剂量。原则上，为保证治疗效果应采用迅速起效作用强的药物，使用PCA泵时，仍用与基础给药相同的阿片药物，但每次给药剂量不应低于24小时总量的1/10。为了待药物达最大效应后才能第二次给药，避免药物蓄积产生副作用，设置了锁定时间的安全措施。医生确定基础给药量（达基础镇痛），而病人自己可以根据疼痛的严重程度调整所需的镇痛水平。理论上PCA可以保持镇痛药的血浆浓度相对恒定，由血药浓度过渡波动造成的副作用也会减少。
为了使PCA达到安全满意的镇痛效果，需要术前对病人仔细解释。理论上，理想的药物应该起效迅速，作用时间中等（防治频繁的需求），而且安全范围应该较宽，常用的药物有吗啡、舒芬太尼、曲马多和芬太尼。
吗啡的负荷剂量是1～2mg，但每一例病人都需观察以确保首剂能充分缓解疼痛。锁定时间的设置是为了避免因对镇痛效果过分热切的需要而导致药物过量。锁定时间须足够长，以保证前一次给药已经起效后才能再次用药。对吗啡来说10分钟即可。为避免药物过量，大多数装置都可设定最大剂量。
表15－4 病人自控给予静脉药物的指南
药物（浓度）单次给药剂量（mg）锁定时间间隔（分钟）
吗啡(1mg/ml) 1.0～2(老年人酌减) 10～20
哌替啶(10mg/ml) 5～25 5～10
美沙酮(1mg/ml) 0.5～2.5 8～20
芬太尼(0.1mg/ml) 0.01～0.02 3～10
曲马多(10mg/ml) 15～30（或首剂2～3g/kg 3～10
术中给予，或50～100mg/6h）
由于大多数药物随注射时间延长，有一定蓄积作用，故术后开始时常频繁用药，随时间的推移需要量逐渐减少。对脂溶性高，蓄积作用强的芬太尼而言，开始频繁给药使组织中累积药物增多，血液组织中的药物浓度趋向稳定，病人按压次数越来越少。背景剂量设置也应小或不给背景剂量。研究表明，阿片类药物的PCA总量少于肌注给药，两者的副作用发生率相似，PCA呼吸抑制的发生率更低。PCA泵通常应与专门的静脉通路连接，如果与现有的持续静脉通路连接，则必须使用单向阀门以防止阿片类药物在静脉管路中蓄积，否则输注速度加快时会导致大剂量的药物一次性进入体内。
PCA不仅适用于静脉给药，也可用于肌肉、皮下或硬膜外给药。鞘内及硬膜外应用阿片类药物已被用于许多不同类型的手术及急性疼痛的镇痛。无论是为手术提供麻醉还是作为术后镇痛的技术，硬膜外术后镇痛通常使用高脂溶性阿片药与长效局麻药的稀释混合液，不会产生快速耐受。对手术后止痛而言，硬膜外途径的应用远比蛛网膜下隙给药广泛，可能因为长时间保留导管并发症较少而效果更确切，管理较简单，也不会出现腰穿后头痛。
硬膜外阿片类镇痛常见的副作用包括恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒及尿潴留。早期呼吸抑制可能由药物吸收进入血循环引起；延迟呼吸抑制可能由于药物在脑脊液内向上（向头侧）扩散导致，其发生率可能受因下列因素影响：剂量、年龄、体位、药物水溶性高、正压通气及腹内压增高。所有病人，尤其是使用低脂溶性吗啡的病人，可能发生少见但危险的呼吸抑制并发症的危险，采用此类镇痛方法的病人应住在监护室或重症监护病房，有受过专门训练的人员管理，按规定的时间间隔检查病人的呼吸频率、幅度和意识水平。尤其是在开始治疗24小时内。任何接受鞘内或硬膜外阿片类药物治疗并出现意识水平降低的病人，都应怀疑或排除存在呼吸抑制。
表15－5 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方
局麻药/阿片药罗派卡因0.0625％～0.125%
或布比卡因或左旋布比卡因
0.125％～0.2％舒芬太尼0.3～0.6mg/ 或芬太尼2～4mg/ml
PCA 首次剂量6～10ml/h
每小时剂量5～10ml/h
冲击剂量5ml
锁定时间10～20min
（7）阿片类药物和局部麻醉药合剂：目的是为了减少单纯应用局麻药或阿片药产生的副作用的频率及程度，并可以产生镇痛协同作用。
低浓度布比卡因尤其是低浓度的罗哌卡因对运动阻滞轻微。0.1％的布比卡因或0.0625％～0.125％罗哌卡因与0.01％的的吗啡或0.3～0.6μg/ml舒芬太尼或2～4mg/ml的芬太尼配成合剂后以5～10ml/h输注，可产生良好的镇痛效果，而运动阻滞不明显。病人可以行走，不影响分娩的子宫收缩而且没有低血压的风险。硬膜外镇痛的维持方法包括连续静脉输注（方法简单，但易发生局麻药蓄积）、间断给药（效果好，但依赖医务人员的工作）和病人自控硬膜外止痛（PCEA），PCEA的病人满意度高，所用药量较少。
（8）经皮、经黏膜、吸入及经鼻应用阿片类药物：芬太尼透皮贴剂，枸盐酸芬太尼棒糖，芬太尼雾化吸入以及布诺托啡滴鼻剂在癌痛，慢性痛和慢性疼痛突发性发作的应用日趋广泛，见芬太尼节。
（9）常用的强阿片药：吗啡半衰期短，生物利用度低，肝脏代谢，在患有肝脏疾病的病人、老年人及体弱病人内清除率降低。主要副作用包括恶心、呕吐、便秘及呼吸抑制。反复使用可能会出现耐受但在持续治疗的最初一周内几乎不可能出现明显的耐受。
如果肌肉或皮下注射吗啡需要2～4小时一次。
哌替啶是一种合成的阿片类药物，半衰期短，生物利用度及清除率与吗啡相似。可能需要1～2小时给药一次才能维持良好的止痛作用。其代谢产生中枢毒性的产物（去甲哌替啶），该物经肾脏清除，但在肾功能不全或频繁长期给药时可能发生蓄积，导致肌肉抽搐和惊厥。哌替啶还使心率增快，心肌收缩力降低，不利于心脏氧供需平衡，故不用慢性疼痛治疗，癌痛治疗或肾功能不全的病人。
美沙酮与其他药物的不同之处在于它不但作用于阿片受体也作用于兴奋性氨基酸受体，口服吸收很好。它在肝脏缓慢代谢，半衰期很长，因此作用时间较长。
芬太尼作用时间相对较短，副作用均与吗啡类似，也在肝脏代谢。已被用
于术后鞘内或硬膜外镇痛。透皮贴剂可维持3天镇痛，尤适于癌痛和慢性中到重度疼痛。
丁丙诺啡为阿片受体部分激动剂，与主要作用μ受体的药物有不同的特性。它对所有主要的阿片受体都有一些作用。最具有优势的特点在于可以舌下给药。丁丙诺非吸收迅速，作用时间长（6小时），但恶心、呕吐及镇静的发生率较高。在所有阿片类药物中，丁丙诺非对肾功能不全的病人危险性最小，因其代谢产物无活性，即使蓄积也不会有显著影响。
舌下剂量范围：200～400μg，8小时一次。
纳布啡及布托啡诺与传统的阿片类药物不同，为激动－拮抗剂。激动k受体而非μ受体。无论是间断给药、持续给药还是PCA，其镇痛效果存在封顶效应（限制了其临床应用），但呼吸抑制作用也存在封顶效应，这使得其临床使用更为安全。普遍认为，与传统的阿片类药物相比，这两种药物滥用的可能性更低。
四、老年人的疼痛治疗
沟通和评估可能会有较大困难，因此在选择镇痛技术时应考虑到老年人对疼痛的主诉可能较少，且较少剂量的镇痛药即可充分缓解疼痛。许多病人非常焦虑，又可能使术后疼痛加剧。
老年人的评估可采用常规的方法，传统的数字或图示方法均可使用。由于肝脏代谢下降，在实际使用阿片类药物或NSAIDs等药物时剂量必须减少。另外，由于吗啡及哌替啶等药物的代谢产物经肾脏排泄，所以肾功能减低可能导致反复用药后的蓄积。因为疾病和身体状况，老年人可能同时使用多种药物，因此发生药物相互作用的可能性也增大。
五、其他原因导致的急性疼痛治疗
本节涉及的许多原则都使用于其他急性疼痛的治疗，例如烧伤和创伤后疼痛。不同之处在于疼痛作为一种症状可能比手术相关的疼痛延续时间更长。损伤最初的疼痛可按上述原则治疗，之后的愈合和康复期可能长达数周，可考虑口服控缓释药物止痛。在某些操作时反复提供充分的镇痛是很重要的，如包扎、理疗及植皮。烧伤或创伤后的情感影响及组织损伤如神经损伤可能需要其他治疗，如心理治疗、康复治疗等。
六、多模式（平衡、联合）止痛和超前镇痛
多模式（平衡、联合）止痛是将作用机制不同的两种或多种药物联合应用以获取镇痛作用的相加或协同（机制以外）而不增加不良反应，也可能达到加快作用时间，延长疗效的时间。例如硬膜外镇痛用阿片类药和局麻药，静脉或口服非甾体消炎药或阿片类药，几乎在任何适宜的病情下都可用对乙酰氨基酚和非甾体药（包括指特异性COX2抑制药）作为基础止痛药。对中度以上疼痛可按适应证加用曲马多或阿片药。
超前镇痛是指在疼痛发生前即给予镇痛药，以减少疼痛的形成和中枢神经系统敏化，在骨科和妇产科手术，术前使用非甾类消炎药阻抑手术创伤所导致炎性前列腺素的生成，可更好的止痛。但对大多数手术而言，疼痛涉及的传导途径更为复杂，可能由于不能从手术创伤开始即阻断所有伤害性刺激，因而超前镇痛的效果仍有待于进一步认定。
七、急性疼痛治疗进展
（一）离子导入技术
离子导入是近年来发展起来的一种新的给药技术，它可通过电场将药物颗粒渗透入皮肤。皮肤的“镶嵌式”结构以及它的亲脂特性对药物经皮吸收途径造成了较大的障碍。而离子导入技术可成功将带正电的亲脂颗粒进入皮肤。根据调节电场强度、药物浓度、分子以及药物结构，离子导入技术不仅可用于局部给药，还能用于全身给药。
芬太尼的一种透皮离子导入装置（IONSYS），是被美、欧FDA通过的用于术后急性疼痛治疗的一种给药系统。这个自控给药装置仅为一张信用卡大小，只需摁一下装置上的按钮就可以启动。在IONSYS的底部是2个水凝胶储备装置，其中位于一个是阳极，储有盐酸芬太尼，另一个为阴极，储放无药理活性的成分。当这个装置放置于皮肤上后，电场通路便已完整，只要病人启动按钮，药物便移至阴极，在此过程中，药物可进入皮肤从而吸收入外周循环系统。脂肪层在脉管层以下，因此病人的胖瘦并不影响药物的吸收。最初血药浓度上升速度较静脉给药速度要慢。每次输入芬太尼单位剂量约为40mcg，一般需10分钟时间。在10分钟内不能再次启动另一次给药。该芬太尼离子导入装置最多能使用24小时或最多能输入80个单位芬太尼。与静脉自控给药相同，患者在使用该系统之前必须首选滴定镇痛药物达到患者较舒适水平。
这种离子导入系统与以往的无创的被动经皮给药贴剂相比是不同的，经皮贴剂中含较高的药物浓度，持续皮肤吸收，药物吸收速度和剂量都不能控制，因此不适用于短期内镇痛。在一项来自29所美国以及4所加拿大医院的关于636位接受腹部、整形外科以及胸科手术患者的随机平行的多中心对照研究中，离子导入芬太尼与静脉自控输注（i.v.PCA）吗啡分别用于治疗术后疼痛，其中PCA组一次给入1mg吗啡，5分钟为不应期，每小时最大给予10mg；离子导入组单次给予40mcg芬太尼，每次10分钟，每小时最多给予240mcg。结果显示两组镇痛效果相当。不论是病人疼痛改善情况还是疼痛强度两组结果都无明显差异。但由于离子导入技术具有无创性、体积小等优点，避免了静脉自控给药的静脉并发症，且有利于病人活动。
（二）脂质体输注设备
脂质体输注设备是一个由磷脂外壳和药物内芯组成的球形颗粒。脂质成分结构决定了药物控释性能。药物的运输主要通过一个多泡的脂质体（MVL），它是由无数个分散的可包入药物的内腔组成的蜂窝样结构。这种结构决定了药物释放的稳定性和可预测性，因为药物的释放过程相当于外层结构重组的过程。MVLs可局部或全身给药，决定于给药途径，以下途径均可适用：皮下、肌注、腹腔内、硬膜外、鞘内、静脉内、关节腔内、结膜下或玻璃体内。
MVLs可用于吗啡缓释制剂的鞘内给药（EREM）。缓释硫酸吗啡脂质体是美国FDA认证的用于治疗术后疼痛的脂质体药物。布比卡因脂质体制剂也在进一步的研究中。EREM脂质体可用于术前或剖腹产中脐带剪断后的腰椎麻醉。
镇痛药物脂质体的硬膜外给药可通过单次硬膜外注射或通过硬膜外导管持续给药。吗啡的硬膜外注射有效期可达24小时，而通过脂质体转运后，硬膜外注射有效期达48小时。这种脂质体导致的有效时间延长使得对于硬膜外导管的需要减少。硬膜外导管镇痛通常较少达到满意的镇痛效果。一项关于硬膜外导管用于471位患者术后镇痛的研究中发现60％的病人未达到镇痛效果。另外，在一项对于25000患者的回顾性研究中发现27％的腰段镇痛以及32％胸段镇痛均未达到充分的效果。此外，大部分放置导管患者术后需要接受抗凝剂治疗，明显增加了硬膜外血肿的发生率；在使用抗凝剂的同时拔除导管更增加了血肿发生的危险性。而通过脂质体的硬膜外麻醉不仅效应持续时间长，而且避免了抗凝剂治
疗引起的硬膜外血肿。
一项关于200位患者的随机双盲对照的多中心研究评价了缓释吗啡脂质体注射剂（EREM）的有效性。实验对象为单侧髋关节置换术患者，在术前30分钟麻醉前分别鞘内给予15、20或25mgEREM或生理盐水。患者术后给予静脉芬太尼25mcg，以及静脉芬太尼PCA给药。观察时间为48小时内不给予其他镇痛。观察指标为首次应用芬太尼时间以及疼痛强度。结果显示EREM组患者术后累积用芬太尼量明显低于对照组，平均用量减少了约75％。术后首次使用芬太尼时间（21.3h）也明显长于对照组（3.6h）。46％EREM组患者以及2％对照组患者在24小时内不需自控给予芬太尼，有些患者甚至48小时内无需芬太尼镇痛。另外疼痛强度在EREM组也明显减低。药物的不良反应与吗啡相似，是剂量相关性的，因此10mg以及20mg是推荐用剂量。因此我们认为缓释吗啡脂质体为下肢关节手术术后疼痛治疗提供了一个新的选择。它不仅可在48小时内控制疼痛，而且较硬膜外导管明显优越。导致术后静脉PCA的需求减少，从而降低了静脉用药的危险性，且有利于患者术后早期下床活动。
癌痛规范化治疗试题1(1)
癌痛规化治疗试题(一) 一、选择题 1．对于吗啡个体化用药不正确的（） A．由于样体差异大，剂量不应受推荐标准限制 B．对肝、肾功能不全或营养不良者，起始剂量不需减少 C．对不能口服吗啡者，可考虑经直肠、透皮等，最后考虑注射途径 D．剂量调整拟有效镇痛为参考 2．有关杜冷丁不正确的描述（） A．杜冷丁又称哌替啶 B．代谢产物为去甲哌替啶 C．止痛强度为吗啡的 10 倍D．去甲哌替啶具有中枢神经毒性作用 E．去甲哌替啶半衰期是 13-14 小时3．以下描述正确的是（） A．爆发性疼痛时，用缓释吗啡处理 B．吗啡在癌症疼痛治疗中的最常见副作用的便秘 C．如果吗啡未能完全控制疼痛，应该增加给药频率 D．吗啡镇痛剂量要受药典“极量”的限制 4．癌痛治疗不理想的原因是（） A．医务人员普遍具有癌性镇痛知识，但病人怕吗啡成瘾? B．病人积极报告疼痛病史，认为癌性疼痛完全能控制? ?C．许多医生对癌性疼痛评估不足，缺乏相关知识? D．医药管理部门已经不对吗啡药品进行严格管理，癌症病人的吗啡处方量不需限制? ? 5．评估疼痛程度不正确的描述是（? ?） A．可以采用数字评分量表和视觉模拟量表? B. 2 种评估量表所记录的疼痛程度完全不一样? ? C．轻度疼痛：( 1-4 )/10? D.中度疼痛：(5-6 )/ 10? ?
E．重度疼痛：(7-10)/10 6. WHO 三阶梯癌痛治疗方案不正确的描述是（? ?） A．遵守2个基本原则? ? B．已经向全球推荐? ? C．可以使 90％癌症患者的疼痛得到有效缓解? ? D．具有简单、有效、合理的特点 7．吗啡镇痛的原则中不正确的描述是（? ?） A．注射途径是最后考虑的使用方法? ?B．吗啡剂量有极限，不能无限制增大剂量? ?C．按时给药可减少耐药性发生? ?D．口服吗啡经济简便，较注射更不容易产生依赖性?? 8．以下叙述不正确的是（? ?） A．如果镇痛药物用量已可能足够，仍不能控制疼痛，应评价病人是否存在情绪障碍? ?B．肿瘤患者最常见抑郁症或抑郁-焦虑症? ?C．协同应用抗抑郁剂必须减少吗啡剂量? ?D．苯二氮罩类是常用的抗焦虑剂 9．以下叙述正确的是（? ?） A．美散痛效力弱，半衰期短，不易蓄积? ?B．曲马多系强阿片制剂，需控制性使用? ?C．杜冷丁是强阿片制剂，用于慢性疼痛安全方便? ?D．可待因是中枢性镇咳剂，一般不用于癌性镇痛? ?E．芬太尼针剂常用于镇痛泵 10．对哌替啶不正确的叙述是（? ?） A. 代谢产物容易蓄积而产生神经中毒症状? ? B．长期用于慢性疼痛或癌性疼痛属禁忌? ? C．适用于短时急性疼痛? ?D．对老年病人和肾功不全者，小剂量绝不会发生中毒现象? ? 二、判断题（正确则在括号内“√”，错在括号内“×”）： 1．对癌症病人镇痛使用吗啡针剂，医师可根据病情需要给予最多5天的处
急性心衰治疗原则
循环系统 1、急性心衰治疗原则 端坐位腿下垂强心利尿打吗啡血管扩张氨茶碱激素结扎来放血激素，镇静，吸氧 2、心原性水肿和肾原性水肿的鉴别 心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。 第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。 3、冠心病的临床表现 平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆****，第二音。 4、心力衰竭的诱因： 感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰 5、右心衰的体征：三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀 6、洋地黄类药物的禁忌症： 肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该 7、阵发性室上性心动过速的治疗： 刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经） 8、继发性高血压的病因： 两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高 （注：“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压；“原醛”——原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；“皮质”——皮质醇增多症；“动脉”——主动脉缩窄；“妊高”——妊娠高血压） 9、心肌梗塞的症状： 疼痛发热过速心恶心呕吐失常心低压休克衰竭心 10、心梗的并发症： 心梗并发五种症动脉栓塞心室膨乳头断裂心脏破梗塞后期综合症 11、心梗与其他疾病的鉴别 痛哭流涕、肺腑之言 痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。 12、主动脉瓣狭窄的表现：难、痛、晕 13、二尖瓣狭窄 症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。）体征：可参考《诊断学》相 关内容。并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。 14、主动脉瓣狭窄 症状：难、痛、晕。（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。）体征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血 15、左心衰：端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，茶碱扩管药
试述急性左心衰的抢救及护理配合
1、试述急性左心衰的抢救及护理配合。 治疗抢救：一、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。二、吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧。三、吗啡 5 ～ 10mg 静脉缓慢注射。四、快速利尿呋塞米 20 ～ 40mg 静脉注射，于 2 分钟内推完， 4 小时后可重复一次。五、血管扩张剂。硝普钠、 . 硝酸甘油。六、洋地黄类药物用毛花甙丙静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给 0.4 ～ 0.8mg ， 2 小时后可酌情再给 0.2 ～ 0.4mg 。七、氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。八、其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未起效时，也能对缓解病情有一定的作用。九、对极危重病人，有条件的医院可采用主动脉内球囊反搏。 护理：合理安排作息。对心功能Ⅲ级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。在病情得到控制后，事稍事下床活动和自理生活，适当进行户外散步，减少由于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染和体力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能Ⅳ级的病人，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。 1. 气急明显者，可给予吸入袋装氧气。 2. 重度心力衰竭、明显浮肿或年老体弱的病人，容易产生下肢静脉栓塞、肢体萎缩、 肺炎和褥疮等。原则上不能移动病人，必要时只能轻轻地调换床单及衣服。痰不易咯出时，可适当用侧体引流。 3. 心力衰竭病人要限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致浮肿和心 脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。注意少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。 4. 冠状动脉心脏病、高血压心脏病和肥胖者宜用低脂及低胆固醇饮食。严禁烟酒和刺 激性食物。控制水份。 5. 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。 观察病人意识，精神状态，皮肤颜色、温度及出汗情况，肺部啰音或哮鸣音的变化，记出入量。严格交接班。 6. 心力衰竭病人应避免过度劳累和精神刺激，要节欲或避孕，病情严重者应遵医嘱暂 禁妊娠，以防止心力衰竭发作。 7. 气候转冷时要注意加强室内保暖措施，防止上呼吸道感染，减少发作诱因。 8. 做好病人心理辅导。医护人员自身在操作时保持镇静、操作熟练，使病人产生信任 与安全感。及时观察病人的心情，做好情感交流工作，保持病人身心尽量愉悦。
急性心力衰竭
急性左心衰 1.概述为了解； 2.临床表现为掌握 3.治疗原则为掌握 急性左心衰是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织组织器官灌注不足和急性淤血综合征。以肺水肿或心源性休克为主要表现 1.临床表现 1)症状:突然出现的极度呼吸困难，强迫端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，极重者出现神志模糊。2）体征：血压早期可一度升高，随病情持续血压下降，终致心源性休克。听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快。 2.诊断要点及鉴别诊断 与支气管哮喘相鉴别 支气管哮喘多见于青少年,有过敏史,发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解,而左心衰致心源性哮喘多见于有高血压或慢性心瓣膜病史的老年人。 3.抢救措施 1) 患者取坐位，双下肢下垂。 2）吸氧:高流量鼻管给氧,可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。 3）吗啡：5-10mg静脉缓注,必要时每隔15分钟重复2-3次,也可使用度冷丁。 4）快速利尿：速尿20-40mg静注,4小时后可重复一次。 5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注,2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。 6）血管扩张剂，可选择下列一种药物。 ①硝普钠25-50mg加入5%-10%葡萄糖液250ml中,从每分钟6-8滴开始缓慢静脉滴注,根据血压调整用量,该药用药时间不宜连续超过24小时。 ②硝酸甘油15-20mg加入5%-10%葡萄糖液250ml中，从每分钟6-8滴开始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。 ③酚妥拉明20-40mg加入5%-10%葡萄糖液250ml中,从每分钟8-10滴开始静脉滴注,根据血压调整用量。 7）氨茶碱0.25g稀释后缓慢静注。 8）其他抢救措施：用止血带轮流上肢结扎。 4．重要提示 1) 待急性症状缓解后，应尽快着手对诱因及基本病因进行治疗。 2）使用血管扩张剂过程中，若出现血压明显下降，可考虑在液体中加入多巴胺40-80mg,并根据血压调整多巴胺浓度。 3）若尿量过多，及时停止利尿剂的使用，并一定要注意及时补充钾镁离子，避免因低钾血症造成恶性心律失常事件的发生。 1.中医辨证要点 (1)主证:心悸怔忡、胸胁满闷、气急、心悸气喘或不得卧、畏寒肢冷；或胁下积块，疼痛不移，舌质紫黯，舌体淡胖、脉数(疾或沉涩或结代或雀啄脉、甚至心中大动、喘促不得卧、甚者气不得接续、额汗如珠，脉微欲绝或结代。 （2）兼证：神疲乏力、活动后加重、时有汗出、心烦失眠、口干咽燥或见喘咳倚息不得卧、咳吐大量稀沫痰，水肿、尿少、烦躁出汗或见小便短赤、下肢浮肿或发热口渴、大便秘结)或见两颧紫红、唇甲青紫、颈部青筋暴露、下肢浮肿或面白神倦，或见尿少、下肢水肿、肿多由下而上、朝轻暮重、甚则全身水肿、腹水(胸水)或见颜面唇甲青紫、形寒肢厥、尿少或无尿，神志恍惚或昏不知人或见失眠盗汗、五心烦热、肌肤甲错、咳逆气喘、下肢水肿等。
急性疼痛治疗
急性疼痛的治疗原则与方法 国际疼痛研究协会(IASP) 对急性疼痛的定义为：最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与明确的损伤或疾病有关。慢性疼痛则为持续较长时间，通常是损伤愈合后仍然持续存在。临床上常见的急性疼痛包括手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。其中手术后疼痛是临床最常见和最需要麻醉医师处理的急性疼痛，随着无痛分娩技术的开展，分娩痛的治疗已经积累了丰富的临床资料，其他急性疼痛的治疗也逐渐在各级医院开展。本章将讨论急性疼痛的治疗。 一、急性疼痛治疗的意义 急性疼痛的病程虽短，但治疗意义十分重大。急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还带来严重的心理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。随着镇痛技术的发展，急性疼痛的治疗已经从以往的保守治疗改为积极主动治疗。保守治疗的方法是根据患者的需要给予肌注或静注镇痛药物，往往是患者已经是不能忍受疼痛时才给药。而积极主动的治疗则意味着最佳的疼痛控制方案、预先对患者教育、规范化的疼痛评估和监测、新的治疗模式，如患者自控镇痛(PCA) 、硬膜外镇痛、连续神经阻滞镇痛等。 事实证明，积极主动的治疗带来更佳的镇痛效果，改善了患者的生活质量，更符合人道主义的要求。以术后镇痛为例，积极的手术后疼痛治疗可以使患者：缓解紧张情绪，降低围手术期心血管系统并发症的发生率；敢于深呼吸和咳嗽，降低肺不张、肺感染的发生率；早期下床活动，降低下肢血栓的发生并有利于肠道恢复通气。术后镇痛还被认为可以增强患者免疫力、改善睡眠、促进机体的恢复。 与其他治疗手段相同，镇痛治疗也会带来一些不良作用，如恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等，从而影响了疼痛治疗的开展。疼痛治疗的障碍有时还来自外科医师或患者对阿片类药物成瘾的恐惧，以及担心影响恢复等。作为麻醉( 及其他科室) 临床医师，应该充分认识到积极治疗疼痛的重要意义，在疼痛治疗过程中树立积极主动的观念，在此基础上，才能充分与患者及外科医师沟通，争取理解和支持。 二、急性疼痛治疗的原则 尽管急性疼痛的原因有所不同，但其治疗有统一的基本原则，现归纳如下： 1 、重视对患者的教育和心理指导：患者的积极参与是取得良好镇痛效果的关键。疼痛患者往往伴随着焦虑、紧张情绪，以及对镇痛不良反应的担心。对患者的教育和沟通可以争取患者的配合，达到更为理想的疼痛治疗效果。如，一般手术前教育的内容包括告知手术的大致过程和术后疼痛的情况，使其了解术后一定程度的疼痛是无法避免的，但医师和护士会尽量帮助患者克服疼痛。让患者了解术后镇痛的意义和可能的风险，告知疼痛程度评估的方法，使其了解目前可以选择的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛的治疗方案。 2 、加强随访和评估：要达到好的镇痛效果，就应及时评估疼痛程度的变化，观察镇痛的不良反应，观察患者的恢复情况。疼痛评估的方法宜简单，对急性疼痛而言，可以选择一些简单的量化记分办法，如视觉模拟评分(V AS) 、数字分级法(VNRS) 等，疼痛评分目前被称为第五生命体征。对患者的随访不应局限于疼痛本身，也应观察患者全身情况的变化。 3. 疼痛治疗宜尽早进行：疼痛一旦形成，其治疗更加困难。早期介入疼痛治疗十分必要。对术后疼痛的治疗，有人提出了超前镇痛(preemptive analgesia) 的观点，即伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。尽管目前对超前镇痛的临床效果还有争议，但大家已接受急性疼痛早期应用镇痛技术，可能预防中枢致敏，提高镇痛效果。
慢性疼痛诊疗规范
慢性疼痛诊疗规范 一、慢性疼痛的概念 一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛。急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果，而且可以减少医源性并发症的发生。 慢性疼痛不仅对病人本人造成危害，而且影响到病人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍，如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊疗和治疗更加复杂而困难。 二、慢性疼痛的诊疗原则 慢性疼痛总的诊疗原则是：明确诊断，综合治疗，安全有效。 （一）明确诊断 包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断和症状诊断。病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大致可分为内因和外因两方面。 病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查，而多数是通过询问病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等间接方法得出的。 病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识。 症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。因此症状诊断是初步诊断或印象。 （二）综合治疗 疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段，采用不同的治疗方法组合，发挥多种方法的各自优势，以取得最佳疗效和最小不良反应。 （三）安全有效 疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗，治疗前准备充分，严格执行操作规范，紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症，治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则。 三、慢性疼痛的治疗 （一）明确诊断的内容 诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否，明确诊断的内容包括： 1.明确疼痛的原因，病变的性质；明确引起疼痛的原发病是属于肿瘤、损伤、炎症、畸形中的哪一种，肿瘤是良性还是恶性，炎症是感染性的还是无菌性的；损伤是急性外伤还是慢性劳损。 2.明确病变的组织或器官 是在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、关节、骨骼、神经、血管、内脏的哪一出或几处。 3.明确病变的部位和深浅
急性疼痛考试题
急性疼痛考试题 姓名得分 一、填空题： 1、头痛按发病机制分、、牵涉性头痛、紧张性头痛、脑膜刺激性头痛、神经炎性头痛。 2、蛛网膜下腔出血病因中约占57%。 3、高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过 mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。高血压急症包括、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。以往所谓的恶性高血压、高血压危象等均属于此范畴。 4、高血压急症通常表现为 ,伴有恶心呕吐,视力障碍和精神及神经方面异常改变。 5、高血压急症一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 %。在随后的2～6h内将血压降至较安全水平，一般为 mmHg左右。 6、急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括、和不稳定型心绞痛(UA)。 7、急性冠状动脉综合征典型表现为发作性，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续＞10~20分钟，含不能完全缓解时常提示急性心肌梗塞。 8、病理性Q波是的Q波。 9、当有典型的缺血性胸痛症状或心电图动态改变而无升高时，可诊断为心绞痛。 10、稳定型心绞痛胸痛常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发，疼痛多发生于劳力或激动的当时。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，并逐步加重，多在分钟内渐消失。停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。
急性心力衰竭的治疗原则及临床处理
急性心力衰竭的治疗原则及临床处理 【关键词】心力衰竭，充血性 Keywords Heart failure，congestive 进入新千年以来．急性心力衰竭成为一个令人关注的临床热点，相继有EHFI、ADHERE、EHF2三个大规模的临床研究的公布及ESC急性心力衰竭治疗指南的推出。急性心力衰竭包括新现的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样的。急性心力衰竭的治疗分为4个阶段：紧急治疗期、院内治疗稳定期、出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制定不酬的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拈抗剂的治疗急性心力衰竭的患者接诊后．应迅速明确病因或诱困，并进一步将急性心力衰竭分类：急性失代偿性心力衰竭，急性肺水肿，急性心力衰竭伴高血压或高血压危象，心源性休克，高心排血量性心力衰竭及急性右心衰竭。尽可能积极去除病因及诱因．如对高血压引起的急性心力衰竭，降压治疗最重要。急性冠脉综合征引起的急性心力衰竭，血运重建最关键，急性心力衰竭伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放，对一时无法明确病因的患者，先减轻症状，有感染征象者，抗感染治疗。糖尿病伴有急性心力衰竭时，暂时停用口服的降糖药，通过滴定短效的腆岛素控制血糖等。 1 一般处理 保持气道通畅及吸氧：对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿或低氧血症的患者给面掣持续气道IF呼吸或无创正压通气(CPAP／NIPPV)，维持血氧饱和度在正常范围(95％～98％)。如果经药物及CPAP／NIPPV治疗，仍有低氧血症，神志不清，或心脏停跳的患者，采用气管插管机械通气。 2 药物治疗要点 利尿剂：对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射攀利尿剂，减轻症状。根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。一旦出现利尿剂抵抗，应排除干扰因素，如限盐限水，停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注(速尿40mg，静脉注射，继之10～40rflg／h，静滴)；或增加利尿剂使用的频度；两种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴蚧胺介川等法缓解。以上方法无效时，可考虑超滤。 吗啡：一且建立静脉通道，对在焦虑、气促的重症患者，尽早注射吗啡3mg，必要时，可重复。 根据血压的情况决定其他药物的使川原则，对收缩压大于l00mmHg(1mmHg=0．133kPa)者，选择血管扩张剂；对收缩压界于85～l00mmHg者。选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于85mmHg者，首先明确有无血容量的不足，有血容量不足者补容，同时使用药多巴胺[>5ug／(kg·min)]或去甲状腺素。上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或性肌力药。 血管扩张剂：对大多数急性心力衰竭的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常，使用利尿剂后仍有充血的症状时，选用血管扩张剂改善外周循环，减轻前负荷。急性肺水肿、严重的高血压时，推荐静脉给予管扩张剂、硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时，选硝普钠。急性失代偿性心力衰竭无低血压时。可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类、硝普钠或重组的B类利钠肽缓解状．并密切监测血压。硝酸酯制剂的使用应在监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量．一般以平均动脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90～100mmHg硝酸酯与小剂量的速尿联合优于单用大剂量的速尿。 严重的急性心力衰竭，九其是以后负荷加大为主，如高血压引起的急性心力衰竭，二尖瓣反流时，推荐使用硝普钠．从小剂量开始逐渐加大剂量{l0．3ug/ (kg.min)，l ug/ (kg.min))．5
癌症疼痛的规范化治疗
癌症疼痛的规范化治疗 广西医科大学疼痛医学中心 (530007) 蒋宗滨 一、癌症疼痛治疗的现状 （一）二十年癌痛治疗的成就 1982年，世界卫生组织（WHO）癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识，一致认为合理使用现有的药物和知识，可以控制大多数癌症患者的疼痛。1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。20年来，在全世界癌痛治疗医务工作者以及各国政府部门的共同努力下，癌痛治疗取得了辉煌的成就。二十年来，中国政府和全国的医务工作者辛勤劳动，使我国的癌症疼痛治疗工作在很多方面都取得了举世瞩目的进步。 1、制定了中国癌症疼痛治疗指南 在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡导下，1990年我国卫生部与WHO专家合作，正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》；1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》。1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》修订版，并在2002年再版；1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛控制与姑息治疗分册》；2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的《麻醉药品临床使用与管理规范化培训》教材，从而使我国癌症疼痛治疗有章可循，有法可依。 2、癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及 1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯康星大学和美国M.D. Anderson癌症中心联合举办十几期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。近年来，中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这些继续教育项目和学术活动，促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识，同时澄清了药物耐受性、药物身体依赖性、药物精神依赖性等基本概念，解除了阿片类止痛药“成瘾恐惧症”的思想束缚。 3、越来越多的癌症疼痛患者得到合理的止痛治疗 阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物，也是推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此，阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低，居国际麻管局（INCB）统计国家的倒数第2位。经过10余年的艰苦努力，我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7 kg/年（人均消耗量0.006 mg）升至2002年的253 kg/年（人均0.195 mg），年消耗总量增长35倍（人均消耗量增长31.5倍）。可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长，可待因从80年代的395 kg/年升至2002年的4200 kg/年；芬太尼从1995年的236 g/年升至2002年的1607 g/年。 4、阿片类管理政策不断调整完善，保障了止痛药的充足供应 WHO在2000年颁布的《国家麻醉药品管制政策平衡原则》中强调：“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类药是癌痛治疗必不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此，INCB及各国管理部门必须保证止痛治疗的阿片类药品供应”。由于阿片类止痛药的供应和管理是一项政策性很强的工作，我国卫生部和国家药品及食品监督管理局针对我国实际情况及药品供应与管理平衡原则，对癌症疼痛患者的阿片类药物供应管理政策进行了大幅度的调整。阿片类镇痛药品供应与管理政策的调整是：医疗机构购买麻醉药品在1995年之前实行
急性心衰顺口溜
1急性心衰治疗原则 端坐位腿下垂强心利尿打吗啡血管扩张氨茶碱激素结扎来放血激素，镇静，吸氧 2、心原性水肿和肾原性水肿的鉴别 心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。 第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。 3、冠心病的临床表现 平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆****，第二音。 4、心力衰竭的诱因：
感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰 5、右心衰的体征：三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀 6、洋地黄类药物的禁忌症： 肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该 7、阵发性室上性心动过速的治疗： 刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经） 8、继发性高血压的病因： 两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高 （注：“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性
高血压；“原醛”——原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；“皮质”——皮质醇增多症；“动脉”——主动脉缩窄；“妊高”——妊娠高血压） 9、心肌梗塞的症状： 疼痛发热过速心恶心呕吐失常心低压休克衰竭心 10、心梗的并发症： 心梗并发五种症动脉栓塞心室膨乳头断裂心脏破梗塞后期综合症 11、心梗与其他疾病的鉴别 痛哭流涕、肺腑之言 痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。
癌痛规范化治疗试题答案
癌痛规范化治疗试题答案 篇一：癌痛规范化治疗知识考题与答案（培训参考） 癌症疼痛诊疗规范考试题 一，填空题 1、疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者 的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为；晚期癌症患 者的疼痛发生率约为，其中的患者为重度疼痛。 2、癌症疼痛评估应当遵循、、”评估的原则。 3、癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼 痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患 者入院后小时内完成。 4、根据世界卫生组织（WHO ）癌痛三阶梯止痛治疗指南， 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则是：、、、、。 5、癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，治疗方法包括：治疗、治疗和治疗。 6、短效阿片类药物用于爆发痛的解救治疗时，解救剂量为 前24小时用药总量的。 7、阿片类镇痛药物的疗效和安全性存在较大个体差异，需
要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此称为。 &非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬mg/d,对 乙酰氨基酚mg/d，塞来昔布mg/d。 9、口服吗啡的大剂量标准是mg/d，超大剂量标准是mg/d。 10、初次使用阿片类药物止痛的患者，使用口服即释吗啡 片滴定的初始剂量为毫克/次。 11、某癌痛患者经疼痛评估，NRS评分为7分，需剂量滴定，予口服即释吗啡片10mg，60分钟再次NRS评分为7 分，需再给予口服吗啡片mg，若再次NRS评分为4分，需再给予口服吗啡片mg，若再次NRS评分为2分，需再给予口服吗啡片mg。二，选择题 1,癌痛的原因多样，大致可分为（） A肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛和非肿瘤因素 性疼痛； B肿瘤相关性疼痛和非肿瘤相关性疼痛； C肿瘤相关性疼痛和抗肿瘤治疗相关性疼痛。 2,疼痛按病理生理学机制主要分为（）两种类型。A 伤害感受性疼痛及非伤害感受性疼痛 B神经病理性疼痛及非神经病理性疼痛 C伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛 3,癌痛量化评估通常使用
201X癌痛规范化治疗知识考题与答案
2016癌症疼痛诊疗规范考试题 姓名得分 一，填空题（每格1分，共26分） 1、癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全 面、动态”评估的原则。 2、、根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南， 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则是：口服给药、 按阶梯用药 按时给药、个体化给药、注意具体细 节。 3、短效阿片类药物用于爆发痛的解救治疗时，解救剂量为前 24小时用药总量的 10%-20% 。 4、阿片类镇痛药物的疗效和安全性存在较大个体差异，需要 逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此称为剂量滴 定。 5、非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
mg/d， 对乙酰氨基酚2000 mg/d，塞来昔布 400 mg/d。 6、口服吗啡的大剂量标准是 >300-599 mg/d， 超大剂量标准是 >600 mg/d。 7、初次使用阿片类药物止痛的患者，使用口服即释吗啡片滴 定的初始剂量为 5-15mg 毫克/次。 8、、为门（急）癌症患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻 醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过三日 常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过十五常用量； 其他剂型，处方不得超过七日用量。 9、疼痛是癌痛患者最常见症状之一，严重影响患者生活质 量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%;晚期癌症患者的疼痛 发生率约为60%-80%;其中1/3的患者为重度疼痛。 10、FDA对阿片耐受的定义为：已按时服用阿片类药物至少 一周以上，且每日总量至少为口服吗啡60 mg、羟考酮30 mg、 氢吗啡酮8 mg、羟吗啡酮25 mg或其他等效药物；用芬太尼 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
疼痛的规范化管理
疼痛的规范化管理 规范化疼痛处理 (good pain management ， GPM) 是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。 一、疼痛的规范化处理原则 ( 一 ) 明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。 ( 二 ) 疼痛的诊断及评估 1. 掌握正确的评估方法 疼痛 = 第五生命体征，将疼痛视为第五生命体征体现了对疼痛治疗的高度重视。临床上对疾病的评价和记录要求客观、准确、直观。便捷。对患者的初始评价内容包括： (1) 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响。 (2) 既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史。 (3) 药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他悄况。 (4) 有目的地进行体格检查。 (5) 疼痛程度评估。 由于疼痛是一种主观感受，因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调患者本人才是叙述自身疼痛的专家。任何人，包括经治医师和护
理人员都不能主观臆断，越俎代庖。应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。 2. 定期再评价 关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度、以及不同治疗计划都有不同要求，但一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全性 ( 如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善 ) ，患者的依从性。如果患者接受强阿片类药物治疗，还要注意观察患者是否有一些异常行为，例如囤积药物、多处方等，以防止药物的不良应用。必要时可请专家协助鉴别。而严格实施阿片类药物治疗与管理原则往往可以避免此类事件的发生。 ( 三 ) 制定治疗计划和目标 规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量。 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度 <3 或达到 0 ； 24 小时内突发性疼痛次数<3 次； 24 小时内需要解救药的次数 <3 次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。 治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合
急性疼痛的治疗原则
急性疼痛的治疗原则 第一节成人术后镇痛 有效的缓解疼痛不仅有人道目的，更有显著的生理意义和社会意义、减轻病人痛苦使手术后循环、呼吸和胃肠道等器官因伤害性刺激导致的病理改变得到抑制，有助于减轻术后分解激素异常增高、高代谢反应和免疫异常，使恢复期更平稳、缩短住院时间，减少医疗费用还可有效减低慢性疼痛综合征的发生。 术后疼痛治疗目标是减轻和消除病人的疼痛和不适，使病人的躯体功能、舒适度和满意度提高，同时尽可能降低副作用和成本。 由于疼痛是病人的感觉，术后疼痛治疗必须考虑到个体因素，例如临床疾病、文化差异、年龄、性别的影响，并根据病人的认知加以评估。 有效的疼痛管理应包括一个有组织的急性疼痛管理团队，对病人家属和医护人员进行培训，使用规范的评估手段定期估疼痛并能及时调整治疗方案，以满足具体病人的需要。 一、手术部位、手术类型和病人因素对疼痛的影响 相对而言，胸部和上腹部手术后疼痛比下腹部手术后疼痛严重，四肢手术疼痛较轻。但涉及大关节面和深部组织疼痛都较剧烈。 在上腹部手术中有人认为腹直肌切口比肋缘下横切口手术导致的疼痛更剧烈。不同类型手术疼痛的分级见表15-1，但对具体病人，仍应以VAS评分分值为准。 表15-1 不同类型手术疼痛的分级 轻度疼痛中度疼痛重度疼痛 下腹部：腹股沟疝、阑尾炎子宫切除胸部手术 下肢：静脉曲张下颌手术上腹部手术 腹腔镜手术髋、膝关节置换主动脉手术 对于轻到重度疼痛可酌情（需要能口服药物）采用对乙酰氨基酚或其与曲马多合剂（氨酚曲马多），与非选择性NSAIDs，选择性COX2抑制剂的合剂。也可直接采用非选择性NSAIDs，选择性COX2抑制剂。外周神经或区域阻滞也常采用，需时可加弱阿片药或弱阿片药与对乙酰氨基酚的合剂，也可加用小剂量强阿片药。
急性心力衰竭的治疗原则
?专题笔谈?急性心力衰竭的治疗原则 卢永昕 进入新千年以来，急性心力衰竭（简称心衰）成为一个医学界关注的热点，相继有ＥＨＦ１、ＡＤＨＥＲＥ、 ＥＨＦ２三个大规模临床研究的公布及ＥＳＣ急性心衰治疗指南的推出。急性心衰包括新出现的急性心衰和慢性心衰急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样的。急性心衰的治疗分为４个阶段：紧急治疗期，院内稳定治疗期，出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制订不同的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗。 急性心衰的患者接诊后，应迅速明确病因或诱因，并进一步将急性心衰分类：急性失代偿性心衰，急性肺水肿，急性心衰伴高血压或高血压危象，心源性休克，高心排血量性心衰及急性右心衰。尽可能积极去除病因及诱因，如对高血压引起的急性心衰，降压治疗最重要。急性冠脉综合征引起的急性心衰，血运重建最关键。急性心衰伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放。对一时无法明确病因的患者，先减轻症状。有感染征象者，抗感染治疗。糖尿病伴有急性心衰时，暂时停用口服的降糖药，通过滴定短效的胰岛素控制血糖等。 一、一般处理 给氧，对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿或低氧血症的患者给予面罩持续气道正压呼吸或无创正压通气（ＣＰＡＰ／ＮＩＰＰＶ），维持血氧饱和度在正常范围（９５％～９８％）。如果经药物及ＣＰＡＰ／ＮＩＰＰＶ治疗，仍有低氧血症，神志不清，或心搏停止的患者，采用气管插管机械通气。 利尿剂，对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射襻利尿剂，减轻症状。根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。一旦出现利尿剂抵抗，应排除干作者单位：４３００２２ 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管疾病研究所扰因素，如限盐限水、停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注（呋塞米４０ｍｇ，静滴，继之１０～４０ｍｇ／ｈ，静滴）；或增加利尿剂使用的频度；两种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺合用等方法缓解。以上方法无效时，可考虑超滤。 吗啡，一旦建立静脉通道，对存在焦虑、气促的重症患者，尽早注射吗啡３ｍｇ。必要时，可重复。 根据血压的情况决定其他药物的使用原则，对收缩压大于１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ）者，选择血管扩张剂；对收缩压界于８５～１００ｍｍＨｇ者，选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于８５ｍｍＨｇ者，首先明确有无血容量的不足，有则补容，同时使用升压药，多巴胺（＞５μｇ?ｋｇ－１? ｍｉｎ－１）或去甲肾上腺素。上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或给予正性肌力药。 血管扩张剂，对大多数急性心衰的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常，使用利尿剂后仍有充血的症状时，选用血管扩张剂改善外周循环，减轻前负荷。急性肺水肿、严重的高血压时，推荐静脉给予血管扩张剂，硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时，选用硝普钠。急性失代偿性心衰无低血压时，可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类或硝普钠或重组的Ｂ类利钠肽缓解症状，并密切监测血压。 硝酸酯制剂的使用，应在监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量，一般以平均动脉压下降１０ｍｍＨｇ为宜，收缩压不宜低于９０～１００ｍｍＨｇ。硝酸酯与小剂量的呋塞米联合优于单用大剂量的呋塞米。 严重的急性心衰，尤其是以后负荷加大为主，如高血压引起的急性心衰，二尖瓣反流时，推荐使用硝普钠，从小剂量开始逐渐加大到大剂量（０畅３μｇ?ｋｇ－１?ｍｉｎ－１，１μｇ?ｋｇ－１?ｍｉｎ－１，５μｇ?ｋｇ－１?ｍｉｎ－１），停用前应逐渐减量，避免反跳。密切监测血压，并观察其副作用，对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使用该药。 重组Ｂ类利钠肽：充血性心衰急性失代偿，血 万方数据
急性左心衰处理原则
急性左心衰处理原则 急性左心衰是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起健康搜索的临床综合征。临床表现为急性肺水肿严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。无论是何种病因引起的急性左心衰竭，急性处理基本上是相同的。急性左心衰竭的处理原则有以下几个方面： 1.加强供氧：用吸氧面罩间断正压呼吸给氧较好通常采用的鼻导管吸氧收效较差，肺水肿病人，可以让氧通过含40%酒精的水瓶，以减轻水泡内的表面张力，从而改善呼吸困难。 2.降低前后负荷：血管扩张剂通过扩张周围血管，减轻前负荷（容量负荷）及后负荷（压力负荷），从而改善心脏功能。临床常用于治疗急性左心衰竭的血管扩张药有硝普钠，酚妥拉明，硝酸甘油，哌唑嗪，吗啡等。 3.消除病人紧张情绪：急性左心衰竭时，病人呼吸极度困难，情绪十分紧张，严重影响治疗进行，对衰竭的心脏亦十分不利。故必须立即设法让病人安静下来，可使用镇静剂;吗啡10mg皮下或肌注，往往可收到明显效果，但老年人或神志模糊者慎用。 4.利尿剂： 在处理急性左心衰竭，特别是肺水肿时，除上述各项措施，选用速效利尿或利尿酸钠可以加强疗效。但并不是每一例急性左心衰竭病人都适用强有力的利尿剂，如合并休克的急性心肌梗塞病人，发生休克的主要原因有时是低血容量，此时主要应纠正低血容量。 5加强心肌收缩力：洋地黄制剂是具有正性收缩作用的主要药物，它加强心肌收缩力，克服加大了的后负荷，增加心排血量，改善心脏功能.对冠心病，高血压性心脏病一类毒毛旋花子甙K较好，对风湿性心脏病合并心房纤颤的心衰病人则用西地兰或地高辛较好。
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
麻醉药品、精神药品临床应用指导原则 ——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗 癌症是一种常见病、多发病。WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划的四项重点之一。1990年11月世界卫生组织专家委员会提出“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”我国自90年代推行，并于1993年下达“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”。 一、癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则 癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑、恐惧、抑郁、孤独等，直接导致了癌痛患者生活质量的下降，癌痛患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重，WHO提出的癌痛三阶梯止痛疗法虽在全球推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益。“消除疼痛是基本人权”，推行癌痛三阶梯止痛是医务人员的当务之急。1、治疗癌的目的 持续有效地消除癌痛，限制药物的不良反应，将癌痛及其治疗带来的心里负担降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活质量。 2、癌痛的评估方法 ①数字分级法(NRS)：数字分级法用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。 程度分级标准：0无痛；1—3轻度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。国际上通用。 ②根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级。 0级：无疼痛 Ⅰ级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。 ③目测摸拟法(略) 3、三阶梯止痛原则 第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)。该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用。但该类药有“天花板效应”。只能用一种不行就改为第二阶梯止痛药物。 第二阶梯：弱阿片类药品主要有可待因等该药对中度疼痛有良好的止痛效果，该类药物的安全使用剂量被有封顶效应的NSAID药物剂量所限，当癌痛不能消除时应改用第三阶梯止痛药物。 第三阶梯：强阿片类药品，主要有吗啡、芬太尼、美沙酮等，该类药物可选剂型多，且无“天花板效应”。只要能正确选择，按时给药，用量恰当并合理使用辅助药物，预防及治疗不良反应，90%以上中，重度癌痛患者可消除疼痛。 4、合理用药的几个原则 合理处方原则：对病人用药正确、剂量适当、治疗期限合理而且用药产生的危害性极小。 三阶梯止痛给药原则：无创给药(口服、外贴、直肠给药)；按阶梯给药；按时给药；个体化给药；观察病人服药后反应并及时处理。(五项)