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病历书写基本规范中的时间要求

病历书写基本规范中的时间要求
病历书写基本规范中的时间要求

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录:

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

XX医院病历书写基本规范

1 病历书写一般要求 病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》和山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(2010年版)的相关规定,并在此基础上实施下列规范: 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.2 病历书写应该按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员 书写完成。 1.3 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。 1.4 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 1.5 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点 正确。 1.6 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 1.7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1.8 病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字, 不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜 任本专业工作实际情况认定后书写病历。 1.9 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。一般时间记 录年、月、日、时,急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱 下达时间等需记录至分钟。 1.10 病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、住院号等),标注页码,排序正确。每一 种从起始页标注页码,如入院记录第1、2......页,病程记录第1、2......页等。 1.11 各种辅助检查报告单要按规定填写完整,不得空项。在收到患者的化验单(检验 报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 1.12 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字 时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 1.13 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属, 由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无 法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2 打印病历要求 2.1 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。 2.2 打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印,由相应医务人 员手写签名。 2.3 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历 保存期限和复印的要求。 2.4 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不 得修改。

河南省病历书写基本规范实施细则

河南省病历书写基本规范实施细则 (试行) 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

卫生部修订病历书写基本规范(全文)

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环节,提出了明确要求。 以下为全文: 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度 1.医师应严格按照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》要求书写病历,应用蓝黑墨水或碳素墨水书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写,通用的外文缩写(如TIA)和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求: 3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人,一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察,均应填写日期,急诊病历应具体到分钟。 3.4 请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并

签字。 3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师开具入院通知单,并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求: 4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确,入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。 4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历,主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房有实习医师,可由实习医师书写住院病历和病程记录,由带教医师审查签字,并做必要的补充修改,实习医师不得书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

最新修订《病历书写基本规范》

病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求

医院病历书写基本规范

文档序号:XXYY-ZWK-001 文档编号:ZWK-20XX-001 XXX医院 病历书写基本规范 编制科室:知丁 日期:年月日

病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病历书写基本规范试题

病历书写基本规范(2010版)测试题 单选题 1、病历书写应当做到:(A) A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范 B. 客观、真实、准确 C. 客观、真实、准确、及时 D. 客观、真实、准确、及时、完整 2、病历书写基本规范(2010版)规定书写日期和时间:(A) A..一律使用阿拉伯数字,采用24小时制记录 B. 一律使用中文小写,采用24小时制记录 C. 可以使用中文大写,采用24小时制记录 D. 一律使用阿拉伯数字,采用12小时制记录 3、急诊病历书写就诊时间(D) A 应当具体到年月 B. 应当具体到年月日 C .应当具体到小时 D. 应当具体到分钟 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(C) A 应当由家属签署知情同意书 B. 应当由子女签署知情同意书 C. 应当由患者本人签署知情同意书 D. 应当由朋友签署知情同意书 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时:(A) A. 应当由其法定代理人签字 B. 应当由其近亲属签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由其医疗机构负责人签字 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时:(B) A. 应当由其近亲属签字 B. 应当由其授权的人员签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由患者单位负责人签字 7、为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下:(C) A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 B. 应当由其关系人签字 C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D. 必须等待法定代理人签字 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的:(D) A. 应当将有关情况首先告知患者关系人,由关系人签署知情同意书

最新病历书写基本规范解读

第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础,而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业,病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外,还应根据各科的重点要求进行询问,并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 (一)病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等,这些症状也见于其他系统疾病,因此采集病史要细致,并客观地进行分析、归纳。 (1)恶心呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;呕吐次数,呕吐物性质、色泽、量及气味;既往有无同样发作史;有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 (2)腹痛:起病缓急,疼痛部位、性质、程度、病程,发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛,诱发或缓解因素;伴随症状等。 (3)吞咽困难:发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度,目前能进食食物的硬度,诱因及进展速度;伴随症状,如饮食反呛、呃逆、呕血等。 (4)呕血和便血:发病年龄、季节、诱因(如酗酒、药物或应激因素),出血的方式、性质及量,注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系;伴随症状,如黄疸、发热等。 (5)腹泻:起病急缓、发病季节,腹泻次数,粪便性状(米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等)及量、气味;有无饮食不洁或集体发病史;伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。(6)便秘:起病方式,饮食及排便习惯;伴随症状,如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 (7)黄疸:起病方式、诱因(药物或毒物),黄疸程度,大、小便色泽,有无皮肤瘙痒;伴随症状,如发热、腹痛、腹水等,有无药物使用史,黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 (8)腹水:了解起病缓急,腹水量的估计,如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别;伴随症状,如发热、腹痛、肝脾大等。 (9)腹部肿块:发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感;伴随症状,如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 (10)厌食和体重减轻:饮食习惯及其变化,引起厌食的可能原因;体重减轻的程度和速度;伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史,有无代谢及遗传性疾病,有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限,有无腐蚀剂损伤史等。 (二)体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染,有无瘀斑、瘀点,有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着;有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大;有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查:为检查的重点。 (1)望诊:腹部外形(平坦、膨隆或凹陷),呼吸运动,有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等,有无腹壁静脉曲张及血流方向,有无胃肠蠕动波以及疝,腹围测量。 (2)触诊:腹壁紧张度(柔软、柔韧或紧张),腹部压痛部位(局限性或弥漫性),有无反跳痛,腹部有无肿块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)液波震颠及振水

中医院病历书写基本规范

中医院病历书写基本规范 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记 载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提 医务人员在诊疗过程中, 通过望, 闻,问, 切及查体、辅助检查供客观资料和重要依据,医务人员必须以客观, 真实, 准确, 及时, 完整,规范, 严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。 根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准, 特制订本制度。 、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书 写的基本要求 一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水, 整份病历应尽量保持同一颜色. 需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 二)病历书写应使用中文, 通用的外文缩写和无正式 中名文译名的症状, 体征, 疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写,确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。 三)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整

语的使用依照相关标准,规范执行。要求文字工整,字迹清 晰,表 述准确, 语句通顺, 标点正确。 书写过程出现错字时, 应用双线 划在错字上,保留原记录清楚,可辨,并注明修改 时间,修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 四)各项记录必须有完整日期。 统一使用公历, 按“年、 月、日、时”顺序填写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间,采 用 24 小时制记录。 五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真 填写,不得遗漏。无内容者划“ / ”。每张记录表格楣栏的病 员姓 名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。 级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1.实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执 业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2.进修医务人员应 由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主 任(副 主任)医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病 历。 七)各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及 应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称 规范,重点突出,逻辑性强。应规范使用医学术语,中 医术 口 号、 的既往疾病名称应加引 号。疾病诊断用通用疾病名称,译名

河南病历书写基本规范实施细则(试行)全文

仅供学习使用河南省病历书写基本规范实施细则 (试行) 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。 第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历

仅供学习使用 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如 果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书 写的病历。 (二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。 第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审

医院病历管理制度

病历(案)管理制度 为加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,维护医患双方的合法权益,按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规,结合我院实际情况制定我院的病历管理制度: 一、病历保存管理 1、患者住院期间,病历由病区负责保管。 2、患者离院后,病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历,并做好防盗、防火及防水工作,确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施,严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管,留观观察病历由医院保管,保存不于少15年。住院病历保存不于少30年,涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历,各科室须加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的

环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后,主管医师应及时整理病历,由科室质控检查后,科主任签字7日内送交病案室归档保管,如延长归档时间,将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时,应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性,病历首页填写正确率在98%以

新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。(特指是一种行为) 增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容) 去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”) 增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门(急)诊病历 【门诊初诊】 删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分) 患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。 删除:急危重患者门急诊记录要求。 增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。 主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。 病史:增加伴随症状、体征。 初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。 增加:法定传染病应注明疫情报告情况。 增加:收住院病人写明收住院科室。 增加:医师签名,字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加:主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内(增加内容)三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊。 增加:诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。(原规范上次已确定的诊断

《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案 新进医师

2017年康县中医院 《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案(新进医师)姓名科室得分 一、名词解释(第1题2分,第2题分,共分) 1、主诉: 2、现病史的定义及内容: 二、填空题(每格分,共分) 1、病历书写应当(基本原则)、、、、 、。 2、病历书写过程中出现错字时,应当用划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、 等项目。 4、病历书写一律使用书写日期和时间,采用小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断,包括和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其签字;患者因病无法签字时,应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由签署知情同意书,并及时记录。 7、手术安全核查记录应有、、和、三方核对、确认并签字。 8、《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况,并取得其书面同意。 9、会诊当天、输血当天、手术前天、术后连续天、出院前一天或当天应有病程记录,其中术后连续天至少有一次手术者查看患者的记录。 10、上级医师查房每周不少于次,主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成,副主任、主任医师首次查房记录应于小时内完成。 11、手术记录应在小时内由完成,特殊情况下由第一助手书写,经审阅后签名。 12、疑难病例讨论记录是指由以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、、及主持人小结意见等。 13、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

住院病历书写基本规范标准

住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。 入院记录内容及要求 入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7 岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。 (二)入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院。 (三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20 个,能导出第一诊断。主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。 (四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度 (一)门诊病历书写及病案管理制度 1.门诊病案书写要求及检查 (1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 (2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 (3)门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。 (4)病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。(5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等 (6)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要,各种阳性体征史和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,并签字。(7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。 (8)曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,应在病历中有反映。 (9)开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 (10)医院按照病历书写规范,定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 (1)在我院建有病历档案的患者,其病历由病案室保管,患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的,由专人送达后续科室,不允许让患者本人或其家属转送病历;各位出诊医师在病人就诊后,将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 (2)院内各部门需借阅门诊病案,须到病案室办理借阅手续,一般借阅时间不超过24小时,以免影响病案的正常使用。 (二)急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全,包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理,医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史,药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 (三)住院病案书写要求及管理制度(应包括病历书写检查) 1.住院病案书写要求

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》(部分章节)解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条) 第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条:病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条:病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条:病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条:上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,用24小时制记录。例如:2011年7月11日下午3点8分,可写成:2011-07-11,15:08。 第十条:对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签

病历书写基本规范

病历书写基本规范

门(急)诊病历书写规范 一、门(急)诊病历基本要求 1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门(急)诊病历基本内容包括:门(急)诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时,应当按照规范要求改正,并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明: (一)患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 (二)“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括:有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 (一)新病历首次就诊时,可由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 (二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 (三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。 (四)初步诊断意见:指医师根据患者病史,,体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

病历书写基本规范标准

病历书写基本规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下: (一)实习医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字(如仅供教学资料使用,可以不归档保存)。 (二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。 (三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死

病历书写基本规范(试行)(2002)

病历书写基本规范(试行) (2002版) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容

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