典型事故案例分析..
典型事故案例分析
马玉宝
有人说：事故是悲剧、是灾难。也有人说：事故是镜子、是警钟、也是一笔财富。说事故是灾难是因为它使许许多多的家庭人亡家破，使许许多多的企业破产倒闭，事故是人类的灾星。说事故是一面镜子，一声警钟，一笔宝贵的财富，是因为事故作为一面镜子，它可以让我们发现自己身上存在的不安全行为，设备的不安全状态或事故隐患，安全管理当中存在的缺陷等问题；作为一声警钟，它可以警示我们在安全生产过程中什么事情可以做，什么事情不可以做，怎样做容易引发事故，怎样做可以避免事故，让已经发生过的悲剧不再在其他人身上重演；如果我们经常使用这面镜子照一照我们自己的行为、照一照我们身边的事物、照一照我们在安全管理方面存在的问题，认真聆听警钟的长鸣，我们就可以永远远离事故灾难，避免或减少由事故造成的各种损失，事故就能真正转化为一笔巨大的财富。
案例一“7.23”甬温线动车追尾事故
一、事故基本情况
1、事故概况
2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故。事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位车辆脱轨（其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下，第4位车辆悬空，第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下；第1位车辆走行部压在D3115次列车第16位车辆前半部，第5位车辆部分压在D3115次列车第16位车辆后半部），动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆，事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分，造成40人死亡、172人受伤，直接经济损失19371.65万元。动车追尾事故列车损毁情况如图1所示。各车厢人员伤亡情况如表1所示。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。7月28日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7月27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、
第167次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。 按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，7月25日，国务院批准成立了国务院“7·23”
甬温线特别重大铁路交通事故调查组（以
下简称事故调查组）；8月10日，根据调查工作需要，国务院第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组（其中有全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名）。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
2、事故线路情况及事故地点
甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长282.38公里，为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理）。2005年3月10日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值200公里/小时；2005年8月，浙江省和铁道部批复初
步设计，其中旅客列车速度目标
值为200公里/小时，预留进一
步提速条件；2008年11月，铁
道部鉴定中心印发了《关于甬
温、温福等运行时速250km/h
铁路的客车到发线和无缝线路
等问题的复函》，将开通运行速
度提升为250公里/小时。该条
铁路于2006年2月28日开工建
设，2009年9月28日投入使用，
较批准工期提前4个月。
事故发生地点位于甬温线
永嘉站至温州南站间下行线583公里831米处（瓯江特大桥上），如图2所示。该区段为
5.8‰下坡，曲线半径4500米，超高110毫米，跨区间无缝线路，60千克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕。桥面距地面高度为17.4米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。
3、事故相关设备情况
1）中国列车控制系统（CTCS）
车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了列车控制系统（CTCS-Chinese Trtain Control System）。CTCS根据功能要求和配置应用等级分为0～4级。其中CTCS-0级（简称L0)由通用机车信号+列车运行监控装置组成，为既有系统；CTCS-1级(简称L1)由主体机车信号+安全型运行监控记录装置组成，点式信息作为连续信息的补充，可实现点连式超速防护功能；CTCS－2级(简称L2)是基于
轨道传输信息并采用车-地一体化系统
设计的列车运行控制系统，应用于
200～250公里/小时提速干线和高速
铁路上，可实现行指-联锁-列控一体
化、区间-车站一体化、通信-信号一体
化和机电一体化；CTCS-3级(简称L3)
是基于无线传输信息并采用轨道电路
等方式检查列车占用的列车运行控制
系统；CTCS-4级(简称L4)是完全基于
无线传输信息的列车运行控制系统。地
面可取消轨道电路，由地面无线闭塞中心（RBC）和车载设备完成列车占用检测及完整性检查，点式信息设备提供列车用于测距修正的定位基准信息。甬温线即采用CTCS－2级列车控制系统，CTCS－2级列车控制系统分两个子系统，即地面子系统和车载子系统。
2）地面子系统
地面子系统由车站列控中心、列车集中调度指挥系统、车站计算机联锁系统、轨道电路、点式应答器及信号显示等装置构成, 其中车站列控中心是地面设备的核心，它从列车集中调度指挥系统获得接发车、运行方向、临时限速等列车调度指令；通过车站计算机联锁系统获得列车进站、出站、通过、信号机显示等信息，综合处理后输出进（出）站指挥信号；同时通过轨道电路、应答器等装置向列车发送行车指令，以实现对运行列车的监测、指挥、控制等功能。温州南站采用的列控中心设备产品型号为LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电路编码、区间信号灯控制、确定行车许可等功能。甬温线采用ZPW-2000A无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许可等信息。事故发生在标号为5829G的轨道上，轨道全长1500米，5829G轨道电路分为5829AG和5829BG两段。经事故调查组检验测定，因雷击致使温州南站列控中心设备LKD2-T1采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2（以下简称列控中心保险管F2）熔断，轨道电路4个发送盒（5829AG备、5808AG主、5808AG备、S1LQBG备）、2个接收盒（5845AG、S1LQG）、1个衰耗器（S1LQG）损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，是造成本次事故的重要原因之一。
3）车载子系统
车载子系统由列车超速防护系统（ATP）等设备组成。车载子系统根据地面提供的信号动态信息、线路静态参数、临时限速信息及有关列车数据, 生成控制速度和目标距离模式曲线, 控制列车运行，同时车载记录单元对列控系统有关数据及操作状态信息实时动态记录。当因轨道电路故障等原因，ATP接收不到信号或接收到非正常的检测信号时，ATP将采取自
动制动措施控制列车停车。列车停车后如需继续前行，需要等待2分钟后将ATP从完全监控模式转为目视行车模式，以低于20公里/小时的速度前进。目视行车模式期间，如接收到正常信号，ATP将自动转为完全监控模式。本次事故中，D301次和D3115次列车的车载系统没有暴露出突出的问题。
4)列车通信设备
列车司机与列车调度员、车站值班员之间的呼叫使用铁路移动通信系统（简称GSM-R），其终端设备包括机车综合无线通信设备和手持终端，两种设备使用同一频段。在本次事故中，列车通信系统暴露出两个问题，一是列车司机与调度员、车站值班员之间的通信不畅。在事故发生前，D3115次列车司机从20时22分22秒至29分02秒期间8次呼叫调度员，温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机都没有成功。呼叫不成功的原因可能有两种：一种是调度员、司机脱岗；另一种是电话机占线或忙碌。如果是因为话机占线而导致上述两人的11次呼叫没有成功，其原因又有两种可能：一种是列车通信设备没有占线呼叫提示功能，属于列车通信设备缺陷。列车通信系统应有可靠的通信保障，保障在任何情况下通信畅通，如果在占线期间有呼入电话，应该发出提示信息，让被呼叫者知道谁呼叫过自己，以便及时回复。另一种是司机和调度没有查看呼叫提示，属于责任心不强的问题。二是调度所调度集中终端（CTC）显示与现场实际状态不一致。19时39分，温州南站车站值班员从计算机连锁终端发现5829AG显示“红光带”后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员汇报了“红光带”故障情况。19时54分，值班调度员发现调度所调度集中终端（CTC）显示与温州南站车站值班员报告的情况不一致，调度所CTC没有显示“红光带”，说明调度系统或计算机联锁系统有问题。（上述问题国务院事故报告中没有明确）
二、事故发生经过
2011年7月23日19时30分左右，雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地，通过大地的阻性耦合或空间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压，在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下，LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2（以下简称列控中心保险管F2）熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用，因温州南站列控中心设备的严重缺陷，导致后续时段实际有车占用时，列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出，致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态，为D301次列车发送了错误的信号。
雷击还造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障，造成5829AG轨道电路发码异常，在无码、检测码、绿黄码间无规律变化，在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近（以下简称下行三接近，即5829AG区段）“红光带”。
19时39分，温州南站车站值班员臧凯看到“红光带”故障后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员张华汇报了“红光带”故障情况，并通知电务、工务人员检查维修。瓯海信号工区温州南站电务应急值守人员滕安赐接到故障通知后，于19时40分赶到行车室，确认设备故障属实后，在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上登记，并立即向杭州电务段安全生产指挥中心进行了汇报。
19时45分左右，滕安赐进入机械室，发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。
19时55分左右，接到通知的温州电务车间工程师陈旭军、车间党支部书记王晓、预备工班长丁良余3人到达温州南站机械室，陈旭军问滕安赐：“登记好了没有？”滕安赐说：“好了。”陈旭军要求滕安赐担任驻站联络，随即与王晓、丁良余进入机械室检查，发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯（经调查，共15个轨道电路发送器、3个接收器及1个衰耗器指示灯出现报警红灯），陈旭军即用1个备用发送器及1个无故障的主备发送器中
的备用发送器替代S1LQG及5829AG两个主备发送器均亮红灯的轨道电路的备用发送器，采用单套设备先行恢复。
20时15分左右，陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐，得知“红光带”已消除，即叫滕安赐准备销记。滕安赐正准备销记，此时5829AG“红光带”再次出现，王晓立即通知滕安赐不要销记。陈旭军将5829AG发送器取下重新安装，工作灯点绿灯。随后，杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军检查一下其他设备。陈旭军来到微机房，发现列控中心轨道电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯，便取下这两块板，同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置，此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即（20时34分左右）向DMIS（调度指挥管理信息系统）工区询问了可能的原因后，便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯，陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上，然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继续观察。
至事故发生时，杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理情况进行销记。
20时03分，温州南站线路工区工长袁建军在接到关于下行三接近“红光带”的通知后，带领6名职工打开杭深线下行584公里300米处的护网通道门并上道检查。20时30分，经工务检查人员检查确认工务设备正常后，温州南工务工区驻站联络员孔繁荣在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上进行了销记：“温州南～瓯海间上行线，永嘉～温州南下行线经工务人员徒步检查，工务设备良好，交付使用。”
19时51分，D3115次列车进永嘉站3道停车（正点应当19时47分到，晚点4分），正常办理客运业务。
19时54分，张华发现调度所调度集中终端（CTC）显示与现场实际状态不一致（温州南站下行三接近在温州南站计算机连锁终端显示“红光带”，但调度所CTC没有显示“红光带”），即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。
20时09分，上海铁路局调度所助理调度员杨向明通知D3115次列车司机何枥：“温州南站下行三接近有‘红光带’，通过信号没办法开放，有可能机车信号接收白灯，停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。
20时12分，D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过，晚点36分)。
20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。
20时17分01秒，张华通知D3115次列车司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”
20时21分22秒，D3115次列车运行到583公里834米处（车头所在位置）。因5829AG 轨道电路故障，触发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于20时21分46秒停于584公里115米处。
20时21分46秒至20时28分49秒，因轨道电路发码异常，D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。
20时22分22秒至20时27分57秒，D3115次列车司机6次呼叫列车调度员、温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机，均未成功（经调查，20时17分至20时24分，张华在D3115次列车发出之后至D301次列车发出之前，确认了沿线其他车站设备情况，再次确认了温州南站设备情况，了解了上行D3212次列车运行情况，接发了8趟列车）。
20时24分25秒，在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下，张华按规定命令D301次列车从永嘉站出发，驶向温州南站。
20时26分12秒，张华问臧凯D3115次列车运行情况，臧凯回答说：“D3115次列车走到三接近区段了，但联系不上D3115次列车司机，再继续联系。”
20时27分57秒，臧凯呼叫D3115次列车司机并通话，司机报告：“已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段，因机车综合无线通信设备没有信号，跟列车调度员一直联系不上，加之轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功，将再次向列车调度员联系报告。”臧凯回答：“知道了。”20时28分42秒通话结束。
20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。
20时29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行。
20时29分32秒，D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有车啊，区间有3115啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备（通话未完即中断）。”
此时，D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段（经调查确认，司机采取了紧急制动措施）。20时30分05秒，D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。
三、事故应急处置情况
“7·23”特别重大铁路交通事故发生后，在党中央、国务院的高度重视和坚强领导下，浙江省、温州市党委、政府和铁道部等国家有关部门（单位）迅速启动应急响应，成立应急救援指挥机构，紧急开展抢险救援及应急处置工作。当地公安民警、消防和武警部队官兵、驻地解放军指战员、铁路系统干部职工、医疗卫生救护人员、广大人民群众和社会各界人士发扬了无私奉献、不畏艰难、顽强拼搏、连续作战的精神，昼夜不停、奋力救援。浙江省温州市接到事故报告后，迅速行动、立即组织抢险救援，紧急调动市消防支队22个消防中队、51辆消防救援车和市区及周边县（市）消防部队官兵、公安民警3000多人及温州军分区官兵200多人迅速投入抢险救援。当地1300多名干部群众、现场的铁路职工和社会各界人士也自发地迅速开展伤员抢救、义务献血、转运疏散滞留旅客等工作。与此同时，浙江省和温州市民政、交通运输、电力、通信等部门（单位）都按照预案要求，赶赴现场参加抢险救援工作。铁道部紧急调集了2000多人的救援队伍和一批救援设备，投入抢险救援工作。安全监管、公安等部门也派出工作组指导抢险救援工作。国家和浙江省卫生部门派出的70多名专家分3批紧急赶赴温州指导开展医疗救治工作；当地1400多名医务人员参加了医疗救治工作。事发动车组列车乘务人员和广大旅客也积极开展自救、互救。各新闻单位及时报道了事故情况和救援进展。经过各方面的共同努力，整个抢险救援过程中共成功抢救出了260
名被困遇险人员，疏散并妥善安置了3列列车（包括上行线因故障停车的D3212次列车）的3000多名滞留旅客。伤员救治工作也及时开展。具体抢险救援及应急处置过程在此不再详述。
1、关于应急救援“结束”后又救出小伊伊的情况说明
小伊伊一家乘坐的是D3115次列车第16号车厢。7月24日1时50分左右，救援人员发现在D3115次列车16号车厢深处仍有多名被压人员，但由于D3115次列车16号车厢前半部分被D301次列车1号车厢走行部压着，后半部被D301次列车5号车厢压着，必须调用专用机械设备吊开D301次列车1号车厢走行部和5号车厢，才能对D3115次列车16号车厢实施破拆搜救，于是，决定调动专用设备，起吊后再展开施救。
4时左右，现场搜救工作继续进行。桥上救援指挥由铁道部一名副部长和安全总监及上海铁路局一名副局长负责，桥下救援指挥由铁道部另一名副部长和温州市一名副市长及上海铁路局另一名副局长负责。此时，有媒体报道：“…从事故发生到现在已经有8个小时的时
间了，在这8个小时里总共进行了6次人员搜救，到现在为止，整个人员搜救行动已经结束了，……”据此，相关媒体相继作出事故现场停止救援的报道，在社会上产生了在遇难和受伤人员尚未全部搜救出的情况下已放弃救援的一些议论和质疑，造成了很坏的影响。经调查并查看采访录像，当时在桥下具体负责搜救的有关负责人在接受记者采访时说过“人员搜救已经基本完成，现场进行了5、6次搜救，直至用生命探测仪探测已没有生命迹象了……”。上述表述只是对“桥下”搜救进展情况的说明，并不是对总体救援行动的全面介绍，桥上搜救工作仍在进行中，没有人下达过停止救援的指令。
14时50分，中铁二十四局抢险救援人员将两台300吨汽车吊就位，开始对桥上车体吊移施救。15时10分，D3115次列车第15号车厢被吊至桥下；16时30分，D301次列车第5号车厢被吊至桥下。考虑到D3115次列车16号车厢里可能还有幸存者，吊动车厢会造成再次伤害，且在吊动过程中，也可能会造成遗体、遗物从车厢里滑落。因此，决定在桥上对
D3115次列车16号车厢搜救完毕后再吊离。17时，把压在D3115次列车16号车厢上的D301次列车1号车厢走行部分吊开后，救援人员立即进入16号车厢内搜寻，在搜寻出7具遇难者遗体后，救援人员发现一个小孩被车厢行李架压着，便立即进行施救；17时15分，在D3115次列车第16车厢的小女孩项炜伊被成功救出，并紧急送往医院救治。
2、关于掩埋事故车厢残骸问题
上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中，简单按照以往有关事故现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入坑中准备掩埋时，被有关领导同志制止。最终受损车头及散落部件未被掩埋，并于7月25日22时运往温州西站集中存放、专人看管。经调查，组织挖坑时，桥下事故车辆人员搜救工作已经完成、现场勘察已经结束、相关物证已经提取。
在整个事故应急处置工作中，暴露出铁道部对动车组列车运行中发生的重特大事故应急预案和应急机制不完善、应急处置经验不足，信息发布不及时，对社会关注的问题回应不准确等，引起社会质疑，造成了负面影响。特别是简单按照以往有关事故现场处置方式，在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中准备掩埋，虽被制止，但在社会上产生了不良影响。
四、事故原因和性质
1、事故性质
经国务院事故调查组调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等原因造成的责任事故。
2、事故直接原因
1）列车控制系统存在重大安全隐患
一是列车控制系统（包括电力驱动）防雷功能较差。根据国家电网公司雷电监测与防护实验室利用中国电网雷电监测网对事故所在区域雷击数据进行的统计分析，7月23日19时27分至19时34分温州南站信号设备相继出现故障时，温州南站至永嘉站、瓯海站铁路沿线走廊内的雷电活动异常强烈，雷击地闪次数超过340次，雷电流幅值超过100千安的雷击共出现11次。在频繁和能量巨大的雷电作用下，致使温州南站列控中心设备LKD2-T1采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2熔断；轨道电路4个发送盒（5829AG备、5808AG 主、5808AG备、S1LQBG备）、2个接收盒（5845AG、S1LQG）、1个衰耗器（S1LQG）损坏，这足以说明该系统的防雷功能不足。
二是LKD2-T1型车站列控中心设备存在严重设计缺陷。从软件设计来看，LKD2-T1型列控中心设备的设计缺陷在于当设备系统发生故障时，不能将系统自动导向安全状态。在温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集电路发生故
障，采集数据不再更新的情况下，LKD2-T1型列控中心本应显示故障状态，控制轨道电路发码及色灯信号显示红色，停止相关区段的列车运行，即将系统导入安全状态；但是温州南站列控中心在未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息的情况下，仍按照系统故障前5829及后续两个闭塞分区未被占用的信息，控制5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号显示绿灯，向D301次列车发送无车占用的信号，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。从硬件设计来看，LKD2-T1型列控中心设备的主要问题在于采集驱动板（PIO板）采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，全部PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电。
三是轨道电路故障导致D3115未能及时转入目视行车模式。D3115次列车行至5829AG 区间时，因该区间轨道电路故障、发码异常（在无码、检测码、绿黄码间无规律变化），列车自动制动停车；停车后，司机按调度指令转目视行车模式时，3次转目视行车模式起车受阻，在正常情况下需要2分钟可以从完全监控模式转为目视行车模式，本次事故发生前该列车从停车到成功转为目视行车模式用了7分40秒，未能及时驶出5829AG闭塞分区。
四是列车通信系统不完善。一是列车司机与调度员、车站值班员之间的通信不畅。在事故发生前，D3115次列车司机8次呼叫调度员，温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机都没有成功。呼叫不成功的原因可能有两种：一种是调度员、司机脱岗；另一种是电话机占线或忙碌。如果是因为话机占线而导致上述两人的11次呼叫没有成功，其原因又有两种可能：一种是列车通信设备没有占线呼叫提示功能，属于列车通信设备缺陷。列车通信系统应有可靠的通信保障，保障在任何情况下通信畅通，如果在占线期间有呼入电话，应该发出提示信息，让被呼叫者知道谁呼叫过自己，以便及时回复。另一种是司机和调度没有查看呼叫提示，属于责任心不强的问题。二是调度所调度集中终端（CTC）显示与现场实际状态不一致。19时39分，温州南站车站值班员从计算机连锁终端发现5829AG显示“红光带”后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员汇报了“红光带”故障情况。19时54分，值班调度员发现调度所调度集中终端（CTC）显示与温州南站车站值班员报告的情况不一致，调度所CTC没有显示“红光带”，说明调度系统或计算机联锁系统有问题。
2）系统发生故障后有关人员处置不得力
一是铁路电务系统人员。在发现5829AG闭塞分区“红光带”、轨道电路发送器、接收器等故障后，排除故障措施不得力，未能及时排除故障消除危险。二是调度人员。在得知温州南站值班员报告5829AG显示“红光带”，并发现调度所调度集中终端（CTC）显示与温州南站车站值班员报告的情况不一致后，没有及时、全面了解电务人员维修下行三接近“红光带”等故障情况和工务人员检查线路情况；未及时了解同时在永嘉站至温州南站之间运行的D301和D3115次列车的详细运行情况，对D3115次列车司机多次呼叫没有回应；没有及时、明确的提醒D301次列车司机注意前方D3115次列车的运行情况；三是车站值班人员。19时54分，调度员发现调度集中终端（CTC）显示与温州南站值班员报告的情况不一致，即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式；所谓非常站控模式即为车站人工控制模式，车站值班员应及时了解所辖区段的列车运行情况，与所辖区间内运行的列车执行车机联控。未及时了解D301、D3115次列车的运行情况，没有与D301、D3115执行车机联控，没有及时、明确的提醒D301次列车司机5829AG闭塞分区被D3115次列车占用的情况，只是在事故前58秒时提醒D301次列车司机“注意运行、前方有车”，没有发出“5829AG被占用，你必须立即停车”的提示，因而没有引起D301次列车司机的高度重视，及时采取制动措施，等看到前方有车时在采取制动措施，已经为时太晚了。
3、事故间接原因——存在多层次的管理不到位
一是通号集团对下属单位研发LKD2-T1型列控中心设备管理不到位，致使LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。通号集团（全称中国铁路通信信号集团公司）作为甬温线通信信号集成项目的总承包商，对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备。通号设计院（全称北京全路通信信号研究设计院有限公司）对研发LKD2-T1
型列控中心设备决定草率，在未全面了解该设备设计方案、未组织科学论证的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意研发LKD2-T1型列控中心设备；对下属列控所的产品研发过程和产品质量把关不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患，未保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。列控所在组织LKD2-T1型列控中心设备研发过程中，未组织正式的研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；违反程序开展研发工作，未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
二是铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备在温州南站上道使用。铁道部执行基本建设程序不规范，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度,对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；规章制度和标准不健全、不落实，各职能部门之间职能交叉、职责不清；在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。上述问题涉及到铁道部运输局、运输局基础司、科学技术司等多个部门。
三是上海铁路局及其下属单位在安全作业管理及故障处置上存在问题。上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，避免事故发生或减轻事故损失。车务系统调度所列车调度员未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行；宁波车务段温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，未严格按规定及时与D301、D3115次列车执行车机联控；电务系统值班人员在得知出现轨道电路故障后，在处理故障过程中存在严重违章行为，如未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对轨道电路设备接口进行插拔更换，且没有消除故障；
五、对事故责任单位及责任人员的处理建议
1、铁道部
建议责成铁道部和铁道部部长盛光祖同志分别向国务院作出深刻检查；建议责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查。
1）刘志军铁道部原部长、党组书记。工作严重失职。一是违反基本建设程序，未经批准擅自将甬温铁路项目批复的设计标准由200公里/小时提高到250公里/小时；二是片面追求铁路工程建设速度而忽视安全管理，盲目确定开通时间，压缩建设工期，致使甬温铁路的建设质量、安全检测、验收、评定、评估等工作中存在一系列违规操作和不规范行为；三是决定设立铁道部客运专线系统集成办公室，但未建立相应工作制度，造成集成办与运输局客专技术部、基础部职能不清、职责交叉，削弱了有关部门的正常工作职能；四是没有督促
有关部门制定信号新产品、新设备技术审查和上道使用的规章制度和把关程序，导致仅经过技术预审查、存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。
2）陆东福铁道部副部长、党组成员，2006年8月至2011年2月，分管科学技术司等部门。作为当时分管科学技术司的副部长，对科学技术司的工作督促检查指导不到位。一是未按职责要求组织制定设备技术审查的规章制度及标准；二是对LKD2-T1型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查，违规同意存在设计严重缺陷和安全重大隐患的列控中心设备上道使用的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
3）张曙光铁道部原副总工程师、运输局局长、运输局党总支书记，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长，2006年6月至2007年8月兼任客运专线技术部主任，具体负责技术系统集成工作。工作严重失职。一是未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组相关工作制度；二是对合宁、合武线列控设备的招标投标审查把关不严，导致两线列控设备通信接口不统一；三是没有督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选工作，对通号设计院将合肥站列控中心设备改型的违规行为失察；四是对运输局客运专线技术部、基础部推动和参加技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用的违规行为失察；五是对运输局客运专线技术部审查同意甬温铁路招标采购LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。
4）徐啸明广州铁路（集团）公司董事长、党委书记，2005年7月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼基础部主任（正厅级），2006年6月任铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长。任运输局副局长兼基础部主任、铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长期间，对信号管理工作领导不力。一是对基础部未按职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品、新设备、新系统试验、审查和上道使用管理办法的问题失察；二是在科学技术司会同有关部门组织的列控中心设备技术预审查会议后，会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用；三是对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过会议研究，就违规审核同意合武线全线改用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
5）张骥翼京福铁路（安徽）公司董事、总经理、党工委书记兼上海铁路局副局长（正厅级），2006年10月至2008年12月任铁道部运输局客运专线技术部副主任，分管基础技术处。任运输局客运专线技术部副主任期间，履行职责不到位。一是在合宁、合武线列控设备的招标投标审查中把关不严，导致两线列控设备通信接口不统一；二是主持召开合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作不力，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察；三是指导协调甬温铁路四电集成招标工作不到位，审查同意招标采购仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
6）唐抗尼铁道部运输局客运专线技术部基础技术处处长、党支部宣传委员。未正确履行职责。一是参加合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，未督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察；二是推动和参加技术预审查，并在技术预审查会议后会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合武线上道使用；三是指导协调甬温铁路四电集成招标工作不到位，审查同意招标采购仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
7）张季良中共党员，铁道部运输局客运专线技术部基础技术处副处长。未正确履行职责。一是在参加合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，未督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
8）袁湘鄂中共党员，铁道部运输局基础部信号处副处长，分管地面列控设备工作。一是未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法；二是参加了对LKD2-T1、LKD2-H型列控中心设备的技术预审查，在明知列控中心设备审查条件不充分、审查资料不完善、设备研制问题较多、测试条件和测试环境有限等情况下，仍同意通过技术预审查；三是对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过组织会议研究，就违规认定LKD2-T1型列控中心设备“在系统功能、故障安全等技术方面能够满足CTCS-2列控系统的技术要求”，起草了同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备的会议纪要。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
9）覃燕中共党员，铁道部运输局基础部副主任（副厅级），分管基础部信号处工作，2007年7月至2010年10月任基础部信号处处长。任基础部信号处处长期间，对信号处领导不力。一是未按照职责要求组织制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法；二是在科学技术司会同有关部门组织的列控中心设备技术预审查会议后，会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合武线上道使用；三是对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过会议研究，就违规会签同意合武线全线改用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
10)刘朝英中共党员，铁道部运输局基础部副主任（副厅级），负责基础部电务方面工作。作为基础部负责电务工作的副主任及客运专线技术系统集成项目组成员，一是对信号处未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品试验、审查和上道使用管理办法督促检查不力，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
11）耿志修中共党员，铁道部安全总监兼副总工程师，2003年5月至2008年5月任铁道部科学技术司司长，2007年8月至2008年4月分管运输电务处。任科学技术司司长期间，未正确履行职责。一是没有组织制定程序明确、内容具体的技术审查相关制度，同意科学技术司会同有关部门组织开展对LKD2－T1和LKD2－H型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查，并在会后会同有关部门下发《客运专线列控中心（LKD2－T1、LKD2－H）技术预审查意见》的通知，二是违规同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用，客观上对仅经过技术预审查的LKD2－T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
12）季学胜铁道部科学技术司司长、党总支书记，2007年8月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼客运专线技术部主任。任运输局客运专线技术部主任期间，未正确履行职责。一是在合宁公司有关列控系统试验和审查的请示上批示速办，对违规进行的列控设备技术预审查起到了推动作用，并在技术预审查会议后，会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用；二是协调指导甬温铁路四电集成招标工作不到位，对四电施工总承包合同及投标文件中选用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备问题失察；对客运专线技术部有关人员未督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
13)穆建成中共党员，铁道部科学技术司综合处处长。2003年9月至2009年3月任铁道部科学技术司运电处副处长，分管电务技术方面科技管理工作。任科学技术司运电处副
处长期间，未正确履行职责。一是提出并具体组织开展了对LKD2－T1型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查，并在会后起草了《客运专线列控中心（LKD2－T1、LKD2－H）技术预审查意见》的通知；二是违规同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备在合武线上道使用，客观上对仅通过技术预审查的LKD2－T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
14）何华武中共党员，铁道部总工程师，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室主任。作为客运专线系统集成办公室主任，对系统集成工作领导不力。一是未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组日常工作制度，对系统集成办公室、技术系统集成项目组有关人员履行职责情况督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
2、通号集团及下属单位
建议责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查；建议由国务院国有资产管理委员会组织对通号集团、通号股份及下属通号设计院依法进行整顿，重新组建通号设计院列控所。
通号集团责任人：
1）马骋通号集团总经理、党委副书记，通号股份董事长、党委副书记，2011年8月因病去世。未认真履行职责。对集团公司科研和生产经营工作管理不力，对通号设计院质量和安全管理体系不完善、工作落实不到位以及LKD2－T1型列控中心设备研发管理混乱和合肥站使用的列控中心设备变更情况等问题失察，致使集团公司履行四电集成总承包商的职责不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其因病去世，建议免于责任追究。
2）缪伟忠通号集团副总经理、党委常委，2010年12月起兼任通号股份执行董事、总裁、党委常委，负责科技和工业经营生产管理及产品系统集成工程工作，分管生产经营（质量）管理部，兼任通号集团经营中心主任，负责合武线的招投标和合同执行工作。未认真履行职责。一是对通号设计院质量和安全管理体系建立及责任落实情况监督检查不力；二是在合武线合同签订和实施过程中，履行四电集成总承包商的设备管理责任不力，对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
3）陈红通号集团质量管理部部长，2007年6月至2008年11月任生产经营（质量）管理部副部长（主持工作），负责对通号集团及所属单位质量管理体系建立及执行情况的监督检查。未认真履行职责。对通号设计院质量和安全管理体系的建立及执行情况监督检查不到位，对通号设计院质量管理体系不完善、落实不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
4）张苑通号集团副总工程师，通号设计院董事、总工程师，负责全院科研和标准工作。工作失职。一是在未全面了解LKD1-T型列控中心设备平台升级系统的研发过程、进度等的情况下，仅凭列控所负责人的口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；二是对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理不力，未对LKD1-T型列控中心升级平台评审情况认真检查，没有发现其中PIO板未经评审的问题，致使系统没有实现“故障导向安全”；对LKD2-T1
型列控中心设备研发过程未认真审核把关，对LKD2-T1型列控中心设备研发设计流程及文档缺失等问题失察；三是对院质量和安全管理体系建立健全和责任落实不力，未按规定对所级产品研发和质量进行实质性审查。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
通号设计院责任人员：
5）张海丰通号设计院董事长、党委副书记。未认真履行职责。在对LKD1-T型列控中心设备升级平台的研发过程、进度等未全面了解的情况下，仅凭列控所负责人和主管副院长的口头汇报，即草率决定启动研发工作；未督促检查通号设计院质量管理体系责任的落实，
对所级产品研发和质量缺乏实质性审查的问题管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
6）宋晓风通号设计院副总经理、党委委员，分管列控所，通号集团经营中心副主任。工作失职。对列控所生产经营工作管理不力，在对LKD1-T型列控中心设备升级平台的研发过程、进度等不了解的情况下，仅凭列控所负责人的口头汇报,即草率同意启动研发工作；作为通号集团经营中心副主任，代表通号集团负责合武线合同谈判，明知合同约定的列控中心设备不能在合肥站使用，未及时了解设备变更情况，即批准LKD2-T1型列控中心设备在合肥站安装。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
7）马丽兰中共党员，通号设计院副总工程师兼总工程师室主任。未认真履行职责。对LKD1-T型列控中心升级平台评审情况检查不力，对PIO板未经评审的问题失察，致使系统没有实现“故障导向安全”；对LKD2-T1列控中心设备的研发工作管理审查不到位，未能发现列控所研发设计流程缺失以及管理混乱等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
8）李志兵中共党员，通号设计院总工程师室副主任，2004年12月至2009年6月任高级工程师，主管科研管理工作。未认真履行职责。对LKD1-T型列控中心升级平台评审情况检查不力，没有发现PIO板未经评审的问题；对LKD2-T1列控中心设备的研发工作管理审查不到位，未能发现列控所研发设计流程缺失等问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
9）吴镝中共党员，通号设计院市场经营处副处长，通号设计院合武线项目部经理。任通号设计院合武线项目部经理期间，未认真履行职责。在合武线项目建设中，对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解，未认真审核。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
10）罗松通号设计院副总工程师，2005年1月至2007年11月任通号设计院列控所总工程师。任列控所总工程师期间，未认真履行职责。对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理不力，没有按照通号设计院要求对LKD1-T型列控中心升级平台进行全面的评审；对PIO 板未进行单板测试等问题失察，系统没有实现“故障导向安全”。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级处分。
通号设计院列控所责任人员：
11）陈锋华通号设计院副总工程师，列控所所长、党支部书记兼纪检委员。工作失职。在合武线建设合同约定的K5B平台列控中心设备难以满足合肥站工程建设要求以及LKD1-T 型列控中心设备升级平台尚不完善的情况下，草率向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台；没有按照通号设计院科研管理制度对LKD2-T1型列控中心设备研发工作进行严格管理，未对PIO板开展全面的评审和测试，未能发现研发设备存在的故障情况下信号升级的设计缺陷；对列控所研发工作管理不力，在LKD2-T1型列控中心设备研发过程中，没有按照程序规定组织正式的研发设计团队、任命项目负责人，研发文档没有编制、审核和负责人的签字，部分文档缺失。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
12）叶峰通号设计院列控所高级工程师，LKD2-T1型列控中心设备研发项目实际负责人。工作失职。在LKD2-T1型列控中心设备研发中，软件硬件设计均存在缺陷，采集轨道信息的PIO板故障后仍发送故障前最后采集的信息，主机单元对PIO板故障时发出的报警信息不作处理，系统没有实现“故障导向安全”，导致信号升级；未对PIO板进行单板全面故障测试，未能查出PIO板在故障情况下不能实现导向安全的严重缺陷。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。
通号集团天津工程分公司责任人员：
13）荣亚清中共党员，通号集团天津工程分公司副总经理，通号集团合武线项目部经理，负责合武线通信、信号系统设备集成和工程施工全部工作。任通号集团合武线项目部经理期间，未认真履行职责。在合武线项目建设中，对合肥站使用的列控中心设备变更情况不了解，未认真审核。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
3、上海铁路局及下属单位
上海铁路局局级领导责任人员：
1）龙京上海铁路局原局长、党委副书记，事故发生后被免职。履行职责不力。一是未认真贯彻落实党和国家有关安全生产的方针政策、法律法规，执行铁道部有关运输安全工作的部署要求不力；二是开展职工安全教育培训和业务培训工作不力；三是督促指导分管领导和下属单位落实安全生产责任制不到位；四是对现场作业人员未严格执行作业规章、制度、标准行为和车务、电务、工务、调度等系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
2）李嘉上海铁路局原党委书记，事故发生后被免职。履行职责不力。一是未认真贯彻落实党和国家有关安全生产的方针政策、法律法规，执行铁道部有关运输安全工作的部署要求不力；二是开展干部职工安全教育培训工作不力，对干部教育、管理、监督不到位；三是对现场作业人员未严格执行作业规章、制度、标准行为和车务、电务、工务、调度等系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
3）王峰上海铁路局常务副局长、党委常委，事故发生后负责指挥桥下救援工作。指挥救援工作不力。在事故抢险救援中，处置不当，为平整、清理场地，在救援现场组织挖坑，并将D301次列车车头及零散部件放入坑中，准备就地掩埋，后被有关领导同志制止未予实施。上述行为在社会上造成不良影响，对此负有责任，建议给予记过处分。
4）何胜利中共党员，上海铁路局原副局长，分管工务、电务工作，事故发生后被免职。履行职责不力。一是未认真贯彻落实国家有关安全生产的方针政策、法律法规及铁道部有关运输安全工作的部署要求,督促、检查、指导工务、电务系统人员执行作业规章、制度、标准的情况不力；二是对电务、工务系统相关人员未认真履行职责、违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
5）赵峻上海铁路局副局长、党委常委，负责运输、公安等工作，分管运输处、调度所、客运处等。未认真履行职责。一是贯彻落实国家有关安全生产的方针政策、法律法规及铁道部有关运输安全工作的部署要求不力,对运输处、调度所等部门和单位监督指导不力，对车务系统执行基本规章、制度、标准情况检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
运输局及调度系统责任人员：
6）褚少明上海铁路局运输处处长、党支部书记，负责车务系统生产等专业安全管理工作。未正确履行职责。对调度所业务管理不到位，指导督促车务系统安全生产工作不力，对车务系统专业监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
7）何晓中共党员，上海铁路局总调度长，协助路局分管运输的副局长负责全局运输日常组织协调工作。未正确履行职责。对调度所调度管理工作指导不到位，对路局车务系统执行运输调度规章、制度、标准情况督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
8）徐汉强上海铁路局运输处副处长、调度所主任、党委副书记。未认真履行职责。对调度所日常调度指挥工作监督管理不到位，未能有效指导督促调度所有关部门加强安全管
理工作；对列车调度员违规作业问题检查监控不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
9）承迎庆上海铁路局调度所党委书记兼纪委书记、副主任。未认真履行职责。指导监督调度所日常调度指挥工作不力，对列车调度员违规作业等问题检查监控不力，对调度所职工安全教育培训工作不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
10）周强上海铁路局调度所主任助理、党委委员，负责日常运输生产，分管行车调度室。履行职责不到位。指挥日常运输生产工作不到位；对列车调度员监督管理和指导不力，作为事发当晚调度所的值班领导，对列车调度员违规作业的问题失察；对温州南站执行调度规章、制度情况检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
11）王军中共党员，上海铁路局调度所第三班值班主任，负责本班组的管理工作。未认真履行职责。作为事发时当班的值班主任，对当晚永嘉站至温州南站区间设备故障情况没有进行详细了解，对有可能影响行车安全的突发情况处置不到位，对列车调度员违规作业的问题检查监控不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
12）邓雪松中共党员，上海铁路局调度所第三班值班副主任。作为事发时当班的值班副主任，履行职责不力。在值班中发现有可能影响行车安全的突发情况后，组织采取的处置措施不及时、针对性不强；对列车调度员安全盯控不力，对其违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
13张华上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。履行职责不力。作为事发当时值班的列车调度员，一是没有按规定全面、及时地处理设备故障影响行车的突发情况，未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况；二是未及时了解前行D3115次列车在温州南站下行三接近运行的详细情况，没有立即采取应急处置措施，没有及时提醒D301次列车司机注意运行。对事故发生负有责任，建议给予开除留用察看一年处分。
14）杨向明上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。履行职责不力。作为事发当时值班的助理列车调度员，处置设备故障影响行车的突发情况的应急措施针对性不强，未及时了解前行D3115次列车在温州南站下行三接近运行的详细情况，监控前行D3115次列车运行情况不力，没有及时提醒D301次列车司机注意运行。对事故发生负有责任，建议给予开除留用察看一年处分。
电务处及电务系统责任人员：
15)陈伟革上海铁路局电务处处长、党支部书记。未认真履行职责。督促、检查电务值班人员执行作业标准的情况不到位，对电务系统相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
16)王顺方上海铁路局杭州电务段段长、党委副书记。未认真履行职责。对本单位日常管理工作不到位，督促、检查、指导电务值班人员执行作业标准的情况不力，对相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
17)陈鹏英上海铁路局杭州电务段党委书记、副段长。未认真履行职责。督促、检查、指导电务值班人员执行作业标准的情况不力，对电务系统相关人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
18)徐炯中共预备党员，杭州电务段温州车间主任。未认真履行职责。开展职工业务培训和安全教育工作不力，落实应急处理有关制度不到位，对电务值班人员严重违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级处分、取消预备党员资格。
19)王晓杭州电务段温州车间党支部书记、车间值班干部。未认真履行职责。组织应急处理不力，未对温州南站电务应急值守人员是否登记停用下行三接近轨道电路故障设备情况进行检查确认，未能制止温州车间助理工程师未按规定登记停用下行三接近“红光带”轨
道电路故障设备擅自维修的严重违规行为；对本车间职工业务培训和安全教育工作管理不力，对电务值班人员严重违规作业行为失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
20)陈旭军杭州电务段温州车间助理工程师、车间值班人员。履行职责不力。未严格执行作业标准，应急处置不力，未确认下行三接近轨道电路故障设备是否停用即进行维修。对事故发生负有责任，建议给予撤职处分。
21)丁良余杭州电务段瓯海信号工区副工长、工区值班人员。履行职责不力。未严格执行作业标准，应急处置不力，未对温州南站电务应急值守人员登记停用下行三接近轨道电路故障设备情况进行检查确认。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
22)滕安赐杭州电务段瓯海信号工区信号工、温州南站电务应急值守人员。履行职责不力。未严格执行作业标准，开展应急处置工作不力，未按规定停用下行三接近轨道电路故障设备，也没有将设备未停用的情况如实向温州车间助理工程师说明。对事故发生负有责任，建议给予开除留用察看一年处分。
宁波车务段及下属责任人员：
23)赵丽建上海铁路局宁波车务段段长、党委副书记。履行职责不到位。对温州南站行车业务和安全生产等工作指导、管理、监督检查不力，对有关工作人员违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
24）楼文浩上海铁路局宁波车务段党委书记、副段长。未正确履行职责。对温州南站职工安全生产宣传教育和监管不到位，对有关工作人员违规作业的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
25）吕庆祥温州南站站长、党支部副书记，分管车站客运工作。履行职责不到位。对车站行车组织工作业务指导和督促检查不力，对行车室值班人员违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
26）章伟光温州南站党支部书记、副站长，分管车站行车工作。履行职责不力。对车站职工思想教育和日常监管不到位，在车站转非常站控时作为盯岗站领导，对车站行车组织工作监管不力，没有提醒车站值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控，对行车室值班人员违规作业的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
27）臧凯中共党员，温州南站车站值班员。履行职责不力。在发现D3212次列车发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，未按规定在《行车设备检查登记簿》上登记故障状况；未按规定及时与D301次列车执行车机联控。对事故发生负有责任，建议给予开除留用察看一年、党内严重警告处分。
4、京福铁路（安徽）公司
马彦中共党员，京福铁路（安徽）公司副总经理，合武铁路（安徽）有限公司原总经理。任合武铁路（安徽）有限公司总经理期间，未认真履行职责。对通号设计院在合肥站安装调试与合同约定不一致的LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。
六、事故防范和整改措施建议
近年来，在党中央、国务院的坚强领导下，我国抓住历史机遇，制定了《中长期铁路网规划》，加强了高速铁路（以下简称高铁）建设工作。通过多年自身积累和引进消化吸收再创新，在较短的时间内形成了具有自主知识产权的高铁技术体系，带动了高铁装备制造产业链的技术升级，在有力地拉动了内需，促进了经济社会又好又快发展的同时，改善了人民群众的出行条件，方便了人们的工作、生产、生活。但该起事故的发生，也暴露出一些突出问
题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化高铁技术设备研发、审查、许可和高铁建设、运营、管理等各环节的安全质量管理，促进高铁的安全健康快速发展，提出如下措施建议：
（一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念。
铁道部、通号集团和上海铁路局要牢固树立并落实科学发展观、安全发展理念和正确的政（业）绩观，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，从全局和战略的高度，充分认识加强高铁安全生产工作的极端重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，在充分认识发展高铁对国民经济和社会发展的重要意义，巩固高铁发展取得的重大进展的同时，始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全这一发展前提、始终注重安全条件和保障，在运输效率与安全生产发生矛盾时坚决把安全放在首位，绝不能追求不切实际的过高发展目标，绝不能重速度而轻质量轻安全，绝不能以牺牲安全为代价谋求高铁发展。要强化关键技术设备的全过程安全质量管理，严把设计质量、技术审查、安全评审、检测试验、试用试营、行政许可等关口，确保技术设备安全可靠；要实时监控高铁技术设备和信息系统的运行状态，建立安全运行保障系统；要按客观规律办事，科学规划并严格落实高铁建设投资规模和建设工期，坚决从源头上防止高铁建设项目赶进度、抢工期的倾向；要合理确定高铁等级、速度目标值等，完善安全标准，严禁超设计随意提速；要全面加强高铁建设、运营等全过程的安全管理与监督，层层建立健全并落实安全生产责任制，强化基层基础特别是现场的安全管理、作业管理，强化规章、制度、标准的执行，在不断提高安全技术水平、安全生产条件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制定完善高铁技术和产业政策，强化支撑、约束与保障，充分发挥高铁产业链长、效益趋动力强的优势，有序推动高铁科学发展、安全发展和可持续发展。
（二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理。
通号集团等研发单位要高度重视高铁技术设备研发工作，严格遵循“故障导向安全”的原则开展研发工作。要对列车控制系统危及安全问题进行深入研究，力求取得突破性进展，为铁路运输安全提供技术保障；要严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究和变更风险、机会管理以及项目结题评审、成果转化等各项工作；建立健全技术设计规范，完善设计流程，周密考虑系统逻辑关系；要严格按照设计技术规范和程序办法，认真精细地组织设计尤其是顶层设计，严禁违规和违反程序操作，并切实加强单位内部设计审查把关工作，加大系统安全风险分析，全面进行故障模拟试验；要严格测试把关工作，搞好单元测试、专业测试、集成测试、第三方测试，在整个功能测试中不仅要测试其技术功能，更要测试安全保障功能，尤其要测试故障后是否能够导向安全，达不到这一根本要求的，一律不能通过，经整改完善提升后要再予测试，直至过关；要构建产品研发工作体系，健全研发组织机构，明确研发部门、人员岗位职责，提高研发人员的素质，尤其要特别严肃认真地进行研发工作，实行全方位、全过程、全员化的安全质量管理，切实做到产品设计、研发、生产、测试、检验、调试等过程严谨，审查和测试调试精心严密，产品技术性能安全可靠；要规范和严格产品研发文档管理，做到资料全、数据实、管理严、查阅便；要严格执行国家及有关部门关于软件产品登记管理制度的相关规定，切实加强对产品研发的组织领导，建立健全院长（总经理）领导下的总工程师负责制，层层严格落实安全质量责任制。
（三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准。
铁道部和上海铁路局乃至全系统从上到下要下大气力堵塞漏洞，切实加强高铁规章、制度、标准建设。要全面总结技术引进、消化吸收再创新工作，依托高铁运营实践，尽快建立健全完善的高铁技术标准体系、装备标准体系、管理标准体系和各项规章、制度体系，尤其要认真研究制定提出新技术、新产品、新设备、新系统的技术标准和各项规章制度；尽快建立起一套适合现场实际需要、针对性和可操作性强、简明适用的各级各岗位作业规范，实现
全面覆盖、不留缺项、不留死角，并要针对新情况、新变化、新条件、新要求，不断加以改进、完善、创新和提升，使之更加全面、严谨、严格，堵塞各种漏洞；要进一步梳理、修订《铁路技术管理规程》、《铁路运输调度规则》、《铁路客运专线技术管理办法(试行)》、《高速铁路调度暂行规则》等基础性规章及一系列涉及行车组织的电报、纪要、文件，统筹解决高铁和既有线路规章、制度交叉混用和相关技术标准规范不一致等问题，特别是要制定更加有针对性的防范事故的制度和措施，提出更加严格的要求，提醒并强制要求相关管理者和岗位操作人员保持高度的警觉，全面准确地分析研判故障及其后果，采取更加及时有效的处置措施。
（四）切实强化高铁技术设备研发管理，严把高铁技术设备安全准入关
铁道部要大力加强对高铁技术设备研发的监督管理。要建立健全并严格执行高铁技术设备研发、生产、检验、测试、调试、试用、许可等方面的规章、制度、标准，对每个环节和程序的把关工作都作出明确、严格、具体的规定，确保做到每个环节、每道程序都有章可循、有制可依、有标可对，并确保照章办事、依标进行、依制操作；要严格技术审查环节的管理，技术审查中不仅要审查产品设备本身的质量、性能是否满足要求，研发程序是否符合规定，还要审查研发单位设计研发力量和条件、专业生产设备，更要严格审查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的产品质量责任体系、安全责任体系、相关保证体系和与高铁技术设备研发工作相适应的整体管理水平；要切实落实监管责任，采取有效措施，加强对高铁技术设备研发工作的指导、管理与监督；要规范评优行为，严格评优条件和程序，不经试用检验证明无缺陷、无安全隐患的技术设备，一律不许参加评优活动，更不许评为优秀产品。
铁道部要会同有关部门进一步严格规范高铁技术设备的安全准入条件和程序，切实加强高铁技术设备许可准入管理，大力加强高铁技术设备上道使用前的全过程监管，确保高铁技术设备在上道使用前严格按规定和程序认真把关；要严格执行高铁技术设备生产的安全许可制度，全面提高高铁技术设备质量，凡涉及高铁列车运行安全的技术设备特别是新技术、新设备、新产品、新系统均应通过充分的检验测试和试运行考验再正式推广使用；要严格高铁技术设备和建设项目安全评价和验收工作，按照有关规定组织好安全预评价、静态验收、动态验收、综合验收；要加强招投标管理，规范并大力加强铁路建设市场管理，健全完善符合市场规律的铁路产品准入机制、设备物资采购机制、平等竞争机制，严格合同管理。
（五）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训
铁道部和上海铁路局乃至全系统要认真贯彻落实党的安全生产方针政策、国家安全生产法律法规和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发〔2011〕40号）以及国务院第167次常务会议精神，从铁路尤其是高铁运输安全这个复杂的系统工程实际出发，运用好国务院组织的高铁安全大检查成果，在高度重视高铁技术保障体系建设的同时，切实强化高铁运营中的安全管理。要科学规范地设置内部机构和界定职能，解决内部机构不规范、职能交叉错乱、权责不一、协调不力等问题；要坚持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作为、行政乱作为，做到不越位、不缺位、不错位，确保政府部门法定监管职能落实、工作到位；要健全完善高铁建设、运营和管理的安全生产责任体系，根据机构设置职责规定，全面明确决策层、管理层、作业层每个岗位的安全职责，完善责任追究和考核奖惩制度，形成完善的“谁主管、谁负责”的安全生产责任体系，全面落实安全生产责任制；要在健全完善运输管理规章、制度，切实增强针对性、约束性、有效性和可操作性的同时，强化规章、制度执行力，保证规章、制度的执行效果；要加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，尤其要针对高铁技术设备特别是新技术、新设备、新产品、新系统和信息化特点，强化各级安全教育培训工作，扎实提高各级管理者和岗位操作人员的安全意识，牢固树立“安全第一”的思想，不断提高安全技能、水平，尤其是应急处置
能力；要强化对关键岗位人员履职方面的管理和监督检查，重点加强对车站值班人员、电务人员、调度人员、工务人员等规章遵守、程序履行、标准执行情况的监督检查，将岗位责任制落实到作业现场、落实到每一个环节、落实到每一个岗位，使每一个岗位人员都能严格执行作业规章标准程序，及时、准确地处理临时发生的各种问题；要高度重视列车运行中出现的非正常情况，严格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全无保障不放行，确保高铁运输安全万无一失；要强化日常安全检查和隐患排查治理，对发现的问题和隐患要系统梳理、深入分析，有针对性地采取措施，及时加以整改；高度重视铁路自动化、信息化过程中积累起来的各种自动控制系统、信息系统的集成和一体化，不断提高一体化水平，不断提高安全标准，不断改善安全条件，提升安全保障能力；要加强高铁通讯设施、设备建设和使用管理，强化通讯技术措施，保障高铁通讯特别是在恶劣天气条件下通讯畅通；要高度重视铁路职工队伍建设，大力加强思想政治工作和精神文明建设，大力加强技术业务建设，大力加强作风（纪律）建设，尽快培养一支具有高度政治责任感和熟练掌握专业技能的职工队伍，尤其是培养一大批高层次管理人员和高技能操作人员，适应铁路事业发展的需要。同时，要调动职工的积极性，稳定好职工队伍。
（六）切实加强铁路安全生产应急管理
铁道部和上海铁路局乃至全系统要认真贯彻执行《突发事件应对法》、《安全生产法》和有关安全生产应急预案，全面加强铁路安全生产应急管理。要进一步修订并建立健全各级各类事故应急预案，充实涉及高铁事故应急救援方面的内容，强化以人为本理念，进一步明确设备故障的等级、严重程度、响应程序、责任分工等，完善并严格执行非正常情况下的应急措施、行车组织办法和工作流程，尤其要处理好事故抢险救援与停车时间的关系，切实把减少人员伤亡放在首要位置，不能过多强调缩短停车时间；要坚持经常组织各类有针对性的单项、多项和综合性应急演练，真正起到教育职工、告知公众、锻炼队伍、整合机制、完善预案、提高能力的作用；要针对高铁高速运行的特点，继续深入研究、进一步改进现有高速铁路信号系统的技术标准与体系结构，加强设备故障情况下的安全防护及冗余措施，充分利用现代科学技术，研究设计高铁设备故障自动监测分析系统，提升对设备故障条件下的应急处置能力，正确、及时、果断地处置列车运行过程中出现的非正常情况；要大力加强铁路系统生产安全事故应急救援体系建设，尤其要针对高铁运行速度快、科技化程度高、运行线路高架桥梁多和隧道多的特点，进行系统研究，依托大型铁路企业建立应急救援队伍，建设技术专、功能全、能力强的应急救援基地；要进一步建立健全事故预报预警和应急响应及伤员救治机制，特别要加强同地方政府的应急联动机制建设，加强铁路、地方和其他应急救援队伍间的协调配合，形成应急合力；要加大应急投入，针对不同地段、不同条件、不同状况，配备适合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援装备，并搞好衔接配套，提高整体救援装备水平；要充分利用相关雷电监测系统，认真统计分析高铁沿线历史雷击数据，立项并全面研究高铁系统包括站点的强电、弱电设备及接触网系统的防雷保护，有针对性地开展防雷风险评估，进一步修订和完善提升高铁对雷电的设防标准，切实提高高铁的雷电防护能力，并要做好防震、防泥石流、防山体滑坡、防洪等工作；要充分认识信息技术应用对铁路行业建设、运营和管理带来的巨大变革和信息化关键设备在铁路行业应用的新情况、新挑战、新要求，重点把握实时控制信息系统与传统铁路设备的区别，切实加强新条件下的铁路安全生产应急管理工作。
案例二两起CO气体中毒事故的启示
一、事故基本情况
2006年1月5日，华东局70858钻井队在西北局塔河油田TK666井完钻后，将设备搬
迁到TP8井，当天设备没有搬完，晚间留下4人在井场留守值班。当时塔河地区夜间气温低于零下10℃，因发电机房搬走，夜间无法用电取暖，值班人员在值班房内将木柴放在火盆内烤火取暖，致使4人中毒昏迷，第二天工作人员发现后立即送医院抢救，其中3人经抢救无效死亡，1人仍在治疗当中。
2011年2月16日，在西北油田分公司塔河工区施工的江苏石油勘探局钻井处70833钻井队实施从YQ5-4井至THl0233井的搬迁作业。袁某(男，34岁，泥浆工)和秦某某(男，28岁，泥浆工)负责在YQ5-4井看守未搬完设备，由于当天夜间最低气温零下5．5度，于是2人便在一垃圾桶内燃烧柴禾、燃煤，并将其搬至材料房内进行取暖，造成2人不同程度CO 中毒，秦某某抢救无效死亡，袁某经抢救治疗已痊愈。
二、两起事故的对比
从两次事故发生的时间、地点、背景及原因等方面，有许多相同或相似之处，
1、从事故发生时间看：两起事故都发生在冬季寒冷的气象条件下，第一次事故发生在2006年1月份，当时塔河地区气温低于零下10℃，第二次发生在2011年2月份，当时塔河地区气温零下5.5度，都比较寒冷。
2、从事故发生地点来看，两起事故都发生在新疆塔河地区。
3、从事故发生的单位及背景来看，两起事故都是在钻井队设备搬迁过程中，因当天设备没有搬完，夜间需要留值守人员看护没有搬完的设备；都是因发电机房已搬走，夜间无法用电取暖，值守人员不得不用木柴等点火取暖而造成的。
4、从事故发生的直接原因来看，两起事故都是由于在寒冷季节、寒冷地区，夜间没有安全可靠的取暖设备，致使值班人员不得不采用不恰当方式取暖造成的，反映出我们的安全设施、安全生产条件还不是很完善，在特殊地区、特殊气候条件下野外施工队伍安全保障措施不完善，特别是钻井队在搬迁期间的夜间取暖设备还很不完善。
5、从事故发生的间接原因来看，两起事故都反映出事故单位基层操作人员和相关管理人员普遍存在安全意识淡薄、安全管理薄弱、岗位安全责任落实不到位的问题。就基层操作人员而言，存在的主要问题是缺乏安全知识、自我保护意识和工作责任心不强；具体表现在对在密闭空间点火取暖会耗尽室内氧气使人窒息、同时燃烧物产生的CO气体会使人中毒的危险性缺乏认识，取暖时没有适当打开门窗通风，是缺乏安全知识和自我保护意识的表现；夜间值班期间，没有经常到现场巡视，两人没有轮流休息或轮流值班巡视，导致两人同食中毒是工作责任心不强、岗位安全责任落实不到位的表现。就事故单位相关管理人员而言，存在的主要问题是安全意识淡薄，安全知识缺乏，重生产轻安全思想严重，头脑中只想到生产任务和生产指标，忽视或轻视安全管理，忽视员工的生命安全等问题。首先，基层操作人员缺乏安全知识、安全意识和自我保护意识，是事故单位相关管理人员对本单位安全教育培训不重视、对员工安全教育培训不到位，尤其是对夜间值班人员取暖时如何预防CO中毒问题培训不到位的表现；其次，事故发生前，队干部只是口头交待值班人员要注意安全，但没有具体、明确的措施和要求，没有提醒夜间值班人员明火取暖时注意的问题，没有要求值班人员定时联络，自己也没有定时与值班人员联络查岗，也反映出基层管理人员安全意识和安全知识的缺乏，没有想到夜间值班人员取暖可能会发生中毒事故，是安全责任心不强的表现；第三，在2006年本地区已经发生过井队搬迁期间因夜间没有安全可靠的取暖手段，导致夜间值班人员采取不当取暖方式发生CO中毒事故、造成3人中毒死亡的情况下，事故单位没有按照上级部门的要求立即采取有效预防措施，为夜间值班人员提供安全可靠取暖设备，反映相关管理人员重生产轻安全，对基层操作人员生命安全的漠视。
三、两起事故给我们的启示