ICU常见病的护理诊断和护理措施

上消化道出血

P1有窒息的危险与呕吐有关

I1-1观察生命体征和呕吐情况，有无窒息先兆。

I1-2绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物反流。

I1-3病人大量出血，及时通知医生处理。

I1-4床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。

P2潜在并发症：失血性休克与出血量大导致血容量不足有关

I2-1失血性休克：表现为血压下降和脉压差缩小；脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢；

I2-2观察呕血、便血性质和量：消化道出血量达50～70ml以上，可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血部位在幽门以上可出现呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。

I2-3观察尿量：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24 h出入量。

I2-4观察神志、四肢情况：患者可出现眩晕、眼花、口渴、烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。

I2-5建立两条及以上静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快。

I2-6出血期间绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；做好口腔护理、皮肤护理、心理护理。

P3有再次出血的危险

I3观察有无再出血迹象：:如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为

暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。

P4营养失调：低于机体需要量与出血期禁食有关

I4饮食护理：

I4-1严重呕血或明显出血时，必须禁食，遵医嘱静脉使用静脉营养。I4-2稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物。

I4-3禁烟、酒、浓茶和咖啡。

P5活动无耐力与血容量减少有关

I5-1环境：提供安静舒适的环境，注意保暖。

I5-2生活护理：协助病人日常基本生活。

I5-3休息与睡眠：卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

重症胰腺炎

P1疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关

I1-1休息：绝对卧床，以降低机体代谢率。

I1-2饮食：禁饮食，胃肠减压。

I1-3疼痛护理：腹痛难忍，予止痛剂。

I1-4心理护理：放松心情，以免加重疼痛感。

P2有体液不足的危险与炎性渗出、呕吐、禁食、胃肠减压有关I2-1胃肠减压引流液观察：呕吐物的量及性质，胃肠减压引流量及性质。

I2-2皮肤状况：观察患者皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。

I2-3 24h出入量记录，作为补液的依据。

I2-4维持水电解质平衡，建立2条以上的静脉通道，遵医嘱予补液。I2-5防低血容量性休克。

P3潜在并发症急性肾衰竭、心功能不全、DIC等

I3-1病情观察（呼吸、血气、辅助呼吸）：密切观察患者呼吸形态，根据病情，监测血气；出现严重呼吸困难及缺氧症状时，给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做好管道护理，

I3-2出入量记录：尿量、24h出入量。

P4体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关

I4-1监测：体温和血WBC，体温超过38.5予降温、补液。

I4-2用药：抗生素、生长抑素等。

I4-3口腔、皮肤护理。

脑出血

P1潜在并发症：脑疝

I1-1生命体征：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，发现异常立即报告医师，并进行紧急处理。

I1-2用药：建立静脉通路，遵医嘱应用脱水药物。

I1-3卧位：给予取头高位，有利颈静脉回流，减轻颅内淤血，缓解颅内压。但昏迷脑疝患者宜给予平卧头侧位，保持呼吸道通畅，定时清除呼吸道分泌物，防止误吸及窒息。

I1-4基础护理：昏迷者保护角膜，做好口腔护理、泌尿系统护理和褥疮护理，防止发生各种并发症。

I1-5安全护理：昏迷、躁动不安者给予加床挡、应用保护具，以防自伤或坠床等意外发生。

P2头痛与颅内压增高有关

I2-1卧位：卧床休息，头部制动。

I2-2用药：遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。

P3有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关

I3-1休息：绝对卧床休息2-4周，太高床头15°-30°，平卧位时头偏向一侧或侧卧位，清除口鼻腔分泌物，防止舌后坠。

I3-2生活护理：给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富流质或半流质饮食，预防圧疮，保持肢体功能位，指导功能锻炼。

I3-3病情观察：密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化。P4潜在并发症：上消化道出血

I4-1病情监测：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。

I4-2心理护理：告知出血原因，安慰病人，消除紧张情绪。

I4-3饮食护理：禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食i，少量多餐。

I4-4用药护理：尊医嘱用药，观察药物疗效不不良反应。

冠心病

P1潜在并发症：心肌梗死

I1-1心理护理：保持病人精神上舒畅愉快，消除紧张恐惧心情，注意控制自己的情绪，不要激动。并避免过度劳累及受凉感冒等。

I1-2急性期绝对卧床休息：卧床期间应加强护理。进食、漱洗、大小便均要给予协助，尽量避免患者增加劳力。以后可按病情逐渐增加活动量。休养环境应安静、舒适、整洁、室温合适。

I1-3避免肢体血栓形成及便秘：对于卧床时间较长的患者应定期作肢体被动活动，避免肢体血栓形成。由于卧床及环境、排便方式的改变，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力过度，因排便用力可增加心脏负荷，加重心肌缺氧而危及生命，可给些轻泻剂或开塞露通便，便前可给予口含硝酸甘油片或消心痛等。:

I1-4饮食护理：饮食宜清淡，要吃易消化、产气少，含适量维生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的热量和营养，少食多餐，避免因过饱而加重心脏负担，忌烟、酒。少吃含胆固醇高的食物，如动物内脏、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血压者应限制钠盐的摄入。同时正确记录出入水量。

I1-4心绞痛和心肌梗塞一旦发生，首先让病人安静平卧或坐着休息，不要再走动，更不要慌忙搬动病人。如舌下含硝酸甘油片不见效而疼痛未减轻时，应观察病人脉搏是否规律，若有出冷汗、面色苍白和烦躁不安加重的情况，应安慰病人使之镇静，去枕平卧，测量血压。如

病人发生心脏突然停跳，立即行心肺复苏术。

P2疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

I2-1疼痛观察：观察疼痛发作时的性质、部位、持续时间、程度，监测心率、心律、血压变化，观察病人有无大汗、面色苍白、恶心、呕吐等。

I2-2休息与活动：心绞痛发作时应停止一切活动，卧床休息，密切观察。

I2-3吸氧

I2-4心理护理：安慰病人，排除不安情绪，以减少心肌耗氧量。

I2-5用药护理：发作时舌下含化硝酸甘油，用药后观察病人病情变化。

P3活动无耐力与心肌缺血、缺氧有关

I3-1活动：指导病人制定合适的活动计划，适当的运动有助于增加病人的活动耐力。

I3-2观察与处理活动中的不良反应：观察病人在活动过程中有无呼吸困难、胸痛、脉搏增快等，出现异常立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处理。

慢阻肺

P1潜在并发症：肺性脑病

I1-1控制感染：积极配合医生合理使用有效的抗生素，尤其是在急

性感染期，应及时、有效、足量地选择针对性较强的抗生素控制感染。在药物治疗中，严格按照给药时间，做到现用现配，并注意无菌操作，加强病房管理，避免交叉感染。

I1-2合理用氧：应用正确的氧疗方法，并注意监测其疗效。氧疗不当不仅不能改善症状，反而使病情恶化，是肺性脑病诱发因素之一。需给予持续低浓度吸氧，同时要严密观察患者的神志，根据动脉血气分析结果调整氧浓度。

I1-3保持呼吸道通畅：使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，进而加重肺性脑病的发生。应定时翻身、拍背;若痰液粘稠，可给予超声雾化，以湿化气道，稀释痰液。对于年老体弱，神志异常而无力咳嗽、咳痰的患者要适时给予吸痰，必要时进行气管插管。

I1-4纠正电解质紊乱合理使用利尿剂。

I1-5饮食护理：宜采用低热量、清淡可口易消化的饮食。有心衰并四肢水肿的患者给予低盐饮食，可给予适量的碳水化合物和脂肪，对于应用排钾利尿药的患者应鼓励多进含钾药物，以免造成电解质失衡而诱发肺性脑病。

I1-6慎用安眠镇静剂：患者烦躁不安时要警惕呼衰、电解质紊乱，切勿随意使用安眠镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病，必要时可按医嘱给予水合氯醛等。

I1-7心理护理

P2气体交换受损与气道阻塞、通气不足等有关

I2-1活动与休息：病房内环境保持安静、整洁，给予患者半坐卧位，以改善呼吸，视病情安排合适的活动，以不感到疲劳为宜。

I2-2氧疗：遵医嘱给予氧气吸入（1~3L/min）。

I2-3呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸。

I2-4病情观察：观察患者咳嗽、咳痰情况，口唇发绀是否缓解，检查氧饱和度。

I2-5用药：遵医嘱用药抗生素、止咳化痰药、支气管扩张药，注意用药后的反应。

P3清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多且粘稠有关

I3-1保持呼吸道通畅：鼓励患者适量饮水，以达到湿化气道作用。I3-2指导有效咳嗽：协助翻身拍背，指导患者深呼吸后有意识咳嗽。I3-3用药：遵医嘱运用化痰药或每日进行雾化。

ICU护理常规

危重患者护理常规 一、危重患者的一般护理 1. 环境保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；室内温度20~24度为宜，相对湿度60~70%。 2. 抢救设置备齐一切抢救物品、药品和器械，室内各种抢救设施处备用状态。 3 及时评估包括基本情况、主要症状、各种管路、阳性辅助检查和治疗用药等。 4、按医嘱及时、准确留送各种检验标本，了解化验结果以加强相关的病情观察。 5. 卧位与安全根据诊断和病情采取适当卧位，确保舒适与安全。 6. 监测护理监测生命体征及有关检查的生化指标。 7. 病情观察观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤颜色和肢体活动。 8. 气道护理保持气道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，给予气道湿化及吸氧。 9. 静脉管路护理保持静脉管路通畅，按医嘱给予输液、输血和注射药物。 10. 各种引流管的护理保持其正确位置和引流通畅：观察引流液的颜色、性状及量。 11. 营养支持根据医嘱及病情给予饮食。 12. 保持大小便通畅定时观察尿量变化；便秘者根据医嘱予以灌肠。 13. 基础护理根据病情协助病人翻身和四肢活动。

15. 记录及时填写特护记录单，准确记录出入量。 16. 心理护理向患者解释监测的目的及重要性，稳定患者情绪。 二、危重患者的监护 （一）、体温监护 （二）、循环功能监护 1. 心电监测经床旁监护仪实施持续心电监测，严密观察患者心率、心电图波形及节律的动态变化。 2. 血压监测 1）保持测压管道通畅。 2）正确掌握测压方法。 3）严密监测与准确记录监护仪屏幕上所显示的血压数值。 4）必要时记录压力波形变化。 3. 条件允许的情况下行血流动力学监测 4. 皮肤颜色、温湿度监测外周灌注是否良好是反应心排出量的有效指标，故应随时观察患者的四肢皮肤有无湿冷、苍白和出现花斑等症状。 （三）、呼吸功能监护 1. 严密观察有无呼吸困难以及呼吸的频率、节律和深浅度。 2. 监测经皮血氧饱和度（正常值：95%~98%）。 3. 注意观察有无烦躁不安、意识模糊等表现。 4. 观察周围循环状态：皮肤色泽、有无发绀等。 5. 机械通气过程中的监护 （1）呼吸机的工作状况：包括吸气压、潮气量、分钟通气量、呼吸频率和节律、吸入氧气浓度等。若与设置参数有差异应及时与医生报

ICU 基本标准

医院重症监护病房（ICU）基本标准 一、ICU设置基本原则 ㈠ICU床位一般按全院总床位的3～5%设置。 ㈡ICU设置应与各医院功能要求相一致。一级医院不设ICU；二级医院设置综合性ICU，不设置专科ICU；三级综合性医院设置综合性ICU，或设重症监护中心下的专科ICU。综合性和专科性ICU应集中管理，资源共享。综合性和各专科ICU床位总数不超过全院床位总数的5%。 ㈢ICU应有固定的医护人员。ICU医护人员应按标准配备，并经相关的专业培训。 二级医院（包括二级医院）以下医院医护人员应在三级甲等医院ICU进修学习三个月以上。 ㈣综合性ICU和专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。 二、ICU基本标准 ㈠ICU床位及单元设置 二级医院一般设置4—8张ICU床；三级医院ICU应分隔单元设置或分组管理，每个ICU单元设置8—12张床位，或每组设置8—12张；ICU床应分隔成单间或双间；每张ICU床位面积不小于15M2；电源、负压吸引、空气和氧气等应设置在吊塔或电、气源隔离带上。 ㈡仪器设备 1、监护仪：每张ICU床位配置1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创和有创血压、氧饱和度的功能。 2、呼吸机：每张监护床配1台呼吸机，其中有兼有无创模式的有创呼吸机一台，或另有无创呼吸机（仅有无创模式）一台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。 3、体外除颤仪1台。 4、输液泵和微量注射泵每床均应配备,其中微量注射泵每床2套以上.另配备一定数量的肠内营养输注泵。 5、心电图机1台。 6、肠外营养配置净化装置1台。 7、临时心脏起搏仪1台。 8、降温毯1台。 9、设有6张床位的ICU要求配备1台血气生化分析仪。 10、设有6张床位的ICU要求配备1台血液净化机（CBP）。 11、设有8张床位的ICU要求配备1台支气管镜。 12、设立重症监护中心（科）并下设两个及两个以上ICU单元（专科ICU）的要求配备1台床边X光机和床边B超。 13、设有8张床位的ICU要求配备中央输液管理系统一套。 14、设有8张床位的ICU要求配备心肺功能监测仪一台。 15、SICU和MICU要求配备神经肌肉电生理功能监测仪一套。 ㈢ICU的感染控制 医院院感控制部门要定期和不定期地对ICU感染控制工作进行检测和管理。ICU 一旦发现耐药菌感染如：MRSA等,应立即进行隔离治疗，所有操作均需穿隔离衣、戴手套。每床边应设一套洗手盆和干手装置。ICU生活办公区、病房非污染区、病房污染区必须分开设置洗拖把池和洗抹布盆，各池（盆）不得混用。

ICU的护理常规要点

ICU的护理常规 1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。 2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。 3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。 4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。 5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）。 6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

ICU综合征的护理常规 ICU综合征：是ICU监护过程中出现的临床综合征，是伴随着社会的发展和科学的进步，新医疗器械和医药品的不断开发，重症疾病诊治水平明显提高而出现的一种新的疾患。多元文化护理是指将多种文化渗透到护理工作中，对病人施以全程、全方位、多媒体的影响，以利于疾病的康复。日本学者强调预防本征的发生比治疗更为重要。怎样应用多元文化护理使ICU患者病情向有利的方向发展，防止ICU综合征的发生是一个值得探讨的问题。 1 ICU综合征 1.1概念 ICU综合征是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合征。1985年日本学者黑泽尚提出ICU综合征新概念为：在ICU监护的病人，意识清醒2～3 d后出现谵妄状态和其他病征，并且这些表现在转室后3～4 d依然存在的，称为ICU综合征。就日本文献看，ICU 收治的病人中30%～60%发生本征。国内文献尚无统计。患者临床表现呈多样性，程度轻重不一，主要是以精神障碍为

icu护士学习计划

icu护士学习计划 篇一：20XX年新入ICU护士培训计划 20XX年新入ICU护士培训计划 一、培训目的 1、熟悉掌握ICU基本护理理论和技能 2、熟悉常见疾病的监测和护理 3、熟悉ICU布局及临床工作 二、培训方法 1、理论学习 2、技能训练 3、自学 三、培训时间：3个月 四、培训管理：（针对20XX年我们科只定科1人丁曼，针对丁曼自己特制培训计划）1、指定ICU总带教老师陆玉玲进行一对一带教 2、根据ICU制定的新入护士培训计划，结合ICU实际 进行教学。 3、ICU常见理论知识和技术操作指导在3个月内参与轮 转生授课培训，总计为36学时，培训内容见培训记录，由护士长和总带教老师完成授课内容，实践培训由陆老师一对一带教指导 4、对于ICU9项专科技能操作示教，安排由陆老师完成，

如心电监护仪，除颤仪、呼吸机、心电图机、微量泵、CVP CPR人工气道吸痰、动脉采血等。和理论知识培训在一起 培训，集中由带教老师实物示教，指出注意事项，然后个人对着标准自己练习，在临床实践中由床边带 5、由总带教老师分别于1月后针对这理论进行考核， 3 个月底进行总的理论和操作考试（3个操作）考核，要求每次理论三80分，（闭卷），每个操作三95分，成绩合格结束纳入护士分层次培训课程。 五、培训内容 （一）理论培训内容根据培训计划参加 ICU “三基三 严” “三基”：基本理论、基本知识、基本技能。“三严” 即：严格要求、严谨态度、严肃作风）理论学习，理论培训内容包括：科室工作环境，物品放置，科室规章制度，各班职责，基础护理知识，专科疾病护理常规，专科疾病病理生理和临床表现，常见危重患者抢救流程。 （二）操作培训内容 1.熟练掌握：手卫生，静脉输液，真空采血技术，口腔护理，氧气吸入，无菌技术，物理降温，轴线翻身，单人CPR, TPN,鼻饲，雾化吸入，胃肠减压技术，灌肠技术，患者搬

ICU一般护理常规

ICU 一般护理常规 重症监护病房简称ICU，是为危重病人做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助病人渡过危及生命的不 稳定状态，预防各种并发症，提高危重病人抢救成功率的场 所。 ICU 护理常规是： 1、护士每日要了解自己所负责病人的情况，分工明确， 互相协作。 2、所有病人都要做好护理记录，并及时准确地记录病人 的病情变化。 3、所有病人都要坚持24 小时心电监测，以动态地观察 病人的病情变化。每小时测量病人的心率、 T、 P、R、 Bp、SPO2并记录。对新转入或新入院的病人要测量并记录进病房 时生命体征。 4、重病人置入 Folley,s 记录每小时尿量，每日计算 尿管，保留尿管并长期开放，24 小时出入平衡。 5、做好病人晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为病人温水泡脚一次。 6、危重病人要使用防压疮气垫床，每2小时为病人翻身叩背 1 次，使病人卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症 的发生。

7、护理要做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布迹。 8、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录及时。 9、保持各个导管、输液管及引流管通畅。 10、当病人应用一种以上泵入药物时，静脉输液应每小 时均匀输入，必要时应使用输液泵。 11、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱（紧 急抢救时除外）。所有药物在使用时都必须三查八对，血管 活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过第 2人核对。 12、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班记录， 每班必须在床头交接班。 13、护士要熟悉各监护仪器及抢救仪器的使用，并了解 报警原因。 14、凡有 S-G 导管、气管插管、气管切开、呼吸机、持 续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时要按各护理常规。

ICU危重护理常规

危重病人一般护理常规 1、病室环境整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，保持病室空气新鲜流通，注意病人的保温。 2、迅速建立两条静脉通路，以便及时输入液体和药物。 3、绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，不能在血压不稳的情况下随意搬动病人。 4、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠；定时为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。 5、备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。 6、专人看护，重点监测神志变化、各项生命体征、尿量、心电监测，发现异常及时通知医生，详细记录。 7、保证病人足够的摄入量，根据病情给予高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。 8、每日为病人清洁口腔2次，清醒病人饭后协助其漱口。 9、保护眼睛，每日用抗生素眼药水点眼；眼睑不能闭合者，用凡士林纱布覆盖。 10、每日为病人梳理头发、洗脸，保持皮肤清洁无异味，每2小时为病人翻身一次，用50%的酒精按摩骨突处，预防压疮。 11、观察排便情况，必要时可留置尿管，每周更换一次，注意观察。 危重病人护理常规 目录： 1、危重病人一般护理常规 2、心跳骤停病人护理常规 3、休克病人的护理常规 4、昏迷病人的护理常规 5、过敏性休克病人的护理常规 6、气管切开病人的护理常规 7、气管插管病人护理常规

8、急性呼吸窘迫综合征的护理常规 9、喘证的护理常规 10、头部内伤的护理常规 11、中风的护理常规 血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱用脱水剂、细胞活化剂，保护脑组织。 ③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60mmHg，血压测不到，应协助医生查明原因。 ④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，中断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术． ⑤严格记录24小时尿量，以判定病情。 ⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，使用抗菌素 休克病人的护理常规 1、绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。 2、尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡）抗过敏，抗感染。 3、给氧，鼻导管给氧2-4L/分，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋剂。 4、保持静脉输液通畅，以利于血容量的补充和用药，纠正水、电解质紊乱，纠正酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。 5、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管 尿量、颜色、性状等。便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色和性

神经内科危重症护理常规(icu)

第一节神经内科危重症常见疾病护理常规 一、重症脑出血护理常规 （一）评估及观察要点 1．确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。 2．立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。 3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况；了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。 4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。 5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。 6．评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。 （二）护理要点 1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。 2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。 3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。及时、正确使用脱水剂；避免用力咳嗽、解大便等动作；为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。 4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24－48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。 5. 给予持续低流量吸氧。急性期关注病人水、电解质、肝功、肾功等生化检查阳性结果。

重症监护室护理工作制度

重症监护病房护理工作制度 （一）ICU 护理质量与安全管理组织 1.护理部应加强对ICU 护理质量的控制及管理，成立ICU 护理质量管理组织。其组成由护理部和ICU 护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。 2.主要职责与权限是：对ICU 护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU 护理问题负责提出鉴定和处理意见。 2.1 职责： 2.1.1 研究全院ICU 护理质量管理情况，审定ICU 护理质量管理的规章制度。 2.1.2 建立会议制度，定期研究、解决ICU 护理质量方面的重大事项，遇 有紧急问题随时召集会议。 2.1.3 组织ICU 护理的会诊及病例讨论 2.1.4ICU 护理问题鉴定： a.对本院ICU 发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做 出处理决定提供依据。 b.对于ICU 发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员 会。 2.2 权限： 2.2.1 实施ICU 护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促 进全院ICU 护理水平的不断提高。 2.2.2 对各ICU 制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行 考评。

（二）ICU 护士准入制度 1. ICU 护士准入条件（新上岗） 1.1 具有护士执业资格 1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。 1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训 1.4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。。 2.ICU 护士独立工作准入资格 2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。 2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。 2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU 临床技能考核。 2.4 带教期结束后，能熟练掌握ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通 过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。 （三）ICU 病房护理管理制度 1.ICU 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。 2.ICU 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。 3.ICU 护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。 4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。 5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。 6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。 7.ICU 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。 8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。

ICU护理常规

ICU重症监护护理常规 一、一般监护 1、专科疾病或手术后按专科护理常规护理。 2、特级护理，热情接待患者，做好患者、家属的健康教育和心理护理，保证患者安全。 3、持续心电监护，观察生命体征、心律、瞳孔、血氧饱和度等。动态监测血气和电解质，按需监测中心静脉压和有创动脉压。 4、根据评估资料拟定、修订护理计划，落实各项护理措施，并在观察记录中反映出来。 5、持续低流量给氧、面罩给氧或机械通气。保持呼吸道通畅，做好人工气道的护理和呼吸机的管理，防止窒息、误吸。 6、使用微泵输入药物时，根据医嘱调整速度和药物浓度。 7、按需要监测血糖、尿糖和尿比重。记录各种检验数据及用药情况， 8、维持静脉输液和动、静脉测压管、引流管通畅，中心静脉置管和动脉测压管随时保持穿刺处敷料清洁、干燥。引流瓶定时更换，观察引流液性状和量，准确记录出入量。 9、晨、晚间护理每日2次，尿道口护理每日2次，翻身、叩背每2~4小时一次，加强肢体被动活动或协助主动运动。 10、遵医嘱做好肠内营养和静脉营养的护理，长期留置胃管、尿管者三周更换一次。 11、配合医师进行床旁气管插管、气管切开、深静脉置管、各种穿刺引流术、心肺复苏术等操作。 12、做好床单元终末处理，床单元随时处于迎接、抢救患者的备用状态。 二、呼吸道监护 1、根据患者的情况，采取不同的给氧方式，以确保氧疗效果。 (1)鼻导管吸氧：湿化后的氧气经鼻导管进入呼吸道，适用于轻度缺氧者。鼻导管插入深度为鼻尖到耳垂的2/3.若为气管插管或气管切开的患者，导管插入深度不应超过气管插管或套管的长度，以免刺激患者引起呛咳。吸氧浓度为：一般患者3~5L/min，慢性阻塞性肺气肿肺部疾病的患者给予低流量持续吸氧，流量为

ICU专科护理常规

ICU 专科护理常

规

目录 1、慢性阻塞性肺疾病护理常规 ------------------------ <1> 2、急性心肌梗死护理常规 ---------------------------- 《2> 3、多发伤护理常规----------------------- -<3> 4、有机磷农药中毒护理常规 -------------------------- <5> 5、呼吸衰竭护理常规----------------------- -<6> 6、心力衰竭护理常规----------------------- <7> 7、脑梗塞护理常规----------------------- <8> & 肺炎护理常规----------------------- -<9> 9、脑出血护理常规-<10> 10、上消化道出血护理常规 ---------------------------- -<12> 11、重型颅脑损伤护理常规 ---------------------------- -<13> 12、截瘫病人护理常规-<14>

慢性阻塞性肺疾病 （一）按危重护理常规护理 （二）保持患者呼吸道通畅，呼吸极度困难时，指导病人采取半坐位，给予高浓度氧气吸入。 （三）遵医嘱及时采取血标本，了解电解质和酸碱平衡情况，发现问题及时报告医生处理。 （四）机械通气时，保证合适的通气量，通气压力，呼吸频率及吸氧浓度。 （五）限制输液量，每天输液量不超过1500毫升，保持水的负平衡，防止肺水肿。如发现少尿或无尿时及时通知医生处理。 （六）保证足够的热量和蛋白质，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等，补充适量的水份。 （七）避免使用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。避免使用易产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等。 （八）少量多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱胀感为宜。 急性心肌梗死 （一）指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激。使患者得到充分休息，满足病人生活所需。

神经内科ICU护理常规

神经内科ICU护理常规 收治范围 脑室及血肿穿刺引流术后的监护常规 脑出血的监护常规 缺血性脑血管病的监护常规 蛛网膜下腔出血的监护常规 急性多发性神经根神经炎监护常规 癫痫持续状态监护常规 颅内高压综合征监护常规 颅内及颈内动脉支架置入术后监护常规 三叉神经痛 急性脊髓炎 脑梗死 帕金森病 肝豆状核变性 重症肌无力 脑室及血肿穿刺引流术 1. 概念是对某些颅内压增高的病人进行急救和诊断的措施之一。通过穿刺放出脑脊液以抢救脑危象和脑疝；同时有效地减轻肿瘤液、炎性液、血性液对脑室的刺激，缓解症状，为继续抢救和治疗赢得时间。 2. 目的（1）在紧急情况下，迅速降低因脑室系统的阻塞（积血、积水）和各种原因所致急性颅内压增高甚至脑疝者的颅内压力，以抢救生命。（2）监测颅内压，可直接、客观、及时地反映颅内压变化的情况。（3）引流血性或炎性脑脊液，以促进病人康复。 3. 适应症（1）肿瘤和其他颅内病变引起的脑积水（2）自发性或外伤性脑室内出血，或脑内血肿破入脑室系统（3）后颅凹手术前为防止在切开后颅凹硬脑膜后小脑急性膨出，造成脑组织裂伤和自发性脑干损伤及在术后持续引流出血性脑脊液，以避免脑室系统梗阻和调整颅内压力.(4)开颅术中和术后颅内压监测 4. 禁忌症（1）穿刺部位有明显感染（2）有明显出血倾向者（3）脑室狭小者（4）弥漫性脑肿胀或脑水肿病人 5. 护理措施 （1）术前护理 1.病人准备：评估病人的文化水平、合作程度以及是否进行过脑室穿刺，指导病人及家属了解脑室穿刺引流的目的、方法和术中、术后可能出现的意外，消除思念顾虑，征得家属的签字同意；躁动的病人遵医嘱使用镇静剂。 2.消毒剂、麻醉剂、颅骨钻及抢救药品等，按需要被颅内压监测装备。 （2）术中术后护理 1.术中协助病人保持安静，减少头部活动，维持正常体位；对于烦躁不安、有精神症状及小儿病人应特别注意防止自行拔除引流管而发生意外，必要时使用约束带加以固定。 2.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，尤其注意呼吸改变。 3.术后接引流袋于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室10~15的位置，以维持正常颅内压。 4.注意引流速度。一般应缓慢引流脑脊液，使脑内压平缓降低，必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度，避免放液过快所致脑室内出血、硬膜外或硬膜下血肿、瘤卒中或诱发小脑幕

内科ICU一般护理常规

内科ICU一般护理常规 （一）评估要点 l.评估患者入科方式、生命体征、面色、神志、瞳孔和肢体活动情况。2．了解患者诊断、病情、既往史、过敏史、心理反应和行为表现及相关检查结果。 3．评估患者各种管路是否通畅、固定。 4.观察患者全身营养状况，皮肤及粘膜有无黄染、破损、水肿、肿块等。 5.评估患者自理能力。 6.评估患者卫生情况。 7．及时评估患者是否存在护理风险因素。 8.观察患者出入量的平衡，观察体重、尿量。 9.观察治疗效果，有无药物不良反应。 （二）护理要点 l．保持病室环境清洁、整齐、安静、空气新鲜，室内温度以22-24度为宜，相对湿度60-70%。 2．持续24小时心电监测，详细记录患者的病情变化、救治与监护措施及重要器官功能检测参数等。 3.准确执行医嘱，严格遵医嘱计划输液，准确记录24小时出入量。4．保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。 5.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。 6.保持床单位整洁，做好晨、晚问护理。保证危重患者卧位舒适。 7.按医嘱及时、准确留迸各种检验标本。 8．严格执行洗手、无菌操作技术、消毒隔离制度等，加强感染监测。9．做好清醒患者心理护理。 （三）指导要点 1．向清醒患者介绍病区环境，讲解疾病知识，减轻恐惧、焦虑心理。2．向清醒患者介绍各种仪器设备的作用，监护的重要性。 3．向清醒患者介绍用药及检查的作用、目的和必要性。 4．指导意识清醒患者配合治疗的方法。 s．意识不清患析，向其家属履行告知义务，并进行护理指导。 气管切开/机械通气 （一）评估要点 1.评估患者病情、意识状态、合作程度，注意有无出血，皮下气肿或发绀等情况。 2.评估气道通畅程度、痰液性质及量。

ICU一般护理常规

ICU一般护理常规 重症监护病房简称ICU，是为危重病人做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助病人渡过危及生命的不稳定状态，预防各种并发症，提高危重病人抢救成功率的场所。 ICU护理常规是： 1、护士每日要了解自己所负责病人的情况，分工明确，互相协作。 2、所有病人都要做好护理记录，并及时准确地记录病人的病情变化。 3、所有病人都要坚持24小时心电监测，以动态地观察病人的病情变化。每小时测量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并记录。对新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时生命体征。 4、重病人置入Folley,s尿管，保留尿管并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入平衡。 5、做好病人晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为病人温水泡脚一次。 6、危重病人要使用防压疮气垫床，每2小时为病人翻身叩背1次，使病人卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症的发生。

7、护理要做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布迹。 8、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录及时。 9、保持各个导管、输液管及引流管通畅。 10、当病人应用一种以上泵入药物时，静脉输液应每小时均匀输入，必要时应使用输液泵。 11、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时除外）。所有药物在使用时都必须三查八对，血管活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过第2人核对。 12、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班记录，每班必须在床头交接班。 13、护士要熟悉各监护仪器及抢救仪器的使用，并了解报警原因。 14、凡有S-G导管、气管插管、气管切开、呼吸机、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时要按各护理常规。

icu一般护理常规

ICU一般护理常规 1.保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温22-24°C，湿度在40-60%之间。 2.病人常规护理 (1)新转入病人测量并记录入室的生命体征及神志情况。 (2)新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。 (3)持续24小时心电监护，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP,有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温，如有异常情况，应及时报告医生。 (4)持续24小时小时RR、SPO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度，及呼吸状态，进行肺部听诊。 (5)监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射。 (6)记录病人出入量，每日20：00小结，08：00总结。 3.酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身拍背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。 4.所以治疗及药物使用时必须三查八对，严格执行无惧操作。 5.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不执行口头医嘱（抢救除外），抢救时护理人员应分工明确，团结协作，保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，，并保留空安瓶以备抢救后查对。 6.置有引流管的病人要妥善固定，标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的性质及量。 7.保持输液通路的通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。 8.熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。 9.烦躁，瞻妄，昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。 10.做好各项基础护理，保持病人六洁四无，做好病人晨晚间护理。口腔护理每日三次，皮肤护理每日两次，病人大小便后及时做好皮肤护理，留置尿管病人会阴擦洗每日两次。 11.危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适，肢体处于功能位，保持床单位整洁，预防压疮。 12.给病人安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合症”发生。 13.对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式以便及时取得联系。 14.及时准确记录危重患者护理记录单。 15.有气管插管，气管切开，机械通气，持续床旁血液过滤等特殊监护及治疗时按常规护理执行。

ICU基本标准

准本标U）基监护病房（IC重医院症一、ICU设置基本原则 ㈠ICU床位一般按全院总床位的3～5%设置。 ㈡ICU设置应与各医院功能要求相一致。一级医院不设ICU；二级医院设置综合性ICU，不设置专科ICU；三级综合性医院设置综合性ICU，或设重症监护中心下的专科ICU。综合性和专科性ICU应集中管理，资源共享。综合性和各专科ICU 床位总数不超过全院床位总数的5%。 ㈢ICU应有固定的医护人员。ICU医护人员应按标准配备，并经相关的专业培训。二级医院（包括二级医院）以下医院医护人员应在三级甲等医院ICU进修学习三个月以上。 ㈣综合性ICU和专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。 二、ICU基本标准 ㈠ICU床位及单元设置 二级医院一般设置4—8张ICU床；三级医院ICU应分隔单元设置或分组管理，每个ICU单元设置8—12张床位，或每组设置8—12张；ICU床应分隔成单间或双间；每张ICU床位面积不小于15M2；电源、负压吸引、空气和氧气等应设置在吊塔或电、气源隔离带上。 ㈡仪器设备 1、监护仪：每张ICU床位配置1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创和有创血压、氧饱和度的功能。． 2、呼吸机：每张监护床配1台呼吸机，其中有兼有无创模式的有创呼吸机一台，或另有无创呼吸机（仅有无创模式）一台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。 3、体外除颤仪1台。 4、输液泵和微量注射泵每床均应配备,其中微量注射泵每床2套以上.另配备一定数量的肠内营养输注泵。 5、心电图机1台。 6、肠外营养配置净化装置1台。 7、临时心脏起搏仪1台。 8、降温毯1台。 9、设有6张床位的ICU要求配备1台血气生化分析仪。 10、设有6张床位的ICU要求配备1台血液净化机（CBP）。 11、设有8张床位的ICU要求配备1台支气管镜。 12、设立重症监护中心（科）并下设两个及两个以上ICU单元（专科ICU）的要求配备1台床边X光机和床边B超。 13、设有8张床位的ICU要求配备中央输液管理系统一套。 要求配备心肺功能监测仪一台。ICU张床位的8、设有14． 15、SICU和MICU要求配备神经肌肉电生理功能监测仪一套。 ㈢ICU的感染控制 医院院感控制部门要定期和不定期地对ICU感染控制工作进行检测和管理。ICU 一旦发现耐药菌感染如：MRSA等,应立即进行隔离治疗，所有操作均需穿隔离衣、戴手套。每床边应设一套洗手盆和干手装置。ICU生活办公区、病房非污染区、

ICU常见护理诊断及护理要求措施

ICU常见护理诊断及护理措施 清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关护理措施 ?1、设专人护理。 ?2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。 ?3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰. ?4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通 风1-2次，每次15-30分钟。 ?5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道 阻塞的情况发生。 ?6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。 ?7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。 ?8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。 ?9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。 中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常 ?护理措施 ?1监测病人体温，每4小时一次 ?2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。 ? 3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。 ? 4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。 ? 5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。

? 6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知 识指导。加强基础护理 皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关 ?护理措施: ?1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部 等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 ?2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 ?3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。 ?4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤 ?5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。 ?6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。 气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关 ?护理措施 ?1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼 吸道通畅。 ?2保持病房内合适的温度和湿度。 ?3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。 ?4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。 引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关 ?护理措施：