颅脑损伤病人的观察及护理
颅脑损伤病人的观察及护理
颅脑损伤病人的病情复杂多变，护理人员在整个疾病的过程中所起的作用十分重要，有时病人已经手术数日仍可出现病情突然变化，如能及时发现，综合分析判断，将获得治疗机会。对病人实施全面护理，治疗和预防并发症，在保全生命的基础上，争取脑功能最大程度的恢复。
一、病情观察:
1.意识护士应了解病人有无意识障碍；意识障碍的程度；
意识障碍的变化。
2.瞳孔瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大等
圆，在自然光线下直径3-4㎜，对光反应灵敏。
瞳孔发生变化预示着病情发生变化：
（1）伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现。
（2）双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射差，多为脑干损伤。
（3）伤后一侧瞳孔进行性放大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝。
（4）双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，提示临终状态。
（5）眼球不能外展并复视提示外展神经损伤。
（6）眼球震颤提示小脑或脑干损伤。
3. 生命体征
（1）伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸慢而深，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。
（2）血压下降，脉搏消失，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。
（3）有枕骨骨折的病人突然发现呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。
（4）高热、深昏迷，表示丘脑下部受损。
（5）中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤。（6）体温正常后又升高，提示有继发感染的可能。
4. 脑疝危象的预防：重度颅脑损伤伴有意识障碍的病人，如出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝前期症状，如未及时发现并有效处理，病人可能呼吸骤停、心跳相继停止而死亡。
5. 预防措施：
（1）降颅内压治疗，静脉输入脱水剂，暂时缓解病情。（2）定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温变化，以掌握病情发展动向。
（3）抬高床头15°—30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量。
(4) 控制液体摄入量，成人每日补液不超1500㏕.
(5) 避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻、高热、剧咳、便秘、癫痫发作等。躁动不安者应查找原因，及
时处理，切忌强制约束，以免病人挣扎，使颅内压进一步升高。
（6）劝慰病人安心治病，避免情绪激动，血压升高而增加颅内压。
（7）适当应用镇痛剂缓解头痛，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢。
（8）观察期间应作动态头颅CT扫描，若病情恶化或血肿增大，应立即手术治疗。
6.保持病人呼吸道通畅：
（1）在现场急救或运送过程中，清除呼吸道分泌物。（2）深昏迷患者须抬起下颌或放入口咽通气管，以免舌后坠阻碍呼吸。
（3）估计在短时间内不能清醒者应作气管切开。呼吸减弱、潮气量不足者，应及早用呼吸机辅助呼吸，定时做血气分析，维持正常呼吸功能。
（4）每次吸痰不宜超过15秒，痰液粘稠者，给予雾化后15分钟吸痰效果较好。
（5）保持吸入空气的温度和湿度：温度22-24度，湿度40％-60％.
（6）咳嗽无力者定时协助翻身，拍背后平卧。
（7）注意消毒隔离与无菌操作，定期作呼吸道分泌物细菌培养和药物过敏试验。
颅脑损伤的观察与护理(一)
颅脑损伤的观察与护理(一) 【关键词】颅脑损伤；观察；护理 颅脑损伤是一种常见的外伤，约占全身损伤的15％～20％，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤病人病情复杂多变，具有发病率高、病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高等特点。因此，严密观察及护理对减少并发症和后遗症、提高治疗效果和降低死亡率是非常重要的，要求护士必须掌握扎实的专业技术，观察病情要认真、及时发现问题，及时向医生报告，以期保全患者生命，争取最佳康复。现将我们近年来收治的20例颅脑伤护理体会总结如下。 1临床资料 20例中男性15例，女性5例，单纯颅脑损伤12例，脑挫伤并颅内血肿8例，手术9例，非手术11例，治愈14例，好转4例，死亡2例。 2病情观察 颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。 2.1动态的病情观察 颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>1.76kPa时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。 2.2意识观察 意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一，根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡-浅昏迷-昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。 2.3瞳孔的观察 损伤当时的双侧瞳孔散大，多见于头部受打击后最初1～2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象〔1〕。 2.4肢体运动的观察 一侧肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠近矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。 2.5生命体征的观察 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，
颅脑损伤患者的急救护理_。。
颅脑损伤患者的急救护理 1 总论 颅脑损伤在平时和战时均常见，仅次于四肢伤，平时主要因交通事故、坠落、跌倒等所致，战时则多因火器伤造成。多年来，尽管在颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究方面取得了许多进展，但其病死率和致残率依然高居身体部位损伤之首[1]。急诊医护人员对病人采取积极有效的急救和护理，可防止并发症，减少残障，提高抢救成功率。 2 急救护理 2.1 院前急救护理 2.1.1 院前急救准备随时做好急救物品准备，接到急救时问清地点和病人、性别、年龄、受伤原因、意识状态等，3 min组织相关人员出诊。并作好记录。 2.1.2 脱离危险环境抢救人员到达现场后，应使伤员迅速安全地脱离危险环境，排除可以造成伤害的原因。 2.1.3 配合医生评估病情根据GCS评分及时判断病人的意识状态，检查瞳孔、呼吸、脉搏、血压。对有创口病人紧急包扎，一般
使用无菌纱布6层～12层，宽绷带加压包扎;出血较多病人使用弹力绷带加压包扎。 2.1.4 清理呼吸道和吸氧呕吐、呛咳病人，紧急进行呼吸道清理。发生误吸者，应即刻将病人侧卧，头偏向一侧，及时、反复地经鼻腔或口腔吸引反流的呕吐物。舌根后坠、鼾样呼吸者，先将头歪向一侧，若无好转，则用舌钳将舌头拉出;也可用双手食指托起病人的下颌角，向前向上方抬起，使下齿列置于上齿列前面，以缓解呼吸困难。泡沫样血性痰者，紧急吸除血性痰，若无缓解，可根据情况紧急行气管切开或气管插管，缓解呼吸困难。当确认呼吸道已畅通后，给予吸氧。当上述措施采取后仍不能减轻缺氧症状者，则给予辅助呼吸。呼吸暂停或呼吸浅慢或已停病人，行紧急辅助呼吸或气管插管辅助呼吸，以确保呼吸道通畅。 2.1.5 对呼吸道梗阻部位的判断倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。鼾声表示舌根后坠;高调的“呜啼”声是喉痉挛或喉部大的异物阻塞所致;痰鸣音提示气管有分泌物潴留;哮鸣音说明是支气管痉挛;呼吸道完全梗阻时仅有吸气动作，无气体进出呼吸道。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规 （一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失， 伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有 力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立 即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。 脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又 变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免 发生坠床或损伤。 （二）、卧位： 1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。 2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻 脑水肿。 3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。 （三）、呼吸道护理
颅脑外伤急救护理
颅脑外伤急救护理 1.伤情评估与准备：初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。抢救室和监护室内急救药品、器械和设备齐全，医.学教育网搜集整理随时保持良好的备用状态。 2.体位：保持正确体位是护理的关键之一，应给予平卧位或头高15°～30°卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。 3.呼吸道护理：呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通畅和预防肺部感染，这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，从口腔、鼻腔或气管插管处，深入气管内吸痰，吸痰动作要轻柔。给予低流量吸氧，减少脑组织耗氧量，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术，采用人工气囊辅助呼吸，躁动者给予约束双手。 4.止血：尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，医学教育网搜集整理应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎，开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。 5.防止感染：防止颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。禁止药液滴入、禁止腰穿，配合抗生素，预防感染。 6.心肺复苏：若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，不要试图用拍击或摇晃的方法去唤醒昏迷的颅脑外伤患者。 7.迅速建立静脉通道：根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在
颅脑损伤护理查房
2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室 主持人：方琼訇 参加人员：详见签名单 护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并
颅脑损伤患者的急救与护理
颅脑损伤患者的急救与护理 摘要】目的探讨颅脑损伤患者的急救及护理措施对患者治疗结局的影响。方法：对我院2019年至2020年间23例颅脑损伤患者进行回顾性研究，总结探讨患者 病情的发展与变化，以及对患者实施的各项急救措施和护理措施。结论：颅脑损 伤患者在急诊科接受急救和各项护理措施后，愈后得到了明显的改善。 关键词：颅脑损伤；急救；护理； 随着生活水平的不断提高，车祸外伤等造成的颅脑越来越多，由于很多患者 发病急，病情重，给医院急诊工作增加了很大的难度，为了提高对颅脑损伤患者 抢救的成功率，我们对2019年1月～2020年3月我院急诊科收治的23例颅脑损伤患者的临床资料进行研究。现将研究结果报告如下： 1资料与方法 1.1一般资料本次研究的对象为2019年1月～2020年3月我院急诊科收治的23例颅脑损伤患者。在这23例患者中，男性患者17例，女性患者6例，年龄18～57岁。其中车祸18例，坠落伤5例。 1.2临床表现颅脑损伤因受伤部位与严重程度不同而有不同的临床表现。如 轻型颅脑损伤，仅表现为头疼、头晕、恶心、呕吐或言语不利等，重型损伤则会 出现昏迷、偏瘫、失语等症状。当颅脑的顶叶、脑干、视神经等部位损伤时可出 现对侧偏瘫、感觉异常、听力障碍、视力异常、吞咽困难，甚至引起长期昏迷、 高热、抽搐、电解质紊乱，严重时可导致呼吸暂停。 2颅脑损伤病人的护理方法：急性期严密观察病情变化、保持呼吸道通畅、 控制颅内压及中枢性高热是提高生存率的关键;康复期注重补充能量促进机体康复、加强基础护理预防并发症、加强瘫痪肢体功能锻炼。综合康复训练能促进病人康复，提高生存质量。做好护理工作是影响颅脑损伤病人的预后的重要因素。 颅脑损伤病人的护理分为：急性期护理及康复护理 1.1急性期护理①由于颅脑损伤的病人在急性期死亡率较高，监护病房，使 用监护仪器测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，同时严密观察意识、瞳孔和四 肢活动情况，做好书面记录。并要保持环境安静。②严密观察病情变化意识情况：应用Glasgow昏迷评分法,并正确区别术后全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。 瞳孔：瞳孔正常直径为2~5mm，双侧等大等园，光反射灵敏。否则可能提示有脑疝发生。生命体征：血压、脉搏、呼吸可以反映生命中枢的功能及颅内压力的改变，在颅脑损伤的情况厦，血压升高常常提示颅内高压，多见于脑水肿，颅内出血。血压下降则提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重，必须密切注意，以及时调整用药，保持血压平稳。如果早期发生“二慢一高”(呼吸慢、脉搏慢、血压升高)，颅内压升高，则提示脑疝形成的可能，应及时报告医生 病情，配合救治。③保持呼吸道通畅要密切注意观察，防止呼吸道梗阻及误吸 的发生，保持正常通气，确保有效供氧。定时做血气分析，动态观察血氧分压及 二氧化碳分压，有的放矢的指导呼吸管理。对缺氧状态严重，出现中枢性呼吸功 能障碍的病人，应行呼吸机辅助呼吸。本组对持续昏迷，咳嗽能力减弱，继发呼 吸道感染或呼吸道梗阻的病人，应行气管切开术，给予面罩吸氧，把好无菌操作、气管内滴药、及时正确吸痰三关，避免和减少了并发症的发生。④降低颅内压 颅脑损伤病人因出血、水肿等原因必然导致病人颅内压增高，危及生命。因此， 必须采取各种手段降低颅内压。对于颅脑损伤术后病人，结合患者意识、生命体 征可以预测是术后出血还是脑水肿，一般颅术后出血易发生在24小时内，脑水
颅脑损伤患者的观察及护理
颅脑损伤患者的观察及护理 发表时间：2012-10-16T11:31:03.373Z 来源：《医药前沿》2012年第14期供稿作者：安美荣[导读] 探讨颅脑损伤的护理，总结护理经验。 安美荣（广东省东莞市太平人民医院 523900） 【摘要】目的探讨颅脑损伤的护理，总结护理经验。方法回顾性分析2010年8月～2012年4月我科颅脑外伤住院患者的治疗护理。结果通过责任制全方位整体护理，对症支持处理，认真详实记录，预防了并发症的发生。结论认真细致做好颅脑损伤的护理工作，有助于减少并发症，降低病死率。 【关键词】颅脑损伤护理 颅脑损伤是指外力造成脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。其病情复杂、病情变化迅速，有很高的致残率和死亡率。细心的观察护理、可早期发现问题，配合医生及时治疗，能减少并发症，降低病死率，提高治愈率。现将2年来126例颅脑外伤患者的护理体会介绍如下： 1 临床资料 2010年8月～2012年4月我院收治脑外伤患者126例，其中男87例，女39例，年龄17～72岁，平均43岁，伤后均有不同程度的头痛、呕吐及视乳头水肿等颅内压增高的症状，以及神志、感觉、运动障碍等改变，并伴有体温、血压等生命体征的变化。除2例入院即无生命体征死亡外，其余均顺利出院。 2 病情观察 2.1 观察意识意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，意识状态及其变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况，是分析病情轻重的重要特征；可通过语言、痛觉刺激以及是否睁眼，来判断患者的意识障碍程度，精神状况以及辨别能力、记忆力、抽象思维能力；如昏迷程度加深，提示颅内病变加重，昏迷逐渐变浅常为病情好转的反应。如患者由烦躁不安转为安静或尿失禁，或由清醒转为昏迷或昏迷程度加深，均提示可能有迟发性血肿出现，应及时处理。 2.2 瞳孔的观察瞳孔变化是反映颅脑损伤程度和病情变化的重要指标。若发现一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，且伴有呼吸深大，脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发生脑疝，应及时通知医生，遵医嘱快速静滴 20%甘露醇 250 mL。双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深度昏迷，是病危的前兆，应积极抢救[1]。 2.3 生命体征的观察严密监测血压，呼吸，体温变化；中枢性高热或体温不升，提示颅脑损伤程度严重，若血压下降，脉搏增快，呼吸变慢且不规则，提示脑干功能衰竭。 3 护理 3.1 基础护理轻症患者给予平卧位，头偏向一侧，昏迷者取平卧位，头偏向一侧。颅内压增高者床头抬高15°～30°，减轻脑水肿[2]；颅底骨折有脑脊液耳漏者应卧向患侧，2小时翻身一次，同时保持床单平整、干燥，防止压疮发生。 3.2 保持呼吸通常及时清除口、鼻及呼吸道分泌物、呕吐物、血液等，若患者舌后坠时，应托起下颌或用舌钳将舌拉出，确保呼吸通畅，必要时气管切开。 3.3 脱水药物治疗的护理颅内压升高的患者常用 20%甘露醇 250 mL快速静脉点滴，呋塞米静脉推注，应及时监测电解质、尿素氮、肌酐，观察有无电解质紊乱和肾功能损害。同时观察穿刺血管有无发红肿胀，避免静脉炎的发生。 3.4 吸氧及引流管的护理给予鼻导管或面罩吸氧，一般氧浓度 30%～50%，血氧饱和度应>95%，恢复期可行高压氧治疗；血肿清楚后，无菌引流袋要低于头部２０ｃｍ，过高不利于引流，易使引流管内液体反流入颅内引起颅内感染；过低会导致血肿内负压过大，产生再出血[3]。观察记录引流液性质、量、颜色等，保持引流通畅。 3.5 安全防护[4] 颅脑损伤患者可能发生强直性痉挛或癫痫发作，事先应加床挡以防坠床，发作时将裹好纱布的压舌板置于上下磨牙之间，防止舌咬伤，根据病情遵医嘱应用镇静剂。 3.6 高热的护理因低温能改善脑缺氧后神经功能障碍，降低脑细胞的耗氧量，减轻脑水肿。降温治疗越早越好，头部、颈静脉、腋窝置冰袋，或给予酒精擦浴等物理降温，降温期间密切观察病情变化，防止冻伤。 3.7 饮食护理急性期采取静脉补充营养，每日补液量控制在1500～2000ml之间，维持尿量在1000ml以上。麻醉清醒后 6 h，吞咽无困难者可进少量流食，以高热量、高蛋白、高维生素的流食为宜，不能进食者，视病情给予胃管进行鼻饲。 3.8 心理护理颅脑损伤对患者及家属都是意外打击，首先做好患者家属的思想工作，与患者家属一起影响患者，建立良好护患关系，运用同感心认同患者对病痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸来提供情绪上的支持和关爱，接受患者对病痛的感受及反应，应用音乐疗法引导患者想象一个属于自己的美好生活，可起到松弛和减轻病痛的作用；对后遗偏瘫、失语、遗尿的患者应耐心护理，通过暗示、例证、权威性的疏导，增强患者的信心[5]。 3.9 康复期护理患者病情稳定后，护士应主动与患者及家属沟通询问其需求，给予满足，帮助尽快适应角色的转变，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理，早期进行肢体的功能锻炼，可配合理疗、针刺等措施，促进功能恢复，减少神经功能后遗症；告知患者及时到医院复诊。 4 小结 颅脑损伤患者病情变化快，伤势严重，护理难度大，病死率高，护理人员应具备高度的责任心，丰富的临床经验，精湛的护理技术。早期严密观察及时发现病情变化，采取有效的治疗护理措施，降低了致残率、病死率；同时注意加强环节和细节护理，防止病情发展。最大程度地减少并发症和后遗症，重视患者康复护理和出院指导，协助功能锻炼，最大限度的恢复自理能力，帮助患者尽快适应新的社会生活，提高其生存质量。 参考文献 [1] 李茜，李君，钱磊.26例重型颅脑损伤的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2008，（16） 1：158. [2] 赵秀芹 ,王春艳 ,王学伟. 重型颅脑损伤患者的病情观察及护理[J].黑龙江医药科学 ,2010 ,33 (2) :56. [3] 郭玉芬．颅脑损伤患者的观察与护理[Ｊ］.中国误诊学杂志，2008,8(20):4951—4952.
颅脑损伤患者的护理
颅脑损伤患者的护理 案例编号：102015 知识点：颅底骨折的分类；脑脊液漏防止颅内感染的护理；颅内血肿的分型和病情评估； 颅内血肿的病情观察；硬脑膜外血肿的特点。 关键词：颅脑损伤；颅骨骨折；颅底骨折；脑脊液漏；硬脑膜外血肿。 患者，张先生，男性，51岁，高中文化，车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤，当时有短暂的昏迷史，醒来时感头痛头晕，恶心未吐，耳鼻流血，被送入医院。 入院检查：神志清楚，瞳孔双侧等大，直径0.25cm，对光反应灵敏，T 37.6℃，P 52 次/分，R 18次/分，BP134/92mmHg，右侧枕后头皮挫伤，4cm×4cm瘀斑，右耳及双鼻流血，胸腔腹部未见明显异常，感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物。入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。患者无高血压病史。 辅助检查： 血常规：RBC 4.87×1012 /L，HB138g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞82.9%。 凝血功能检查：PT12.9秒，APTT27.4秒，TT16.4秒，INR0.95。 急诊床边B超检查：胸腔无出血，肝胆脾胰未见明显异常；头颅CT示脑挫伤，右侧膜外少量出血。 医疗诊断： 1．脑挫伤； 2．硬膜外血肿； 3．颅底骨折。
情景1 入院护理 问题1 如何评估该患者病情？ 1．评估患者的健康史： （1）车祸致伤有短暂的昏迷史； （2）无高血压病史； （3）感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次； 2．护理体检： （1）T 37.6℃，P 52 次/分，R18次/分，BP134/92mmHg； （2）右侧枕后头皮挫伤，右耳及双鼻流血； 3．观察心电监护情况； 4．配合医生做好进一步检查。 问题2 针对该患者病情，目前需采取哪些护理措施？ 1．严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动，予心电监护，密切观察生命体征变化； 2．绝对卧床休息，取右侧头高卧位； 3．予氧气吸入2～4L/min，以提高动脉血氧分压，改善脑缺氧，缓解疼痛； 4．注意头痛呕吐情况，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅； 5．建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果； 6．暂禁食； 7．动态CT检查，必要时做好急诊术前准备； 8．保持大便通畅。 问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏，该如何处理？ 1．按神经外科一般护理常规； 2．卧床休息，取头高位（30°～60°），宜患侧卧位； 3．脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道，不可用水冲洗或注入药物，局部保持清洁，用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道；
颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施
颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 ·潜在并发症：癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 .焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 ②降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 ·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 ④维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 ⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 ⑨给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。
颅脑损伤患者护理
范文最新推荐 颅脑损伤患者护理 1临床资料颅脑损伤患者88例,男50例，女33例。其中严重脑挫伤并脑内血肿25例，广泛性脑挫伤并硬膜下血肿29例，开放性颅脑损伤并硬膜外、硬膜下血肿34例；急诊手术50例，死亡8例，自动出院2例。2病情观察2. 1意识状态意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡（能叫醒）、浅昏迷（不能叫醒，但压迫眶上神经有反应）和深昏迷（压迫眶上神经无反应）3种。也常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS：即对病人睁眼、言语和运动3方面的反应进行计分，用总分表示意识障碍程度，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重。 2.2瞳孔瞳孔变化 是诊断脑疝的可靠依据，是反映颅脑损伤程度和病情变化的重要指标。当两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆，应积极抢救［1］。2.3生命体征立即做好体温、脉搏、呼吸、血压的观察记录工作，如有进行性血压升高，脉压升高，脉搏变慢而有力，呼吸变慢而深，提出颅内压升高，是颅内血肿或脑疝形成早期，应立即向医生报告，采取措施，防止病情恶化。若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常为脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，多有体温升高，一般38?39C之间，若体温下降又复升，并为伤后1周持续高热，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 2.4肢体活动注意观
察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即偏瘫或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤。 2.5对骨窗张力的观察颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位，变形可引起迟发性血肿。如有血肿发生，骨窗压力会明显增高。观察骨窗张力是护理中重要的一环。术后每15nin?30min观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力。如张力不变或降低，则病情好转。而张力逐渐升高，则有迟发血肿发生。[2]2.6 颅内压增高的动态度观察颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压1.76kPa （180mmH2O时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升咼（收缩压升咼），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。3护理措施3.1呼吸道护理主要是保持呼吸道通畅，及时吸除口腔及气管内分泌物，防止呼吸道阻塞。其方法是吸痰、舌根后坠可用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管或气管内插管；必要时早期行气管切开术，并按气管切开术后常规护理。3.2卧位脑外伤伴休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。重症脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15?30cm 以利静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷者取侧卧或侧俯卧位。注意定时翻身。3.3脑脊液漏的护理告知患者及家属禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲洗及滴入药物，不擤鼻涕、不剧烈咳嗽，而应在鼻腔及外耳道放一干净棉球吸附流出的脑脊液，并常更换，配合应用抗生素，预防感染。3.4引流管的护理颅脑外伤开颅术后均放置1根-2根引流
颅脑损伤的观察及护理
颅脑损伤的观察及护理 颅脑损伤系指头颅及脑受外力作用后引起头皮、颅骨及脑组织的损伤，同时出现一系列临床 症状及神经功能障碍，其中最主要的是脑组织损伤，是外科工作中一种常见的损伤。现将在 外科工作中多年来的观察和护理体会浅谈如下： 1 颅脑损伤的观察 1.1意识状态意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮层的功能及病情轻重。例如；深 昏迷病人在口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转，清醒病人突然尿床，可能有意识障碍，躁动病员突然安静昏睡，应怀疑病情恶化。 1.2生命体征先测呼吸，次测血压，最后测意识，以免病人躁动影响准确性。注意呼吸节律、深浅有无叹息样呼吸，呼吸困难或呼吸暂停，注意脉搏是宏大有力还是细弱不整，注意脉压 有无波动。 1.3神经系统病征瞳孔变化对颅脑损伤有重要临床意义，正常瞳孔等大、圆形、间接光反应 灵敏，病人熟睡时双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，如伴有中枢性高热，深昏迷或去大脑强直， 多为原发性脑干损伤或临终前表现，伤后就出现的一侧瞳孔散大可能是外伤性散瞳，视神经 或动眼神经损伤，伤后一段时间才出现的进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍加重，生命体征 紊乱和对侧肢体瘫痪，是脑疝的典型改变。 1.4其他观察有无呕吐、呕吐物的性质，颅内压增高引起的呕吐与进食无关，呈喷射性，有 颅骨凹性骨折者常将血性脑脊液吞下，初期呕吐物可混有陈旧血液，应与胸腹部挫伤引起的 肺或消化道出血相鉴别，重型颅脑损伤偶尔出现消化道大出血，呕吐物呈咖啡色，有腥臭。 2 颅脑损伤的护理 2.1一般护理常规抬高床头30度，以利静脉回流，减轻脑水肿，肿胀、头皮撕裂伤病人， 可用床上饭桌使病人伏于前臂稍适休息，并注意维持有效的呼吸功能，颅脑损伤初期都有不 同程度的水钠潴留，为减轻脑水肿、肿胀反应，伤后24小时禁食，使处于相对的生理性脱 水状态，3天内适当限制水盐入量，使用脱水利尿药物时、需观察有无低钾征象。 2.2躁动的护理躁动不安是头外伤急性期的一个常见的表现，引起躁动不安有许多因素。如 脑水肿、呼吸不畅引起的缺氧、尿潴留、便秘等，应根据不同情况给予正确处理，当伤员突 然由安静转入躁动，或自躁动转为安静深睡时，应提高警惕，观察是否有伤情恶化，须细致 检查躁动原因并逐一加以解除。切勿轻率给予镇静剂以防混淆观察。 2.3脑脊液外漏的护理确诊为脑脊液漏后抬高头部，借重力作用使脑组织移向颅底，贴附在 硬膜漏孔区，促使局部粘连而封闭漏口，为防止复发，体位应维持到脑脊液漏停止后3—5日。及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，定时以盐水擦洗，酒精消毒，注意防止液体逆流。 可在外耳道松松放一干棉球，浸透脑脊液后及时更换，避免严堵深塞，勿作鼻耳冲洗或滴药，嘱病员勿挖耳、抠鼻，也不可用力擤鼻涕或屏气，避免打喷嚏或连续咳嗽，保持大便通畅， 加强口腔护理。 2.4气管切开的护理气管切开是一种急救手术，但对头部伤员更多的是治疗和预防合并症。 除常规护理外，因病人大多有意识障碍，吞咽咳嗽反应迟钝或消失，唾液容易流入呼吸道， 且不能自行排出。须定时抽痰，为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜 超过15秒，并避免剧咳。若痰液粘稠可给雾化吸入，故雾化后15分钟吸痰效果较好。每日 检查肺部情况，如局部痰鸣音多，可将伤员翻向对侧，雾化吸入、拍背后放平。当病员意识 逐渐恢复，能自行咳嗽，分泌物较少，无肺部感染时可试行堵管。24小时无异常可拔管。
颅脑损伤病人护理
第五章原发性闭合性颅脑损伤的护理 1脑挫裂伤的护理评估 （1）呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻塞或舌跟后坠导致的呼吸道梗阻。 （2）受伤局部有无口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出搏动。山口的大小和出血量的多少，以判断损伤类型，是否有开放性颅脑损伤或颅底骨折。（3）意识状态：意识障碍是脑挫裂伤病人最突出的临床表现。意识障碍程度和持续时间与脑损伤程度和范围直接相关；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识的判断方法有传统分级法与格拉斯哥昏迷分级法两种。 （4）生命体征：生命体征的动态改变亦能提示损伤程度和预后，人工监测通常依次测定呼吸、脉搏、血压和体温，评估时避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。 （5）神经系统体征：神经系统体征包括瞳孔、肢体运动和锥体束征，对颅脑损伤有定位意义和重要临床意义。评估是要注意病人有无瞳孔异常改变，包括瞳孔的形状大小间接和直接对光反应，并比较，以判断脑损伤的程度，同时需了解是否用过影响瞳孔变化的药（6）颅内压增高征：评评估病人有无两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即cushing征），是单项发生变化，还是多项同时发生变化，颅内压急性增高时
可出现典型的cushing征。头痛呕吐视盘水肿是颅内压增高“三主征”。是否出现剧烈头痛或烦躁不安等。若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆，尤其是躁动时无相应脉搏增快，可能已有脑疝存在。与进食无关的频繁呕吐，呈喷射状多为颅内压高引起。上后有无头痛呕吐抽搐，有无视盘水肿等颅压增高表现，症状是否进行性加重。 （7）有无其他合并伤。 （8）个人史评估:姓名、性别、年龄、职业、受伤情况、入院方式﹑疾病史、用药史。 （9）心理社会评估：病人及家属对疾病的认知程度，费用支付，病人的个性特征，有无良好的社会支持系统。（10）辅助检查。 2 脑挫裂伤的护理问题 （1）意识模糊—与脑损伤颅、内压增高有关。 （2）清理呼吸道无效—与脑损伤意识不清有关。 （3）营养失调：低于机体需要 （4）有费用综合症的危险。 （5）潜在并发症：感染、昏迷、癫痫发作、应急性溃疡。（6）个人能力缺陷。 3 脑挫裂伤急救期的护理措施 （1）解除呼吸道梗阻，防止误吸：应置病人于侧卧位，头后仰托起下颌开放气道，用手抠或吸引器清除分泌物、呕吐
常见创伤的急救护理
常见创伤的急救护理 创伤有广义和狭义之分。广义的创伤是指机体受到外界某些物理 性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏。狭义的创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。按创伤的严重程度及依轻重缓急的处理顺序分为三类：危重伤、重伤、轻伤。1．危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。生命体征表现：呼吸＜10次/ 分或＞35次/ 分，毛细血管充盈时间＞2秒，脉搏＞120次/分或＜50次/分，意识障碍严重。如窒息、内脏大出血、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成、张力性气胸等。2．重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12 小时内急救处理者。 如胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能、深部软组织伤未发生休克等。此类伤员需严密观察，防止因处理不及时而转为危重伤员。 3．轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12 小时处理。如为感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、局限性烧伤等。 头部创伤 颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是脑损伤。 一、发病机制 1．加速性损伤（如木棒伤）主要发生在着力点下面的脑组织，故也称为冲击伤，而着力点对应部位产生的脑损伤称为对冲伤。 减速性损伤（如坠落伤）损伤着力点下方的脑组织，着力点侧因2．
脑组织向着力点大幅运动，脑表面与颅前窝底或颅中窝底的粗糙凹凸不平骨面相摩擦，而产生对冲性脑损伤。 3.挤压性损伤（如头部被车轮碾轧伤）暴力从两个相对方向同 时向颅中心部集中，除两个着力点部位的脑损伤外，脑中间结构损 伤亦较严重，脑干受两侧来的外力挤压向下移位，中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌入枕骨大孔而致伤。 4.挥鞭样损伤暴力作用于躯体部造成头颈过度伸展，继而又向 前过度屈曲造成躯干和颈髓上部损伤，此时颈部还可造成椎骨骨折或脱位，椎间盘脱出及高位颈髓和神经根损伤。 5.综合性损伤在以上四种因素中，同时三种或三种以上作用下 颅脑所受的损伤称综合性损伤，这种损伤极严重，死亡率极高。 二、病情评估 1.病史 重点了解受伤机制和着力部位。 2.意识状态 是反映颅脑伤严重程度的可靠指标，也是反映脑功能恢复的重要指标。采用格拉斯昏迷评分法进行评定，并记录。 GCS计分标准 睁眼反应（计分）言语反应（计分）运动反应（计分） 自动睁眼4回答正确5按吩咐动作 6 呼唤睁眼3答非所问4刺痛能定位 5
颅脑损伤病人病情观察与护理
颅脑损伤病人病情观察与护理 一、病情的观察 ?颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 意识状态 ?目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在, 能正确回答问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。 ?昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分 ?国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。GCS 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。 生命体征监测 1．体温监测：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。4．血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。 神经系统体征 神经系统体征有定位意义：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。
颅脑损伤的观察 与 护理
颅脑损伤的观察与护理 发表时间：2011-10-28T14:56:12.183Z 来源：《中国健康月刊》2011年第9期供稿作者：王秀芳[导读] 一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。 王秀芳 （山西省太原市西山职业病防治所山西太原030053） 【中图分类号】R101.2【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)09-0069-02 颅脑损伤是高级神经中枢受损所致,此病病情复杂,且具有易变、多变、突变的特点,一般具有意识障碍和瞳孔变化,生命体征也随病情而改变,因此,加强神志瞳孔的观察,及时发现生命体征的细微改变,是抢救成功的关键, 要求护士必须掌握扎实的专业技术，观察病情要认真、及时发现问题，及时向医生报告，以期保全患者生命，争取最佳康复。现将我们近年来收治的15例颅脑伤护理体会总结如下。 1临床资料 15例中男性10例，女性5例，单纯颅脑损伤8例，脑挫伤并颅内血肿7例，治愈9例，好转5例，死亡1例。 2 病情观察 颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。 2.1 意识观察: 意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一，根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡-浅昏迷-昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。 2.2 瞳孔的观察: 损伤当时的双侧瞳孔散大，多见于头部受打击后最初1～2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象［1］。需要强调的是，双侧瞳孔的对比及动态观察较一次单侧的观察更有意义。但在病人服用镇静药物以后或全麻术后未醒时可表现为双眼瞳孔缩小，应加以鉴别［3］。 2.3 生命体征的观察: 观察生命体征时避免病人躁动影响准确性，监测时，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压［1］。伤后生命体征出现两慢一高,同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变 . 2.4一般情况观察:肢体活动，皮肤黏膜，准确记录24h 出入液量，每日大小便，记录每小时尿量，监测电解质、血糖、尿糖，血气分析，及时了解内环境变化。 2.5 做好病人家属的宣教，向家属解释引起躁动不安有许多因素，首先考虑的是脑水肿、肿胀或颅内血肿所致的颅内高压状态，其次是颅外因素如呼吸道不通畅引起的缺氧，尿潴留引起膀胱过度充盈，大便干结引起的强烈排便反射，呕吐物或大小便浸渍了衣被，卧姿不适和瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等，须仔细检查躁动原因并逐一加以排除。 3护理 3.1保持呼吸道通畅，必要时吸氧:呼吸道护理的重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染，昏迷病人取侧卧位，取出假牙，及时清除口腔、鼻咽腔分泌物、血液、呕吐物；1～2h 翻身、拍背及吸痰一次；吸痰时注意无菌操作，要充分和有效，动作轻柔，选用一次性吸痰管，插入时要达到一定深度，对呼吸异常、血氧饱和度下降者，及时给氧，或进行辅助呼吸，以免脑缺氧使病情恶化。［2］ 3.2 体位:意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 3.3 尿路感染的预防:对于昏迷时间长、留置导尿的病人，保持尿管通畅，严格记录尿量，注意观察尿量及颜色，病人每周更换尿管1次，以预防尿路感染，每日用生理盐水250ml膀胱冲洗2次，新洁尔灭清洗会阴部，防止逆行感染。 3.4 皮肤护理:意识不清，躁动的病人应避免坠床，可适当的约束，避免皮肤损伤。我们用自行设计的液体褥疮垫，对病人进行皮肤护理。每2～3h更换一次，收取良好的预防、治疗褥疮的效果。 3.5 脑室引流管护理: 保持引流管通畅，减少术后渗出液在脑内积蓄及并发症，脑室引流能降低颅内压，保持通畅尤为重要，一般脑室引流一周内拔掉，拔掉后要观察有无漏液，一旦发现要及时处理，以预防颅内感染的发生。 3.6 营养支持: 颅脑损伤患者由于创伤感染等原因，机体抵抗力下降，合理的营养支持对促进脑组织的恢复，降低死亡有重要临床意义。一般入院24～48小时内禁食，以静脉营养为主，待病情稳定逐渐给予高热量、富有维生素、易消化的流汁饮食，少吃多餐，忌食有刺激性、粗纤维的食物，以预防消化道出血或穿孔的发生。 3.7降低体温: 高热使机体新陈代谢加快，加重脑缺氧，促进脑水肿。并发症的发生严重时可危及生命，应立即采取有效措施，如降低室温、物理降温，遵医嘱给予解热药等降温措施。 3.8 躁动的护理: 引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不畅通、尿储留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。 3.9出院指导:嘱患者保持情绪稳定，避免激动，同时动员家属务必让病人随时感到被关怀，支持或鼓励。通过暗示、举例及权威性疏导，增强病人的信心，激励患者增强克服困难的勇气，争做生活的主人。 参考文献 ［1］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］. 第3版.北京：人民卫生出版社，2002.368～372.