病历书写时限要求

昆泥社区病历书写的时限规定

1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;

4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。

5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。

6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。术后首次病程记录术后及时完成。

8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。如遇有三级医师方可开具的医嘱，主管医师应及时报告并请上级医师及时署名，而不应由患者出院才补签，如主管医师负责不力，由此造成的一切后果主管医生自行负责（包括扣款）。

11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳

定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。转出记录：由转出科

室医师于患者转出科室前完成。转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。 14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。

15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。接班记录在接班后24小时内完成。 16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。

二、注意事项

1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。

4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷等引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任

何责任。

5、病历一律实行主管医生负责制，主管医生应从入院开始全程负责病例的书写、完成、负责各种辅助科室资料的完整及时性，所管患者出院后及时完成所有病历的完整、及时交由上级医生签字并按规定交护士长装订保存。如因主管医生负责不力，由此所造成的一切后果自行承担。

昆明市西山区碧鸡昆泥社区卫生服务中心

2017年2月21日