大型医用设备配置3.0T核磁共振许可申请表

医疗机构配置乙类大型医用设备

申请报告

申请单位：山西省汾阳医院

设备名称：医用3.0T核磁共振成像仪

填报日期：二〇一二年六月

山西省卫生厅编印

申请材料编制说明

医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内容：

1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件；

2．医疗机构大型医用设备配置申请表；

3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件；

4．申请单位上年度会计决算报表复印件；

5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；

6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件

乙类大型医用设备配置申请表一、申请机构基本情况

二、申请机构运营情况(近三年)

四、装备设备类型、价格和经费来源：

1．装备设备名称：医用3.0T核磁共振成像仪型号：生产厂商：主要性能：？？？？？？？？？？？？？？？

2、设备购置价格:约300-320万美元。

3、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）

吕梁市政府财政全额拨款。？？？？？？

五、医院相关技术人员配备情况：

1、使用此类大型医用设备的医师 5 人;技师、物理师人数： 4 人，

2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数： 3 人。

3、工作人员相关情况：

七、大型医用设备配置可行性论证报告、需求分析（可续页）

八、申请医疗机构部门意见