重度颅脑损伤后高血糖的研究进展

2020年急性颅脑损伤诊疗指南(课件)

2020年急性颅脑损伤诊疗指南 （课件） 急性颅脑损伤诊疗指南 颅脑损伤 是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤,颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液.颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件,即致伤的因素和损伤的性质.前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等;后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异.由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异.颅部与脑部的损伤可以同时并存,也可以各自单独发生。由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。当暴力作用于头部时,头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤,而脑部可以无损伤或损伤较轻微;若暴力超过了表面屏障的致伤阈,则头皮、

颅骨和脑组织将同时受损;若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤.而后，或继续加重、恶化,累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。......感谢聆听 急性颅脑损伤的现场急救处理 （一）初步检查1。头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折. 2。生命体征： （１）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。?（２）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。?3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤. (二) 伤情判断:除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场的伤情 判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glａsgow Ｃｏma Scaｌe，ＧCS)，将颅脑损伤分为3级。 (三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急

严重颅脑损伤患者的呼吸管理(2020完整版)

严重颅脑损伤患者的呼吸管理（2020完整版） 背景 严重脑损伤（例如：外伤性脑损伤（TBI）、颅内出血或脑卒中）是入住ICU和启用机械通气的常见原因。机械通气常被用来保护气道以免受吸入的风险，同时也可以防止低氧血症和高碳酸血症，这是继发于脑损伤之后的两大主要系统因素。最近的指南建议应该避免时间过长地预防性过度通气（即：二氧化碳分压≤25 mmHg），但是，包括潮气量和呼气末正压（PEEP）等参数在内的呼吸机设置，仍然不明确。观测数据表明，脑损伤患者与非神经系统疾病患者相比，接受的潮气量更大、PEEP水平更低，而脑损伤患者的机械通气时间更长，医院获得性肺炎发生率、气管切开术的需求和死亡率也比非神经系统疾病患者更高。由于给脑损伤患者脱离机械通气和决定拔管仍然是两个具有挑战性的问题，对此类病人的呼吸管理更加复杂。事实上，10年前就有对于ICU患者机械通气脱机指南问世，但由于缺乏强有力的文献证据，对于神经重症监护病房目前还没有明确的建议。 近来，大家对脑损伤患者呼吸管理的关注有所提高。特别是，在脑损伤早期使用保护性通气已经被评估过，并且已经收集了与成功拔管的标准相关的新数据。 本文中，我们将重点分析在神经重症监护领域获得的，从开始机械通气的早期阶段到脱机、拔管阶段有关呼吸管理的最新数据。

机械通气的历史实践 潮气量 脑损伤后，意识和脑干反射受损可引起通气不足和误吸。机械通气的首要目的是通过气管插管保护气道。目前的指南建议，当格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分时，应计划进行气管插管。脑损伤后的头几天，低氧血症和高/低碳酸血症可导致继发性脑损伤，这将影响预后。低氧血症的治疗包括增加吸入氧浓度（FiO2），以使动脉血氧分压＞60mmHg为目标，如果诊断为脑出血，可以通过多模态监测（低组织氧张力[ ptiO2 ]和低颈静脉血氧饱和度[ SvjO2 ]）来调整PaO2目标。 二氧化碳分压是脑血流量（CBF）的重要决定因素，它可影响颅内压（ICP）。即使在超早期阶段，严格地控制PaCO2 在32-45 mmHg范围内，这也是与更好的预后是相关的。因此，建议在整个TBI治疗过程中维持PaCO2在正常水平。尽管如此，为了达到这样的PaCO2目标，有关呼吸频率和潮气量的设置仍然没有一致的意见，而在日常实践中，医生通常会增加潮气量，以提供更好的PaCO2控制（表1）。 表1 脑损伤患者的呼吸集束化治疗评估

急性颅脑损伤诊疗指南

急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤 就是暴力直接或间接作用于头部引起得损伤，可分为颅与脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部就是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑损伤得发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤得因素与损伤得性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力得大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织与结构在接受暴力之后，所造成得病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤得程度与性质也各异。由于致伤物体得物理性质不一致、头部受力得强度与部位不固定、颅脑各部组织得结构与密度不相同，因此，所造成得头皮、颅骨与脑损伤得情况亦有所差异。颅部与脑部得损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。由于颅脑解剖生理得影响，头部受伤后所引起得病理过程也有其特殊性。当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮与／或颅骨得损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障得致伤阈，则头皮、颅骨与脑组织将同时受损；若暴力就是通过身体其她部位间接作用于头部时，则只引起脑组织得损伤，而头皮与颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤得脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织得周围，还将引起不同程度与不同范围得脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退与修复。

急性颅脑损伤得现场急救处理 （一）初步检查 1、头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性 出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。 2、生命体征： （1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。 （2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 3．其她部位得严重损伤：如胸腹部及肢体得损伤。 （二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场得伤情判断目前主要就是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。 （三）现场抢救：颅脑损伤得病人急救能否取得效果得关键，在于急救人员能否进行正确与及时得现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者得受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部与全身情况得迅速认真得检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救得重点就是呼吸与循环功能得支持，及时纠正伤后发生得呼吸暂停与维持血压得稳定。 现场急救顺序为： 1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤得病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物得能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸

2020年急性颅脑损伤诊疗指南

作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤 是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其

他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。 急性颅脑损伤的现场急救处理 （一）初步检查 1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出 血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。 2. 生命体征： （1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。 （2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。 （二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。 （三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、

重度颅脑损伤

颅脑损伤 一、概述：颅脑损伤的发生概率占全身损伤的10%~15%，颅脑损伤的概率逐年增加， 现已成为发达国家青少年致死的首位病因。颅脑损伤具有发病率高、病情较急、变化快、需急症手术多、重型者医治和护理任务繁重等特点，并常有身体其他部位复合伤存在，因此颅脑损伤在神经外科学及创伤外科学中均占重要的地位。 二、颅脑损伤的分类 （一）根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类：颅脑可分为颅与脑两部分，颅部包括颅骨及附于颅骨的软组织，脑补则泛指颅腔内容物，包括脑组织、血管及血液、脑室系统及脑脊液，以及分为颅伤、脑伤、颅脑伤。颅脑伤又分为开放性和闭合性两大类，它包括头皮挫伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折及开放性脑损伤。闭合性颅伤包括各类头皮血肿及颅骨骨折。区别开放性或闭合性脑损伤的根据在与是否有硬脑膜破裂。根据颅脑伤机制和病理改变，临床上又将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤两类。如原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，并呈持续性，无手术指征假若病人伤后清醒一段时间又出现昏迷，可能有手术指征。 （二）按解剖结构及病理改变为依据分类： 1.轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）①昏迷在0~30分钟分钟；②仅有轻度头痛、 头晕等自觉症状；③神经系统和脑脊液检查无明显变化。 2.中型:：（指轻度脑挫伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征）①昏迷在12 小时以内；②有轻度神经系统阳性体征；③提婚、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 3.重型：（主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿）①昏迷在12小时 以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次出现昏迷；②已有轻度神经系统阳性体征；生命体征明显改变。 4.特重型：（为重型中更急重者）①脑原发性损伤重伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴 有身体；其他脏器伤、休克等；②已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 （三）国际分类:为了根据病情特点，确定处理原则，进行疗效与预后评价，提出了脑外伤格拉斯昏迷分级法，包括检查睁眼、言语和运动三方面的反应结果，进行计分，以总分表示意识状态的级别，最高分为15分，最低分为3分。总分越低表示意识障碍越重。据此，再加上意识障碍的时间因素，即将病变分为三个类型：①轻型：GCS13~15分，伤后意识障碍在20分钟以内；②中型：GCS9~12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；③重型：GCS3~8分钟，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。 三、颅脑损伤的致伤机制：作用于头部的暴力，由于作用的部位和作用方式不同，脑损 伤的种类及分布也不同。造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位，和传递到头部的简介暴力两种，前者在临床病例中占大多数。 四、颅脑损伤的临床表现 （一）意识障碍：意识障碍由轻至重可分为：①嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，回答问题正确但反应稍显迟钝，停止刺激后入睡；②朦胧：给予较重的疼痛刺激和较强的言语刺激方可唤醒，只能做一些简单模糊的回答，但欠正确、条理；③浅昏迷：意识迟钝，反复痛或言语刺激方可有反应，但不能回答。痛刺激有逃避动作，深浅等各种生理反射存在；④昏迷：意识丧失，，对言语失去反应，对强痛刺激反应迟钝。浅反射消失，深反射亦减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在，常有小便失禁。⑤深昏迷：对外界一切刺激无反应，深浅反射均消失，角膜和吞咽反射消失，

心脏外科病人术后应激性高血糖的护理

心脏外科病人术后应激性高血糖的护理 发表时间：2016-04-18T16:06:31.153Z 来源：《医师在线》2015年11月第23期供稿作者：沈静 [导读] 兰州大学第二医院CICU 应激性血糖升高是无糖尿病史的突如其来的严重疾病或创伤后，造成人体血糖迅速升高的现象。 沈静 兰州大学第二医院CICU 甘肃兰州 730000 摘要：心脏手术过程中的创伤可引起机体强烈的应激反应，导致内分泌代谢紊乱、糖耐量异常，从而出现术后应激性高血糖。术后持续高血糖会造成机体内环境呈高渗状态，导致组织细胞损伤及水、电解质失衡，最终影响病人的手术效果和临床预后。因此，加强对心脏手术病人的应激性高血糖护理，合理控制血糖水平，对提高临床治疗效果具有重要的意义。本文对心脏外科病人术后应激性高血糖的护理进行了分析。 关键词：心脏外科病人术后；应激性高血糖；护理 引言 应激性血糖升高是无糖尿病史的突如其来的严重疾病或创伤后，造成人体血糖迅速升高的现象。心脏外科术后是临床比较常用的治疗方法，机体因此种治疗方法造成的创伤会表现出强烈的应激，从而使全身代谢和神经内分泌情况发生改变，引起糖耐量出现异样变化，最终发展成应激性高血糖，机体一旦处于高血糖状态，就非常容易导致组织高渗透性以至于发生水电解质紊乱和细胞损伤的情况，免疫功能不断下降，感染发生率较高，对手术整体效果以及预后造成非常不利的影响。 1资料与方法 1.1一般资料 2013年1月—2014年12月,本科共收治心脏手术术后发生应激性高血糖的病人35例,其中男20例,女15例;年龄45岁~76岁(55.3岁±10.3岁)?病人于术前均经过心电图?超声心动图等确诊需行心脏手术?手术采用常规全身麻醉,并在浅低温无糖预充液的体外循环下施行手术?35例病人中,术前诊断心功能不全15例,所有病人术前无肝肾功能不全及糖尿病病史?住院期间发生肺部感染2例,死亡1例,其余病人均痊愈出院,住院天数17.6d±3.2d? 1.2方法 入院后立即心电监护，血糖、心肌酶谱、电解质和肝、肾功能等进行检测，记录患者的年龄、性别、CK-MB、心脏Killip功能分级情况。因病情凶险，危急，入病房后给予硝酸甘油、阿司匹林、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、低分子肝素等药物。所有患者均行心电监护及超声心动图检查,记录10天的相关结果。 2结果 35例术后发生应激性高血糖的病人的术前血糖值范围为5.3mmol/L～7.0mmol/L(5.2mmol/L±1.4mmol/L)。手术后血糖值范围为 8.1mmol/L～35.2mmol/L(15.7mmol/L±5.2mmol/L)。其中32例病人术后首次测定血糖浓度为10.0mmol/L～19.9mmol/L，经过小剂量静脉微泵胰岛素治疗4h～12h后，血糖浓度下降至8.0mmol/L以下，其中3例病人在胰岛素治疗期间出现血糖反弹，经扩充血容量、稳定血液循环后，血糖浓度亦降至8.0mmol/L以下，未出现血糖二次反弹现象。另有3例病人术后发生低心排综合征，血糖持续高于20.0mmol/L，遵照医嘱给予血管活性药物，经强心、改善微循环、同时应用胰岛素治疗48h后，2例血糖浓度降至8.0mmol/L以下，1例病人疗效不理想，血糖浓度仍持续波动于27.0mmol/L水平，并最终因低心排综合征而死亡。 3讨论 心脏手术后高血糖患者的护理入院后立即进行治疗，积极有效地与家属和患者进行沟通，语言通俗易懂、语气舒缓而细致将相关的知识及治疗措施讲解给他们。使患者及家属的焦虑、紧张情值绪降到最低。征得他们积极配合，观察和记录临床表现及生命体征。观察表情与心率、血压等生命体征，出现异常及时报告医生，做好抢救准备，如心动过缓尽快给予阿托品及异丙肾上腺素等。持续心电监护，观察尿量、心率、血压及穿刺部位有无渗血。溶栓、抗凝。用药后立即观察再灌注性心律失常。采取快速检测的方法，检测血糖变化，随时调整胰岛素的用量，症状缓解后数小时或数天后，血糖恢复正常，康复期仍定期检测血糖的变化。 3.1术前预防 外科手术可诱发胰岛素抵抗状态，其程度与手术创伤程度正相关，机体在饥饿后出现糖脂循环的紊乱是造成术后胰岛素抵抗的重要原因。因此，护理人员对术前需禁食水12h的心脏手术病人均给予葡萄糖静脉滴注，并监测胰高血糖素等应激激素，结果术后胰岛素抵抗的发生率明显减少，从而有效减少了胰岛素抵抗对手术安全的影响。 3.2术中控制 葡萄糖输液速度心脏手术容易造成体外循环血容量的下降，而术中应用高渗葡萄糖液及肾上腺素等治疗，会激活肝糖原分解，抑制糖原的合成，从而导致血糖的升高。本研究中，有12例病人术后首次检测血糖水平达8.1mmol/L～12.1mmol/L，经过调整外源性葡萄糖输液量，将葡萄糖液输液速度控制于6μg/(kg?min)～8μg/(kg?min)，同时采用5%葡萄糖液或生理盐水稀释血管活性药物，有效地将血糖降至8.0mmol/L以下。 3.3术后应激性高血糖的合理干预 心脏手术术后机体处于应激状态，缺氧、疼痛刺激、二氧化碳潴留、气管插管等可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)和蓝斑-去甲肾上腺素能神经元、交感-肾上腺髓质轴的强烈兴奋，糖皮质激素、胰高血糖素等促分解激素增加，导致胰岛素抵抗，血糖浓度增高。除此之外，病人对心外科重症监护室(ICU)环境及手术的恐惧和焦虑，也能引发机体强烈的神经内分泌反应，引起血糖升高。这是机体对创伤的保护机制，然而血糖不断增高会引发多种并发症，例如呼吸功能不全、严重的心律失常、乳酸酸中毒，导致脑水肿，脑损害加重，同时损伤细胞的免疫功能，导致各种感染。因此，应全面考虑引发血糖升高的多种因素，最大限度地降低应激原的刺激。术后的充分供氧、镇静止痛、心理护理、早期拔管非常重要。 4结束语 心脏手术后应激性高血糖是影响预后的独立危险因素，高血糖难以控制往往是疾病危象的信号，加强对手术病人的血糖监测，控制输

重度颅脑损伤患者ICU治疗临床体会

重度颅脑损伤患者ICU治疗临床体会 发表时间：2017-10-24T15:10:07.613Z 来源：《航空军医》2017年第16期作者：杨林林杨晓静刘娟 [导读] 探讨分析重度颅脑损伤患者ICU治疗临床体会。 （1.济阳县中医院，重症监护室 251400； 2.济阳县中医院，内二科 251400；2.济阳县中医院心电图室 251400） 摘要：目的探讨分析重度颅脑损伤患者ICU治疗临床体会。方法选取100例收治的重度颅脑损伤患者患者为研究对象，随机分为两组，给予对照组常规治疗，给予研究组常规治疗联合ICU治疗；跟踪观察3个月后比较分析治疗效果。结果对照组的术后治疗情况明显低于研究组，而且对照组临床治疗总有效率（76.00%）及总好转率（70.00%）均明显低于研究组治疗总有效率（96.00%）及总好转率（92.00%），两组差异显著，P＜0.05。结论重度颅脑损伤患者ICU治疗临床治疗效果显著，值得推广及应用。 关键词：重度颅脑损伤；ICU治疗；临床效果 重度颅脑损伤是严重的创伤疾病，该疾病患者致死率及致死率均高。确诊为重度颅脑损伤患者多由于意外高空坠落，或者交通事故，或者严重外力等因素而导致的颅脑组织损伤。重度颅脑损伤包括有①头部软组织损伤、②颅骨损伤、③脑组织损伤，而其中以脑组织损伤属于病情最严重。重度颅脑损伤患者的临床表现包括有重度昏迷以及意识障碍，患者神经系统阳性体征明显，而且患者的一般情况均有显著改变。故此，采取有效的临床治疗措施，从而有效减少患者致死率及致残率是目前急需解决问题。本次研究工作旨在探讨分析重度颅脑损伤患者ICU治疗临床体会。现详细报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料 选取从2015年1月1日-2016年12月31日期间收治的重度颅脑损伤患者患者中纳入100例为研究对象，随机分为对照组与研究组；对照组有50例，包括男患者32例，女患者18例；患者年龄20岁-67岁，平均为（36.52±2.31）岁；研究组有50例，包括男患者29例，女患者21例；患者年龄22岁-65岁，平均为（37.32±1.96）岁；对比分析两组一般资料，均无明显差异，P＞0.05，有可比性。 1.2方法 （1）对照组（常规治疗）。结合患者的实际情况给予常规脱水治疗，使患者颅内压降低，改善脑循环；给予患者对症营养支持，纠正水电解质紊乱；给予患者对症止血治疗以及常规抗感染治疗。 （2）研究组（常规治疗联合ICU治疗）。研究组在常规治疗的基础上联合ICU治疗，具体包括：结合患者实际病况给予机械通气治疗；密切监测患者的各项生命体征、瞳孔变化、颅内压变化、血氧饱和度等；结合患者的疾病需求，可给予循环支持治疗、亚低温治疗等。通过以上措施患者血管通透性有效改善；有效保护患者中枢神经。若患者有出现异常情况应即刻告知医生并积极配合对症治疗。 1.3观察指标 仔细观察两组重度颅脑损伤患者的生命体征变化以及术后治疗情况、临床治疗效果、预后情况。 1.4统计学方法 应用（SPSS19.0）统计学软件进行数据处理分析，P<0.05差异显著有统计学意义。 2结果 2.1对比两组患者术后治疗情况 本次研究结果（表1）可知，研究组中有24例恢复优良，有10例轻度残疾，有6例中度残疾，有5例重度残疾，有4例植物状态，有1例死亡；对照组中有12例恢复优良，有6例轻度残疾，有8例中度残疾，有10例重度残疾，有8例植物状态，有6例死亡；两组对比研究组明显

急性颅脑损伤诊疗的指南

急性颅脑损伤诊疗指南 颅脑损伤 是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损

伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。 急性颅脑损伤的现场急救处理 （一）初步检查 1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性 出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。 2. 生命体征： （1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。 （2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。 （二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。 （三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为：

手术后应激性高血糖的发病机制及其影响的研究概况

手术后应激性高血糖的发病机制及其影响的研究概况 发表时间：2016-06-22T13:05:34.040Z 来源：《医药前沿》2016年6月第16期作者：周丽萍 [导读] 手术后应激性高血糖是一种常见的现象,无论患者之前是否有糖尿病。 周丽萍 （广西医科大学第一附属医院广西南宁 530021） 【摘要】手术后应激性高血糖是一种常见的现象。对于怎样定义患者的最佳血糖仍然存在许多的问题。高血糖可从多方面对机体产生不利的影响，择期进行手术，将血糖水平维持在一个合理的范围内，对于危重患者来说是有益的。本文综述了手术后应激性高血糖的发生机制，及对机体产生的影响。 【关键词】应激性高血糖；发病机制；手术 【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）16-0016-03 Research of the pathogenesis of stress hyperglycemia after operation and its influence Zhou Liping. The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Guangxi, Nanning 530021, China 【Abstract】Stress hyperglycemia after operation is a common phenomenon. For patients with how to define the best blood sugar still exists many problems. High blood sugar can be adverse impact on the body from various perspectives, undergoing elective surgery, and to keep blood sugar levels within a reasonable range, it is beneficial for critically ill patients. Postoperative stress are reviewed in this article the occurrence of hyperglycemia and mechanism, and the influence on the body. 【Key words】 The stress hyperglycemia; The pathogenesis of; Surgery 手术后应激性高血糖是一种常见的现象,无论患者之前是否有糖尿病。过去的十年,尽管在一些报道与研究中揭示患者高血糖的指数不断的增加,但是对于怎样定义这些患者的最佳血糖仍然存在许多的问题。高血糖可从多方面对机体产生不利的影响，择期手术血糖水平维持在一个合理的范围内对于危重患者来说是有益的。本综述就手术后应激性高血糖的发生机制及对机体产生的影响进行概述。 1.手术后应激性高血糖的发病机制 机体遭受感染、创伤、大出血、大手术、心理社会应激等打击后出现的非特异性全身反应称为应激[1]。应激性高血糖是机体处于应激状态时的糖代谢紊乱,既包括糖尿病病人的血糖升高,也包括非糖尿病病人的血糖升高(stress-induced hyperglyce-mia, SHG)[2]。 1.1 胰岛素分泌的生理过程 胰岛素的治疗过程与胰腺生理性分泌胰岛素的过程相同，胰腺以lU/h的速度匀速进行分泌胰岛素，来阻止肝葡萄糖的排出量，在禁食的情况下仍然能保持机体分泌胰岛素[3]。在正常情况下，由于就餐后糖类物质的增加，以及胰岛还要排出一定数量的胰岛素来保持就餐后血中葡萄糖；假如患者出现血糖升高，胰岛将会分泌纠出相对于的胰岛素。所以，胰岛素的分泌可以分为3个不同时间段:基础胰岛素分泌、餐后胰岛素分泌以及纠正性胰岛素分泌。临床医师应学会像胰腺般思考，以求围手术期使用胰岛素调控血糖时尽可能模拟基础、就餐后和纠正这三个阶段的生理过程。 1.2 胰岛素抵抗（IR） 急性重症、创伤等疾病都是导致胰岛素出现抵抗、糖耐量异常及血糖升高的原因，是机体对胰岛素生理功能反应出现损伤，一般称为“创伤性糖尿病”。在这种状态下,当胰岛素紧缺时,就会导致其人体的肝脏、肌肉等组织摄取以及利用葡萄糖量减少，以及肝糖原和肌糖原的合成降低，加速糖的分解，使糖异生增长，脂肪加快,造成糖异生的原料增多，进一步促进糖异生,导致血糖升高，而应激性、胰高性血糖素升高会出现更大的刺激，使胰岛素分泌慢慢的恢复于正常，此时胰岛素情况虽然没有降低，但是降低了组织对其的反应性和敏感性,出现胰岛素抵抗(insuhn resistance,IR)，临床上呈现出一对很怪异的现象，即高血糖、高胰岛素血症并存现象。IR的发生主要原因是与效应细胞中的受体数量、结合能力以及结构的完整和受体后信号传导等水平下降有联系。在肝、骨胳肌等部位均都可检查到到胰岛素的抵抗，此时由胰岛素激活的葡萄糖量呈现出减少状态。糖尿病患者胰岛素受体的IRS-1-PI3K信号传导过程受到阻碍,使糖代谢出现异常情况。其升高的葡萄糖通过胰岛素受体的另一信号传导途径(Ras—MAPK途径)发挥增生的作用,使视网膜形成心血管、动脉粥样硬化等并发症。在应激状态下的胰岛素抵抗是否也仅累及IRS—1-PI3K,能否导致出现相似的血管并发症还不明确[4]。 1.3 内分泌作用 机体应激后，血糖升高主要原因是，糖原在高代谢状态下进行解体、蛋白质的代谢和脂肪动员的加速以及氨基酸、脂肪酸、乳酸经过糖异生而形成葡萄糖，使进入血液的糖类增多,导致机体组织细胞减少对葡萄糖，还有其他类型的葡萄糖摄入等出现[4]。人体主要是由两个系统与应激反应有联系,一为自身神经调节系统和下丘脑一垂体一肾上腺轴。不同病因所引起的情况不同，不同程度的刺激着这两大系统,导致内平衡出现失调:机体解体加速,合成代谢降低。所有手术伤口位置的传入对激活肾上腺轴起着非常特殊的意义。使机体的分解激素(儿茶酚胺类、糖皮质激素和胰高血糖素)水平明显升高。在疾病早期,即有蓝斑一交感神经一肾上腺髓质轴兴奋刺激肾上腺髓质大量释放儿茶酌胺(catecholamine , CA),主要是肾上腺素(adnephrin , AD)和去甲肾上腺素(noradrenaline, NA)。创伤应激后CA物质释放是创伤应激后早期血糖升高的主要因素[4]。经研究显示，在创伤后3 h内血糖水平、血糖AD水平成的比率明显升高[5]。CA能直接通过受体抑制胰岛素的结合、酪氨酸激酶的活跃性和葡萄糖转运体(glucose transporter,GLUT)-4的易位;患有脓毒症患者，血中胰高血糖素浓度也逐渐增高,这可能与CA 和兴奋肾上腺素能受体有关，糖皮质激素(glucocorticoid, GC)是通过与糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor, GCR)联合起到作用。其在出现应激反应后,下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴呈兴奋状态,使肾上腺皮质大量的释放GC,还有，应激后细胞内GCR表达水平降低。GC可以加速糖原的异生,加大蛋白质的溶解,减少周边细胞对氨基酸的利用,增加糖异生的材料,加大肝与关键酶活性。GC可减少肌肉、脂肪等对胰岛素反应,使葡萄糖利用减少，血糖升高[6]；研究显示GC通过各种信号蛋白以及抑制GLUT-4葡萄糖载体从内膜储库到桨膜的易位的方面，进而减少骨胳肌的糖摄取[7]。 1.4 细胞因子的大量释放 术后机体内细胞因子水平的不断增加，对应激性高血糖的产生有着非常重要的意义。细胞因子作为全身性炎症介质，通过刺激来反向调节激素的分泌，导致胰岛素抵抗产生高血糖效应[8]。白细胞功能的异常反应[9]被确认为是由高血糖导致的。包括粒细胞粘附功能出现异常[10],吞噬功能受到损伤[11]，趋化作用的延迟[12]，杀菌能力被抑制[11-13]。这些白细胞缺陷随严密的血糖控制而改善[14]。研究证明，

重型颅脑损伤患者营养支持(完整版)

重型颅脑损伤患者的营养支持 重型颅脑损伤后存在明显的代谢变化，如高能量代谢、高分解代谢、高血糖、低蛋白血症等，但是直至几年前神经外科重危病人的营养支持才被纳入治疗方案。此后一些研究报道认为，足够的营养支持和恰当的代谢干预能降低病死率和致残率[1]。为此，在充分评估病人的代谢状况之后，应重视改善脑组织及脑外器官组织的氧供，加强营养支持和实施代谢调理，以早期补充热量和蛋白质及减少负氮平衡，有助于改变代谢反应、改善预后和降低感染发生率。营养支持途径有胃肠外营养(PN)和胃肠内营养(EN)两种方法。 1营养状况的判定 评价机体的营养状况是提供有效营养支持的基础，可以通过病和膳食状况、临床检查、人体测量和实验室检查4个基本途径进行，主要的评价指标有：1、体重；2、三头肌皮肤皱褶（TSF）厚度；3、上臂中部肌肉厚度；4、肌肝身高指数；5、血浆蛋白测定如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等；6 氮平衡。 2胃肠外营养 重型颅脑损伤早期应采用胃肠外营养，以免发生返流误吸、呼吸道窒息和呼吸道感染等并发症。胃肠道功能障碍或有消化道出血、感染的患者也应采用胃肠外营养。 2.1 PN可通过中心静脉和周围静脉两种途径给予。中心静脉为首选途径，可通过颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉插管实施，以后两种为常用。对于某些病人，周围静脉营养支持也是适宜的，因其操作简单、危险性小，其适应症为：1、静脉营养支持时间不超过2周；2、中心静脉插管难以实施。以下情况不宜采用周围静脉：长期静脉营养，热卡和蛋白质需求大于周围静脉支持的安全极限，对液体摄入有限制者。周围静脉插管尽可能采用手臂静脉。 2.2 营养需求 每天补充的能量应在头3天内按146．4kJ／(kg·d)，继之以121．336kJ／(kg·d)，持续至少3周。要纠正负氮平衡，应按0．2～0．3 (kg·d)的水平补给氮。最佳氮源为L-氨基酸，必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）之比约为1：2。应激状态下可选用支链氨基酸，可以减少蛋白分解，增加氮储留，促进蛋

重型颅脑损伤

急性中\重型颅脑损伤病人治疗原则（一）、对已出现呼吸、循环衰竭的病人，在积极采取各种抢救措施的同时尽快查明是否合并重要脏器损伤，对合并伤积极治疗。 （二）、 1、对有明确手术指征的，应尽早行手术治疗。 2、无手术指征的及术后治疗原则： （1）注意保持气道通畅，给氧治疗。包括：A、清除口、鼻腔分泌物及呕吐物，注意口、鼻腔伤口处理以止血。B、若有舌后坠可试安放口咽通气管。C、若有严重的颌面骨折渗血影响呼吸，应尽早行气管切开放置带气囊的气管套管以防渗血误入气管。D、若有胸部情况影响呼吸做相应处理。 （2）脱水降颅压治疗。可选20%甘露醇（1-2g/kg、次），每8小时至6小时静推，同时可合用速尿及白蛋白。应用甘露醇应注意病人心肾功能。 （3）止血药物应用。一般应2-3天，既可针对脑外伤又可治疗应激性溃疡。 （4）抗生素应用。包括：A、全身以静脉点滴抗生素预防感染；B、做雾化吸入以湿化祛痰以防呼吸道感染；C、做膀胱冲洗以防泌尿系感染。 （5）激素应用。A、能稳定细胞膜，减轻脑水肿、降颅压；B、减轻脑实质及脑膜炎症反应；C防止脑室孔道及颅底纤维粘连，防止脑积水发生。一般0.5-1mg/kg,应用3-5天。 （6）预防应激性溃疡的治疗。A、应用制酸剂如洛赛克；B、早期

开放胃肠道，鼻饲饮食。 （7）改善脑部微循环及解除血管痉挛治疗。包括：A、用钙离子拮抗剂如尼莫地平；B、由于创伤后高血粘状态，早期可应用活血药物治疗，但注意血凝机制及出血情况；C、早期应用高压氧治疗，能有效提高血氧含量，提高脑组织和脑脊液的氧分压，改善脑缺氧，促使患者尽快苏醒。患者吞咽和咳嗽反应恢复快。只要没有禁忌尽早可开始治疗。 （8）降低代谢亚低温疗法。应及时早期，体温33-35度，头部30度，减少氧耗，减少代谢，为组织安全度过水肿期和后续治疗提供时间。保护作用：A、可显著降低脑耗氧量，减少乳酸堆积；B、可保护血脑屏障，减轻脑水肿；C、可抑制内源性毒性物质的产生，减轻内源性毒素对脑组织细胞的损害；D、可减轻脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的修复。 （9）注意维持水电解质平衡调整。注意血离子、血糖、尿素氮、肌酐及血常规监测，及时调整血浆渗透压使之处于正常范围。 （10）催醒疗法。包括：A、营养脑细胞药物应用；B、预防各种并发症，这是长期昏迷患者苏醒的基本条件；C、适时停用苯妥英钠、巴比妥类药物，以防加重脑损害，加深患者意识障碍程度，延迟或阻碍患者意识恢复；D、音乐疗法；E、高压氧治疗，通常30d-90d；F、出现交通性脑积水应手术治疗；G、针灸和外周神经电刺激。 （11）镇静止抽治疗。严重躁动不安，可以冬眠1号半量肌注（只有镇静无抗癫痫作用）；苯巴比妥具有镇静和保护脑细胞作用，同时具有良好抑制癫痫作用。但深昏迷者不用苯巴比妥钠，因其有抑制呼吸、加重意识障碍；安定是控制癫痫发作的首选药物。

《颅脑损伤治疗指南》

在基层医院，颅脑损伤病人较为常见。如何快速判断病情，正确处理病人，是基层医生急需掌握的。日前，美国脑外伤基金会和神经外科医师协会共同组织编写了《颅脑损伤治疗指南》。本版邀请有关专家将其中一些实用性较强的内容进行了编译，并予以解读。 急性硬膜外血肿的外科治疗 手术适应证：不管病人的gcs评分，只要急性硬膜外血肿量超过30cm3，应该行血肿清除手术。 血肿量少于30cm3，血肿薄于15mm，以及中线移位小于5mm的病人，同时gcs评分高于8分，没有局灶性功能缺失，可以在ct系列扫描和在神经外科中心严密观察下，非手术治疗。 手术时间：建议急性硬膜外血肿的病人出现昏迷（gcs评分<9），瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术。 手术方法：没有充分数据支持哪一种手术方法。然而，开颅手术能更彻底地清除血肿。 解读： 硬膜外血肿是临床上常见病和多发病，治疗效果良好。 硬膜外血肿的治疗与血肿的部位也有一定的关系。位于颞部的血肿，手术可能就积极一些；而位于额部血肿，手术可能就保守一些。

额部血肿如果没有达到开颅手术的标准，能否应用穿刺引流的技术，加快血肿的吸收？ 开颅手术一般选择骨瓣开颅。血肿清除后，硬膜彻底止血，必要时应用止血纱布，或悬吊硬膜于骨瓣上，再将骨瓣还纳。 急性硬膜下血肿的外科治疗 手术适应证：不管急性硬膜下血肿病人的gcs评分，只要ct扫描显示血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿。 所有处于昏迷状态（gcs评分小于9）的急性硬膜下血肿病人，应该进行颅内压监护。 昏迷的（gcs评分小于9），血肿厚度薄于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人，如果入院时比受伤时的gcs评分下降2分或更低，和/或瞳孔不对称或固定以及散大和/或icp超过20mmhg，应该手术清除血肿。 手术时机：具有手术适应证的急性硬膜下血肿的病人，外科血肿清除术应该尽早进行。 手术方法：如果急性硬膜下血肿的昏迷病人（gcs<9）具有手术指征，应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。 解读：

术后应激性高血糖的研究进展及对策

术后应激性高血糖的研究进展及对策 解放军总医院麻醉手术中心100853 刘永哲幸芳 越来越多的证据表明，手术后出现有利的代谢反应预示着好的预后。因此麻醉医生应该有意识的参与到改善病人预后的行动中。现将手术后病人的应激状态的研究进展及对策进行总结。 手术创伤常常会引起碳水化合物和蛋白质代谢的变化，最常见的表现为高血糖和负氮平衡。腹腔手术血糖可升致7-10mmol/l1，非糖尿病病人的心脏手术血糖经常会超过15mmol/l2，而糖尿病病人可达到20mmol/l3。高血糖的严重程度决定于组织损伤的类型，严重程度和范围。蛋白质的代谢会出现负氮平衡，术后蛋白质消耗的主要表现是骨骼肌水解，氨基酸氧化伴随着蛋白质合成障碍9。这些改变的主要原因是激素发生变化。 一术后血糖升高的原因 术后高血糖的发生机制十分复杂,概括起来与应激类激素、细胞因子的大量释放及外周组织胰岛素抵抗密切相关。 1 应激类激素 人体主要有两个系统参与应激反应，即自主神经调节系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴4。不同病因引起的应激状态以不同途径刺激这两个系统，致使内环境平衡失调：机体分解代谢增加，合成代谢减弱。手术创伤部位的传入神经信号对激活垂体-肾上腺轴起着至关重要的作用，使机体的分解激素(胰高血糖素、糖皮质激素和儿茶酚胺) 水平明显升高，儿茶酚胺能升高血糖和促进糖原分解，高浓度肾上腺素还可明显抑制胰岛素合成，从而导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高。而胰岛素水平可升高、降低或不变。 2 细胞因子 手术后机体内细胞因子( IL-1 、IL-6 、TNFα等) 水平升高，对应激性高血糖的产生起着十分重要作用。TNFα能使人类的脂肪细胞、成纤维细胞、肝肿瘤细胞以及骨髓细胞发生胰岛素抵抗；此外，TNFα抑制胰岛素介导的胰岛素受体的自身磷酸化，从而抑制胰岛素受体底物( IRS21) 的磷酸化。IL-6 的主要作用是抑制IRS21 的酪氨酸磷酸化，减弱生理浓度胰岛素引起的PI3K的p85 亚基与IRS21 的连接。此外，胰岛素介导的对胰岛素下游代谢反应有重要作用的Akt 的激活,能被IL-6 强烈地抑制。 3 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗(insulin resistance , IR) 在应激时非常普遍，是机体对胰岛素生理功能反应受损。胰岛素缺乏时，肝脏、肌肉和脂肪组织摄取和利用葡萄糖减少，肝糖原和肌糖原的合成水平下降，糖原分解加速，糖异生增加，脂肪动员加快产生更多糖异生的原料，进一步促进糖异生，导致血糖升高5-7。由于应激性血糖升高和胰高血糖素升高的反馈刺激，胰岛素分泌逐渐恢复甚至高于正常，此时胰岛素水平虽高，但组织对其反应性和敏感性降低，出现IR ，临床上出现一极不相称的现象即高血糖与高胰岛素血症并存, IR 的发生其主要原因与效应细胞的受体数目、结合力、结构完整性和受体后信号传导等水平下调有关8。由于脑组织是人体唯一不受胰岛素调节其葡萄糖代谢的器官，因此IR很可能是机体的一种有效的自我保护机制：使肌肉等外周组织的胰岛素依赖性细胞暂缓利用葡萄糖，保证脑细胞能够优先获得足够的葡萄糖能源，从而保护重要的生命中枢功能6。 二血糖升高的临床表现及危害 证据表明血糖有轻微的上升也预示着预后不佳，术后餐前血糖超过7mmol/L或者随机血糖超过11.1mmol/L预示着医院死亡率增加了8倍、住院时间增长和感染的可能性大大增加10。危重病人的死亡率与血糖超过5mmol/L是密切相关的11。平均血糖为4.5-5.5mmol/L的病人呈现较低的死亡率。心血管疾病的病人对高血糖更加敏感，心脏术后的死亡率与血糖水平呈剂量相