急性疼痛的治疗原则与方法
急性疼痛的治疗原则与方法
国际疼痛研究协会 (IASP) 对急性疼痛的定义为：最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与明确的损伤或疾病有关。慢性疼痛则为持续较长时间，通常是损伤愈合后仍然持续存在。临床上常见的急性疼痛包括手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。其中手术后疼痛是临床最常见和最需要 麻醉 医师处理的急性疼痛，随着无痛分娩技术的开展，分娩痛的治疗已经积累了丰富的临床资料，其他急性疼痛的治疗也逐渐在各级医院开展。本章将讨论急性疼痛的治疗。
一、急性疼痛治疗的意义
急性疼痛的病程虽短，但治疗意义十分重大。急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还带来严重的心理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。随着镇痛技术的发展，急性疼痛的治疗已经从以往的保守治疗改为积极主动治疗。保守治疗的方法是根据患者的需要给予肌注或静注镇痛药物，往往是患者已经是不能忍受疼痛时才给药。而积极主动的治疗则意味着最佳的疼痛控制方案、预先对患者教育、规范化的疼痛评估和监测、新的治疗模式，如患者自控镇痛 (PCA) 、硬膜外镇痛、连续神经阻滞镇痛等。
事实证明，积极主动的治疗带来更佳的镇痛效果，改善了患者的生活质量，更符合人道主义的要求。以术后镇痛为例，积极的手术后疼痛治疗可以使患者：缓解紧张情绪，降低围手术期心血管系统并发症的发生率；敢于深呼吸和咳嗽，降低肺不张、肺感染的发生率；早期下床活动，降低下肢血栓的发生并有利于肠道恢复通气。术后镇痛还被认为可以增强患者免疫力、改善睡眠、促进机体的恢复。
与其他治疗手段相同，镇痛治疗也会带来一些不良作用，如恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等，从而影响了疼痛治疗的开展。疼痛治疗的障碍有时还来自外科医师或患者对阿片类药物成瘾的恐惧，以及担心影响恢复等。作为麻醉 ( 及其他科室 ) 临床医师，应该充分认识到积极治疗疼痛的重要意义，在疼痛治疗过程中树立积极主动的观念，在此基础上，才能充分与患者及外科医师沟通，争取理解和支持。
二、急性疼痛治疗的原则
尽管急性疼痛的原因有所不同，但其治疗有统一的基本原则，现归纳如下：
1 、重视对患者的教育和心理指导：患者的积极参与是取得良好镇痛效果的关键。疼痛患者往往伴随着焦虑、紧张情绪，以及对镇痛不良反应的担心。对患者的教育和沟通可以争取患者的配合，达到更为理想的
疼痛治疗效果。如，一般手术前教育的内容包括告知手术的大致过程和术后疼痛的情况，使其了解术后一定程度的疼痛是无法避免的，但医师和护士会尽量帮助患者克服疼痛。让患者了解术后镇痛的意义和可能的风险，告知疼痛程度评估的方法，使其了解目前可以选择的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛的治疗方案。
2 、加强随访和评估：要达到好的镇痛效果，就应及时评估疼痛程度的变化，观察镇痛的不良反应，观察患者的恢复情况。疼痛评估的方法宜简单，对急性疼痛而言，可以选择一些简单的量化记分办法，如视觉模拟评分 (VAS) 、数字分级法 (VNRS) 等，疼痛评分目前被称为第五生命体征。对患者的随访不应局限于疼痛本身，也应观察患者全身情况的变化。
3. 疼痛治疗宜尽早进行：疼痛一旦形成，其治疗更加困难。早期介入疼痛治疗十分必要。对术后疼痛的治疗，有人提出了超前镇痛 (preemptive analgesia) 的观点，即伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。尽管目前对超前镇痛的临床效果还有争议，但大家已接受急性疼痛早期应用镇痛技术，可能预防中枢致敏，提高镇痛效果。
4. 提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛、尽量减少阿片类药物的应用：阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，但其不良反应限制了它们的临床应用。阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此不利于术后早期活动和促进恢复。近年来急性疼痛治疗趋向于在保证疼痛治疗效果的前提下，尽量减少阿片类药物的用量。甚至有人提出了无阿片药物镇痛 (opioid-free analgesia) 的目标。
5. 个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用特定的配方。个体化镇痛的最终目标是追求最佳的镇痛效果且尽可能减少并发症。
6. 了解疼痛治疗的目标：理想的疼痛治疗目标是使疼痛完全缓解，但临床实践中往往不能完全控制疼痛。因此医患双方都应该理解，如不能完全控制疼痛，应将疼痈控制在可以忍受和相对舒适的水平。
7. 区分神经病理性疼痛：急性疼痛根据疼痛的类型可分为躯体痛、内脏痛和神经病理性疼痛，其中常规治疗对前两种疼痛效果较好，而对神经病理性疼痛效果较差。对神经病理性疼痛的治疗常需要加用抗惊厥药和三环类抗抑郁药。因此，及时发现和区分神经病理性疼痛，并调整治疗方案对改善疗效非常重要。
8. 规范疼痛治疗的记录、管理和组织：尽管对患者的治疗提倡个体化，但治疗的记录和管理须规范。应设计合理的表格，记录患者的
疼痛病史、疼痛评分、对疼痛的描述、疼痛的部位、性质、给予的处理、药物不良反应等。要特别重视疼痛和治疗的变化。
三、急性疼痛常用的治疗方法
( 一 ) 常用药物
1. 对乙酰氨基酚：可用于轻、中度疼痛，或与阿片类药物协同应用于中、重度疼痛，因不良反应轻微且可直肠给药，常用于小儿急性疼痛的治疗，其主要不良反应为偶尔发生的肝肾损害。推荐剂量为口服或直肠给药 10 ～ 15mg ／ kg ， q4h 。
2. 非甾体类抗炎药：通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成起到镇痛作用。
3. 局部麻醉药。
4.NMDA 受体拮抗剂。
5. 阿片类药物。
6. 其他辅助药物，如抗惊厥药和三环类抗抑郁药等。
( 二 ) 常用方法
口服； 肌注；皮下注射；静脉给药；患者自控镇痛（PCA）；椎管内给药；神经阻滞和连续神经阻滞； 其他疗法，包括热敷、电刺激、行为和认知疗法等。
下面介绍主要介绍 PCA 镇痛。它是指当出现疼痛时，通过 PCA 装置由患者控制给予镇痛药物，单次剂量预先由医师设定，以每给药 1 次即可产生有效的镇痛效果，同时不产生明显的过度镇静或呼吸抑制为理想剂量。间隔时间一般在 5~15 分钟。本方法效果好、安全性高，在临床中应用广泛。
1. 优点：患者自己可以控制疼痛，减少心理恐惧和焦虑；患者自己调控用药，易于达到最小有效浓度，容易适应个体差异；不良反应小，镇痛效果好；镇痛药物的总量相对较少。
2. 缺点：需要对使用者进行培训；如果药物浓度配置过低需反复给药，给药的时间间隔过短，使患者感到疑虑和烦躁，导致镇痛的满意度较低。
3.PCA 的给药途径主要包括静脉、皮下、硬膜外腔和神经干或神经丛。
(1) 静脉：目前应用最广，可以方便地使用外周静脉和锁骨下静脉留置管。可以迅速滴定出最低有效浓度的用药量。阿片类药物 PCIA 的推荐方案见表10－l 。
(2) 皮下：管理较静脉途径简便，并发症也较之少。药物的生物利用度为静脉给药的 80 ％。经静脉给药疼痛得到控制后改用皮下给药途径。但应注意定期更换皮下针放置位置，以免因吸收不良造成镇痛不足。
(3) 椎管内给药：指硬膜外腔(PCEA)和蛛网膜下腔给药方式，适用于区域性疼痛。其中PCEA简便安全，临床应用广泛(表10-2)。
(4) 神经丛给药：指神经丛留管采用PCA持续给药的方法，如臂丛神经穿刺留管镇痛，需要在神经刺激器指引下置入并保留特殊的套管。
四、急性疼痛治疗的一般流程
包括急性疼痛的评估流程和治疗流程，见图 10-1 ， 10--2 。
图 10-1 急性疼痛评估流程
图 10-2 急性疼痛治疗程序
五、神经病理性疼痛的鉴别
多种原因的急性疼痛，如术后疼痛、创伤后疼痛、癌性急性痛等，均可表现为神经病理性疼痛。神经病理性疼痛定义为疼痛伴随中枢或外周神经系统的创伤、疾病、外科切开等。神经病理性疼痛常伴有中枢或外周的痛觉敏化。
诊断神经病理性疼痛主要依靠病史和体格检查，神经病理性疼痛患者常有一个伴随神经痛的神经损伤病史，但神经病理性疼痛和神经损伤之间常有一个时间上的延迟。神经病理性疼痛常常被患者描述为阵发性、烧灼样、刀割样、搏动性、电击样、伴有感觉迟钝等。中枢敏化的一个表现为痛觉过敏，表现为非疼痛刺激 ( 如轻触 ) 即可引起疼痛，这一现象可发生于损伤部位 ( 原发性 ) ，也见于疼痛周围 ( 继发性 ) 。神经病理性疼痛的另一特点是对阿片药物的治疗反应差，特别是快速增加阿片药物的用量不能使疼痛缓解。
一般疼痛出现以下特性时，应考虑神经病理性疼痛：
1. 在没有组织损伤的区域出现疼痛。
2. 疼痛伴随感觉缺失。
3. 阵发性或自发性疼痛。
4. 痛觉过敏，表现为非疼痛刺激可引起疼痛，疼痛刺激引起更强的疼痛。
5. 异常感觉，如皮肤出现“蚁走感”。
6. 疼痛累加现象，反复的刺激可使疼痛程度增加。
7. 神经损伤后延迟出现的疼痛。
8. 异于伤害性感受器刺激的感觉，如烧灼样、搏动性、刀割样。
9.Tinel 征，即敲击神经瘤可诱发神经支配区域的放射样电击感。
10. 对阿片类药物治疗效果不佳。
11. 有明确神经损伤的病史。
神经病理性疼痛的早期诊断和治疗非常重要，神经病理性疼痛一旦转化为慢性，则治疗非常困难。急性神经病理性疼痛的治疗较为困难，抗惊厥药 ( 如酰胺咪嗪 carbamazepine ) 、三环类抗抑郁药 ( 如阿米替林 amitriptyline 、丙咪嗪 imipramine ) 对此类疼痛有一定疗效，可与阿片类药物联合应用。
复杂局部疼痛综合征 (complex regional pain syndrome ， CRPS) 是一种特殊的神经病理性疼痛，常见于手术后早期或创伤后早期。 CRPS ?I 型又称为“反射性交感神经营养不良”，与小神经的损伤有关。 CRPS II 型又称为“灼性神经痛”，与大神经的损伤有关。 CRPS 的特点是体端 ( 肢体、乳房、阴茎、鼻子等 ) 疼痛，常为烧灼样疼痛，伴有痛觉过敏，有多汗现象，可表现血管张力改变如皮肤发红，出现蓝色斑点，皮肤可表现异常的冷或热。后期受累区域可出现水肿或营养不良。对于手术引起的 CRPS ，术前 ( 先发镇痛 ) 且持续到术后的神经阻滞有较好的预防和治疗作用。