信息采集表模板

DS-160 样表（DS-160信息采集表）

请注意，（1）填写该表格时请仔细阅读每一项的批注，按照批注的要求，真实、准确的填写，所填信息必须与申请人护照所示信息相同。

（2）该表格的所有项均必须填写，没有的需要填写“无”或者“否”不可以留白

而不填写任何内容。

（3）该表格所有项除名字外，均用中文填写；名字一栏请填写拼音与汉字两种格式。

1、申请人个人信息

姓______zhang_____(拼音)__张_______ (汉字); 名____lu______(拼音)__璐

______(汉字);

性别：___女______; 曾用名：___无_____________;

出生日期：_1993____年__9__月__1__日; 出生地：_河北_____省_保定______

市__中国____国家;

国籍：________;是否有其他国籍或其他身份：_______________________________

身份证号：__130624************______________________;

现居住地址：_河北省保定市新市区天鹅路城管局宿舍二栋一单元301 _____________________________________________________________

现住地址邮编：__071000____________________;

邮寄地址：___陕西省西安市雁塔区东仪路欧亚学院，

710065

____________________________________________________________

（若邮寄地址与现居住地址相同，则写“同上”即可）

家庭电话：_138********___________; 手机：

_188********_______________;Email：_1209640097@https://www.docsj.com/doc/8816250757.html,__________________

护照号：___E21578160___________; 护照本号：_0151551206___________;

护照签发地国家_中国_______; 省份___河北_______ 城市：_保定

护照签发日期：_2013_年___7_月_3_日；护照到期日：_2023___年_7___月__2___日您的护照是否曾经丢失或者被盗过？□是□否

如果选择“是”请继续填写下面的内容

A、曾经遗失或者被盗的护照号码：__________________

B、曾经遗失或者被盗的护照号码的签发日期：______________

2、家庭信息

（1）申请人的父亲

姓名：__张国祥___________；电话：_138********__________; Email:_ 609406625@https://www.docsj.com/doc/8816250757.html,________________

出生日期：_1961____年_12____月_21___日；国籍：中国________

现住址：河北省保定市高新区天鹅路城管局家属楼一栋一单元301_____________________________________________________________

（2）申请人的母亲

姓名：_冯志英____；电话：_130********__; Email:_ 609406625@https://www.docsj.com/doc/8816250757.html, ______

出生日期：__1965___年__11___月05____日；国籍：__中国______

现住址：_______同上_______________________

(3) 申请人在美国是否有亲属？□是□否

如果选择“是”，请继续填写下面的内容：

A、申请人在美国的亲属的姓名：____________

B、亲属与申请人的关系:_______________________

C、亲属现在美国的身份状态：__________________

3、签证及出境经历

（1）申请人是否曾经去过美国？□是□否

如果您选择“是”，请继续填写以下内容：

A、每次赴美的具体抵达日期:_________________________________________

B、每次在美国的停留时间:___________________________________________

C、每次所持签证类型:_______________________________________________

D、每次赴美目的:___________________________________________________

E、申请人是否持有美国驾驶执照？□是□否

如果选择“是”，请继续填写下面的内容

a、驾照号码：________________

b、获得驾照的时间：______________

c、驾照所属洲：________________

(2) 申请人是否曾经获得过美国签证：□是□否

如果选择“是”，请继续填写下面的内容

A、最近一次美国签证的签发日期：______年_____月______日；

B、最近一次美国签证的签证类型：_____________________

C、最近一次美国签证的签发地点：_____________________

D、最近一次美国签证时，在使馆录指纹时录入了双手十个手指的指纹还是

两个手指的指纹？□十个手指□两个手指

E、您的美国签证是否曾经遗失或者被盗？□是□否

如果选择“是”，请继续填写下面的内容：

a、您遗失或者被盗的签证的签证号：__________________

b、您遗失或者被盗的签证的签证颁发日期：____________

（3）申请人曾经获得的美国签证是否曾经被注销或者撤销？□是□否如果选择“是”，请继续填写下面的内容

A、您曾经被注销或者撤销的签证的签证号码：___________________

B、您曾经被注销或者撤销的签证的签证颁发时间：_______________

C、您曾经被注销或者撤销签证的原因：_________________________

(4) 申请人是否曾经被拒签、或者被拒绝入境美国或者入境时被撤回入境申请？

□是□否

如果回答“是”，请继续填写下面的内容

A、您曾经被拒签、拒绝入境美国、入境时被撤回入境申请的时间：_______

B、您曾经被拒签、拒绝入境美国、入境时被撤回入境申请的原因：

C、您曾经被拒签时所申请的签证类型：____________________________

D、您被拒绝入境美国或者入境时被撤回入境申请时所持的签证类型:____

4、学习背景

（1）申请人现就读学校的名称：____西安欧亚学院______________________________________

（2）申请人现就读学校的地址：__陕西省西安市雁塔区东仪路西安欧亚学院_______________________________________

（3）申请人现就读学校的邮编：__710065________________________________________

5、医疗和健康

如果申请人有病史，请详述：____无_________________________________________________

6、其他国家（除美国外）的出境和签证记录

（1）其他出境记录/申请人是否去过其他国家（除美国外）？

□是□否

如果回答“是”，请继续填写下面的内容（请对应填写）

A. 所有曾经所到国家名称：_______________________________________

B. 每次出境的时间及返回时间：___________________________________

C. 每次出境所持签证类型：_______________________________________

D. 每次出境的事由或者目的：_____________________________________

（2）申请人是否曾经被其他国家拒签，或者拒绝入境或入境时被撤销入境申请？

□是□否

如果回答“是”，请继续填写下面的内容

A、您曾经被拒签、拒绝入境、入境时被撤回入境申请的时间：_______

B、您曾经被拒签、拒绝入境、入境时被撤回入境申请的国家：_______

C、您曾经被拒签、拒绝入境、入境时被撤回入境申请的原因：

______________________________________________________________

D、您曾经被拒签时所申请的签证类型：____________________________

E、您被拒绝入境或者入境时被撤回入境申请时所持的签证类型:_______

7、证明人信息：（除直系亲属外，证明人两个）

（1）证明人

姓名：张菁；电话：188******** ; Email:1240776014@https://www.docsj.com/doc/8816250757.html,.

出生日期： 1993 年 10 月 23 日；国籍：中国

现住址：陕西省榆林市绥德县

（2）证明人

姓名：郭慧；电话：188******** ; Email:352373107@https://www.docsj.com/doc/8816250757.html,

出生日期： 1994 年 10 月 02 日；国籍：中国

现住址：陕西省榆林市神木县

我承认美国签证之不可预见性和随意性，我接受美国大使馆作出的任何决定；以上信息

均按照个人真实情况填写，我愿承担因本人提供信息不真实、不完整而导致签证申请失败的

后果！

申请人签字：签署日期：年月日

申请人监护人签字：（父）（母）签署日期：年月日