急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
（一）一般急诊病历
1.就诊时间：
应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。
2.就诊科室。
3.体温、脉搏、呼吸：
由急诊护士在接诊时测量并记录。
4.血压：
由急诊护士或经治医师测量并记录。
5.意识情况：
由急诊护士或经治医师检查并记录。
6.病人主诉：
书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。
7.简要病史：
书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。
8.xx：
要求同门诊病历。
9.初步印象或诊断：
同门诊病历。
10.处理意见及医师签名。
（二）急诊抢救病历书写要求
1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。
2、内容包括：
1）门诊病历首页
2）急诊病历①就诊时间②科室③T、P、R、BP等④主诉⑤简要病史⑥体检：
所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征⑦初步印象/诊断⑧处理意见⑨医师签字
3）抢救记录应包括：
①抢救时间（具体到分钟）、依据；②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态描述）；④重要的检查结果；⑤上级医师诊治意见；⑥有关科室医师会诊情况及诊治意见；⑦转归，按照急危重症抢救成功标准，判定并记录抢救结果；⑧经治医师签全名。
4）监护记录由护士完成：
①日期与时间②监护情况③修正诊断④相关处理情况⑤签字
5）检验与器械检查报告
6）临时医嘱
（四）急诊观察病历书写要求
1、急诊观察病人应建立病历。急诊观察病历必须在患者留观后24小时内完成。如大批收容时则应首先及时记录首次病程及危重病人情况。
2、急诊观察病历应单独编号，病案室统一保管。
3、各项记录内容的具体要求同门诊病历。记录时应首先写明日期及时间，并记录询问病人（或病人亲属及其陪伴者）及检查的情况，作出诊断和处理意见，经治医师签全名。
4、留观时间〈48小时。
5、内容包括：
1）门诊（急诊）病历首页
2）急诊病历（同门诊病历）
急诊观察记录（同病程记录）：
内容包括：
①根据病情的需要及时观
察病情，并将观察检查情况记录在病历上；②抢救记录；③上级医师查房记录；④相关专科医师的会诊意见；⑤科内/院内会诊讨论记录；⑥向患者及亲属交代病情的记录；⑦知情同意书；⑧出室小结：
格式同住院病历中的出院记录，着重写明留住观察室时间，诊疗情况，目前诊断，出室日期，出室后去向（入院、出院、转院）及注意事项；⑨死亡记录急诊（包括观察、监护、抢救等）死亡记录应包括：
A记录日期与时间（具体到分）；B死亡前的病情变化；C死亡前所采取的抢救措施的效果；D死亡前的重要检查结果；E确切的死亡时间；F死亡原因分析记最大可能的死因；G死亡诊断。
3）监护记录：
留住急诊监护室监护的病人，医务人员应做好监护记录。内容包括：
①监护日期与时间；②监护情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、心电图、出入液量等）；③修正诊断情况；④相应处理情况；⑤监护者签全名。
4）临时医嘱5）护理记录
急诊科留观规定
荔湾区人民医院 门急诊留观病人及病历管理规定 急诊科： 根据卫生部病例书写规范及广东省医院管理考核评价标准实施细则等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前三天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请参照执行： 一、急诊科留观室病人管理规范 1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。 2、遇有专科性较强的病人治疗时，医师应根据情况收住专科。如专科无床，留观中需请专科会诊，以指导处置，并与专科联系，一旦有床，应及时专科治疗。 3、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。 4、责任护士对所管病人做好治疗、护理、相关检查及记录等。危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交接。 5、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反馈。原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。 6、加强对年老、体弱、昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须
有人陪护；床头挂有防意外伤害的警示标识牌，使用床档；躁动不安者四肢约束带约束，以防坠床等意外事件的发生；患儿床旁不放置热水瓶，以防碰倒发生烫伤。 7、对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及他人。 8、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24 小时监护。 9、严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。 10、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。 11、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作有员必须掌握应急事件的处理。 12、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。 二、急诊留观流程： 1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。 2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，无需交费，直接到中心药房或门诊药房取药。
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和
辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等； ⑧医师签名。 （2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科
急诊科提高病历书写合格率PDCA汇编版
急诊科提高病历书写合格率P D C A汇编版 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率 科室：急诊科 日期：2015年8月 一、计划阶段（P ） （一）现况调查 急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。 （二）原因分析 经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析 未制定观察 室电子病历
书写的检查力度不够 培训执行力度不够 通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达 95%以上 二、实行阶段（D ） 针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行 多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参 加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。 三、效果评价（C ） 整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。 见图2
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、 家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完 整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 ①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名 拼写无误。 ②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴 性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特 别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 ③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要 阴性体征亦应记录。 ④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果， 以资比较或引用。 ⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待 证实的诊断。 ⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 ⑦医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简 化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： ①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 ②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 ③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 ④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 ⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 ⑥医师签名。
120急诊科制度
院前急救病人转送制度 1.院前急救人员出车应按照“就近、就急、就专业”的原则转送病人。 2.病情允许，患者或家属在病历上签字后，可就“患者或家属”意愿送往指定医院。 3.病情较重，已向家属交代，但家属仍要求送到其指定的医院时，病人或家属要在病历上签字，并注明后果自负。 4.特殊病种，如烧伤，煤气中毒需要特殊治疗时，要根据病人病情，本着“就近、就急、就专业”的原则，将病人送到有相应救治能力的医院。 5.转送病人时，医护人员必须陪在病人身边，随时观察病情变化，及时给予相应处理。
120交接班制度 1.值班人员必须按时到岗参加交班工作，参加急救值班的医护人员、驾驶员应提前10分钟到站。做好交班准备工作。 2.交班者清点设备器材是否齐全、完备有效，并给下一班准备好必需用品，向接班者交待清楚再离岗。 3.接班者认真听取上一班的交班报告，不清楚的地方提出疑问直至清楚。 4.交班者如遇到有下一班未按时接班时，应严守岗位直至有人接班方可下班离岗。 5.不认真交接，发现丢失、损坏物品或出现其他问题，由接班人承担。
急救工作制度 1.急救网络所有成员单位执行统一的准入标准，接受统一的指挥调度，统一的病历书写，在院前急救各环节严格执行相应的工作制度，各急救站完善各自管理制度，确保院前急救工作顺利进行。 2.120急救网络实行24小时值班制，120调度中心保持24小时通讯畅通。 3.120急救调度原则：就近、就急、就专业、就自愿派车，急、危重病人优先派车，急救人员本着以人为本，救死扶伤的精神，分秒必争救治病人。 4.急救网络工作范围：各种急病、创伤、中毒和重大意外灾害事故的现场抢救和转运及途中的监护与救治。 5.当发生突发公共事件时，急救网络成员单应在120急救指挥中心的统一调度下共同投入抢救工作。 6.120医疗急救指挥中习定期召开成员单位会议。
门急诊电子病历模板
****医院门、急诊病历（模板） 姓名：性别：出生日期： 就诊日期：（具体到分钟） 科别：类别：（初诊、复诊） 主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg
（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
医院急诊留观管理制度
医院急诊留观管理制度 1.急诊伤病员、病情危重、诊断不明或有生命危险须监护者，有值班医生酌情决定留院观察。留观的伤病员,应留一名陪护人员,但不得携带躺椅,不得随便离开观察室。 2.留观对象 (1)诊断- -时难以明确,离院后病情可能突然变化趋于严重者。 (2)病情需要住院,但无床位且一时不能转出者。 (3)高热、腹痛、高血压病、哮喘等治疗后需暂时观察疗效者。 (4)其他特殊情况需要留观者。 3.决定留观的伤病员,值班医生通知观察室护士,对于危重疑难患者接诊医生应当面向观察室医生交待病情。 4.可疑传染病、肺结核、精神病患者,不予留观。 5.患者到达观察室后,护士应与陪伴者交点用物和告知留观注意事项,并立即报告观察室值班医生,及时查看患者。观察室医生开出医嘱进行治疗、护理、观察。 6.观察室医生、护士应经常巡视患者，发现病情变化及时处理,并做好病程记录和护理记录。 7.留观时间视病情而定，一-般不超过72小时,特殊情况除外。急诊护士有权督促各科急诊医生及时处理留观伤病员。 8.对于危重伤病员,值班医生应及时向患者家属交待病情,取得家属的理解,必要时需家属签字。
9.加强基础护理。急诊患者多系统危重,极易发生各种并发症，如肺炎、压疮等,护士必须认真进行各种护理操作，随时注意检查各种导管,如氧气管、导尿管、胃肠减压管等有无堵塞，发现问题，及时处理,并严格床边交班。 10.观察室医生、护士下班前应巡视一遍患者,对危重患者要做好床边交接,并写好交班记录。 11.急诊科主任、护士长每日要查看留观患者1次,及时发现问题并解决。 12.留观患者离室时,有值班医生下达医嘱,护士向患者交代办理离室手续,办理好出室手续和归还借用的物品后,方可离室。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度 病历书写规范（按照2010版要求书写） 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职 称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质 量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成， 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查 评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任 心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负 责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项 要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历 书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手 术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检
查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录 内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由 术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者，首次病程记录应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师 查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主 任医师）查房记录，并加以注明。 4、病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至 少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录 一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病 历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗 依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死 亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报 病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等， 复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
门诊病历书写规范
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物
过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细， 便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状 的部位、性质、 持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的 敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患 者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。 6、辅助检查
急诊病历书写制度与规范
急诊病历书写 （1）、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议 9、医师签名（可辨认的全名）
三、急诊抢救病历 （一）急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 （1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 （3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。 （4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。 （5）护理记录单。 （二）急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉（代主诉） 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、抢救措施 9、医师签名（可辨认的全名）
急诊留观病人流程
急诊科转制度与流程 一. 急诊科值班医师必须严格首诊负责制，认真询问病史、体格检查、做相关辅助检查，经仔细分析后作出临床诊治决策。及时执行会诊、报告等相关制度，力争诊断证据充足，治疗依据充分，先抢救生命、稳定病情，再妥善安排患者去向，安全顺利转诊。 二. 生命征稳定，诊断明确，证据充足，需进一步住院诊治的病例： 由急诊科值班医师开立住院医嘱、开住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，家属及相关人员护送住院科室。 三. 生命征稳定，诊断证据不充足，未明确诊断的病例：急诊科值班医师请 相关科室会诊，共同协商患者诊治及去向，达一致意见后，由急诊科值班医师开立住院医嘱、住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，家属及相关人员护送住院科室。若会诊医师意见不一致，由急诊值班医师作出症状诊断，依据轻重、缓急决定患者去向，并报告科主任、医务科（8小时）或总值班（24小时）。 四. 病情危重者：急诊科值班医师应先抢救生命、稳定病情、生命征稳定后 再转诊。由急诊科值班医师开立住院医嘱、住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，专业医护人员护送至住院科室，做好交接记录等工作。 五. 患者安全转诊任何环节受阻，护送人员就地看护患者，同时电话联系急 诊科医师、主任、医务科（8小时），总值班（24小时）协调就地解决，保障转诊过程安全、顺利。严禁任何环节任何人任何理由推托、风凉话等任何不负责言行。坚决杜绝患者及家属自己跑前、跑后现象。强化“以病人为中心”观念及“安全隐患”意识。 急诊科工作流程
(完整版)口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
急诊留观制度与流程图汇总
急诊留观室管理制度与职责 一、急诊留观室管理制度 二、急诊留观病人管理制度 三、急诊留观病人安全管理制度 四、急诊留观查房制度 五、急诊留观室交接班制度 六、急诊留观室抢救制度 七、急诊留观室转科制度 八、急诊留观室患者病情评估制度 一、急诊留观室管理制度 1、凡暂不具备住院条件,但根据病情必须输液或观察得病人,可留急诊科观察、治疗,观察时间不超过72小时。 2、门诊各诊室得病人在急诊科留观或输液治疗时,由门诊首诊医师全面负责病人得所有事宜,若病情有变化,应随叫随到。对病人得病情、诊断、疑似诊断、检查、注意事项得内容,应在下班时向急诊医师进行床头交接,且病历书写规范。 3、急诊科医师应积极处理各科在急诊留观输液病人其病情变化时得情况,并联系首诊医师或请相关科室会诊,确保医疗安全。 4、凡在急诊科就诊留观输液得病人,由急科医师进行床头交接,并做好记录。 5、急症科注射室护士在治疗前首先查瞧门诊病历及注射证,详细了解病情,随时巡视病房,密切观察病情变化,并及时向首诊医生汇报,首诊医师应立即进 行处理。 6、如遇有专科性较强得疾病治疗时,门诊医师应根据情况收住专科,留观中请专科会诊。 7、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接,详细了解观察病人病情变化及治疗情况,并做好详细记录。 8、严格执行病历记录有关规定:凡收住观察室得病员,必须开好医嘱,按规定及时填定病历,随时记录病情及处理经过。要求用钢笔书写,力求通顺、完整。 二、急诊留观病人管理制度
１.住院病员应遵守住院规则,听从医护人员得指导,与医护人员密切合作,服从治疗与护理,安心休养。 ２.住院病员应遵守病房作息时间,经常保持病室内外环境整洁与安静,不随地吐痰,不在室内吸烟与喧哗。 3.住院病员不得自行邀请院外医师诊治,不得要求不必要得治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。 4.住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其她有关医疗记录。 5.住院病员不得随意外出或在院外住宿,如有特殊情况经医师批准后,方可离开。 6.住院病员应爱护公共财物,如有损坏按价赔偿。 7.住院病员可以携带必需之生活用品,其她物品不得带入。贵重财物自行保管,严防遗失。 8.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位。 9.住院病员可随时对医院工作提供意见,帮助医院改进工作。 10.病员如有不遵守院规或违反纪律者,院方应给予劝阻教育,必要时应通知原工作单位或请有关部门处理 三、急诊留观室病人安全管理制度 1、护理人员应全面了解病人病情,及早发现潜在得不安全隐患并采取积极有效得防范措施。 2、严格执行各项查对制度,每日核对医嘱,发现疑问立即向有关人员反馈。未经核对得医嘱不得执行,一旦医嘱执行有误,不得隐瞒,立即通知医师并采取补救措施。原则上不执行口头医嘱,紧急情况执行抢救口头医嘱时,护士必须复述并保留药物空瓶,以便抢救完毕后核对。
急诊留观规章制度范本
急诊留观制度 LC—008：急诊留观制度 生效日期：2011年7月1日修订日期： 一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观看的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观看室进行观看。留观时刻原则上不超过72小时。 二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性不、费用类不（医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。 三、急诊值班医师和护士严密观看患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗打算，按规定
格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理通过等，必要时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。 五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。
LC—009：急诊绿色通道治理制度 生效日期：2011年7月1日修订日期： 一、治理范畴 需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时刻内发病，所患疾病可能在短时刻内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于： （一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。 （二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；
（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严峻哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等； （四）宫外孕大出血、产科大出血等； （五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症； 就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道治理范畴内。 二、原则 （一）先抢救生命，后办理相关手续。 （二）全程陪护，优先畅通。 三、急诊绿色通道流程 （一）急诊抢救
门诊病历书写格式及内容要求
门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至） (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、
脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (6)、诊断： a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求 一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查
门急诊病历书写要求及格式
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和
辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等； ⑧医师签名。 （2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科
急诊留观制度(1)
急诊留观室管理制度 一、急诊留观室管理制度 二、急诊留观制度 三、急诊留观病人管理制度 四、急诊留观病人安全管理制度 五、急诊留观室转科制度 六、急诊留观室患者病情评估制度
一、急诊留观室管理制度 1、各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临床部门和医院相关部门。 2、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。 3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次。 5、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。 6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。 7、医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。 8、各级医护人员必须服从科主任和护士长管理，严格遵守留观室各项规章制度和管理要求。 9、各级医护人员必须积极参加科室业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求
二、急诊留观制度 1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。留观时间三级医院一般不超过48小时，二级医院不超过72小时。 2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括、检验、影像）及时处理经过，必要时及时请相关专业会诊。 3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。 4、急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5、急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书写记录。
急诊病历书写制度与规范
急诊病历书写 (1)、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断
8、处理意见与建议 9、医师签名(可辨认的全名) 三、急诊抢救病历 (一)急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化与抢救措施。抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间与死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 (1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (2)医嘱单:记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 (3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。 (4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术与操作记录单、化验报告粘贴单等。 (5)护理记录单。 (二)急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉(代主诉) 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ,主要阳性体征及必要的阴性体征
门急诊病历书写要求及格式
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当
符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知
最新修订《病历书写基本规范》
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求
住院、急诊病历完成时间规定
住院、急诊病历完成时间规定 1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。 2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。 7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。 9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一天或当天应有病程记录。 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。 13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。 15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。