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病历书写规范讲解

病历书写规范讲解
病历书写规范讲解

病历书写基本规范要求

[概念]

1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和;

2.病历是医疗工作记录;

3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。

[重要性]

1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映;

2.科研、教学、信息的重要资料;

3.具有法律效力的医疗文件。

[基本要求]

1.规范性

2.时限性

3.责任性

4.道德性

5.科学性

6.逻辑性

规范性

文字所有记录,除了打印的以外,一律用蓝黑墨水,碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语;疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求;通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文,不得随意简化或缩写,不得自行杜撰;病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写

要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写,不得随意变更,不得空项,无内容者划“—”。

计量应用国家法定计量单位,数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际记录方式,如:2008-08-08,18:08。

时限性

要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间,时间记录要注明时、分。急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。

责任性

要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面;

要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范,符合书写要求。重点:1.病史记录:按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况;2. 体检记录:准确、完整记录到达现场后病人的生命体征;3.抢救记录:任何一项救治措施必须有记录;4.时间记录:出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分;5.告知记录:病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危(重)通知等;转运告知—拟转运的医院;交接告知—院前院内交接;人员签名:所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。

道德性

诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良反应等,要在执行好保护性医疗制度的情况下,向病人或家属交代,体现其知情权,并按规定履行签约手续。对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡改、伪造、拆毁、隐匿和窍取。不得泄露患者隐私。

科学性

客观尊重患者对病史、症状、病情及相关因素的叙述;

准确采集主诉、病史要准确,检体体征准确,辅助检查项目要准确,为分析判断、诊断治疗的准确提供依据;

全面采集病史、检体、必要的检查、鉴别分析、诊断要全面,救

治方案的思考要全面;

求实实事求是,不允许产生任何虚假的医疗文件。

逻辑性

条理清楚

有层次感

重点突出

书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现

[具体要求]

主诉病人就诊(求救)最主要的原因。包括症状、部位、持续时间。要求简明精练,通过主诉就要引导疾病的诊断思路,一般不超过20个字,不宜用诊断或检查结果代替症状。

现病史:围绕主诉进行描写。包括1.起病情况:时间、缓急、可能的病因或诱因;2.主要症状的特点:部位、性质、程度、持续时间;3.病情的发展和演变:持续性—间隙性发作、进行性加重—逐渐好转;

4.伴随症状:时间、特点、演变过程、与主症之间的关系;

5.其他:诊疗经过、一般情况等。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观的记录,不得主观臆测。

诊断诊断需用病名,不可用症状或体征代替;诊断名称要确切,分清主次,主病在前,次病在后,应尽可能的包括病因、解剖部位、功能诊断。一时难以诊断的可在病名后面加“?”或在某个症状待查,但要注明可能性较大的病名。

选择原则:1.多处损伤原则上以危害健康最严重的选择损伤作为主要诊断。如肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤选肝破裂;2. 损伤和中毒性疾病,若有二种或二种以上的外部原因时,选致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。如一氧化碳中毒、手腕软组织损伤选一氧化碳中毒。3.当基本情况(住院时间、医疗精力、健康危害)相似时,慢性与急性选急性,传染与非传染选传染病,损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒。4.首选更能清楚表明疾病性质和部位的诊断。如急性脑血管意外、高血压III期、脑出血选脑出血。

[书写要点]

1.急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历;

2.各种修改要严格按照书写要求,不能采用擦、涂等手段;

3.各种签名不能他人代写,要医师本人签字且要字迹清晰;

4.各种告知书要按时、准确、完全

5.详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施;抢救时间要准确

到分钟并记录;患者死亡时要有心电图记录;

6.每个时间记录和签名要完整、准确。

[常见问题]

1.一般项目填写不全年龄、民族、既往史等。

2.主诉虽然文字不多,但书写错误却比较常见:

(1)主诉用体征腹部肿块1年(现病史有腹痛、消瘦)—阵发性腹痛

伴消瘦1年

(2)主诉用病名肺气肿20年—咳、痰、喘反复发作20年,加重?

(3)以次要症状为主诉腹胀20天(现病史有四肢关节疼痛2年,活

动后心悸、气促1年)主诉指患者就诊的主要症状,

但并非患者首先诉说的症状—关节疼痛2年,活动后

心悸、气促1年,腹胀20天。

(4)主要症状描述笼统全身抽搐20年—应冠以“反复发作”“间歇性发

作”;阵发性腹痛伴稀水样便30分—几次?

(5)主诉中症状和时限均颠倒心前区剧痛5小时,伴胸闷、气促4天

—书写病历时,主诉中如果有2个或2个以上关联症

状的时限,应从最长时限写起,最后为最短时限,而

不是以症状的轻重区别先后(无关联症状另论)。

3.现病史

(1)描述过于简单主诉现病史一字不变。

(2)体征写进现病史车祸致右枕部挫伤2×3公分、血肿3×4公分;昏迷,瞳孔散大5.5公分,对光反射消失。

(3)现病史描述不能导致诊断(主诉神志不清半天)现病史半天前神志不清(既往史:无;查体:神志不清,瞳孔-、心

肺-、腹部-,双下肢肌张力较高)诊断:帕金森氏病。(4)现病史与主诉描述不符主诉:胸闷、气促,反复水肿5个月。

现病史:患者昨日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不

伴抽搐,经当地输液等治疗1小时后苏醒—详细描述主诉

中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中

有胸闷、气促,但在现病史中无任何记录和描述。其原因

不外乎两种,主诉书写错误,或现病史遗漏,两者均为错

误。

4.查体

(1)查体过于简单很多除了心率、血压其他没有描述:车祸病人没有外伤体征描述;内科头痛病人没有神经系统检查—(主

诉和现病史头痛、呕吐1天,查体无颈项、克氏征、布氏

征等检查,诊断为蛛网膜下腔主诉出血)。

(2)查体顺序颠倒主诉摔伤鼻腔主诉出血10分钟,查体描述神志、头、胸、腹,最后写鼻腔有出血。

(3)体征与症状矛盾主诉:突起意识障碍2天,查体:急性重病容,昏迷状态 ......眼球向各方运动协调—主诉为意识障

碍,体格检查“昏迷状态”,应该无法检查患者眼球活动

与否,应该记录为:无法检测眼球运动。此例提醒书写病

历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性,保持真实,

避免矛盾。

(4)描述不严谨“全身淋巴结无肿大”—因一般情况只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化,应记为“全身浅表淋巴结未触

及肿大。多处使用“正常”字眼,应尽量根据体查部位

和情况具体描述或“未见异常”

(5)体征用词模棱两可“压痛、反跳痛不明显”—含义非常模糊,可以理解为无压痛和反跳痛,也可以理解为轻度压痛和反

跳痛。作为有法律效应的病历,用词一定要准确,避免使

用模棱两可或一词多意的词,这是基本要求,也是避免医

疗纠纷的重要一环。就体征来说,首先决定是阳性还是阴

性(有或无)。

(6)用词概念性错误“意识不清”一词为书写概念性错误,如患者神志有改变,而描述为意识不清,过于笼统。意识障碍

程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(又可分为轻

度昏迷、中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过

高称为谵妄。书写病历查体时应按此分度进行描述,不能

用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。

5.诊断

(1) 诊断疾病名称错误主诉:右上肢乏力2小时(现病史等无特殊

描述)。初步诊断:脑血管病急性发作。

(2) 排序把基本疾病和并发症倒置主诉车祸后腹痛、神志不清2小

时。初步诊断:①失血性休克;②肝破裂;③左胫、腓骨

闭合性骨折;④全身多处软组织损伤。—本例为车祸引起

肝破裂、骨折、软组织多处损伤,同时有失血性休克。失

血性休克为创伤后的并发症,不宜列为第一诊断,本例第

一诊断应为肝破裂。诊断排列顺序,应基本疾病在先,并

发症、功能诊断在后,不可颠倒。

(3) 诊断概念模糊“原因待查”—什么原因?消化道肿瘤(既往

史:肝癌、胃癌)—消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛

门,而不包括肝脏。肝脏属消化腺,为消化系统脏器,因此,

若把肝癌、胃癌相提并论,宜用“消化系统肿瘤”一词。因为

消化系统除包括消化道外,还包括肝、胆、胰等脏器。书写

病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。(4) 诊断依据不足诊断主要依靠症状、病史、查体,在整个病历

的书写过程中都缺乏描述。

(5)诊断欠完整“骨折”—部位?

6.其他问题病历字迹不一样、潦草、涂改、签名不全。

病历书写制度及基本规范

病历书写制度及基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚

病历书写规范管理制度

病历书写规范及管理制度 病历书写规范(按照2010版要求书写) 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务 人员综合目标考评内容,进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5 天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。 精选文档 四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)

病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管 理制度

病历书写规范与管理制度 1、病历书写的一般要求 (1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。(2)各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。(3)病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 (4)简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。 (5)度量衡单位均用法定计量单位,书写一律采用国际符号。(6)日期和时间写作举例: .1.26.4/20/am或5pm。 (7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 (1)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名。 (2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊,应作全面检

查,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 (3)重要检查化验结果应记入病历。 (4)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。 (5)病历副页及各种化验单,检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。(6)根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。 (7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。 (8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点: (1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 (3)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 (4)对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。 4、住院病历(完整病历)书写要求 (1)住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。

新版中医病历书写规范

中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

新版病历书写规范增加内容(20150509)

新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。(特指是一种行为) 增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容) 去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”) 增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门(急)诊病历 【门诊初诊】 删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分) 患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。 删除:急危重患者门急诊记录要求。 增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。 主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。 病史:增加伴随症状、体征。 初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。 增加:法定传染病应注明疫情报告情况。 增加:收住院病人写明收住院科室。 增加:医师签名,字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加:主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内(增加内容)三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊。 增加:诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。(原规范上次已确定的诊断不需要书写)。 增加:门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。 增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。 第二节住院病历

河南省病历书写基本规范实施细则

河南省病历书写基本规范实施细则 (试行) 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

病历书写基本规范与管理制度 2020年最新医院管理制度

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病历书写基本规范与管理制度 1、病历记录应用钢笔或签字笔书写,力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、新入院患者必须书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯,工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾,个人生活史,女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。 4、书写时力求详尽、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。 5、病历由实习医师负责书写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历,总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 7、患者入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记入病程记录内。 8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,(一般患者可2—3日写一次),重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载,总住院医师、主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成; 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间; 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分); 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名; 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录; 6、对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房; 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成; 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成,对入院3天内的病例可不书写“交班记录”,但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录; 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写,术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录; 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时,麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中,72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结; 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时); 12、

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则( 2016 年版) (征求意见稿) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013 年2 月8 日"。 (二)时间记录格式。统一采用24 小时计时制,时间记录到分。如"上午8 点10 分"记为 "8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压 使用"mmHg",长度单位要写”米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写”公尺、公分、公厘 "等;容量应写”毫升(ml)"、”升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0; 手 术、操作分类按ICD-9-CM-3 。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部

病历书写基本规范与病历管理制度

病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。 3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。 5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。 (实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。 试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。 进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等) 考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册 登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。 6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。 7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24 小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次; 病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少 5 天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2 次。 8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。 9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指, 缺右拇指用左拇指)。 10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。 11 、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病 案装订要求采用如下顺序: (1) 病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4) 住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8) 手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11) 麻醉记录单;(12)手术记录单;(13) 手术护理记录单;(14) 病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17) 特检和常规检验报告单;(18)临

病历书写规范细则版

病历书写规范细则版公司内部档案编码:[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

病历书写规范细则(2016年版) (征求意见稿) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。

(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清晰可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙,可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)手写及计算机打印病历中,上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改,每处修改字数不超过20字,如果修改内容过多,影响病历整洁,或空白处不足以清晰书写修改内容时,应重新书写本页病历。 (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实

最新版病历书写规范标准[详]

最新病历书写规 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急)诊病历和住院病历两种。住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事的态度,严肃规地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 2.病历书写的容应当客观、真实、准确、及时、完整、规、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3.病历应当按照规定的容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时完成。 4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

最新版病历书写规范

最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急)诊病历和住院病历两种。住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写

不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历,经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后,上级医师可不再书写入院记录,但必须认真书写首次病程记录。 6.门诊病历即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成。 8.急危重症患者的病历应及时完成,因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。 9.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 10.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度 1.医师应严格按照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》要求书写病历,应用蓝黑墨水或碳素墨水书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写,通用的外文缩写(如TIA)和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求: 3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人,一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察,均应填写日期,急诊病历应具体到分钟。 3.4 请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并

签字。 3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师开具入院通知单,并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求: 4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确,入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。 4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历,主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房有实习医师,可由实习医师书写住院病历和病程记录,由带教医师审查签字,并做必要的补充修改,实习医师不得书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则(2016年版) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清晰可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙,可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

新版病例书写规范(详解)

第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章病历书写 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

病历书写规范细则(2016年版)

邯郸市病历书写规范细则(2016年版) (征求意见稿) 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的

病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度 在诊疗工作中,诊疗水平、病历书写质量在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用,也是支付医疗费用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观依据,为此特制定本制度: 一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范, 规范使用医学术语,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项,并注明联系电话。 二、病历书写按要求认真填写,使用蓝黑墨水、碳素笔, 需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔,书写出现错别字时,双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、对需取得患者的书面同意进行医疗活动的,应当由本 人签署知情同意书。 四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间,采用 24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。 医生根据患者病情变化随时记录,每天至少一次,病重患者至少2天记录一次病程,病情稳定的慢性病患者,至少

5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成病历书写的,抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间,对住院不是24小时出院者,可在出院后24小时内书写24小时内入出院记录,住院不是24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时入院死亡记录。 五、所有住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应 在病程记录中说明原因,对法定传染病按规定填报卡片并及时转院。 六、对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费 药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。医疗文书中各级签名均不得代签,也不的模仿他人签名。七、书写各种记录,每自然段起始行必须空两格,以后则 顶格。 八、出院记录在患者出院时及时完成,出院记录应包括前 一天的四大生命体征和治疗经过等。 九、病历书写质量进行标准评估,总分值为100分,75分 以上为合格病历,低于75分为不合格病历。 十、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病 理,不得擅自查阅患者病历,不得泄露患者隐私。 十一、病例有病案管理人员统一管理,护理部负责集中,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

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