外科无菌术(手术室的管理规则+手臂消毒法、手术区域的消毒与铺巾)

外科无菌术

目的和要求：

1．学习外科无菌术，复习无菌术、消毒、灭菌概念及方法。

2．了解常用的消毒灭菌技术。

3．熟悉手术室的管理规则。

4．掌握无菌操作原则。

外科无菌术是指专门用于防止微生物污染手术区域所采用的一系列预防措施，它包括无菌设施、消毒及灭菌技术、无菌操作规则及管理制度。自19世纪中期提出无菌术概念以来，该技术从简单的洗手换衣发展到今天，已形成了—整套先进、系统和行之有效的措施，使手术感染的发生率大大减少。实施外科无菌术已成为一所医院、一个外科工作人员最基本的条件之一。

第一节手术室的管理规则

手术室是无菌设施的重要组成部分，它应包括几个重要部分：①卫生通道用房(换鞋处、更衣室、淋浴间、风淋室等)，②手术用房，③手术辅助用房(洗手间、麻醉间等)，④消毒供应用房(消毒间、器械存放间等)，⑤办公用房(医生办公室、工作人员休息室等)。根据需要还需配备教学用房及实验诊断用房。

一、手术室的分区

根据洁净程度，手术室可分为有菌区和无菌区。有菌区包括卫生通道用房、办公用房等，无菌区包括手术用房、手术辅助用房。有菌区和无菌区应严格隔离，并应有醒目的分界标志。

无菌区还可划分为“相对无菌区”及“绝对无菌区”，摆放手术器械及敷料一侧可视为“绝对无菌区”，未穿手术衣者应禁止在此区穿行；摆放麻醉器械一侧可视为“相对无菌区”，非手术人员应将活动范围局限于此区。

二、手术室的管理规则

1．进入手术室．人员，必须更换手术衣、裤、鞋，戴手术帽及口罩。临时出手术室需换外出衣裤和鞋，帽子要盖住全部头发，口罩要求遮住口鼻，参加手术人员应修剪指甲、除去甲缘污垢。

2．手术室内应保持安静，禁止吸烟及大声喧哗，禁止使用移动电话。

3．手术室应尽量减少参观人员入室，参观者亦应正规穿戴参观衣、裤、鞋，配戴口罩、帽子，且只允许在指定地点参观，不得靠手术台太近或过高，不得触碰手术人员，参观感染手术后，不得再到其他手术间参观。

4．平诊手术需提前一天送手术通知单，并注明所需特殊体位及备用特殊手术器械，急诊手术可临时送手术通知单。

5．无菌手术间和有菌手术间应相对固定，如连台手术，应先做无菌手术，后做污染或感染手术，严禁在同一个手术间内同时进行无菌及污染手术。每次手术完毕后，应彻底洗刷地面、清除污液、敷料及杂物。

6．手术完毕后应及时清洁或消毒处理用过的器械及物品，对具有传染性病人的手术器

械及废物应作特殊处理，手术间亦需按要求特殊消毒。

7．手术室内应定期进行空气消毒，每周应彻底大扫除—次。

8．患有手臂化脓性感染的患者或呼吸道炎症的人员不能进入手术室。

9．手术室外的推车及布单原则上禁止进入手术室，手术病人应在隔离区换乘手术室推床。

第二节消毒及灭菌技术

手术器械和物品的灭菌和消毒是外科无菌术最重要的环节。凡用物理方法及化学灭菌剂彻底消灭与伤口或手术区接触的物品上所附着的细菌，以防止手术感染的方法，称灭菌法。灭菌法能杀灭—切活的微生物(包括细菌芽胞等)。用化学消毒剂消灭微生物的方法，包括器械消毒、手术室消毒、手术人员的手臂消毒及病人的皮肤消毒，称为消毒法，消毒法只能杀灭病原菌与其他有害微生物，但，不能杀死细菌芽胞。

一、灭菌法

灭菌法分为物理方法和化学灭菌剂法，以物理方法为主。常用的物理灭菌法有高温、紫外线、电离辐射等，其中以高温灭菌法最为普遍，主要用于杀灭手术器械、布单、敷料和容器等物品上的细菌。高温灭菌法包括高压蒸气灭菌法、煮沸灭菌法以及火烧灭菌法，后者易使器械损坏，且效果不太可靠，除紧急情况下，不宜采用。紫外线灭菌法主要用于手术室、换药室内的空气灭菌，但紫外线对眼睛和皮肤有一定的刺激，应注意防护，以免引起结膜炎和皮炎。电离辐射主要用于药物、塑料注射器和缝线等的灭菌，但对纺织物品无效。

二、消毒法

消毒法一般包括清洗和消毒两方面，清洗是用肥皂水或化学溶液，洗掉物品和皮肤上的污垢和附着的细菌，以利消毒剂和细菌的接触，能提高杀菌效果。消毒是用化学消毒剂浸泡或涂擦来杀死细菌，常用的化学消毒剂有碘酊、酒精、碘复、戊二醛等，此外，甲醛薰蒸法可消毒缝线、内窥镜及塑料导管等。

消毒注意事项：

1．消毒物品应全部浸泡在消毒液中，有管腔的物品应将管腔中空气排除。

2．挥发性较大的消毒液应严封加盖，应定期测其浓度并及时更换，浸泡物品应清洗干净，擦干，轴节要打开。

3．中途若加入物品，先前浸泡的消毒器械需重新计算浸泡时间。

4．消毒过的物品使用前应用生理盐水冲洗，以除去消毒液，避免刺激组织。

第三节手术进行中的无菌原则

虽然无菌设施以及各项消毒灭菌技术为手术提供了一个无菌操作的环境，但是，如果没有—定的规章来保持这种无菌环境，则已经消毒灭菌的物品和手术区仍有可能受到污染，引起伤口感染，因此，在整个手术过程中，应严格遵循以下无菌操作原则：

1.手术人员一经“洗手”，手和前臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带，不能接触，手术台以下的床单也不能接触。

2.不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员不要伸手自取，应由器械护士传

递，坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。

3．手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应背靠背进行交换，出汗较多或颜面被血液污染，应将头偏向一侧，由他人代为擦拭，以免落入手术区内。

4.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套，前臂或肘部触碰到有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如果无菌布单已被湿透，其无菌隔离作用不再可靠，应加盖干的无菌单。

5．手术开始前要清点器械、敷料，手术结束后，检查胸、腹等体腔，认真核对器械、敷料(尤其是纱布块)无误后，方能关闭切口，以免异物遗留体内，产生严重后果。

6．切口边缘应用大纱布块或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。切皮肤用的刀、镊等器械不能再用于体腔内，应重新更换。作皮肤切口以及缝合皮肤之前，应用消毒液再次涂擦消毒皮肤一次。

7．切开空腔器官之前，要先用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。

8．手术如需额外添加器械，应由巡回护士用无菌钳夹送，并记录增加物品种类及数目，以便术后核对，手术人员严禁自行取物。

9．参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，尽量减少在手术室内走动，有条件的医院可设专门的隔离看台，或现场录像转播。

10．施行连台手术，若手套未破，可由巡回护士将手术衣背部向前反折脱去，手套的腕部随之翻转于手上，脱手套时注意手套外面不能接触皮肤，此时术者勿需重新刷手，仅需用消毒剂重新消毒即可，但前一手术为污染手术，则需重新刷手。

第三节手臂消毒法、手术区域的消毒与铺巾

目的和要求：

1．熟悉肥皂刷手酒精消毒法。

2．掌握穿脱无菌手术衣和戴无菌手套的正确方法。

3．掌握手术区域皮肤消毒、铺巾的正确方法。

器材：洗手刷、肥皂或肥皂水、酒精泡手桶、小毛巾、手套、手术衣、消毒常用：器械、切皮巾、中单、剖腹单等。

一、手术人员的准备

手术人员的准备工作包括常规准备，手、手臂皮肤的准备，以及穿无菌手术衣和戴无菌手套等。

(—)手术人员常规准备

手术人员进手术室前，在更衣室里更换清洁洗手衣、裤和拖鞋，取下手上的饰物，剪短指甲，去除甲沟污垢。戴好口罩、帽子。戴眼睛者可用肥皂液涂擦镜片后，再擦干，以防止呼出热气上升使镜片模糊。双袖卷至肘上12cmo注意患上呼吸道感染、手臂皮肤破损或有化脓感染者，不宜参加手术。

(二)手、手臂皮肤的准备

手和手臂皮肤的准备习惯称为洗手法，其目的是清除手和手臂皮肤表面的暂居细菌。方法有多种，手术人员可根据情况选择。

1．肥皂洗刷并酒精浸泡法

(1)先用肥皂将手、前臂、肘部和上臂清洗—遍（图5—1）。

(2)取第一把无菌洗手刷蘸灭菌肥皂液刷洗手和手臂，从指尖到肘上10cm处，共分三段，双手交替对称刷洗。刷洗顺序为：第一段从指尖一拇指桡侧一背侧一尺侧一掌侧一指间(虎口)到食指二中指、无名指、小指（每个手指和指间均按拇指同样顺序刷洗）、手掌、手背、腕部掌、桡、背、尺侧面。第二段：从前臂掌面、桡侧面到背、尺侧面。第三段：从肘部至肘上l0cm。

(3)用清水冲净手和手臂上的肥皂。冲洗时手朝上，肘部朝下，注意肘部的水不能流向手部。

(4)：再取第二把无菌刷刷洗，方法同…上。如此连续刷洗三遍共约10分钟。

(5)取一条无菌小毛巾，擦干双手后?将小毛巾对折成三角形，放于腕部，三角尖端指向手部。另一手抓住下垂两角，拉紧毛巾旋转，逐渐向上移动至肘上。再将小毛巾翻面对折，用同样的方法擦干另一手臂。注意小毛巾不能向手部倒退移动，握巾的手不能接触小毛巾已使用过的部分（图5—2）。

(6)将手和手臂浸泡在盛有70％酒精的桶内5分钟，注意浸泡范围应达肘上6cm。浸泡时各手指分开，用桶内小毛巾轻擦双手及前臂。浸泡完毕，屈曲肘部使酒精由肘部流入泡手桶内。双手保持拱手姿势，手臂不应下垂，手也不可触及桶边和未消毒的物品，否则，应重新洗手。

2．新洁尔灭洗手法：对酒精过敏的手术人员适宜本法。新洁尔灭溶液是一种能抑制细菌呼吸酶的消毒液。其刷手的方法与肥皂刷手酒精浸泡法相同，刷手时间可缩短为5分钟。洗手后将手臂浸泡在l％新洁尔灭溶液内5分钟。在浸泡前彻底冲净皮肤上的肥皂。因为新洁尔灭在水中溶解成阳离子活性剂，肥皂在水中溶解成阴离子活性剂，由手臂带入的肥皂残液将明显降低新洁尔灭的杀菌效力。浸泡完毕后，应拱手自干，不可用毛巾擦干，否则影响新洁尔灭在皮肤表面形成的药膜。每桶新洁尔灭消毒液应在使用40人次后更换。

3．活力碘洗手法：活力碘为聚吡咯酮与碘的络合物。其作用广泛，将它涂擦在皮肤上，络合物慢慢释放的新生态碘使微生物组织的氨基酸或核苷酸上的某些基团碘化，从而达到抑制或杀灭微生物的作用。活力碘具有较强和较长时间的杀菌作用。

(1)先用肥皂清洗双手及双臂至肘_klOcm。

(2)用浸润10％活力碘(含有效碘l％)的纱布或海绵块涂擦双手及前臂至肘上10cm共3

分钟，清水冲净。

(3)取无菌小毛巾擦干手及前臂。

(4)取活力碘纱布(或海绵)两手交替依次涂擦手指、指蹼、掌、前臂至肘上6cm，不脱碘即可穿手术衣，戴手套。

4．碘复洗手法：碘复为聚乙烯吡咯酮与碘的复合物，它的作用机理与活力碘相似，其操作方法与活力碘洗手法相同。

5．灭菌王洗手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。首先用清水冲洗双手及手臂，用无菌毛刷蘸灭菌王液3—5ml刷手和前臂至肘上10cm，时间为3分钟，清水冲洗后，无菌小毛巾擦拭干。然后，再用浸润灭菌王的纱布(或海绵块)涂擦手和前臂至上肘6cm处，待干后穿手术衣和戴手套。注意本晶禁与肥皂、甲醛、红汞、硝酸银合用。

6．连续手术洗手法：如手术者要参加多台手术，在第一台手术后由助手解开手术衣腰带，将手术衣自背部向前反折脱下，使手套口随衣袖口翻转于手上，再将右手抓住左手手套翻折部外面拉下；然后，以左手指插入右手手套内面将右手手套推下。然后在70％酒精或1％。新洁尔灭内浸泡5分钟，稍凉干再穿手术衣、戴无菌手套再次上台手术。注意在脱手套过程中手部不能接触手套外面以免污染。如双手已被污染或前一次手术为污染手术，则在连台手术前必须按洗手法重新洗手，消毒手和手臂。

7．急诊手术洗手法：当病人生命危急，需紧急手术时，不容许按常规程序洗手，此时只需用肥皂进，行一般清洗，用毛巾擦干后先戴一双无菌手套，然后穿无菌手术衣使手套在手术衣袖口里面，最后再戴一双无菌手套。也可用3％碘酊涂擦手及手臂，再用酒精脱碘后，即戴手套和穿手术衣。另外，灭菌王洗手法、—活力碘或碘复洗手法，都可作为急诊洗手法。

注意事项：刷手时应由手指到手臂，双手交替对称逐渐上行，用力适当，不能漏刷，尤其应该注意甲缘、甲沟、指蹼、前臂尺侧和肘部的刷洗；冲洗时两手向上屈肘，使水从指尖流向肘部，而肘部的水不可流向手部；用新洁尔灭洗手法，手、手臂浸泡完毕让其自干，不可用毛巾擦干以免影响皮肤表面形成的药膜而降低药效；擦手的毛巾尖端朝手部，擦手顺序为手腕、肘、上臂，不可倒擦，抓巾的手指不可接触小毛巾用过的部份。

(三)穿无菌衣和戴无菌手套的方法

手和手臂消毒仅能清除皮肤表面的细菌，而在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等存在的细菌不易完全消灭．手术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表层，所以在手和手臂消毒后还必须穿无菌衣和戴无菌手套，以防细菌污染手术野造成感染。

L．穿无菌手术衣：双手消毒后，呈拱手姿势，用背部开门．入手术间，开始穿手术衣。

穿手术衣方法如下：

(1)取出无菌手术衣，站在较宽敞的地方。

(2)认清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手术衣的衣襟(开口)对前方，袖筒口对自己，提住衣领，向两边分开，轻轻抖开手术衣。

(3)将手术衣轻轻向前上方抛起，两手臂顺势伸入袖内，手向前伸。

(4)请巡回护士从身后抓住两侧的衣领角向后拉，双手前伸出袖口。

(5)稍弯腰使腰带悬空(避免手接触手术衣正面)，两手交叉提起腰带中段向后传递(腰带不交叉，手不能超过腋中线)，请巡回护士将腰带系好（图5—3）。

2．穿包背式无菌手术衣：在手术中，手术人员的背部，往往会触及手术器械台以及手术人员相互接触而造成无菌区的污染。包背式手术衣是在普通手术衣的背部增加了一块三角巾，穿妥后可将术者背部包裹，减少了手术中污染的机会(图5—4)。

(1)、(2)、(3)、(4)同上法。

(5)戴好无菌手套(图5—5)。

(6)解开胸前衣带的活结，右手捏住三角部相连的腰带，递给巡回人员或已穿戴好手术衣和手套的手术人员，巡回人员应用消毒钳夹住腰带的尾端，穿衣者原地自转一周，接传递过来的腰带并：于胸前系好。

注意事项：取衣时应一次整件地拿起，不能只抓衣领将手术衣拖出无菌区。穿衣时，双手不能高举过头或伸向两侧，否则手部超出视野范围，容易碰触未消毒物品。未戴手套的手不能触及手术衣的正面，更不能将手插入胸前衣袋里。传递腰带时，不能与协助穿衣人员手相接触。

3．戴干无菌手套(图5—5)

穿好无菌衣后，取出手套夹内无菌滑石粉，轻轻地涂擦双手，使之干燥光滑。若为一次性手套则无需预先涂擦滑石粉。用左手捏住手套套口翻折部从手套袋内取出，分清手套左右，将右手插入右手手套内，再用右手2、3、4指插入左手手套的翻折部，帮助左手指飞，掌插入手套内。双手分别折叠腕部衣袖，将手套翻折部拉上盖住手术衣袖口。用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉，减少对组织的刺激。

注意事项：戴干手套时，先穿手术衣，后戴于套；来戴手套的手只可接触手套的内面，而不应接触手套的外面，相反：已戴上手套的手，只可接触手套的外面，而不应接触手套内面；等待手术时，双手应拱手置于胸前或放置于胸部的衣袋里。切不可下垂或双手交叉置于腋下。

二、手术区域的准备

(一)手术前的一般准备

为防止皮肤表面的细菌进入切口内：病人在手术前一日或当日应准备皮肤，又称备皮。如下腹部手术，剃除腹部及会阴部的毛发；胸部和上肢的手术应剃除胸部及腋下毛发。头颅手术应剃除一部份或全部头发。皮肤上若留有油垢或胶布粘贴痕迹需用乙醚或松节油擦净，除去皮肤上的污垢并进行沐浴，更衣。骨科的无菌手术除常规准备皮肤外，术前每天一次，连续三天，用70％酒精清毒手术部位，并用无菌巾包裹。

（二）手术区皮肤消毒

目的是杀灭皮肤切口及其周围的细菌。一般由第一助手在洗手后完成。

1．常用消毒剂2有2.5—3％碘酊、70％酒精、10％活力碘(含有效碘为1％)、碘复原液、或1%新洁尔灭等。使用碘酊消毒时必须用70％酒精脱碘。对于粘膜、婴儿皮肤、面部皮肤、肛门、外生殖器一般用，5％活力碘、1%新洁尔灭酊。

2．消毒方法2一般情况下，第一助手在手臂消毒后，站在病人右侧（腹部手术)，接过

器械护士递给卵圆钳和盛有浸过消毒剂的棉球或小纱布块弯盘，左手托持弯盘，右手持夹棉球或纱布，用上臂带动前臂，腕部稍用力进行涂擦术野。

3．消毒方式2从中心向外环形旋转展开或从上至下平行形或叠瓦形涂擦，从切口中心向两侧展开。

4．消毒原则2由清洁区开始到相对不洁区，如一般的手术是由手术区中心(切口区)开始向四周（由内向外)，切忌返回中心。会阴、肛门及感染伤口等区域的手术则应由外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦(由外向内)。

5．消毒范围：至少包括手术切口周围，15cm的区域(图5—6)。

注意事项：用碘酊消毒时，应等碘酊干后，再用酒精脱碘2遍，才能更好地发挥碘的灭菌作用；涂擦时应方向一致，忌来回涂擦，每次涂擦应有1／3～1／4的区域重叠，不可留下未消毒的空白区，已经接触污染部位的棉球或纱布，不可再擦已经消毒的部位；消毒腹部皮肤时，先将消毒液滴入脐窝内，待皮肤消毒完后，再用棉球擦拭脐窝。

（三）手术区无菌巾的放置

除显露手术切口所必须的皮肤以外，其它部位均用无菌巾遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。以腹部手术为例。

1．铺巾原则：中等以上手术特别是涉及深部组织的手术，切口周围至少要有4—6层，术野周边要有2层无菌巾遮盖。

2．铺巾范围：头侧要铺盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过患者足部，两侧部位应下垂过手术床边30cm以下。×

3．铺巾方法：手术区域消毒后，一般先铺手术巾(皮肤巾)再铺中单，最后铺剖腹单。铺皮肤巾顺序为：由器械士将皮肤巾递给助手，传递时注意皮肤巾折边方向。先铺相对不洁区(如会阴部、下腹部)然后铺上方，再铺对侧，最后铺靠近操作者的一侧。还有一种方法是先铺对侧、下方、上方、最后铺操作的一侧。如果操作者已穿好手术衣，则应先铺近操作者一

侧，再按顺序依次铺巾。铺好皮肤巾后，用布巾钳固定皮肤巾交角处。在上、下方各加盖一条中单。取剖腹单，其开口对准切口部位，先展开上端(一般上端短，下端较长)遮住麻醉架。再展开下端，遮住患者足端。

注意事项：

1．铺巾时，助手未带手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。

2．铺巾前，应先确定手术切口的部位，铺巾外露切口部份的范围不可过大，也不可太窄小，行探查性手术时需留有延长切口余地。已经铺好的手术巾不得随意移位，如果必须移动少许，只能够从切口部位向外移动，不能向切口部位内移，否则更换手术巾，重新铺巾。

3．铺切口周围小手术巾时，应将其折叠1／4，使近切口部位有二层布。

4．铺中、大单时，手不得低于手术台平面，也不可接触未消毒的物品以免污染。第一助手消毒铺巾后，手、手臂应再次消毒后才能穿手术衣、戴手套继续手术。