多发性骨髓瘤骨病的临床特点分析

多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)

多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版） 多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。 一、MM骨病概述 MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。二、MM骨病患者的临床表现

MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 三、MM骨病诊断 对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查 MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。这些检查各有其优缺点： 1．X线摄片： 在普通X线检查中MM骨病既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松。确切的诊断依据是多发性溶骨改变和(或)伴有骨折的严重骨质疏松。通过普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的患者，通过其他检查可发现MM活动的证据。颅骨、肋骨和四肢长骨病变通常X线平片即可诊断。 2．CT扫描： 通过CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。但CT扫描不能区分陈旧性骨质破坏病变部位是否存在着MM的活动。

多发性骨髓瘤骨病诊疗指南

多发性骨髓瘤骨病诊治指南 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。 一、多发性骨髓瘤骨病概述 多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。 二、多发性骨髓瘤骨病临床表现 多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 通信作者：马军，Email：mjun@https://www.docsj.com/doc/5f2874608.html,；邱录贵，Email：drqiu99@https://www.docsj.com/doc/5f2874608.html,

最新【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)汇编

【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2]对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[3]，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。三、

分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系[4]和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4，表5)。 鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6]，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。MM的预后评估与危险分层MM在生物学及临床上都具有明显的 异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8]。 MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中， Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主

骨髓瘤(MBD)骨病的治疗

骨髓瘤(MBD)骨病的治疗 以双膦酸盐为主的药物治疗、放疗及手术治疗是目前治疗MBD的主要手段，在一定程度上可以改善患者症状，但效果尚不理想。近年来研究发现蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和一些靶向治疗药物可有效抑制骨吸收，促进骨生成。 1. 双膦酸盐 双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物，不仅可以阻断破骨细胞介导的骨质破坏，还可抑制其分化成熟，甚至可以抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。但双膦酸盐也能抑制新血管生成，减少骨内血管新生，不利于骨骼损伤的恢复；随着双膦酸盐使用剂量的累积，还将导致一定毒副作用，如颌骨坏死、肾脏衰竭等，限制了其长期应用。 2. 硼替佐米 硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，既有强大的抗肿瘤作用，又能抑制破骨细胞的分化成熟，同时也能增加成骨细胞的活性。NF-κB在破骨细胞的形成中发挥关键作用，硼替佐米可通过抑制NF-κB活性，减少OPG/RANKL/RANK系统介导的破骨细胞活化。Terpos等应用硼替佐米治疗34例复发MM患者，治疗后SRANKL的水平显著下降。也有

研究报道硼替佐米可降低MBD患者DKK-1的表达，增加成骨细胞的数量。研究显示，应用硼替佐米治疗有效的MM小鼠骨密度增加；而应用地塞米松治疗有效的小鼠，骨密度没有增加。 3. 免疫调节剂 免疫调节剂可以下调转录因子PU.1表达，阻断破骨细胞的形成，但对成骨细胞的影响报道较少。TERPOS等应用沙利度胺联合地塞米松治疗35例难治/复发MM患者，3个月后血清中的β-CTX和TRACP-5B 明显减低，6个月后SRANKL水平和SRANKL/OPG比例也降低，但治疗过程中血清骨源性碱性磷酸酶水平无明显变化，表明沙利度胺不影响新骨形成，这与国内鲍立等的报道基本一致。 4. 靶向治疗药物 Denosumab（AMG162）是一种人RANKL的单克隆抗体，可以模拟内源性OPG，特异地结合RANKL，阻断OPG/RANKL/RANK通路；临床试验证实Denosumab可应用于绝经后的骨质疏松、MBD和骨转移瘤的治疗，具有高效、低毒的特点，且下颌骨坏死的比例明显低于双磷酸盐，但其对肿瘤的抑制作用不明显。BHQ880是一种DKK-1抗体，可阻断DKK-1对β-catenin/Wnt的抑制，恢复成骨细胞的活性；组织病理证实DKK-1抗体使小鼠体内成骨细胞数量增多而破骨细胞数量减少。

最新多发性骨髓瘤诊治指南

多发性骨髓瘤诊治指 南2008

中国多发性骨髓瘤诊治指南 中国多发性骨髓瘤工作组 多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南。 一、定义 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。 二、临床表现 多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状。常见有： 1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。 3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。 4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。

7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。 表1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL] 肾功能损害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL] 贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值 20g/L以上 骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性 骨折 其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、 反复细菌感染（≥2次/年） 三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 （一）、诊断 1、诊断标准 主要标准： ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。 ②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L， IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。 次要标准： ①骨髓检查：浆细胞10%～30%。 ②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 ③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。 凡满足下列任一条件者可诊断为MM：

多发性骨髓瘤的_护理

多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM）为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年为40岁以上，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。在诊治中应予足够重视。常见症状：骨痛，骨骼变形，病理骨折，贫血，出血，肝脾，淋巴结，肾脏病变，神经系统症状，感染，肾功能损害，高粘滞综合征，淀粉样变。 1疾病病因 病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表达有关。也可能与一些细胞因子有关，IL-6为多发性骨髓瘤的生长因子。 2临床表现 MM的临床表现除贫血、感染、出血血液病的常见临床表现外，可有骨痛（重者骨折）、蛋白尿（甚至尿毒症）、高凝状态或静脉血栓等其它临床表现。 临床上MM的误诊率高达40-50%，引起误诊的常见临床表现如下： 一、感染 由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性；白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。 故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗，应在抗感染治疗的同时，积极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到本病的可能。 二、骨髓瘤骨病 骨痛和溶骨性骨质破坏是本病的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、肋骨和下肢骨骼。 由于本病患者常有严重骨质疏松，常在稍用力或不经意情况下即可发生病理性骨折，可造成的机械性压迫引起神经系统症状，严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗，患者也很难恢复行走，极影响患者的生存质量。 也可出现骨骼肿物，瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜及临近组织形成肿块。 局限于一个部位的孤立性浆细胞瘤较少见，最终可演变为多发性骨髓瘤。 X线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可见于四肢骨。典型表现为以下三种：①穿凿样溶骨性病变，为多发性类圆形透亮区，为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折，最常见于下胸椎及上腰椎，也见于肋骨等处。对疑似病例可行核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。 患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。 故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。 常见影像学检查对MM患者的综合诊断价值依次为：PET-CT>MRI(核磁共振) >CT>X线检查。 三、骨髓瘤肾病 肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次为血尿。晚期可发展为慢性肾功能不全或尿毒症，为本病致死的主要原因之一。 国外研究发现，MM肾病患者在病理上肾小球病变较轻，而小管-间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。

多发性骨髓瘤诊治指南2008

中国多发性骨髓瘤诊治指南 中国多发性骨髓瘤工作组 多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南。 一、定义 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。 二、临床表现 多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状。常见有： 1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。 3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。 4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。 7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。 表1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL] 肾功能损害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL] 贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值 20g/L以上 骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨 折 其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反 复细菌感染（≥2次/年） 三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 （一）、诊断

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订完整版)

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订完整版） 摘要 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤[1,2]，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。每2~3年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 临床表现

MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1[3]） 对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准 综合参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的指南[4]，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条）

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)要点

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）要点 随着新药的不断涌入，多发性骨髓瘤也迎来越来越多治疗方案，但目前多发性骨髓瘤仍不可治愈，多发性骨髓瘤的治疗仍面临诸多挑战。面对多种多样的治疗方案，少有治疗方案被直接比较，临床医生该如何选择呢？ Network Meta-Analysis（NMA）可以通过直接和间接比较同时评估不同治疗方案的疗效，是一种非常有效的统计学方法。本文汇总了最新发表的四篇NMA，分析的结果可以帮助医生基于临床证据来选择最合适的治疗方案。 1不适合移植的新诊断的多发性骨髓瘤 2019年5月发表《Haematologica》的一篇网状分析1，该研究检索1999年1月1日至2016年3月1日来自EMBASE、MEDLINE、MEDLINE-in-Process等数据库相关研究（图1）。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。

图1. 纳入分析的随机对照研究 图2. 不同方案较地塞米松单药PFS的对比

从无进展生存期（PFS）来看（图2），20个治疗方案均优于对照方案（单药地塞米松）。DVMP以及VMPT-VT为最好疗效的治疗方案，PFS风险率（HR）分别为0.19和0.22。目前临床常用的方案VRD、VMP、Rd方案相较于单药地塞米松方案HR值分别为0.31 、0.39 及0.44 。 2020年3月在《Leukemia & Lymphoma》发表一篇最新的NMA2，并涵盖了最新的达雷妥尤单抗关键研究——MAIA及ALCYONE研究数据。从MEDLINE、Embase、Cochrane协作数据库、血液肿瘤国际会议数据（ASH、ESMO、ASCO、IMW等）以及之前发表的指南与系统综述检索。最终分析纳入8项研究（ALCYONE、MAIA、VISTA、IFM01/01、IFM9906、MM03、FIRST、SWOG S0777）（图3）。 本研究以Rd研究作为参照；主要评价指标为：总生存期（OS）与PFS。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。

多发性骨髓瘤住院诊疗规范

多发性骨髓瘤住院诊疗规范

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多发性骨髓瘤患者住院管理规范 1．病史［A,I］ 注意骨痛、骨折出血、高钙血症、贫血、肾功能损害、感染、高粘滞综合征和髓外浆细胞瘤浸润、淀粉样变性的表现。 化学物质(如苯、二甲苯等)、放射性物质接触史,病毒感染史,家族史(包括B淋巴细胞增殖性疾病） 2．体征 [Ａ,I] 生命体征：体温,脉搏，呼吸，血压 骨骼症状：累及骨骼的局部压痛、骨骼局部肿块（浆细胞瘤）,病理性骨折,可合并截瘫出现神经及肌肉症状体征。 感染:好发于呼吸道和皮肤、粘膜交界处,如肺部感染，牙龈炎，扁桃体炎、肛周炎和肛周脓肿（骨髓瘤患者由于免疫功能低下可以在没有症状患者中出现肺部特殊菌感染）。髓外浸润可出现胸腔积液。 贫血：皮肤粘膜苍白。重度贫血患者伴有心率增快、二尖瓣收缩期出现功能性杂音。 出血:较少见。合并血小板减少以及凝血因子异常的患者可出现出血,以粘膜出血多见。出现高粘滞患者眼底出血可与血小板水平不相符。合并淀粉样变性患者出血与血小板水平不相符，在皮肤出现特征性紫癜。 肾功能损害:出现双下肢水肿，颜面水肿。 淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大,心脏扩大,腹泻或便秘,肝、脾肿大及外周神经病等。 周围神经损伤：出现感觉减退，针刺或麻木。 3．辅助检查 血常规及白细胞分类[A,I]：最多见的是正细胞正色素性贫血,晚期患者出现血小板的下降,合并浆细胞白血病患者分类检查可见幼稚浆细胞在20%以上。

ABO及Rh血型，乙肝2,抗ＨCV,抗HIV,梅毒抗体[Ａ,I]:完善输血前准备，在骨髓瘤患者容易出现自身免疫性溶血性贫血,应常规筛查抗人球蛋白试验(Coomb’ｓ试验） 生化肝肾功能及白蛋白、乳酸脱氢酶、血钙、血磷、尿酸,血及尿免疫球蛋白定量检查、血及尿单克隆免疫球蛋白免疫固定电泳（M蛋白鉴定,在单纯轻链型患者加作IｇD、IgE的免疫固定电泳)、β2微球蛋白、C反应蛋白、血钾、钠、钙、磷等离子,骨代谢、DIC全套,胸片,心电图，腹部B超［A,I]:全面评估患者状态,进行分型以及分期，准备下一步化疗 自身抗体筛查［Ａ,I] 骨髓形态学、免疫学、细胞遗传学（包括G显带以及间期原位荧光杂交）和分子学检查[A,Ｉ],进一步明确骨髓瘤诊断和分型，并进行预后判断。合并骨髓纤维化以及穿刺涂片无法确诊的患者可行骨髓活检。 骨骼检查[A,I]：包括头颅、骨盆、腰椎、胸椎的平片检查。有髓外浆细胞瘤者可在相应部位进行ＭRＩ检查。 4．诊断与鉴别诊断 参照20０8年中国多发性骨髓瘤诊治指南进行诊断及分型 （一）诊断 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值 ０．25mmol/Ｌ[1mg/dL］以上 或>2.8 mmol/L［11.5mｇ/ｄL］肾功能损害血肌酐>176．8μmｏｌ/L[２ mg/dL] 贫血血红蛋白<100g/L或低于正常值2 ０ｇ/L以上 骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩 性骨折 其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、 反复细菌感染（≥2次/年) 1、诊断标准 主要标准: ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%,常伴有形态改变。

多发性骨髓瘤的诊治进展

多发性骨髓瘤的诊治进展 摘要】多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞疾病，早年由于诊断技术的落后及患者临床表现不典型导致该病的误诊率及漏诊率居高不下，近年来随着各种新的诊疗技术的开展，多发性骨髓瘤的检出率较前有明显提高，误诊率及漏诊率减少。本文旨在对多发性骨髓瘤临床表现、诊断标准的变迁以及多种综合治疗方法作一综述。 【关键词】多发性骨髓瘤；单克隆免疫球蛋白；造血干细胞；移植；硼替佐米；沙利度胺 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）21-0011-03 【Abstract】Multiple myeloma is a kind of malignant plasma cells disease,early because of the lag of diagnostic technique and clinical manifestations of patients with atypical leads to high rate of misdiagnosis and missed diagnosis of the disease,in recent years with the development of the various new diagnostic techniques,the detection rate of multiple myeloma is obviously enhanced compared with the previous,the misdiagnosis rate and missed diagnosis.This paper aimed to multiple myeloma clinical manifestation,diagnostic criteria of change and a variety of comprehensive treatment method. 【Key words】Multiple myeloma;Monoclonal immunoglobulin;Hematopoietic stem cells;Transplant;Bortezomib;Thalidomide MM是恶性克隆性浆细胞疾病，常常伴有单克隆异常免疫球蛋白及其轻链片段（M蛋白）增多，从而引起贫血、骨质损害、肾功能不全以及反复肺部感染等临床症状。MM多发生在50～70岁之间的中老年人，男女比例接近[1]，也是继淋巴瘤后第二常见的血液系统恶性肿瘤，MM占所有恶性肿瘤1%，占血液系统恶性肿瘤10%[2]。目前中国发病率约为1/10万，欧美国家约为4/10万。本病病因及发病机制尚不清楚，可能与感染、电离辐射及遗传因素有关[3]。近年针对骨髓瘤细胞遗传学，分子生物学及骨髓微环境的研究正在日益增多。 1.临床表现 MM的临床症状是由于骨髓瘤细胞骨髓浸润、血或尿中产生M蛋白以及髓外侵犯共同的结果[4]，但这些症状大多数都是非典型的。（1）贫血：贫血是MM 最常见的临床表现。疾病早期可为轻度贫血，晚期几乎所有患者都会出现重度贫血。贫血可能与恶性浆细胞抑制正常造血组织；促红细胞生成素（EPO）分泌减少；多发性骨髓瘤的微环境更适合骨髓瘤细胞的增殖，从而抑制骨髓红系造血等[5]有关。（2）骨痛，骨质疏松，病理性骨折：骨痛部位主要是以腰背部最为常见，早期为轻度，间歇性，随着疾病的发展，疼痛多为剧烈，持续性的，负重，运动，呼吸后加重，休息或治疗后有所缓解。骨髓瘤细胞可引起骨质疏松，骨质含量减少，严重者可在疾病病程中出现病理性骨折，骨折碎片可压迫神经，轻者会有肢体末端麻木、大小便失禁等症状，重者还可出现截瘫[6]。有研究表明MM 的骨病是成骨细胞与破骨细胞活性失衡导致的[7]。（3）感染：反复感染目前也是导致患者死亡主要原因之一，是由于正常多克隆免疫球蛋白分泌减少，MM分泌的单克隆免疫球蛋白增多但缺乏免疫活性导致，感染部位以呼吸道最常见，其次为消化道和泌尿道。（4）肾功能不全：主要原因包括大量游离轻链在肾小管沉积，高血钙及高尿酸血症的尿酸结晶沉积等原因引起肾小管变性、坏死。出现肾功能不全，常常提示疾病已进展到晚期[8]。（5）高钙血症和高尿酸血症：由

多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识

多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识多发性骨髓瘤肾损伤专家共识 肾脏受累是多发性骨髓瘤(MM)的常见并发症，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%-50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%-12%MM患者需要肾脏替代治疗。 虽然目前国内外已有多个MM的诊疗指南，但国内尚缺乏规范的、系统的MM肾损伤的诊断与治疗方案。近日，多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识协作组结合国内临床实践，制定了多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识。具体内容如下： 一、疾病概述 MM肾损伤以管型肾病最常见。MM患者肾小球滤过的轻链超过近端小管最大重吸收能力，到达远端肾小管的轻链，在酸性小管液中与Tamm-Horsfall蛋白(THP)形成管型，阻塞远端小管，其成分还包括纤维蛋白原、白蛋白，围绕以炎性细胞及多核巨细胞；同时，轻链对近曲小管细胞有直接毒性，可致成人获得性范可尼综合征。高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、脱水、肾毒性药物、对比剂等可能诱发和加重MM 患者肾损伤。据文献报道，肾小球损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变分别占MM肾脏病理类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因与MM无关。 二、主要临床表现 1．慢性肾脏病(CKD)： 尿中长期排出轻链可致慢性肾小管功能损害，出现尿浓缩及酸化功能障碍，严重者可发生范可尼综合征，骨髓瘤管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的CKD。近半数MM患者就诊时已存在肾功能不全，贫血出现早，与肾功能受损程度不成比例，多无高血压，双肾体积一般无明显缩小。蛋白尿发生率60%-90%，较少伴血尿，部分患者尿常规蛋白阴性或少量，但24h定量为中、大量尿蛋白(轻链蛋白)。肾病综合征不常见，如发生应注意排除肾淀粉样变或单克隆免疫球蛋白沉积病。 2．急性肾损伤(AKI)： 可发生在肾功能正常或慢性肾衰竭基础上，管型肾病是最常见病因，常因脱水、感染、高尿酸血症、高钙血症、药物及对比剂等诱发，病死率高。其他AKI病因还包括肿瘤细胞浸润肾实质、急性肾小管坏死、急性小管间质性肾病等。 临床上如有下述表现应考虑MM肾损伤的可能：(1)年龄>40岁不明原因肾功能不全；(2)贫血和肾功能损害程度不成正比；(3)肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰竭；(4)早期肾功能不全伴高血钙；(5)ESR 明显增快，高球蛋白血症且易感染(如泌尿道、呼吸道等)；(6)24h尿蛋白(多)与尿常规蛋白(少或阴性)检测不一致。 三、MM肾损伤的诊断标准

多发性骨髓瘤骨病发病机制的研究及治疗进展

多发性骨髓瘤骨病发病机制的研究及治疗进展 发表时间：2016-03-03T11:57:08.097Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：单学赟周燕孙乃同王纯斌 [导读] 盐城市第三人民医院多发性骨髓瘤骨病的发病机制溶骨增加、成骨减少或消失是多发性骨髓瘤骨病的典型特点。 单学赟周燕孙乃同王纯斌盐城市第三人民医院江苏盐城２２４００１通讯作者:王纯斌,男,主任医师,盐城市第三人民医院. 【摘要】随着人口老龄化,多发性骨髓瘤的发病率也不断上升,骨痛和骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨病相关事件给多发性骨髓瘤患者带来极大的痛苦,因此研究和治疗多发性骨髓瘤骨病成为热点.近几年,骨髓微环境的深入研究为多发性骨髓瘤骨病的治疗提供了新的靶点和理论依据,本文就多发性骨髓瘤骨病发病机制以及细胞因子靶向治疗方面进行综述. 【关键词】多发性骨髓瘤骨病;发病机制;细胞因子;治疗进展ShanXueyun,ZhouYan,SunNaitong,WangChunbin．Departmentof Hematology,YanchengThirdPeople’sHospital,Yancheng ２２４０００,JiangsuProvince,China CorＧrespondingauthor:WangChunbin 【中图分类号】R７３３．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２４５－０２ 目前临床上,导致多发性进行性骨损害的最常见血液系统肿瘤是多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)[１];其约占血液系统肿瘤的１０％－１５％.其典型骨损害主要表现为骨质疏松、溶骨性损害、病理性骨折、高钙血症及骨痛,或同时存在上述几种病变,又称为多发性骨髓瘤骨病(myelomabonedisease,MBD)[２],MBD对MM 患者的长期生存和生存质量有极大不利影响. １多发性骨髓瘤骨病的发病机制溶骨增加、成骨减少或消失是多发性骨髓瘤骨病的典型特点[３].绝大部分的多发性骨髓瘤都有破骨细胞介导的骨质吸收增加,该细胞受来自恶性浆细胞或骨髓微环境中其它细胞的各种刺激,出现数量增多、功能活跃,进而出现溶骨.在骨损之处,新骨形成亦呈现出减少或消失趋势. １．１破骨性骨吸收提升骨髓瘤细胞与基质细胞,可产生多种细胞因子,如核因子NF－κB受体激活物(RANK)系统、巨噬细胞炎症蛋白(MIP－lα)、IL－６、IL－１１、TNF－α、TNF－β、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等;这些细胞均与破骨细胞形成和疾病活动有关.其最主要的作用机制是多种细胞因子联合或协同直接或间接刺激破骨细胞,增加破骨细胞的活性,引起溶骨性病变[４].(１)细胞核因子κB受体活化因子:RANKL增加是骨髓瘤细胞通过细胞－细胞接触增加成骨细胞/基质细胞RANKL的表达、骨髓瘤细胞直接表达RANKL 增加和骨髓瘤细胞上调活化T淋巴细胞产生RANKL所致[５];同时,OPG在MM患者骨质微环境中作用较在正常人群中的作用减退.在MM 细胞上几乎无法检测到OPGmRNA或蛋白的表达,MM 细胞抑制基质细胞产生OPG;MM 患者血清OPG水平与X线显示的骨损坏的程度呈显著负相关,与骨更新指数－Ⅰ型胶原的碳氧末端前肽水平呈显著正相关[６－７].(２)巨噬细胞炎性蛋白－１α:巨噬细胞炎性蛋白－１α(macrophageinflammatoryprotein－１α,MIP－１α)是一种低分子量趋化因子,由骨髓瘤细胞产生[８].MIP－１α可调节激活正常T细胞表达和分泌细胞因子家族.MIP－１α可以直接激活OC[９].在活动性MM 和出现骨损害患者的骨髓和血清中都能检测到MIP－１α.因此,可临床中可通过血清中巨噬细胞炎症蛋白水平高低来判断多发性骨髓瘤病MBD,并利用MIP－１α增长程度判断骨病破坏情况.(３)IL－６MM 患者可以自分泌和旁分泌IL－６,IL－６作为MM 细胞和破骨细胞的生长因子,可刺激破骨细胞形成并抑制其凋亡.IL－６还可增加破骨前体细胞的数量,并增强其他破骨细胞生成因子的作用.(４)血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VascularendothelialgrowthfacＧtor,VEGF)在多种恶性疾病包括MM 疾病的进展和瘤细胞的迁移中均起重要作用[１０].其机制一般为VEGF直接或间接地活化破骨细胞,引起或加重MM 的溶骨性损伤. １．２成骨细胞抑制MM 骨病的另一症状表现为骨生成抑制,有研究表明当肿瘤负荷失衡,成骨细胞活性受到明显抑制.目前已发现多种细胞因子异常可能在抑制成骨细胞形成和分化中发挥作用,主要有Wnt受体复合物DKK、分泌型卷曲相关蛋白sFRP－２、Runt相关转录因子Runx２[１１].Wnt信号通路的关键因子β－catenin可以诱导成骨细胞的成熟分化[１２].目前的研究表明,由骨髓瘤细胞、成骨细胞、骨髓基质细胞分泌的DKK１,作为Wnt 抑制因子,抑制成骨细胞的分化,基因表达谱研究显示DKK１与骨髓瘤骨病的程度有关[１３].在动物实验中,在SCID－荷瘤小鼠中使用DKK－１抗体可以减轻溶骨,增加成骨细胞数量,并明显减少骨髓瘤负荷.细胞培养中发现人骨髓瘤细胞还分泌Wnt信号途径的抵抗物sFRP－２;sFRP－２能明显抑制骨的形成.２多发性骨髓瘤骨病的治疗２．１常规治疗目前对于MM 骨病的治疗尚无特效治疗方法,临床中普遍采用化疗方式缓解肿瘤负荷,减轻疾病症状,不过对于MM 骨病的改善无明显作用. 双膦酸盐属于治疗该病症的主要用药,虽能够抑制肿瘤的生长与骨破细胞活性, 但也无法阻止骨病变发生. 临床较多研究学者根据MM 骨病致病机制利用沙利度胺、来那度胺等免疫调节药物抑制破骨细胞形成,阻止破骨细胞形成,从而抑制骨结构破坏;结合蛋白酶体抑制剂来促进骨形成. ２．２靶向治疗在多发性骨髓瘤骨病中RANKL－OPG系统的异常则成为当前重点的治疗靶点.例如OPG异常时可提升AMGN－０００７使骨吸收标志出现迅速且持续的剂量依赖性降低,不过因顾忌OPG特性抗体的出现,因此该药未能深入研发.Denosumab则是是人源化的特异性抗RANKL单克隆抗体,能够对RANKL进行中和,从而阻止RANKL与RANK想结合.由于在多发性骨髓瘤骨病的发病机制中Dkk１具有重要影响,因此可应用BHQ８８０控制β－catenin水平,通过IgGl抗体阻断LRP５(６)和DKK１的结合,从而抑制WNT信号途径.上述靶点治疗方向均主要以促进成骨细胞的骨形成为主要治疗目的.Ras基因的突变一般与MM 预后不良及严重多发性骨髓瘤骨病有关,在初诊的MM 中发生率约３９％,在复发MM 患者中发生率达８１％.Ras的激活需要进行法尼基化,法尼基转移酶介导这一过程.因此,可将法尼基转移酶作为药物作用的靶点,从而抑制Ras的活化,治疗多发性骨髓瘤.PTK(ZK２２２５８４)为VEGFR２特异性抑制剂,对VEGFR１也有部分抑制作用,体外证实亦能增强地塞米松的抗骨髓瘤作用.靶向于MM 细胞内的信号转导及与骨髓微环境的相互作用的治疗制剂还包括了组蛋白去乙酰化酶(HDAC) 抑制剂、IκB抑制剂、IGF－１抑制剂和热休克蛋白９０(HSP９０)抑制剂等,大部分处于临床前研究阶段,部分正在进行临床试验.３结语MM 骨髓微环境的深入研究,为MM 骨病的治疗提供了新的靶点和理论依据,随着硼替佐米、来那度胺、BHQ８８０、ACE－００１、重组人骨保护蛋白等药物的体内外实验不断开展,新药的临床研究以及不同药物的联合使用也为MM 骨病的治疗提供新的策略. 参考文献[１] 洪娟,汪兴洪．多发性骨髓瘤骨病发病机制的研究及治疗进展[J]．中国临床药理学与治疗学,２０１３,１８(６):７０５－７０９． [２] Silvestris F,LombardiL,De Matteo M,etal．Myelomabonedisease:pathogeneticmechanismsandclinicalassessment．Leuk Res．２００７;３１:１２９[ －１３８．３] 彭凤平,付蓉．多发性骨髓瘤骨病骨代谢物研究进展[J]．中华血液学杂志,[ ２０１４,３５(１１):１０３０－１０３３．４] CM Edwards,JZhuang,GR Mundy．Thepathogenesisofthebonediseaseof[ multiplemyeloma．Bone．２００８;４２:１００７－１０１３．５] GiulianiN,CollaS,MorandiF,etal．Lackofreceptoractivatorofnuclearfactor－kBligand (RANKL)expressionandfunctionalproduction by human[ multiplemyelomacells．Haematol．２００５;９０:２７５－２７８．６] 王宁,黄瑞宏,李祎等．多发性骨髓瘤患者间充质干细胞TAZ 和Wnt/β－catenin基因表达及其骨潜能的研究[J]．白血病??淋巴瘤,２０１１,２０(１

多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识

多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识 多发性骨髓瘤肾损伤专家共识 肾脏受累是多发性骨髓瘤(MM)的常见并发症，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%-50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%-12%MM患者需要肾脏替代治疗。 虽然目前国内外已有多个MM的诊疗指南，但国内尚缺乏规范的、系统的MM肾损伤的诊断与治疗方案。近日，多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识协作组结合国内临床实践，制定了多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识。具体内容如下： 一、疾病概述 MM肾损伤以管型肾病最常见。MM患者肾小球滤过的轻链超过近端小管最大重吸收能力，到达远端肾小管的轻链，在酸性小管液中与Tamm-Horsfall蛋白(THP)形成管型，阻塞远端小管，其成分还包括纤维蛋白原、白蛋白，围绕以炎性细胞及多核巨细胞；同时，轻链对近曲小管细胞有直接毒性，可致成人获得性范可尼综合征。高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、脱水、肾毒性药物、对比剂等可能诱发和加重MM 患者肾损伤。据文献报道，肾小球损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变分别占MM肾脏病理类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因与MM无关。 二、主要临床表现 1．慢性肾脏病(CKD)： 尿中长期排出轻链可致慢性肾小管功能损害，出现尿浓缩及酸化功能障碍，严重者可发生范可尼综合征，骨髓瘤管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的CKD。近半数MM患者就诊时已存在肾功能不全，贫血出现早，与肾功能受损程度不成比例，多无高血压，双肾体积一般无明显缩小。蛋白尿发生率60%-90%，较少伴血尿，部分患者尿常规蛋白阴性或少量，但24 h定量为中、大量尿蛋白(轻链蛋白)。肾病综合征不常见，如发生应注意排除肾淀粉样变或单克隆免疫球蛋白沉积病。 2．急性肾损伤(AKI)： 可发生在肾功能正常或慢性肾衰竭基础上，管型肾病是最常见病因，常因脱水、感染、高尿酸血症、高钙血症、药物及对比剂等诱发，病死率高。其他AKI病因还包括肿瘤细胞浸润肾实质、急性肾小管坏死、急性小管间质性肾病等。 临床上如有下述表现应考虑MM肾损伤的可能：(1)年龄>40岁不明原因肾功能不全；(2)贫血和肾功能损害程度不成正比；(3)肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰竭；(4)早期肾功能不全伴高血钙；(5)ESR 明显增快，高球蛋白血症且易感染(如泌尿道、呼吸道等)；(6)24 h尿蛋白(多)与尿常规蛋白(少或阴性)检测不一致。 三、MM肾损伤的诊断标准 IMWG和NCCN指南对MM肾功能损害的定义为：血肌酐>176.8 mmol/L(2 mg/dl)，或内生肌酐清除率(Ccr)<40 ml/min。对肾功能平稳的慢性肾损伤MM患者，推荐基于肌酐检测并应用慢性肾脏病流行病学合