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病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度

(一)门诊病历书写及病案管理制度

1.门诊病案书写要求及检查

(1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

(2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(3)门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。

(4)病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。(5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等

(6)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要,各种阳性体征史和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,并签字。(7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。

(8)曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,应在病历中有反映。

(9)开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。

(10)医院按照病历书写规范,定期对各科门诊病历进行检查。

2.门诊病案管理

(1)在我院建有病历档案的患者,其病历由病案室保管,患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的,由专人送达后续科室,不允许让患者本人或其家属转送病历;各位出诊医师在病人就诊后,将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。

(2)院内各部门需借阅门诊病案,须到病案室办理借阅手续,一般借阅时间不超过24小时,以免影响病案的正常使用。

(二)急诊病历书写和病案管理制度

1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全,包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。

2.写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理,医生签字清楚。

3.特殊病例要填写既往史和输血史,药物过敏者应在病历首页上注明。

4.病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。

5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。

6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。

(三)住院病案书写要求及管理制度(应包括病历书写检查)

1.住院病案书写要求

(1)住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写规范》。

(2)病历记录应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全

名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨,不得倒填、剪贴。应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程,力求通顺、完整、简练、准确。

(3)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。

(4)病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施,入院记录必须由住院医师书写,并在24小时之内完成,首次病程记录应在入院后6小时之内完成且必须有主治医师以上的上级医师签字,24小时内进行必要的化验、检查;急诊、危重病人应当入院时即刻完成首次病程记录,同时进行必要的化验、检查。

(5)病史或检查有遗漏时,应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明,不得在原记录中涂改、删补。

(6)患者入院24小时内应当有中级职称以上的医师的首次查房记录,每周至少有一次高级职称医师查房记录。

(7)病情稳定的患者,病程记录时间可以具体到小时,可以2-3天记录一次,病情稳定的慢性病患者可以3天记录一次;病情危重的患者应当根据病情变化随时记录病情,记录时间应具体到小时、分钟;病程记录中涉及到的医嘱的时间应当与医嘱单上的时间相一致,每一条医嘱均应有管床医师、护士签字(管床医师为进修医师的,还应有带教医师签字认可)。

(8)抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。

(9)交班记录由交班医师在交班前完成,接班记录由接班医师在接班24小时内完成;转出记录在患者转出前完成(紧急情况时可由转出科室的医师在转入科室完成),转入记录应当在患者转入后24小时内完成。

(10)死亡记录应当在患者死亡后6小时内完成,死亡病例的讨论记录应当在患者死亡一周内完成,讨论由科主任或具有高级职称的医师主持进行。

(11)手术、改变手术方案、输血、特殊检查、特殊治疗前应当书写知情同意书,向患者及其亲属交待诊断、治疗方案、风险性以及并发症,并由主治医师和患者本人签字,患者不具备完全民事能力时(不满18岁或精神病人)由其法定代理人(父母、配偶、子女)签字;患者因病无法签字时由其近亲属签字。

(12)护性医疗措施时,由主治医师与患者的近亲属签字。

(13)束后应当立即完成术后志,手术记录在24小时内由术者或第一助手完成,第一助手书写的,应当有手术者的签名;特殊检查治疗结束后也应当立即完成相应的记录。(14)到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查后6小时内归入患者的住院病历;需要复查、复验的应及时进行,具体时间由科室在诊疗常规中规定。

(15)出院记录和病历首页在出院前完成。

(16)死亡诊断证明、疾病诊断证明应由具有主治医师资格以上的人员签字;出院诊断证明一式两份,底联入病历。诊断证明只能客观描述,严禁主观臆断疾病发生、发展及转归。

(17)住院期间运行病历排列顺序:体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书(手术、输血、麻醉、自费项目等)、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单(医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单、骨髓检查报告单等)、特殊记录(例如糖尿病、血液病特殊记录单)、中药方、重危病人抢救

记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。

2.住院病案借阅制度

(1)借阅住院病案:本院正式工作人员需要办理借阅手续,研究生、进修医师及实习医师不得借阅。

(2)办理借阅住院病案手续时,需出示病案借阅证,每证每次限借一份病历,借阅时间为

一周,如有特殊情况延长借阅时间,需向病案室工作人员说明。

(3)病案借阅证由各科室妥善保管,如有遗失,由科室写出补领申请,科主任签字,到病案室办理补领新证手续,病案室确认其所借病历已经归还后,可补发新证。

(4)如病人需要从病历中提取资料,或公安、法院等部门调查有关病历资料时,要经医务处批准方可查阅。需要复印病历材料时,由病案室负责复印,但需按北京市有关规定缴纳复印费。

3.住院病案回收管理制度

(1)出院患者的病历首先由主班护士将出院患者病历中的长、短期医嘱送出院处进行结算;病历的其余部分由住院总医师掌管,负责在下一工作日早9时之前协调相关医师完成病历的书写、检查、签字,指派专人将同一天出院患者的病历送住院处与医嘱单合并、存档。

(2)出院病人的住院病案要求各级医师及时完成,病人出院后最迟5天收回(含周六、周日),月底出院病人病案的最迟回收时间为次月的3日之前,遇节日休假一律不顺延。逾期未完成病案,病案室应登记后上报医务处及医院管理办公室,给予经济处罚。(3)病人住院期间,其住院病案由其所在住院科室妥善保管。如发生住院病案丢失,将追究其科室责任。

(4)各科室从病案室借阅、调用病案(包括门诊病案及住院病案),应按规定办理借阅手续。如发生丢失,追究签字科室责任。

(5)病案室回收病案,应按规定与病房科室办理交接手续。

(6)一旦发生病案丢失除给予经济处罚外,当事责任科室应承担由于病案丢失所引发的一切法律责任。

4.病案资料复印及封存的管理制度

(1)各医院应严格执行《医疗事故处理条例》第十条、第十六条中对患者复印病历、封存病历的权利、内容以及复印病历收费等问题做出的明确规定。指定专门部门为病人提供病历复制服务。

(2)各医院应对病人复制病历的内容、办理复印的手续和收费有明确的告知。

(3)对有医疗事故争议的病历, 当患者或代理人提出封存病历资料时,应按照《医疗事故处理条例》规定封存病历复印件。复印或者复制病历资料时,应当有医患双方共同在场。复印的病历资料经医患双方确认后,用牛皮纸封存,有接缝处另用纸条粘贴,医患双方在骑缝处签字、盖章,并在封存件上注明封存页数。

(4)对已经封存的病历进行启封时,必须医患双方同时在场的情况下启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。

5.病案表单管理制度

(1)医院应对临床中使用的尤其是进入病案的医疗文书加强管理,规范病案中医疗文书的内容和规格。

(2)医疗文书的制定、内容审核和印刷数量确认应有规范的审批程序:

制定医疗文书要按照国家卫生行政部门相关的法律、法规及中华医学会对病历书写的管理规范;

制定与手术、特殊检查及特殊治疗相关的知情同意书, 应由所在科室科主任提出书面申请(注明内容和数量,附电子版)送交医务处。严禁科室私自印刷各种表单放入病案中;医务处指定专人对科室的申请内容进行审核,批准后交送病案室;

病案室负责对医疗文书版面设计规格审核、确认、统一规范后送至供应科联系印刷;所有医疗文书审核工作应在5个工作日内完成;

各类医疗文书版面的规格应以A4纸为标准;

供应科负责医疗文书的保管和批量印刷(首次和重复),并有登记和印刷数量计划:

①供应科负责审核医疗文书的印刷数量,负责将印刷厂返回的印刷样品送交医务处校对后再行批量印刷,并负责印刷品的保管工作。

②如需重复批量印刷医疗文书,供应科应将其样品提前交到医务处对其印刷内容和格式进行确认或更新后,再行批量印刷。

医院应对印刷完成的病案表单的领取和使用进行严格的登记管理,防止医院的病案表单流入社会。

办公室卫生管理制度

一、主要内容与适用范围

1.本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。

2.此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理

二、定义

1.公共区域:包括办公室走道、会议室、卫生间,每天由行政文员进行清扫;

2.个人区域:包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。

1. 公共区域环境卫生应做到以下几点:

1)保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土,无死角。

2)保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。

3)保持墙壁清洁,表面无灰尘、污迹。4)保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。

5)保持卫生间、洗手池内无污垢,经常保持清洁,毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。

6)保持卫生工具用后及时清洁整理,保持清洁、摆放整齐。7)垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理,无溢满现象。

2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点:

1)办公桌面:办公桌面只能摆放必需物品,其它物品应放在个人抽屉,暂不需要的物品就摆回柜子里,不用的物品要及时清理掉。

2)办公文件、票据:办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中,并整齐的摆放至办公桌左上角上。3)办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等,应放在办公桌一侧,要从哪取使用完后放到原位。4)电脑:电脑键盘要保持干净,下班或是离开公司前电脑要关机。5)报刊:报刊应摆放到报刊架上,要定时清理过期报刊。

6)饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐,保持表面无污垢,无灰尘,蜘蛛网等,办公室内电器线走向要美观,规范,并用护钉固定不可乱搭接临时线。7)新进设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3. 个人卫生应注意以下几点:

1)不随地吐痰,不随地乱扔垃圾。

2)下班后要整理办公桌上的用品,放罢整齐。

3)禁止在办公区域抽烟。4)下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好,将一切电源切断后即可离开。

5)办公室门口及窗外不得丢弃废纸、烟头、倾倒剩茶。

4.总经理办公室卫生应做到以下几点:1)保持地面干净清洁、无污物、污水、浮土,无死角。2)保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。3)保持墙壁清洁,表面无灰尘、污迹。4)保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。

三、检查及考核每天由领导检查公共区域的环境,如有发现不符合以上要求,罚10元/次。

河南省病历书写基本规范实施细则

河南省病历书写基本规范实施细则 (试行) 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

卫生部修订病历书写基本规范(全文)

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环节,提出了明确要求。 以下为全文: 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历书写基本规范

病历书写基本规范

门(急)诊病历书写规范 一、门(急)诊病历基本要求 1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门(急)诊病历基本内容包括:门(急)诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时,应当按照规范要求改正,并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明: (一)患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 (二)“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括:有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 (一)新病历首次就诊时,可由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 (二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 (三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。 (四)初步诊断意见:指医师根据患者病史,,体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度 1.医师应严格按照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》要求书写病历,应用蓝黑墨水或碳素墨水书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写,通用的外文缩写(如TIA)和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求: 3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人,一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察,均应填写日期,急诊病历应具体到分钟。 3.4 请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并

签字。 3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师开具入院通知单,并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求: 4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确,入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。 4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历,主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房有实习医师,可由实习医师书写住院病历和病程记录,由带教医师审查签字,并做必要的补充修改,实习医师不得书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

最新修订《病历书写基本规范》

病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求

最新病历书写基本规范解读

第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础,而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业,病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外,还应根据各科的重点要求进行询问,并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 (一)病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等,这些症状也见于其他系统疾病,因此采集病史要细致,并客观地进行分析、归纳。 (1)恶心呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;呕吐次数,呕吐物性质、色泽、量及气味;既往有无同样发作史;有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 (2)腹痛:起病缓急,疼痛部位、性质、程度、病程,发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛,诱发或缓解因素;伴随症状等。 (3)吞咽困难:发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度,目前能进食食物的硬度,诱因及进展速度;伴随症状,如饮食反呛、呃逆、呕血等。 (4)呕血和便血:发病年龄、季节、诱因(如酗酒、药物或应激因素),出血的方式、性质及量,注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系;伴随症状,如黄疸、发热等。 (5)腹泻:起病急缓、发病季节,腹泻次数,粪便性状(米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等)及量、气味;有无饮食不洁或集体发病史;伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。(6)便秘:起病方式,饮食及排便习惯;伴随症状,如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 (7)黄疸:起病方式、诱因(药物或毒物),黄疸程度,大、小便色泽,有无皮肤瘙痒;伴随症状,如发热、腹痛、腹水等,有无药物使用史,黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 (8)腹水:了解起病缓急,腹水量的估计,如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别;伴随症状,如发热、腹痛、肝脾大等。 (9)腹部肿块:发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感;伴随症状,如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 (10)厌食和体重减轻:饮食习惯及其变化,引起厌食的可能原因;体重减轻的程度和速度;伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史,有无代谢及遗传性疾病,有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限,有无腐蚀剂损伤史等。 (二)体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染,有无瘀斑、瘀点,有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着;有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大;有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查:为检查的重点。 (1)望诊:腹部外形(平坦、膨隆或凹陷),呼吸运动,有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等,有无腹壁静脉曲张及血流方向,有无胃肠蠕动波以及疝,腹围测量。 (2)触诊:腹壁紧张度(柔软、柔韧或紧张),腹部压痛部位(局限性或弥漫性),有无反跳痛,腹部有无肿块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)液波震颠及振水

病历书写基本规范(试行)(2002)

病历书写基本规范(试行) (2002版) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》(部分章节)解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条) 第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条:病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条:病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条:病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条:上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,用24小时制记录。例如:2011年7月11日下午3点8分,可写成:2011-07-11,15:08。 第十条:对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签

河南病历书写基本规范实施细则(试行)全文

仅供学习使用河南省病历书写基本规范实施细则 (试行) 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。 第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历

仅供学习使用 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如 果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书 写的病历。 (二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。 第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审

《山东省病历书写基本规范》 (2010年版)

《山东省病历书写基本规范》 (2010年版) 与病历有关的法律、法规及规章、标准 ◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 ) ◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日) ◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日) 《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号) 《医学教育临床实践管理暂行规定》(卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院:病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录,是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料;病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料,如入院证、申请单和病理切片、X线片。 病历价值 反映病情:疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私 反映医疗质量(病历质量是医疗质量的文字体现) 反映学术水平 反映管理水平 为医、教、研提供基础资料

新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。(特指是一种行为) 增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容) 去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”) 增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门(急)诊病历 【门诊初诊】 删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分) 患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。 删除:急危重患者门急诊记录要求。 增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。 主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。 病史:增加伴随症状、体征。 初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。 增加:法定传染病应注明疫情报告情况。 增加:收住院病人写明收住院科室。 增加:医师签名,字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加:主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内(增加内容)三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊。 增加:诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。(原规范上次已确定的诊断

病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度 (一)门诊病历书写及病案管理制度 1.门诊病案书写要求及检查 (1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 (2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 (3)门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。 (4)病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。(5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等 (6)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要,各种阳性体征史和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,并签字。(7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。 (8)曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,应在病历中有反映。 (9)开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 (10)医院按照病历书写规范,定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 (1)在我院建有病历档案的患者,其病历由病案室保管,患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的,由专人送达后续科室,不允许让患者本人或其家属转送病历;各位出诊医师在病人就诊后,将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 (2)院内各部门需借阅门诊病案,须到病案室办理借阅手续,一般借阅时间不超过24小时,以免影响病案的正常使用。 (二)急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全,包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理,医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史,药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔,并用同一笔签署全名,字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 (三)住院病案书写要求及管理制度(应包括病历书写检查) 1.住院病案书写要求

《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案 新进医师

2017年康县中医院 《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案(新进医师)姓名科室得分 一、名词解释(第1题2分,第2题分,共分) 1、主诉: 2、现病史的定义及内容: 二、填空题(每格分,共分) 1、病历书写应当(基本原则)、、、、 、。 2、病历书写过程中出现错字时,应当用划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、 等项目。 4、病历书写一律使用书写日期和时间,采用小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断,包括和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其签字;患者因病无法签字时,应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由签署知情同意书,并及时记录。 7、手术安全核查记录应有、、和、三方核对、确认并签字。 8、《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况,并取得其书面同意。 9、会诊当天、输血当天、手术前天、术后连续天、出院前一天或当天应有病程记录,其中术后连续天至少有一次手术者查看患者的记录。 10、上级医师查房每周不少于次,主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成,副主任、主任医师首次查房记录应于小时内完成。 11、手术记录应在小时内由完成,特殊情况下由第一助手书写,经审阅后签名。 12、疑难病例讨论记录是指由以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、、及主持人小结意见等。 13、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

病历书写基本规范标准

病历书写基本规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下: (一)实习医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字(如仅供教学资料使用,可以不归档保存)。 (二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。 (三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死

卫生部修订病历书写基本规范【最新】

卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确, 语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录 清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医 务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患 者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 1

河南省病历书写基本规范实施细则(试行)

河南省病历书写基本规范实施细则(试行) 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。

病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度 一、病历记录应该用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改,医师应签全名。 二、病历一律用中文书写,无正式译文的病名以及药名等可以例外,诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历的书写要求: 1、接诊医师应写明就诊时间(具体到分钟)、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容,包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。 3、请求他科会诊,应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。 5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。 6、门诊病员需要住院诊治时,由医师填写住院证,并在病历上写明初步诊断。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 四、住院病历的书写要求: 1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院记录及首次病程记录,入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记

录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。 2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽,要求入院后24小时内完成,急危病人要求立刻完成。 3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写,由执业医师审查修改并签字。 4、再次入院者应写再次入院记录。 5、病程记录包括:病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间,处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。Ⅰ级护理的患者应每天记录一次,Ⅱ级护理的患者每周记录两次,Ⅲ级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务,审查修改后签字。 6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应由主管医师做详细记录,科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。 7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地记入病程记录或另附手术记录。 8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 10、凡决定转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录,上级医师审查签字,转院记录最后由科主任审查签字。 11、各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》 一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条) 第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条:病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条:病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条:病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条:上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,用24小时制记录。例如:2011年7月11日下午3点8分,可写成:2011-07-11,15:08。 第十条:对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书,并在日常记录中做好记录。

2010版病历书写基本规范详解

第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。注:本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。深度说明:A、医务人员:这里的医务人员不仅限于本医疗机构注册执业者,还包括实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员,但他们在书写权限上是有严格区别的。 B、医疗活动过程:这里强调的是合法的医疗活动,医务人员个人的医疗行为,即使是在其所注册的医疗机构内完成的也不是合法的医疗活动。 C、文字、符号、图表、影像、切片等资料:不是所有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都归为病案,病理切片、X 线片、CT 片、MRI 片等只能为报告单才是病历的组成部分,申请单也不是病历的组成部分,不在病历中保存。在实行电子病历后,病理切片图像及其他影像资料图片可成为病历的组成部分。 D、门(急)诊病历和住院病历:这是病历的基本分类。 第二条病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。注:本条说明了病历资料形成的来源。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。注:本条明确说明了对病历书写的基本要求,其中规范系本次修改后新增要求。深度说明:A、客观:就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象,是病人身上所反映出来的内容。 B、真实:就是医务人员询问病史、检查及观察病人后,对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现;同时,强调了病历资料的原始性、不可篡改性。 C、准确:就是要求医务人员从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工和提炼;对于查体和疾病诊断,也力求准确。 D、及时:指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写。 E、完整:就是医务人员询问病史及查体要详细、周全,病历中的所有资料不得丢失。 F、规范:重点强调病历书写必须严格按照本版《病历书写基本规范》所规定的格式、内容、时间来进行;书写时要求规范使用医学术语;同时,要求医务人员书写医疗文书时文字必须工整,字面必须整洁,务必做到清晰可辨。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。注:本条明确规定了病历书写用墨要求,与旧版《病历书写基本规范》(以下简称《旧版》)相比,本版《病历书写基本规范》(以下简称《新版》)增加了对电子病历的要求。所谓“符合病历保存的要求” ,虽然没有具体说明,但根据《新版》第四章和《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年;住院病历的保存期不得少于三十年”,

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