道客巴巴静配制度

基本工作制度

1.中心由药学部门管理，负责全院各病区的肠外营养液、危害药品和其他静脉用药的混合调配、合理用药监管和调配药品等工作。

2.中心应建立健全的管理制度、人员岗位职责和标准操作规程。各项工作及管理严格按照制度及操作规程执行，各岗位人员必须严格遵守标准操作规程。

3.每道工序完成后，各岗位人员应当按标准操作规程的规定填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。

4.各岗位人员应当接受岗位专业知识培训并经考核合格后上岗，并定期接受相关专业继续教育。

5.各岗位人员应身体健康，对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的，应当调离工作岗位；与静脉用药调配工作相关的人员，每年至少进行一次健康检查，建立健康档案。

6.中心应建立用药医嘱电子信息系统，电子信息系统应当符合《电子病历基本规范（试行）》有关规定。

7.审方药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。

8.摆药、混合调配和成品输液应当实行双人和对制；集中调配要严格遵守本规范和标准操作规程，不得交叉调配，调配过程中出现异常应当停止调配，立即上报并查明原因。

9.中心所用药品、医用耗材和物料应按规定由药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。药品的储存与养护应当严格按照国家有关规定实施。

10.医疗废弃物应根据《医疗废弃物管理条例》进行分类收集管理，由相关机

构统一处理。

11.中心严格执行国家物价政策。

工作检查制度

工作质量检查，即由责任检查人员在每个月的月底检查、总结各环节工作情况，发现不足，弥补空缺，奖优惩劣，鼓励优势力量发展，形成优良的科室风气，促进工作人员业务素质和工作能力提高，从而推动科室工作发展。

1.检查内容

(1)对审方、排药、调配、辅助调配、复核工作质量的检查：在《科室各环节工作职责》的指导下，对各环节工作进行全面、仔细的检查，常见问题如：①审方分批次是否合理；出库药物二次整理是否及时有效；②排药出错率；领药计划及药物出库后的一次整理是到位；③核对时的正确率及药物有效保护；④调配各项操作是否正规等应加大检查力度，使工作人员认识到PIVAS工作的风险及责任。

（2）对各卫生责任区卫生状况（死角问题）的质量检查：如“生活卫生区”、“工作卫生区”、“工人卫生区”的质量检查，对科室内所有用物的清洁是否真正到位，尤其是各类死角，如调配操作间内：操作台面、桌椅棱角、墙面、门面、衣橱、洗手池、洗衣间等，核对间、排药间内：各墙面、地板（尤其是核对桌下面）、玻璃窗、垃圾桶、各储物架、储药盒、文件柜等；二级库、缓冲间内相对次要，但也应保持环境清洁、用物及物品摆放整齐、垃圾清理及时；生活区内各生活用物、墙面、门窗等。

（3）当月内各工作环节之要求、需科室集中解决的问题；当月工作简报，让全体人员及时了解科室工作变化。了解工作人员思想动态，为工作人员提供心理支持。

（4）对工作人员的理论考试、业余时间的临床见习：对工作人员的理论考试主要是为了督促其药理知识及临床知识的学习，个别人员可参加临床实习和见习，了解、熟悉各种病情及其用药（包括用药方式、用药原理、用药规律及用药后患者病情变化），加强工作人员业务素质，从而提高工作效率。

（5）对工作人员的“个人修养打分”：主要针对日常的公共用物爱护、科室

内公众活动的参与及日常着装、打扮。

2.检查形式

（1）每月月底对以上检查内容逐项检查，并由各负责人员作出书面性总结或报表，形成正式文件，利于从中发现问题，对科室进一步发展开拓新的出路。各书面性总结主要包括：①当月药物报损表;②“药物共享”之节约药品统计表；③PIVAS物品消耗总表；④各项工作质量检查表；⑤理论考核成绩表；

（2）检查工作意义重大，因此需要优秀的工作人员担任，检查中态度端正、实事求是，真正做到公平、公正，在科室的工作开展中起到积极的作用。

3.奖惩情况

根据科室现状，制订可行的奖惩条例，鼓励优势力量发展，做到人尽其才，各展所长，真正为科室、医院的发展贡献力量。

质量管理制度

1.静脉用药调配质量管理是指对静脉药物进行加药混合调配过程规范化质量管理，应是全面、全程、全员、全方位的质量管理，建立持续自查与改进制度。

2.静脉用药调配中心应建立专门的质量管理领导小组负责全面质量管理。

3.质量管理领导小组由药学部门静脉用药调配中心主任担任组长，成员包括处方审核、摆药贴签、静脉用药调配、成品核对、成品包装、成品运送、二级库管理各岗位主管。

4.质量管理领导小组负责静脉用药调配中心具体质量管理细节的制定和管理措施的落实，定期全面审查静脉用药调配操作规程(SOP)实际执行情况和调配后的输液质量情况，自查调配中心调配操作规程和质量管理制度的执行与改进。

5.质量管理领导小组负责调配中心质量管理的有关技术性、规范性、制度性文件的定期审查。

6.定期检查药品效期管理情况，不合格药品管理情况和高危药品（或特殊药品) 的使用管理情况。

7.对合理用药情况进行监管，包括用药合理性、相容性分析讨论、医嘱用药情况分析等。

8.对调配中心净化系统运行情况进行监督。对洁净台质量管理进行评估，检查设备工作状态、温度、湿度是否达标并每月定期检测洁净区空气菌落数。

9.对药品的贮存和养护情况进行检查监督，确保所用注射剂符合中国药典的质量规范。

10.每月召开一次例会，讨论研究调配中心工作质量情况，进行工作质量评析，差错事故分析，处理存在问题，并做好记录。

11.持续组织调配中心质量管理教育和开展业务学习、岗位技术培训；对有关药品质量、合理用药、新药介绍、操作技能再培训等方面进行学习和讨论，并做

好记录。

12.质量管理领导小组负责新进人员岗前专业培训和考核，建立质量管理考核制度，包括差错登记、清场登记、合理用药登记、用药分析、打包送药登记等记录，并定期检查考核。

文件管理制度

文件管理是保证静脉用药调配中心规范运行的基础，由于文件繁多，且具有法律效力，应制定规范文件管理制度。

1.静脉用药调配中心制定管理文件应符合相应法律、法规、规章的规定与要求。

2.建立文件管理制度，根据文件的性质，应有药学部门主任或者医疗机构领导批准。

3.有关医师用药医嘱和静脉用药调配记录等医疗文件应保存一年备查。

4.静脉用药调配中心文件由质量管理人员负责管理。文件要定点存放，各文件、表格单按要求排列整齐，不得丢失，不得随意涂改，用后必须放回原处。

5. 调配中心文件须为良好的纸版或电子版文件，按规定书写与记录。文件须语言通俗易懂、书写清楚，避免口头沟通时可能发生错误，可作为调配工作的追溯依据。

6.有关静脉用药调配中心工作的不合格处方修改记录、网络系统正常运行及故障相关记录、药品出入库、药品抽检和相关特殊保存记录、有关调配环节的各项记录、质量管理与整改记录、药品配送与验收记录、病房医护人员及患者反馈与整改记录等各项工作均需有相关文字记录，有效保护患者、病房医护人员及调配中心的合法利益。

人员培训及考核制度

人力资源是静脉用药调配中心最重要的资源，人员知识水平、道德修养、实际工作能力直接影响工作质量。为进一步提升服务质量，提高工作人员素质，规范对工作人员岗前培训、在岗考核及继续教育，特定该制度。

1.调配中心全体人员在上岗前均应进行专业技术、岗位操作、卫生知识的学习培训和考核，经过培训并通过考核合格后方可上岗。

2.调配中心全体人员均应学习《静脉用药集中调配质量管理规范》、《药品管理法》和《处方管理办法》等法律法规。

3.培训应根据技术职务和工作岗位区别进行，各岗位工作人员要通过各自岗位的操作培训。

4.组织参加专题学术会，不断提高工作人员的业务水平。

5.工作人员每年至少进行一次年度考核，考核内容包括：专业理论基础、调配中心知识、管理制度，操作技术、工作质量、工作成绩等。考核应根据技术职务和工作岗位区别进行。

6.每年根据考核成绩的优劣对工作人员进行适当调整。考核不合格者，一般人员调离所在工作岗位，管理人员调离管理岗位。

药师参与临床静脉用药管理制度

1.明确药师参与临床静脉用药岗位职责，建立健全临床药学工作制度，充分发挥药学服务在医院临床工作中的作用，促进临床合理用药、增进人民健康。

2.参与临床静脉用药岗位药师在静脉用药调配中心主任领导下，负责根据科室学科发展规划，围绕科室中心工作，开展临床药学服务。

3.参与临床静脉用药岗位药师应组成专业组，分管临床各专业，负责深人临床，参与临床药物治疗、查房、会诊、疑难、危重病例讨论，参加危重患者的救治讨论，对药物治疗提出建议。

4.根据患者病情需要，建议医师为病人做治疗药物监测，设计个体化给药方案。

5.协助临床医师进行新药上市后临床观察、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，开展严重药品不良反应监测。

6.直接向临床医师、护士、患者以及其他有关人员提供与静脉用药有关的信息与咨询服务，宣传合理用药知识，指导患者安全用药。

7.参与临床静脉用药岗位药师负责与病区的协调工作，深入临床了解药物应用情况，药物临床应用提出改进意见，听取病区和患者意见，改善静脉用药调配工作，并及时反馈。

8.开展处方点评、药物评价和药物利用研究。

处方审核制度

1.处方审核是指处方审核岗位的药师对通过医院信息系统(HIS) 发送至静脉用药调配中心的医师开具的静脉用药医嘱(处方)，就处方药品的遴选、药品名称、规格、用法、用量、药品相互作用、配伍禁忌以及选用的溶媒、载体的适宜性、相容性等进行适宜性审核，以保证患者用药安全的药学技术服务过程。

2.处方审核岗位应由药师以上药学人员担任，对处方的正确性和适宜性负责。

3.所有的处方必须经过审核，审核合格后方可放行摆药调配。

4.处方审核岗位药师对电脑医嘱要核对患者姓名、病区、所用药品的药名、规格、剂量、数量以及调配批次。

5.处方审核是指药师应依据《药品管理法》以及《处方管理办法》有关规定对处方内容的适宜性和正确性进行科学的审核与评价。主要包括：处方信息是否完整；给药剂量及用法、给药途径、选用溶媒与载体是否适宜、体积是否正确、合理(药典、药品说明书)；配伍是否合理(药物相容性、稳定性、相互作用、配伍禁忌)；给药输注速度、遮光或避光给药等特殊要求等，确保成品输液质量。

6.发现不适宜处方或不合理用药应及时电话联系病区处方医师或主班护士，反馈请临床医师修改。药师不得擅自修改处方。处方审核合格后方可放行进入下一步程序：摆发药品。临床医师拒绝修改有明显配伍禁忌或严重不合理用药或违反有关法律法规规定的处方，审方药师应拒绝放行，登记并向药学部主任和医务处报告。

7.如患者病情需要超常规剂量用药时，应有处方医师签字，审方药师应进行充分风险评估，确认对患者无损害。并将其处方信息存档备案后方可放行。

8.审核合格的处方必须由处方审核岗位药师签宇确认，打印出一式二份标签按患者、病区分类集中后交给摆药人员，准备摆发药品。

摆药贴签核对工作制度

1.摆药、贴签、核对是指摆药、贴签、核对工作人员根据通过处方审核的输液标签，严格按照标签要求正确的选择和摆发药品，去除外包装，清洁和消毒外表面，特别是安瓿的瓶颈和西林瓶的橡胶塞，然后送入进物传递窗的药学技术服务过程。

2.摆药岗位可由经过培训的药剂士担任，对摆药、贴签、核对的质量负责。

3.所有的摆药、贴签、核对标签必须经过审核，未经审方药师审核、并签名的输液标签不得摆药、贴签。

4.摆药、贴签、核对时应注意处方的合理性，如发现处方错误、配伍禁忌、不合理用药等差错应立即与处方审核药师联系，正确无误后方可摆药、贴签、核对，对高危药品和某些特殊用量的药品，应将药品调配用量计算方法和实际用量注明于标签。

5.摆药核对人员应按摆药程序和要求对摆发药品正确性进行核对，以防摆药错误。

6.摆药核对人员应拟将放行准备调配的输液以组为单位，按调配批次、科室、加药种类不同，分别放置在相应待调配区域。

7.摆发药品区的药品应按规定位置存放，定期检查药品质量、效期。对变质、破损药品应登记制表上报，经科主任批准后作报废处理。

静脉用药调配工作制度

1.静脉用药调配是指静脉用药调配工作人员根据通过处方审核的输液标签，严格按照无菌操作技术将药物准确无误地将相应的静脉用小针剂加于相适宜的载体溶媒中的药学技术服务过程。

2.静脉用药调配岗位可由经过培训的药士担任，对静脉用药调配的质量负责。

3.调配人员应严格执行无菌操作程序和有关规章制度。进入洁净调配区域应按规定洗手，穿戴隔离衣帽、口罩，着装须符合洁净区要求。

4.调配加药时应注意药品的理化性状变化，有配伍禁忌时及时报告组长。

5.应将调配后的输液袋和使用后的空安瓿按相应处方放置，以供成品核对人员核查。

6.应随时保持洁净调配区、洁净台的清洁和整齐。每次调配完成后应按操作规程及时清场，上、下班前按规范做好洁净调配区的清洁、消毒工作，开放或关闭净化空调系统。

7.建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级上报。

8.遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。在操作过程中严禁随意离开，确保调配质量。

1.核对药师认真检查已经调配好输液的外观，看有无沉淀、变色、异物等。全静脉营养液应检查有无油滴析出。

2.用力挤压输液，观察有无渗漏，尤其是加药口的位置。

3.仔细核对拍摇篮内的空安瓿和∕或西林瓶与标签上标识的药品名称、规格、剂量和数量是否一致；根据原始处方检查配置单和溶液。

4.确保静脉输液调配单包括计算是否正确。

5.核对时发现错误应及时通知调配人员，纠正错误，必要时重新调配，重新调配必须按照规定程序进行。

6.如果一切无误，在调配单上签字或盖章并放行。

7.按规定处理空的容器、针筒等。

1.成品输液发放是指将调配完毕的输液经过成品核对、包装、运送与交接环节准确送达病区的药学技术过程。

2.成品输液核对、包装岗位可由经过培训的药士担任，运送岗位由后勤服务部门工勤人员担任，分别对成品输液的核对、包装、送达和病区交接环节的质量负责。

3.所有的成品输液必须经过核对方可包装、运送到病区，未有成品核对人签名的输液不得包装、运送。

4.成品输液核对人员应核对输液调配和标签的正确性，如发现调配或标签有错误应立即检出，待相关人员确认并纠正无误后方可包装、发送。核对时要特别汪意检查确认无理化性状变化，输液袋有无破损渗漏等。

5.核对成品输液时，应按标签内容逐项对照核对，主要复核内容包括病房、用药时间、药物名称、规格、剂量、溶媒种类、体积，防止加错药物。

6.儿科病房用药，应对其标签给药剂量、溶媒体积进行重点核对。

7.药品包装时应按照青霉素类、抗菌药物、普通输液、危害药物分类包装，全静脉营养液(三升袋)、非调配药品分别单独包装。药品包装袋须标明临床科室名称、药品种类、数目。成品输液包装后须按照用药科室装置于送药车，加锁后，分别运送至各病区。

8.按临床病区建立成品输液交接登记册，记录病区每日每批次各类静脉成品输液及不需要调配的输液数目及合计数目。药疗护士验查接收后，应在交接登记册附表登记各批次上述各类药品及合计药品实际送达数目，登记送达时间并签名。交接登记册是静脉用药调配中心与病区交接凭证和工作量统计凭证。

9.复核、包装工作完成后，应做好包装间清洁、卫生和整理。医疗废物须按

照《静脉药物调配中心废弃物处理管理制度》分类，并由医院医疗废物回收人员回收。调配使用储药筐和送药车集中交予工人清洁、消毒。

清场工作制度

1.清场是指工作结束后，对工作场所包括各项仪器设备、各种辅助用物及工作间内的门、窗、椅等进行严格清洁、消毒的卫生打扫和整理工作，确保用物干净、整洁、摆放有序，工作间内无灰尘、无药迹、无死角残留，相关调配用物符合无菌或清洁标准，保障调配环节的洁净空间的技术过程。

2.针对清场的内容、监督制约机制及相关卫生标准制定清场制度。

3.清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措，因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。

4.工作结束后，各相关操作岗位(间)不得存放原料、敷料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库(柜)。

5.因特殊情况不易转移的半成品(中间体)及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。

6.小型器具送至器具间进行清洗后放入器具存放间，专用工具经清洁处理后定位存放。

7.清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。

8.清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查，防患于未然。

9.认真做好各操作岗位清场记录，并由清场人与复核人签字，将清场记录存入批调配记录中。

废弃物处置管理制度

医疗废物进行规范化管理对于预防医源性疾病和污染环境具有重要的意义，有效管理静脉用药调配中心的各种垃圾、特别是医疗危害药物产生的废弃物是我们的责任。

1.医疗废物是指列入国家《医疗废物分类目录》以及国家规定按照医疗废物管理和处置的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害物的废弃物。

2.废弃物应由专人负责统一管理，中心全体工作人员均应严格遵守处置流程，严防垃圾外流污染环境，危害人民生命健康。

3.中心建立《废弃物处理登记表》，在处理医疗废物时须认真填写并由操作人员签字，固定工人负责与医院废物处理单进行交接，交接记录登记清楚并签名。

4.各班次工作人员均按管理要求执行，生活垃圾、医疗垃圾按规定分类放置，分类处理。

5.医疗废物须用双层黄色专用垃圾袋盛放，并注明科室名称、垃圾种类。

6.分离后的一次性注射器废弃针头须装入利器盒，密封包装并注明科室。

清洁卫生制度

静脉用药调配中心卫生管理是保持净化工作环境、保证药品调配质量的重要措施之一，是控制院内感染的有效举措。无菌操作是保证输液调配质量的前提，工作人员个人卫生直接影响无菌操作质量。为规范打扫卫生、消毒或灭菌，保证调配中心净化空间，加强对无菌操作质量的监控，保证药品调配精确无误，特制定该制度。

1.静脉用药调配中心人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不调配、不留指甲、不留胡须及长发；经常洗澡，经常换衣、袜。

2.静脉用药调配中心人员调配前必须按规定穿戴衣、帽、鞋、手套，不得戴饰物，不得化妆。

3.在工作区内工作人员不得吸烟、用餐，不得大声喧哗、打闹，保持工作区内肃静。

4.静脉用药调配中心人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。

5.调配中，操作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服、换鞋。返回时重新洗手、消毒、换鞋、更衣。

6.静脉用药调配中心人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。

7.洁净室内物品应整洁、存放有序，不得直接堆放于地面。

8.卫生工作除日常进行外，每周应对室外卫生清洁处理一次。每月应对室内卫生清洁处理一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室

内墙面、地面、设施除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。需用紫外线灯消毒的场所，应在工作前消毒30 分钟，并作记录。

9.在缓冲区和洁净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域存放，并保持整洁。

10.工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。

11.工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙，以防鼠害。

安全与环保工作制度

静脉用药调配中心人员都应高度重视安全和规范操作，对药品、设施、设备、文件以及清洁卫生、生活和医疗垃圾等全面加强安全管理，这对调配中心的安全生产和环境保护至关重要，直接影响成品输液的质量和患者的用药安全。

1.静脉用药调配中心的全体工作人员均应增强安全与环保意识，积极消除安全隐患，保障安全生产。

2.全体工作人员均应注意人员防护，做到：

（1）在静脉用药调配中心的任何时间内都应按规定穿戴与静脉用药调配相关的专用工作服装，且应按规定定期清洗；

（2）用于洁净区的服装和普通工作服应分开存放在有标志的指定柜中；

（3）私人衣服和物品放在普通更衣柜中，不准带人缓冲区和洁净区；

（4）在静脉用药调配中心内严禁吸烟，不准带入食品或在室内饮食；

（5）在对眼睛有害的地方工作时，一定要戴上防护眼镜和其他保护设施；"

（6）处理浓酸或强碱时，戴乳胶手套和口罩等进行操作；

（7）调配危害药物应按操作规范在生物安全柜中进行，并应严格按操作规程调配，以免受伤害；

（8）在处理废弃物时要戴手套，若手套有小孔，则需更换手套，更换前后要用洗涤剂彻底洗干净手，丢弃的手套须同其他废弃物一起处理。

3.全体工作人员均应注意物品存放，做到: