孔祥琦论白虎汤

孔祥琦论白虎汤 2008-08-18 20:14
白虎汤，出自《伤寒论》，治阳明证汗出、渴欲饮水，脉洪大浮滑，不恶寒反恶热，以及中喝烦热而渴等症。白汉至清代，千余年来，医家遵仲景之书，对白虎汤的看法，或局限在一定的水平上。
自吴瑭先生《温病条辩》一书问世后，二百年间，医界前贤，今之学者，在治疗温热病中，逐渐对白虎汤的认识不断在加深和提高。自然这是白虎汤功效的影响，然而实际用于临证上，并不是一件容易的事。为此，还应当温故知新，溯本求源。既明《伤寒论》中白虎汤治阳明证汗出、渴欲饮水、脉洪大浮滑、不恶寒反恶热之理，知中喝烦热而渴之由，尤有必要将《温病条辩》内，颇关重要的用白虎汤之处，串读熟记，经过临床上的反复印证，吸取教训，总结体会，以期使之臻于完善。
一、白虎汤
生石膏一两、知母五钱、生甘草三钱、白粳米一合， 以水八杯，煮取三杯，分温三服，病退减后服，不知再作服。
二、 《温病条辩》中使用白虎汤的重点
<一> 《温病条辨》卷一第七条：“太阴温病，脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之”。
<二> 《温病条辨》卷一第二十二条：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚、面赤、汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。”
8三>《温病条辨》卷一第二十六条：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止￥烦渴而喘，脉洪大有力者‖白虎汤王之。脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之。身重者湿也，白虎加苍术汤主之。汗多，脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。”
<四>《温病条辨¨卷二第一条：“忙目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之。脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温虐不在此例。”
<五>《温病条辨》卷二第十三条：“下后无汗，脉浮者，银翘汤主之。脉浮洪者，白虎汤主之。脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。”
三、对上述白虎汤症之探索
概言之，可分五例论述：—是温而热之渐也者；二是热而温之极也者；三是暑伤气而令表虚者；四是两阳合明者；五是津液立见销亡者。
将上述五例用白虎汤的见证，概括一下，就不难看出前三例均属太阴病。而其第一例是不恶寒的太阴白虎汤症，第二例和第三例则是太阴暑温的白虎汤症，又是可以出现恶寒的。但是，第一例，用白虎汤之后

，一般可以将病治愈，而第二例及第三例，尚有用白虎汤加人参。甚至出现用生脉散的见证。因此须考虑的是，如何不使第二例成为生脉散证。但是，第三例则已成为生脉散证，即只好防脱了。至于第四例，是属于阳明的白虎汤症，其病邪已传入中焦，而不在太阴，故与前三例又有所不同，但还存在透邪达外的条件。而第五例则不然，无论是由于初病在太阴，或由太阴传入阳明，其主要原因是通过下后，而尤须注意的是无汗一症，当与以上诸例皆不可比。
综上所述，可知白虎汤症的演变，是缕晰分明的。这一规律当是吾辈医家认真探索的。现将五例分别阐述如下：
<一>温而热之渐也者
为什么《温病条辨》卷一第七条，提出白虎汤?这值得细阅一下吴鞠通先生原著。《温病条辨》——开始，谈了温病有九种；谈了“凡病温者，始于上焦”，以及太阴之为病的主脉主症，谈了桂枝汤与银翘散的区分用法。到第六条，是淡桑菊饮症，而从银翘散到桑菊饮的用药比较上，得出辛凉平剂，辛凉轻剂的不同的方法，这一点也正如吴瑭先生在第六条注后所说：“咳，伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也，恐病轻药重，故另立轻剂方。”但此后紧接着是第七条，白虎汤证见。条文层次的安排，由辛凉平剂的银翘散，转折到轻剂的桑菊饮，于是再引出白虎汤症的条文，这不仅文尚简要，便于记诵。尤其重要的是，启迪后学去如何使用，又如何能把理论与实践紧密结合起来。试把“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热．头痛，微恶风寒：身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，”与白虎证之“脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者。”加以较之，究条文而言，后者虽无尺肤热、头痛、咳，三个症状，但实际在临床中，若此种情况之患者，有的还会出现这三个症状。虽然这已不属主要见症，然而对比其他诸症，则是逐项加深变重了。若再参入舌黄一症，更清楚看到病势的有增而无减也。无论病势发展的或快或慢，而此，白虎汤症，正是因为温者热之渐也而来。医治妥善，很快就能痊愈。至此，不但应当明白，不可用辛温之法，就是用辛凉，还得施以重剂，何况辛凉和辛温本是两个对立着的治疗法则，岂能不明确加以区分。仲景在《伤寒论》第六条，太阳类病里，早有明训，“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者、名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下之，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时痪疯；若火熏之

，一逆尚引日，再逆促命期。”是观此温病热之渐也的白虎汤症，若一旦误治，虽不致死期立至，倘再误。岂有不促短命期之理。此例切切不可忽略。
<二>热而温之极也者
《内经》、热病篇曰： “凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑：”吴鞠通先生说： “先夏至，春候也，春气温，阳气发越，阴精不足以承之，故为病温．后夏至，温盛为热，热盛则湿动，热与湿抟而为暑也。”并结合天地间六气自然之法象，认为暑与湿，流虽异而源则同，不捐，言温而遗暑，言暑而遗湿，提出“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温。”据此，乃当知瞄病条辨》卷…‘第．：’二—卜二条条文，一开始所指出的“形似伤寒”，当然刁；是伤寒。而形似伤寒的症状，没有列入条文内，是因为这些症状(头痛、发热、恶寒)不属暑温的主症。然而，条文接着指明的，
“但右脉洪大而数?，左脉反小于右， 口渴甚，面赤，汗大出，”这些才正是暑温的主症，伤暑与伤寒之发热恶寒见症，虽很相似。但伤寒有已发热或未发热之分和必恶寒之势；伤暑则先发热，后恶寒。初陆证中一定要详细察辨。况暑月伤寒，终属罕见，其伤暑之恶寒一症，实系火极而似水的假象。判断不确切，就很有可能误用麻黄汤。所以，有暑月忌麻黄之说。如能认清火极似水，真热假寒，确确实实把握住热者温之极也的白虎汤症时，就会避免错治的情况发生。再者，由于季节上的不同，此例白虎汤症，也与温而热之渐也者的白虎汤症不同。两者虽皆在太阴，然前例为温为热，其来也渐，此例为暑，其来也急，?发病较突然。如果不明伤寒之理，怎能识另愠之与暑?由是想到夏至日后，于此证真热假寒皆未辨，则冒然投之予麻、桂，其害不堪设想。
<三>暑伤气而今表虚者：
暑必伤气，是暑热之邪本能伤人之阳气也。阳气伤而表不能固，表不固，故而多汗也。盖汗为心液，汗多则心阴必耗，遂致外虚其表，内伤其阴。至于治暑之汗，’《内经》有
“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言；体若燔炭，汗出而散。”又有“暑当与汗出，勿止。”之论。据此。当矢曙温为患，其汗不出则体若燔炭，故使汗出，则暑热之邪散去。“暑当与汗出，勿止。”者，亦决非已见许多不止，而仍使之再发其汗也。故治暑，当发其所不出之汗，使汗出得当则宜。诚然，暑必伤气，最令表虚之白虎汤症，无论已经发汗或未发汗，均已为汗出不止，故必不可再发其汗也。反之，症必转剧，轻则脉象洪大而芤，重则脉象敌大又喘喝欲脱，为此必须防患于其先。庶几暑必伤气，最令表虚

之白虎汤一例．则了然于心胸，而自然将其别于伤寒、伤风之漏汗，岂宫搬桂附护阳实表之方以救耶?
<四>两阳台明者：
常谓“阳明之脉荣于面” “其面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒， 日晡益甚”，此乃传至中焦的阳明温病也。不过，虽然患者症具同，但脉异，方有用白虎汤与承气汤之分。其人之脉，若不见沉数有力，或脉体反小而实，断不能早施大承气汤。叶天士曾说：“在卫汗之可也，到气才可清气，”吴鞠通先生说：“脉浮洪躁甚、邪气近表，脉浮者，不可下，凡逐邪者，随其所在就近而逐之。”且白虎汤本为达热出表之剂，此时若不极力将热邪透达于外，必成阳明热结里实之症。其甚者，亦往往造成阳明下之不通、正虚不能运药，若不运药则出现死的极险趋势。两阳台明之白虎汤症，临证中尤宜重用生石膏，万不可坐误事机。阳明之热既与温热之邪两相抟结，纯然大实大热之症，无可非议矣。即或于严冬及早春之季亦不可犹豫。因不敢重用辛凉致生他变者，在临床中亦曾屡见之也。
<五>津液立见销亡者：
《温病条辨》卷二第十三条：“下后无汗脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之。”先前具备了下证，才能下，然而下后最理想的是，出现银翘汤症。但是，下后邪气不能还表，反而热气炽盛，所以，津液有立见销亡之大害、为何下后无汗，脉象浮洪，还要用白虎汤?医家均知斑虎汤的采用处，即“汗于不出者，不可与也，常须识此，勿令误也。”之戒，且又确诊偏于此际津液立见销亡跄白虎汤症，肯定无汗，若用白虎汤岂不矛盾?此乃读书者死于句下之偏也。医家须以辩证方法、整体观念，通权达变为原则超按此时无汗一症，是其人没有作汗之能力，其结果必然导致一则成津液销亡而不治；一则必须取白虎汤，使之热清邪退以保津液。但这伪在临床中用白虎汤。一便宜轻，不似两阳台明必须重其所用之际也，
经历临床三十余年间，尝对上述五例细心揣摩其成败，务求达到：“胆愈大而心愈细，智欲圆而行欲方。”这决不是简俭单单地去把书本知识背诵下来，而孟浪施之于临症中，即可以了事的。还须理论与实践联系，反复验证。限于个人水平，换会存在不足，以至有错误的地方，尚望同道们给予指正。白虎汤，出自《伤寒论》，治阳明证汗篥、渴欲饮水，脉洪大浮滑，不恶寒反恶热，以及中喝烦热而渴等症。白汉至清代，千余年写，医疽遵仲景之书，对白虎汤的看法，或局限在一定的水平上。
自吴瑭先生《温病条辩》一书问世后

，二百年间，医界前贤，今之学者，在治疗纹热病中，逐渐对白虎汤的认识不断在加深和提高。自然这是白虎汤功效的影响，然而实际用于临证上，并不氏一件容易的事。为此，还应当温故知新，溯本求源。既明《伤寒论》中白虎汤治阳明证汗出、渴欲饮水、脉洪大浮滑、不恶寒反恶热之理，知中喝烦热而渴之由，尤有必要将《问场条辩》内，颇关重要的用白虎汤之处，串读熟记，经过临床上的反复印证，吸取教训＜总结体酷，以期使之臻于完善¨
一、白虎汤
生石膏一两、知母五钱、生甘草三钱、白粳米一合， 以水八杯，煮取三杯，分温三服，病退减后服，不知再作服。
二、 《温病条辩》中使用白虎汤的重点
<一> 《温病条辨》卷一第七条：“太阴温病，脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之”。
<二> 《温病条辨》卷一第二十二条：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚、面赤、汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。”
<三>《温病条辨》卷一第二十六条：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤王之。脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之。身重者湿也，白虎加苍术汤主之。汗多，脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。”
<四>《温病条辨》卷二第一条：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之。脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温虐不在此例。”
<五>《温病条辨》卷二第十三条：“下后无汗，脉浮者，银翘汤主之。脉浮洪者，白虎汤主之。脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。”
三、对上述白竣汤症之探索M
概言之，可分五例论述：—是温而热之渐也；二是热而温之极也者；三是暑伤气而令表虚者；四是两阳合明者；五是津液立见销亡者。
将上述五例用白虎搪的见证，概括一下ｌ就不难看出前三例均属太阴病。而其第一例是不恶寒的太阴白虎汤症，第二例和第三例烛是太阴暑温的白虎汤症，又是可以出现恶寒的。醌是，第一例，用白虎汤之后，一般可以将病治愈，而第二例及第三例，尚有用白虎汤加人参。甚至出现用生脉散的见证。因此须考虑的是，如不使第二例成为生脉搔证。但是，第三例则已成为生脉散证，即只好防脱了。至于第四例，是属于亵明的白虎汤症，其病园已传入中焦，而不在太阴，故与前三

例又有所不同，但还存在透邪达外的条件。而第五例则不然，无论是由于初病在太阴，或由太阴传入阳明，其主要原因是通过下后，而尤须注意的是无汗一症，当与以上鲱例皆不可比。
综上所述，可知白虎汤症的演变，是缕晰分明的。这一规律当是吾辈医家认真探索的。现将五例分别阐述如下：
<一>温而热之渐也者
为什么《温病条垫》卷一第七条，提出白虎汤?这值得细阅一下吴鞠通先生原著。《温病条辨》—＊开始，谈了温病有九肿；谈了“坎病温者，始于上焦”，以及太阴之为病的主脉主症，谈了桂枝汤与银翘散的区分用法。到第六条，是淡桑菊饮症，而从银翘散到桑菊饮的用药比较上，得出辛凉平剂，辛凉轻剂的不同的方法，这一点也正如吴瑭先生在第六条注后所说：“咳，伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也，恐病轻药重，故另立轻剂方。”但此后紧接着是第七条，白虎汤证见。条文躲次的安排，由辛凉平剂的银翘散，转折到轻剂的桑菊饮，于是再引出白虎汤症灯条文，这不仅文尚简要，便于记诵。尤其重要的是，启迪惑学去如何使用，又如何能把理论与实践紧密结合起来。试把“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热．头痛，微恶风寒：身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，”与白虎证之“脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者。”加以较之，究条夏而言，后者虽无尺肤热、头痛、咳，三个症状，但史际在临床中，若此种情况之患者，有的还会出现这三个症状。虽然这已不属主要见症，然而对比其他诸症，则是逐项加深变重了。若再参入舌黄一症，更清楚看到病势的有增而无减也。无论病势发展的或快或慢，而此，白虎汤症，正是因为温者热之渐也而来。医治妥善，很快就能痊愈。至此，不但应当明白，不可用辛温之法，就是用辛凉，还得施以重剂，何况辛凉和辛温本是两个对立着的治疗法则，岂能不明确加以区分。仲景在《伤寒论》第六条，太阳类病里，早有明训，“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者、名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下之，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时痪疯；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”是观此温病热之渐也的白虎汤症，若一旦误治，虽不致死期立至，倘再误。岂有不促短命期之理。此例切切不可忽略。
<二>热而温之极也者
《内经》、热病篇曰： “凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑：”吴鞠

通先生说： “先夏至，春候也，春气温，阳气发越，阴精不足以承之，故为病温．后夏至，温盛为热，热盛则湿动，热与湿抟而为暑也。”并结合天地间六气自然之法象，认为暑与湿，流虽异而源则同，不捐，言温而遗暑，言暑而遗湿，提出“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温。”据此，乃当知瞄病条辨》卷…‘第．：’二—卜二条条文，一开始所指出的“形似伤寒”，当然刁；是伤寒。而形似伤寒的症状，没有列入条文内，是因为这些症状(头痛、发热、恶寒)不属暑温的主症。然而，条文接着指明的，
“但右脉洪大而数?，左脉反小于右， 口渴甚，面赤，汗大出，”这些才正是暑温的主症，伤暑与伤寒之发热恶寒见症，虽很相似。但伤寒有已发热或未发热之分和必恶寒之势；伤暑则先发热，后恶寒。初陆证中一定要详细察辨。况暑月伤寒，终属罕见，其伤暑之恶寒一症，实系火极而似水的假象。判断不确切，就很有可能误用麻黄汤。所以，有暑月忌麻黄之说。如能认清火极似水，真热假寒，确确实实把握住热者温之极也的白虎汤症时，就会避免错治的情况发生。再者，由于季节上的不同，此例白虎汤症，也与温而热之渐也者的白虎汤症不同。两者虽皆在太阴，然前例为温为热，其来也渐，此例为暑，其来也急，?发病较突然。如果不明伤寒之理，怎能识另愠之与暑?由是想到夏至日后，于此证真热假寒皆未辨，则冒然投之予麻、桂，其害不堪设想。
<三>暑伤气而今表虚者：
暑必伤气，是暑热之邪本能伤人之阳气也。阳气伤而表不能固，表不固，故而多汗也。盖汗为心液，汗多则心阴必耗，遂致外虚其表，内伤其阴。至于治暑之汗，’《内经》有
“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言；体若燔炭，汗出而散。”又有“暑当与汗出，勿止。”之论。据此。当矢曙温为患，其汗不出则体若燔炭，故使汗出，则暑热之邪散去。“暑当与汗出，勿止。”者，亦决非已见许多不止，而仍使之再发其汗也。故治暑，当发其所不出之汗，使汗出得当则宜。诚然，暑必伤气，最令表虚之白虎汤症，无论已经发汗或未发汗，均已为汗出不止，故必不可再发其汗也。反之，症必转剧，轻则脉象洪大而芤，重则脉象敌大又喘喝欲脱，为此必须防患于其先。庶几暑必伤气，最令表虚之白虎汤一例．则了然于心胸，而自然将其别于伤寒、伤风之漏汗，岂宫搬桂附护阳实表之方以救耶?
<四>两阳台明者：
常谓“阳明之脉荣于面” “其面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒， 日晡益甚”，此乃

传至中焦的阳明温病也。不过，虽然患者症具同，但脉异，方有用白虎汤与承气汤之分。其人之脉，若不见沉数有力，或脉体反小而实，断不能早施大承气汤。叶天士曾说：“在卫汗之可也，到气才可清气，”吴鞠通先生说：“脉浮洪躁甚、邪气近表，脉浮者，不可下，凡逐邪者，随其所在就近而逐之。”且白虎汤本为达热出表之剂，此时若不极力将热邪透达于外，必成阳明热结里实之症。其甚者，亦往往造成阳明下之不通、正虚不能运药，若不运药则出现死的极险趋势。两阳台明之白虎汤症，临证中尤宜重用生石膏，万不可坐误事机。阳明之热既与温热之邪两相抟结，纯然大实大热之症，无可非议矣。即或于严冬及早春之季亦不可犹豫。因不敢重用辛凉致生他变者，在临床中亦曾屡见之也。
<五>津液立见销亡者：
《温病条辨》卷二第十三条：“下后无汗脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之。”先前具备了下证，才能下，然而下后最理想的是，出现银翘汤症。但是，下后邪气不能还表，反而热气炽盛，所以，津液有立见销亡之大害、为何下后无汗，脉象浮洪，还要用白虎汤?医家均知白虎汤的采用处，即“汗于不出者，不可与也，常须识此，勿令误也。”之戒，且又确诊偏于此际津液立见销亡的白虎汤症，肯定无汗，若用白虎汤岂不矛盾?此乃读书者死于句下之偏也。医家须以辩证方法、整体观念，通权达变为原则，按此时无汗一症，是其人没有作汗之能力，其结果必然导致一则成津液销亡而不治；一则必须取白虎汤，使之热清邪退以保津液。但这时在临床中用白虎汤。一般宜轻，不似两阳台明必须重其所用之际也，
经历临床三十余年间，尝对上述五例细心揣摩其成败，务求达到：“胆愈大而心愈细，智欲圆而行欲方。”这决不是简简单单地去把书本知识背诵下来，而孟浪施之于临症中，即可以了事的。还须理论与实践联系，反复验证。限于个人水平，还会存在不足，以至有错误的地方，尚望同道们给予指正。