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冠状动脉旁路移植术后移植血管的转归及影响因素分析

冠状动脉旁路移植术116例分析

冠状动脉旁路移植术116例分析发表时间：2011-09-27T08:50:38.220Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第8期供稿作者：黎一峰1盖书甲（通讯作者1）李锋锐1李宝英1宋宏宇1张欣妹1 [导读] 大隐静脉是本组应用的主要血管，它具有取材方便、便于吻合的特点。【关键词】冠状动脉疾病；外科学；冠状动脉分流术；体外循环【中图分类号】R332【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0250-02 对我院2004.1-2010.6冠心病行冠状动脉旁路移植术（CABG）116例分析如下。 1临床资料本组男性67例，女性49例，年龄46-81岁，平均63.5岁。均为不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死32例，并发糖尿病26例，高血压病54例，合并室壁瘤6例，合并瓣膜病4例，合并动脉瘤1例，冠状动脉造影显示为三支病变96例，两支病变20例。既往有脑血管病变4例，心功能一级6例，二级52例，三级56例，四级2例。左室射血分数（EF）0.36-0.73，平均54.5。本组均在手术前3天停阿斯匹林类药物，改为皮下注射速避凝0.4毫升/12小时，其他抗心绞痛药物及β受体阻滞剂等药物维持至术前，手术开始时根据情况给予抑肽酶200-500万单位，全组均在气管插管、静脉复合麻醉下，经胸骨正中切口进胸，部分病人取左侧乳内动脉，同时取双侧或单侧大隐静脉。体外循环下冠状动脉旁路移植术11例，全量肝素化（3毫克/公斤）行主动脉右房插管建立体外循环。主动脉阻断后在其根部灌注冷血含钾停跳液（1：4），首次灌注量为15-20毫升/公斤；使心脏停跳，处理其他病变后，显露靶血管，用7-0Prolene线做旁路血管与靶血管吻合，远端吻合完毕后开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，在主动脉加侧壁钳，并打孔做旁路血管与主动脉吻合。非体外循环下冠状动脉旁路移植术105例，静脉内注射肝素1mg/kg，保持激活全血凝时间（ACT）200-300s，在左下肺静脉入口处的心包壁层缝合置牵引线，拴紧后抬高心脏，分别显露前降支、回旋支和右冠状动脉及后降支，用心表固定器（美国DC-topusIII）将靶血管固定，切开血管置入分流塞维持供血，首先用7-0prolene 线作左侧乳内动脉与前降支吻合，之后再依次行其他靶血管的吻合。本组冠状动脉旁路移植术（CABG），平均搭桥支数2支，体外循环时间92-100分钟，阻断时间69-83分钟，平均76分钟，术后呼吸机辅助平均15小时，术后15小时平均引流320ml，其中1例术后1小时引流过多（>500ml），立即行二次开胸，术中见大隐静脉桥排气孔出血。本组患者术后均无心绞痛发作，术后10-15天出院，1个月后复查，均能参加适当的活动及工作。 2讨论 CABG手术自1974年在我国首例成功以来，至今已有近30年的历史，该项技术在我国逐渐推广，已成为治疗冠状动脉阻塞性病变的重要手段，特别是对内科治疗（药物，PTCA）无效的冠心病患者有较好的临床效果，已被越来越多的患者所接受。高龄多支病变、心肌梗塞后，心功较差等均为手术适应证。外科手术技术的提高是获得满意疗效的关键，针对不同患者术前作好充分的准备，仔细分析冠状动脉造影所见，结合术中探查结果明确搭桥部位和劫数，选择好靶血管，心肌的完全再血管化，恢复心肌供血，保持血管桥通畅是最终目的。多支病变的完全再血管化对降低围手术期心肌梗塞，减少心绞痛复发，控制手术死亡率和改善心功能至关重要。大隐静脉是本组应用的主要血管，它具有取材方便、便于吻合的特点。乳内动脉由于是带蒂血管，又具有不发生粥样硬化的特点。近期及远期通畅率高，本组均用于与前降支吻合。在多支冠状动脉吻合，再依次完成右冠状动脉、回旋支、对角支到主动肪依次吻合，正确选择血管桥的吻合角度，走行方向及适当的长度是十分重要的［1］。 CCAB术中应注意心肌保护，尽量减少冠状动肪捐伤，心肌应保持静止无蠕动，切开冠状动脉后，手术术野应无血，这些是做好吻合所必备的条件。因此始终保持心肌处于低温弛张状态。术中平均动脉压（MAP）60-80mmHG，尤其在心脏复苏后应维持较高的MAP，保证冠状动脉供血，防止血压过低引起桥血管的堵塞。为了减少体外循环所带来的损伤，目前，OPCAB术愈来愈盛行，特别是对高危患者（＞70岁）优势更明显。而且，OPCAB与传统的CCAB比较，OPCAB因为避免了传统的体外循环对组织器官的损害，对术后在心、肺、脑、肾等器管的恢复上明显优于体外循环者，由于抗凝药物应用的减少，术中失血量减少，相应减少了术后的输血量，因此可以避免血源的浪费和越来越多因输血而感染疾病的机会［2］；尤其对于高龄患者脑部并发症发生率低，术后恢复快；当升主动脉粥样硬化严重时，避免了主动脉插管导致的粥样斑块脱落栓塞。OPCAB 应用有其相对禁忌证，以于心脏扩大比较明显的患者，此方法在心脏搬动的过程中地血流动力学影响较大，有可能导致心功能受损、严重心律失常甚至室颤应慎重［3］。目前在寇心病外科治疗中争论最多的是CCAB和OPCAB两种术式哪种更好的问题，我们的观点倾向前者，体外循环动技术目前已经成熟，给外科医生创造一个无血稳定的环境，可对心脏任何部位的血管进行搭桥。OPCAB损伤小，恢复快，但搬动心脏任何时血液动力学产生影响，某些血管吻合困难，当CABG技术熟练后根据情况发展OPCAB为最好。手术满意的病例，一般术后都较平稳，术后应密切观察心电图的变化，如发现异常Q波，应及时处理以改善心肌供血，术后胸液低于每小时30ml后可给抗凝药速避凝0.4ml皮下注射，48h内拔除心包及纵隔引流管，口服益洛平、潘生丁等药物，对糖尿病患者注意围术期将血糖维持在正常水平④。参考文献［1］吴强；黄方炯；许尚栋；等，非体外循环与体外循环冠状动脉旁路移植血管中远期通畅率比较〔J〕，中华胸心血管外科杂志，2011，27(3)，170-172 ［2］王明岩；高长青；肖苍松；等，体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期血小板数量和功能的变化研究〔J〕临床外科杂志，2011， 19(3)，189-191 ［3］王宏山；申红亚；法宪恩；等，冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的体会〔J〕，中国心血管病研究， 2011， 09(3)，219-220 ［4］吴秀华，非体外循环下冠状动脉搭桥术68例临床分析〔J〕，中国社区医师，2011，13(15)

冠状动脉旁路移植术临床路径(2019年版)

冠状动脉旁路移植术临床路径（2019 版）一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象因冠状动脉粥样硬化性心脏病而行冠状动脉旁路移植术（北京版RC022-ICD-9 ：36.1 ）。（二）手术指征根据《临床诊疗指南?心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）；《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》（欧洲心脏病学会，联合欧洲心胸外科协会编著，European Heart Journal ，2018 年）；《2011 ACCF/AHA 冠状动脉旁路移植术（CABG指南》（美国心脏学会基金会（ACCF），美国心脏学会（AHA）临床指南特别工作组编著，J Am Coll Cardio 、Circulation ，2011 年）。 1. 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 2. 完成冠状动脉造影检查，病变程度达到以下水平（ 1 ）左主干病变狭窄程度超过50%。（2）前降支近端病变狭窄程度超过50%。（3）2 支或 3 支病变且狭窄程度均超过50%。（4）冠脉存在显著狭窄，且在最佳药物治疗下仍然存在难以缓解的心绞痛。（三）标准住院日11?18天

（四）进入路径标准接受冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM- 3 ：36.1 ）。（五）术前准备1?3天 1. 必需的检查项目（ 1 ）实验室检查：血常规＋血型、大便常规+隐血试验和头颅CT,尿常规，血生化全项（血电解质+肝肾功能+血糖+血脂+心肌酶），血肌钙蛋白、凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），血气分析等。（2）X 线胸片、心电图、超声心动图。（3）冠状动脉造影检查。 2. 根据患者具体情况可选择的检查项目：如主动脉CT、胸部CT、肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声等。（六）预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（七）手术日为入院第2?4天 1. 麻醉方式：全身麻醉。 2. 术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。 3. 手术植入物：胸骨固定钢丝。

人造血管搭桥内瘘术在血液透析中的应用

人造血管搭桥内瘘术在血液透析中的应用【关键词】血液透析维持性血液透析必须有一条可靠耐用的血管通路，有些患者由于自身血管条件差，无法行自身血管内瘘，或多次自身血管内瘘闭塞而不得不采取另外措施建立血管通路。本科2004年10月至2007年5月成功地为３例尿毒症血液透析患者行人造血管搭桥内瘘术，现报告如下。 1 临床资料一般资料尿毒症血液透析患者３例，其中男１例，女２例，年龄分别为63、74、76岁。原发病：慢性肾炎２例，慢性间质性肾炎１例。２例系自身血管内瘘闭塞，１例曾使用带涤纶套长期留置导管后因导管血栓形成而无法使用。均选用美国Gore-Tex公司生产的膨体聚四氟乙烯(PTFE)人造血管，直径６mm。

手术方法 3例均行肘部肱动脉与头静脉或贵要静脉袢型吻合。臂丛神经麻醉下常规消毒铺巾，取桡骨小头水平处动静脉方向纵行切口(长约３～５cm），分离暴露并游离一段长约３cm左右的肱动脉、贵要静脉或头静脉，将动静脉外膜尽量剥离干净，取肝素盐水浸泡过的人造血管30cm，将其两端修剪成斜面，在吻合水平以下10cm、前臂正中纵向作一小切口，用大弯钳从皮下深层向上分离一隧道至肘部水平，然后将人造血管呈袢型植于皮下深层，两端向上显露于肘部切口之外。检查人造血管有无扭曲、压迫，用肝素盐水冲洗干净人造血管内可能流进的血液，然后分别与肱动脉和静脉行端侧吻合。检查吻合口通畅无渗漏后间断缝合皮下组织和皮肤。本组采用头静脉吻合２例，与贵要静脉吻合１例，均一次获得成功。术后用低分子肝素钙皮下注射，/d，并用抗生素预防感染。 2 结果临床应用

术后３～４周开始使用，分别在人造血管动静脉端进行穿刺，动脉端穿刺针与血流逆向，引出血液；静脉端穿刺针与血流方向一致，作为血液的回路。３例血流量均达到250ml/min以上，血透结束时用手指压穿刺点10～20min，然后用弹力绷带包扎加压２h。使用时间最短９个月，最长已达３年，现仍在使用中，透析效果良好。并发症及处理３例患者均于手术后次日在血管移植部位出现明显水肿，感觉疼痛，可能与皮下隧道渗血及部分血清由人造血管壁渗出有关。嘱患者尽量抬高血管移植侧手臂，用红外线照射和止痛治疗，术后３～４周肿胀自行消退，消肿后方可开始穿刺透析。3例均未发生出血、血栓、感染等并发症。 3 讨论目前国内外均以动静脉自身内瘘作为血液透析的永久性血管通路，但一些老年糖尿病肾病和高血压肾病患者血管条件差，无法行动静脉自身内瘘手术，许多医院采用带涤纶套的长期留置双腔导管作为血管通路，但这

游离皮瓣移植术后血管危象的治疗体会

游离皮瓣移植术后血管危象的治疗体会（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨游离皮瓣移植术后血管危象的监测、处理。方法回顾性分析51例游离皮瓣移植术中发生的8例血管危象，以及采取的术后监测方法、危象皮瓣的抢救措施。结果8例发生血管危象的皮瓣中6例经抢救成活，2例失败。结论严密监测，及时发现皮瓣血管危象，根据引起血循环障碍的原因，采取针对性措施，可以有效防止皮瓣坏死。【关键词】游离皮瓣组织移植血管危象随着显微技术的不断提高，吻合血管的游离皮瓣移植术在修复与创伤重建领域应用日益广泛。但是各种原因导致的皮瓣血运障碍，即血管危象是术后常见的并发症。及时发现皮瓣血管危象，防止皮瓣坏死至关重要。本文结合临床遇到的游离皮瓣血管危象8例，总结血管危象监测和处理的经验与教训。 1临床资料 1.1一般资料：2003年1月至2007年12月，我院共移植游离皮瓣51例，其中8例发生血管危象，修复部位包括前臂3例，小腿2例，足部3例，移植的组织瓣中背阔肌皮瓣3例，骨前外侧皮瓣2例，

肩胛皮瓣2例，前臂皮瓣1例。 1.2血管危象的临床表现：动脉危象：术后1～3h内多见，主要表现为皮瓣苍白，皱纹加深，皮温下降，毛细血管充盈时间延长或消失，针刺皮瓣远端渗血减少或不出血。静脉危象：术后10～24h内多见，主要表现为皮瓣发紫，肿胀，边沿渗血较多，毛细血管充盈时间缩短，继而皮瓣青紫、发黑，逐渐加重，表面起水泡等。 1.3血管危象的处理办法：8例发生血管危象的患者中动脉供血不良3例,其中2例及时行手术探查修复后皮瓣成活，1例皮瓣移植后远端坏死,切除坏死的皮瓣,采用游离植皮覆盖创面。手术后静脉回流障碍5例，1例经保温、静脉滴注罂粟碱30mg、止痛处理后血供改善。1例为移植皮瓣下血肿形成压迫皮瓣致使皮瓣静脉回流受阻，马上于床边拆除缝线，清除血肿，钳夹结扎活动性出血点，彻底止血、抬高患肢后皮瓣很快恢复正常。2例经再次手术探查血管等处理后成活。1例进展缓慢，2天后出现颜色和质地的改变，因经验不足，未能及时探查，最终无法挽救，皮瓣坏死。 2讨论 2.1游离皮瓣血管危象发生机理皮瓣在移植后如果发生长期缺血，将会激发一系列病理生理反应，导致氧自由基释放，引起微血管内皮细胞损伤。受伤的内皮细胞释放多种细胞因子，产生急性炎症反应并诱发血小板凝集。细胞因子活化的中性粒细胞在微循环内聚集，使炎症反应加重，毛细血管床堵塞，持续缺氧和能量化合物耗竭使Na-K泵失灵，内皮细胞肿胀，血

ABI、PSV及PSVR针对股—腘动脉人工血管旁路移植术治疗下肢动脉闭塞早期诊断的效果评价

ABI、PSV及PSVR针对股—腘动脉人工血管旁路移植术治疗下肢动脉闭塞早期诊断的效果评价摘要目的评价踝肱指数（ABI）、收缩期峰值流速（PSV）及峰值流速比（PSVR）针对股-腘动脉人工血管旁路移植术治疗下肢动脉闭塞的早期诊断效果。方法96例（112条患肢）下肢动脉闭塞患者，在患者行股-腘动脉人工血管旁路移植术后，对患者进行为期1年的随访观察（共随访7次，分别为术后2周、1个月、2个月、3个月、6个月、9个月、12个月）。根据随访结果将患者分为轻度组（狭窄度75%）。随访期间，测量所有患者ABI、PSV及PSVR，并进行对比。结果将患者根据再狭窄度分为轻度组（32例，35条患肢）、中度组（35例，40条患肢）和重度组（29例，37条患肢）。轻度组和重度组各时间点的ABI指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；随访1个月内轻度组和中度组的ABI指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；随访2个月后重度组的ABI指标与其他两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。随访期间轻度组与中度组的PSV比较差异无统计学意义（P>0.05）；随访2周重度组的PSV与轻度组及中度组比较差异无统计学意义（P>0.05）；而随访1～12个月重度组的PSV水平明显高于轻度组及中度组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；随訪期间轻度组、中度组及重度组的PSVR值两两比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论股-腘动脉人工血管旁路移植术后检测吻合处的PSVR指标较检测患者PSV、ABI指标效果好，对该手术后下肢动脉闭塞患者的早期评价具有较好指示作用。关键词下肢动脉闭塞；人工血管；股-腘动脉旁路移植术；踝肱指数；血管再狭窄股-腘动脉人工血管旁路移植术是治疗下肢动脉闭塞的常用治疗手段。有研究显示，由于患者术后吻合口处内膜增生，移植血管出现再狭窄的状况时有发生[1]。而对于术后下肢动脉情况无创复查常采用ABI，但由于其敏感度不够，发现异常时间较晚。有研究指出，通过超声测量动脉收缩PSV、PSVR也可用于评价患者下肢动脉出现再狭窄的程度[2]，但类似研究较少，不能有效的提供理论支持。故本研究通过对比术后不同时间段患者的ABI、PSV以及PSVR水平，为术后下动脉狭窄的诊断方法提出理论指导。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料筛选2015年1月～2016年1月在本院接受治疗的下肢动脉闭塞患者共96例，共移植血管112条，其中男/女构成比为63/33，平均年龄（6 2.17±11.42）岁。 1. 2 方法所有患者均选择弹性聚氨酯为材质的生物混合型人工血管（内径6～8 mm，吻合口径8～12 mm），远端吻合于腘动脉膝上位置，近端吻合于股总动脉开口处。在患者行股-腘动脉人工血管旁路移植术后，对患者进行为期1年的随访观察。动脉造影显示：狭窄度75%时为重度狭窄。根据随访结果将患

江苏省冠状动脉旁路移植技术管理规范

江苏省冠状动脉旁路移植技术管理规范（试行）为规范冠状动脉旁路移植技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展该项技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。本规范所称的冠状动脉旁路移植（CABG）技术是指通过在患者自体截取健康、不影响生理功能的静脉和（或）动脉血管，移植到阻滞的冠状动脉周围，以恢复和改善冠状动脉血供，提高患者生活质量和延长生命的外科治疗技术。该技术包括体外循环下冠状动脉旁路移植术和非体外循环下冠状动脉旁路移植术。一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展冠状动脉旁路移植技术必须与其功能和任务相适应。（二）二级甲等及以上医疗机构，具备卫生行政部门核准登记的心脏大血管外科、心血管内科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、医学影像科等相关诊疗科目。（三）开展心脏大血管外科临床诊疗工作5年以上，心脏大血管外科床位不少于30张。每年可完成冠状动脉旁路移植术不少于30例或5年累计完成150例以上，手术成功率达96%以上。

（四）医院设有由医学、法学、伦理学等方面专家组成的临床应用伦理委员会，伦理委员会工作制度健全、审查规范。（五）有符合要求的无菌手术室。 1、具有达到Ⅰ级洁净标准的无菌手术室。 2、配备该项技术所需要的专用设备和器械。 3、有能够进行心、肺、脑复苏抢救的场所，有氧气通道、麻醉机、多功能心电监护仪、体外循环机、除颤仪、吸引器、主动脉气囊反搏（IABP）装置等必要的急救设备，配有必备的抢救药品，能够实施全身麻醉和体外循环。（六）其他辅助科室和设备： 1、心血管内科：（1）配备符合放射线防护和无菌操作条件的导管室。（2）导管室内设有X线影像系统，配备800mA、120KV以上的血管造影机，具有电动功能、数字减影功能和医学影像图像管理系统，影像质量和放射防护条件良好；有多功能心电监护仪、多道生理记录仪、主动脉气囊反搏（IABP）装置、除颤器、呼吸机及其他抢救设备和药品。（3）有能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的医师、护士等技术人员。（4）有进行心、肺、脑抢救复苏的条件。（5）有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，并有专人负责登记保管。

股腘动脉人工血管搭桥术的手术配合与护理体会

股腘动脉人工血管搭桥术的手术配合与护理体会徐丽 (安徽省太和县人民医院手术室236600) 【摘要】目的股腘动脉人工血管搭桥术的手术配合与护理体会方法探讨11例不同程度的股浅动脉闭塞症患者行股腘动脉人工血管搭桥术的围术期护理及手术配合对治疗效果的影响分析自2 009年以来，我院11例接受股腘动脉人工血管搭桥术治疗的下肢动脉硬化闭塞症患者的手术配合与护理体会结论术前充分的手术准备和护理、术中的良好配合与护理，以及术后精心的护理，是手术成功，预防并减少并发症的重要保证【关键词】下肢动脉硬化闭塞症；股腘动脉搭桥术；护理股浅动脉硬化性闭塞症是一种中老年人常见的下肢缺血性血管疾病[1]。病变动脉增厚、变硬，伴有粥样斑块及钙化，继发血栓形成，以至发生动脉管腔狭窄或闭塞。患肢出现发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，静息痛，趾、足溃疡或坏死。应用股腘动脉人工血管搭桥术来治疗股动脉硬化闭褒症，恢复远端血运，行之有效。我院普外科于2009年1月至2010年10月成功地为11例下肢股腘动脉硬化闭塞症患者施行了下肢股腘动脉人工血管搭桥术．经精心护理，患者术后康复出院，现将护理体会报告如下一、临床资料 1．1 一般资料本组患者11例，男10例，女1例，年龄55岁

一79岁，平均年龄69岁。间歇跛行伴疼痛7例，静息痛4例，患侧足趾溃疡2例，足趾坏疽1例。经动脉造影及CTA检查，股浅动脉闭塞长度在4 am～9 am，髂动脉及腘动脉通畅，胫前动脉、胫后动脉及腓动脉至少有一支通畅。 1．2 手术方式本组患者全部行下肢股腘动脉人工血管搭桥术1．3 结果足背动脉恢复，症状消失9例，症状明显改善2例，术后足趾溃疡愈合2例，第一、二趾截趾1例，住院日为16d一30 d，平均住院日为20d。二、手术配合与护理 2．1 术前准备与护理 2．1．1 相关人员参加术前病例讨论。 2．1．2 术前心理护理患者年龄大，合并症多，病情重，压力大，因而心理护理是重点，向患者讲解手术的方式、目的、安全性，尤其现代血管外科的发展，人工血管的改进，多种药物的应用，为这一疾病的治疗提供了可喜的前景和安全的保障，提高患者及家属战胜疾病的信心，积极地配合治疗。同时解除病人对手术的恐惧和担心；另一方面，讲明吸烟与该病的关系，劝其戒烟[3]。 2．1．3 特殊器械准备血管外科专用器械和用物、后颅窝拉钩、留置针一颗、1．0 mm硅胶管4根、5—0 Prolene缝线4根。 2．1．4 药物肝素钠12 500U 2支、生物蛋白胶1盒、明胶海绵若干、止血纱布1包。 2．1．5 术前常规准备做好皮试，备皮等，术前12 h禁食，6—