高血压脑出血首次病程记录模版

2012-09-23 14:45 首次病程记录

根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：

患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。

初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危3.糖尿病

诊断依据：

①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余；

②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。

③头颅CT:右侧颞叶脑出血。

鉴别诊断:

1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。

2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。

3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。

4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。

5、颅内动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。

6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑内血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10％，脑血管造影可明确诊断。

针对病情制定以下诊疗计划：

(1)胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸；(2)颈内静脉穿刺、开放静脉通路。扩容及血管活性药物应用；(3)脱水降颅压等对症支持治疗。

主治医师：×××

2012-09-23 14:47抢救记录

记录时间2012年09月23日05时32分患者患者入我科时呈深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。血压测不出，氧饱和为0.，2012年09月23日02时40分立即给予胸外心脏按压、肾上腺素应用，急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸。颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。患者恢复自主心率，心率150

次/分，血压110/60mmHg。仍无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。

参与现场抢救的医师及护理人员：×××主治医师、×××住院医师、×××、×××进修医师，研究生及值班护士等。

在场患者亲属及其意愿：同意抢救

主治医师：×××

2012-09-23 16:00中心静脉穿刺置管记录

患者取仰卧位，肩部垫高，取喉结水平、右颈内动脉搏动最明显处外0.5cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，取2%利多卡因针5ml沿穿刺点麻醉后，右手持穿刺针抽少量肝素水，针尖斜面向下向同侧乳头方向进针，进针约抽2cm，回抽有静脉血通畅，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮后置入双腔静脉导管，置入深度14cm，肝素盐水封管，缝合固定，消毒后无菌敷料覆盖，穿刺顺利，患者无不适。操作者：×××医师。

主治医师：×××

2012-09-24 09:49×××主治医师查房记录

患者病情危重，仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在150次/分。查体：深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在150次/分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径 5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出，全身浅反射消失，玩偶眼征（+）。头颅CT:右侧颞叶脑出血。×××主治医师查房后指示：患者脑出血并脑疝形成，入我科后出现呼吸心跳骤停经过积极抢救患者恢复自主心率，仍气管插管呼吸机辅助呼吸，持续多巴胺泵入血压维持在110/70mmHg。患者脑疝后脑功能平面在桥脑以下，告知家属病情恢复可能性较小。患者血压低脱水药物减量，可给予血浆输入补充胶体，维持水盐平衡等对症支持治疗。准嘱、已执行。

主治医师：×××

2012-09-25 10:30抢救记录

记录时间2012年09月25日10时30分患者仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在80%以下。多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下降。继而心率下降。2012年09月25日09时45分调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐降至为0.持续胸外心脏按压并肾上腺素应用30分钟，患者仍无自主呼吸及心率存在。家属要求终止抢救，于2012.09.25 10：15描记心电图呈直线宣布临床死亡。

参与现场抢救的医师及护理人员：×××主治医师、×××住院医师、×××住院医师、×××进修医生、×××护师及研究生、护士等相关人员。

在场患者亲属及其意愿：家属要求终止抢救。

主治医师：×××

死亡病例讨论

讨论时间：2012年09月25日地点：ICU办公室

患者姓名:×××性别:女性别:60岁床号:13 住院号:0001508131

入院日期:2012-09-23

死亡时间:2012年09月25日

参加医师及职称: ×××主任医师×××副主任医师×××主治医师×××主治医师×××住院医师×××住院医师进修医师及研究生等。

主持人(职称、职务):×××主任医师主管医师(职称)签名:×××主治医师

经治医师病情汇报:患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸、颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。患者恢复自主心率，心率150次/分，血压110/60mmHg。仍无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。患者余2012.09.25日9点患者病情加重.呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在80%以下。多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下降。继而心率下降。调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐降至为0.持续胸外心脏按压并肾上腺素应用30分钟，患者仍无自主呼吸及心率存在。家属要求终止抢救，于2012.09.25 10：15描记心电图呈直线宣布临床死亡。

医师讨论意见:

×××副主任医师：患者为老年女性，有高血压及心脏病等基础疾病。患者丈夫去世患者内心悲痛情绪搏动较大，于凌晨4：00出现剧烈头痛，后出现剧烈呕吐及意识障碍当时测血压240/110mmHg.在省中医研究院给予输液减压等支持治疗，患者病情无好转入我院行头颅CT检查显示：右侧颞叶脑出血。入院后给予气管插管呼吸机辅助呼吸、颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。抢救及治疗措施得当，2012.09.25日9点患者出现病情变化，氧饱和下降、心率下降血液测不出考虑为循环功能衰竭，后家属要求终止抢救。患者于2012.09.25 10：15描记心电图呈直线宣布临床死亡。患者死亡原因考虑为循环功能衰竭引起。

×××主治医师：患者具有多年的高血压、心脏病及糖尿病等病史，因情绪骤然波动发病。发病时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，血压急剧升高，意识不清。头颅CT检查示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。入科后，给予紧急胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸并多巴胺、肾上腺素等多种血管活性物质应用等抢救治疗。患者可恢复自主心率及血压但仍无自主呼吸。患者尿量少，入科后一直处于昏迷状态，呼之不应，瞳孔散大固定，对光反射消失，浅反射、生理反射、病理反射均未引出。治疗期间对血管活性物质反应较差，病情恢复不理想，充分与家属沟通，告知家属病情恢复可能性较小，家属要求放弃治疗。死亡诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危3.心跳骤停，患者死亡的之间原因为：呼吸循环衰竭。

×××住院医师：患者有高血压病史，以脑出血并脑疝形成入院。入院后出现呼吸及心跳骤停。经抢救治疗后回复自主心率，心率在150次/分，无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，氧饱和维持可。查体：深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在150次/分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径 5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出，全身浅反射消失.患者脑疝后脑干功能平面在脑桥以下，脑干功能几于衰竭、呼吸循环功能等生命体征不稳定。虽给予呼吸机辅助呼吸，升压及血管活性药物应用但仍不能稳定基本的生命体征。患者后出现血压低、血氧饱和度下降、心率下降全身浅深反射消失，为脑干功能衰竭所致。患者死亡原因为

脑干衰竭致基本生命中枢功能丧失。

主持医师(综合讨论意见:死亡诊断和死亡原因等):

×××主任医师：综上所述患者有高血压、糖尿病等基础疾病。情绪波动致使脑内出血并引发脑疝进而导致呼吸循环功能衰竭导致病人死亡。死亡诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危 3.糖尿病死亡的直接原因为呼吸循环衰竭，根本原因为脑出血并脑疝形成。

姓名：×××

入院日期：2012年09月23日

性别：女

死亡日期：2012年09月25日10时15分

年龄：60岁

住院天数：住院天数天

入院情况：以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。呈深昏迷状态，体温无法测出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径 5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。头颅CT:右侧颞叶脑出血。

入院诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危3.糖尿病

诊疗经过：入院后患者无自主呼吸及心率，紧急行胸外心脏按压、气管插管，经抢救后患者心率恢复，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，经脱水降颅压、营养神经、促醒、维持循环稳定等治疗，患者无明显改善，仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在80%以下。多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下降。继而心率下降。2012年09月25日09时45分调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐降至为0.持续胸外心脏按压并肾上腺素应用30分钟，患者仍无自主呼吸及心率存在。家属要求终止抢救，于2012.09.25 10：15描记心电图呈直线宣布临床死亡。

死亡原因：右侧颞叶脑出血并脑疝形成

死亡诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危3.糖尿病

混合痔病程记录

2014年 11 月 23 日首次病程记录 患者：甘德武，男， 48 岁，因“间断便血 5 月，加重 2 天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前 5 月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近 2 天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干 1日/ 次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T: 36.5 C P : 78 次/ 分 R : 17 次/ 分 BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约 0.25cm, 对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。 颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率 78 次/分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。 脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。 生理反射正常、病理反射未引出。 5、专科检查:视诊:肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检:肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上 1 、 3、 5、 7、 9、 11 点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔； 5 点位齿线上扪及乳头状米粒

各种病程记录模板

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下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和２4小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-０２－09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。，错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。，因“错误!未定义书签。”于201２-0２-07 1０:３０错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划: 20１２-０2-１0 09:３0 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。，错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XＸXＸXX主诉”于201２-02-07 10：３0错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项:

高血压脑出血首次病程记录模版

高血压脑出血首次病程 记录模版 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

2012-09-23 14:45 首次病程记录 根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下： 患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。 初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病3级极高危 3.糖尿病 诊断依据： ①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余； ②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直

径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。 ③头颅CT:右侧颞叶脑出血。 鉴别诊断: 1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。 2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。 4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病

脱肛首次病程记录

X年X月X日17:20:14首次病程记录 患者XXX,性别: 男,年龄：32岁,农民。因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”于X年X月X 日16:50:10由门诊以“脱肛”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史： 患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。 未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“脱肛”收住院。入院症见： 便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，头晕耳鸣，腰膝酸软。患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便燥结。 2、既往xx： 既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、xx： T:36℃P:78次/分R:19次/分BP： 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无

分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，膜刺激征阴性。舌淡，苔薄白，脉细弱。 4、专科情况： 患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。余未见特殊。 5、辅助检查： 血常规示： 白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据： 患者因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”当属祖国医学“脱肛”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，妇女分娩用力耗气，气血亏损而成。中气不足，脾气不升而下陷，无以摄纳，故见肛门肿物脱出，肛门坠胀；中气不足，则疲乏无力；胃热炽盛，热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤。脾气亏虚，运化无力，则食欲不振；舌淡，苔薄白，脉细弱均为脾虚气陷之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医脱肛、脾虚气陷证辨病辨证范畴，病性属虚，病位在大肠，患者发病，来诊及时，预后可。 xx诊断依据： 1、患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。 2、患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。 3、血常规示： 白细胞数及中性粒细胞升高。

第四章 病程记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：

2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。

中风病首次病程记录

首次病程记录 记录时间：2012—1—15 姓名：张三性别：男年龄：45岁 病例特点:左侧肢体活动不利伴吐词不清一月余 患者自述一月前因“脑出血”在市人民医院治疗（具体用药不祥），后虽好转出院，但左侧肢体活动不利，划圈步态，吐词欠流利，欠清晰，并偶伴左侧肢体乏力，疼痛，夜间痛甚，为求治疗遂于今日来我院就诊，门诊以“中风”收住本科。 病程中，患者精神欠佳，夜寐难安，纳少，大便尚调，小便频数，色清，体重体力均下降。 既往史：高血压病史十年，最高时BP200/100mmHg，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片治疗，平素血压控制情况不详；有阑尾切除五年，无药物食物过敏史。 体格检查：T：36.3oC P：78bpm R：19bpm BP：125/75mmHg 神志清楚，面色少华，发育正常，形体适中，营养中等，表情痛苦，划圈步态，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴无肿大，颅正，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆D=3.0mm，对光反射存在，口鼻无畸形，列齐，伸舌居中，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR7bpm,律齐，心尖搏动正常，浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未及瓣膜杂音，腹软，右下腹可见一长约3cm斜行陈旧手术疤痕，未及包块压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲斯征阴性，双肾未及压痛叩击痛，右侧肢体肌力

肌张力正常，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛。 专科检查：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。面色少华，乏力，肢痛，夜间痛甚。 舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。 辅助检查：头颅CT示：右侧脑室低密度影软化灶 入院诊断：中医：中风（气虚络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚） 西医：1.脑出血恢复期 2.高血压病3级，极高危组 辨病辩证分析：患者男，45岁，大病初愈，元气大伤，气血虚弱，气无力行血，气虚血瘀，闭塞经脉，而见肢体偏废不用，乏力. 面色少华。气虚则无力固摄水液，则见小便频数，清长。舌质淡紫，脉细涩均为气血血瘀之征象，故而此病当属祖国医学“中风”，证属“气血络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚”。 西医诊断依据：1. 脑出血恢复期：依据： 1）患者，男，45岁； 2）患者因“左侧肢体活动不利伴吐词不清一月”入院。 3）曾有脑出血病史 4）查体：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚

首次病程记录--肛瘘

病程记录 姓名：仲崇波住院病案号：1811 2011-09-05 14:50 首次病程记录 患者仲崇波男59岁因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。 病历特点： 1、中老年男性，生活自理，否认肝炎，结核等病史。 2、现病史：该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块，伴轻度疼痛，无分泌物溢出，肛门外出现一外口，影响正常生活及休息，今日为进一步治疗，故来我院就诊，门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。患者一般状态佳，二便正常，睡眠欠佳。 3、查体：T：36.3℃P：78次/分R：18 次/分Bp：140／100mmHg。一般状态可，神清语明，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音正常，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，肝、胆、脾肋下未触及。脊柱四肢正常。神经系统未见异常。 专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。 4、辅助检查: WBC:8.8*109/L RBC:4.9*1012/L HGB:182g/l PLT:29*109/L 临床诊断：高位肛瘘 诊断依据： 1、病史：肛门旁条索状硬结2周余。 2、专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。 鉴别诊断： 1、直肠癌：直肠癌大便时可出血，有肿物脱出与混合痔相似，但直肠癌指诊时有结节不平感，并伴有身体消瘦，而混合痔有肛周肿物脱出、便血，但指诊时无结节不平感，必要时作病理检查可确诊。

高血压脑出血病历

高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

江津市中医院 住院病案 心脑血管科床住院号： 姓名：性别：男病案号： 年龄：61岁婚况：已婚 职业：出生地：重庆江津 民族：汉国籍：中国 家庭地址或单位：邮政编码402260 入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am 病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊： 主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。 现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。 既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。 过敏史：否认食物、金属等过敏史。 其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体格检查 T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。

各种病程记录模板(可编辑修改word版)

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。 2012-02-09 09:30 阶段小结 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。已住院[XXX]天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划： 医师签名：[XXX] 2012-02-10 09:30 交班记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项： 交班医师：[XXX] 2012-02-10 10:00 接班记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。 目前诊断： 接班诊疗计划： 接班医师：[XXX] 2012-02-10 09:30 转出记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。今日转往XXX 科继续治疗。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX（转 科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX 科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。 目前诊断：

混合痔中医病历模板

主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。 现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。 既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父、母、1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：脉滑。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查： 视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。 指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异常硬物性肿物。 镜诊：粘膜暗红，肛缘EK位3、7、11点粘膜隆起明显，其中11点粘膜糜烂。

脑出血大病历

神经内科入院记录（第3页）姓名:xxx性别：女年龄:61科别：神内 病区:一床号:30病案:xxxx : 患者女儿姓名:xxxx 病史陈述者 性别: 女通讯处:xxxxxxxxxxx 年龄:61 岁家庭通讯地址:xxxxxxxx 籍贯: 河北省蠡县亲属姓名:xxxx 民族: 汉族通讯处:xxxxxxxxxx 职业:农民入院日期:2013 年 3 月11 日12 时00 分婚姻状况:已婚病史 采集:2013 年 3 月11 日12 时10 分 主诉:头晕伴恶心呕吐3天 现病史:患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8 河北省蠡县医院）示:右小脑出血，第四脑室受压。给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。 自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。 既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。 既往史: 既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史: 生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体健。 月经史: 18 3-5/30 46, 无痛经史。 家族史: 否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。 体格检查 T36.3? P60 次,分R19 次,分Bp183 /108mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率60 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压 P: 神经内科入院记录（第3页）姓名:xxx性别：女年龄:61科别：神内病区：一床号：30病案:xxxx痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。 神经系统检查 1.一般情况意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。 无幻觉、妄想。 言语：正常，无失语及构音不良。

病程记录模板

2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男52 岁农民, 此次因"间断咳嗽, 咳痰, 气短2 年, 加重1周" 于2011 年1 月24 日13 时入院. 病例特点： 1.该患2 年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核, 在我院住院治疗2 月, 出院后继续服用1 个月药后自行停药（具体方案不详）近2 年咳嗽时轻时重,1 周前自觉活动后气短明显, 咳嗽咳痰加重, 多为黄色粘痰, 无痰中带血, 多有不规则低热咳嗽后胸疼, 右侧为著, 到天津医院肺CT 诊断为"肺结核并气胸"未住院, 自行用药治疗, 效果差, 为系统治疗故来我院. 以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2 便正常, 及手术外病史, 无药物过敏史. 2.查体:T:36.5 C P:80 次/分R:21 次/ 分BP:120/mmH「般状态 欠佳, 神清, 发音正常, 营养欠佳, 步入病室, 自由体位, 查体合作, 皮肤黏膜无黄染, 浅表淋巴无肿大, 眼睑无浮肿, 口唇发绀颈静脉无张, 肝脾肋下未及,双下肢无浮肿, 病理征（-） 3.肺CT（2011-07-17 天津静海县医院）: 右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区, 双肺影透过度强, 右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影, 右肺上叶后段见不规则形致密影, 期内见点状高密度钙的影及空洞形成, 周围见纤维索条形, 局部与胸膜相连, 腋窝未见肿大淋巴影. 临床初步诊断:1. 继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-) 复治并空洞 2.右侧气胸

3.双肺肺气肿, 右肺下叶肺大泡 依据:1. 病史 2. 咳嗽咳痰等结核中毒病状 3. 肺CT 示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血 伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊，有毛刺.分叶,中心结 构坏死, 形成偏心空洞, 多次痰脱落细胞及活组织病理 可确诊. 诊疗计划:1. 内科入院常规,2 级护理, 普食, 高浓度吸氧 2. 抗结核, 抗炎护肝, 对症完善相应化验检查 3. 请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 < 孙静责任主治医师查房> 刘廷贵男52 岁既往肺结核病史2 年, 曾在我院住院1 次, 此次因" 间断咳嗽咳痰气短1年，加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸", 为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可, 神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-) 双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音, 心律齐,腹无压痛,下肢无水肿. 病理征(-) 辅检:X 线示双肺见密度不均匀斑条状阴影, 右肺上野外带线, 双

混合痔病历

混合痔病历 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

门诊号 住院病历住院号 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：岁入院时间： 婚姻：已婚记录时间： 民族：汉族病史陈述者：患者本人及家属主诉：肛门部肿物脱出，便痛便血3年，加重半个月 现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行换纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。近半月来，上述症状逐渐加重，便痛加重，便血增加，口服药疗效差，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收住院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，输血史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。适龄结婚，子女及配偶均体健。 家族史：家族中无重要遗传性疾病可记。 体格检查

T38 .3°C P54 /分 R18 /分 BP105 /60 mmHg 患者发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆 （d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 日期项目结果 2012-2-3 血Rt Hb168g/L WBC7.1*10^9/L N56.6% L37.7% 初步诊断： 混合痔 医师：

24小时死亡病历讨论记录脑出血脑室系统内出血,顶叶脑出血高血压3级杜中云20床114168

杜中云 50岁男汉内3 114168 死亡病例讨论 讨论日期：2010-05-06 讨论地点：医生办公室科别：内3科 主持人：徐琴主治医师（科主任） 参加人员：王永江、米娜瓦.斯拉木、冯小妹主治医师、艾则孜.吾斯曼住院医师。 患者姓名：杜中云年龄：55岁性别：男住院号：114168入院日期：2010-04-30 死亡日期：2010-04-30 住院天数：6小时25分钟病历摘要： 冯小妹主治医师（报告病历）：患者杜中云，男性，55岁，农民，以“反复头痛、头晕半年，意识不清1小时，加重半小时。”于2010-04-30日0：00入院。患者平素爱饮酒，量少。近半年每因劳累或情绪激动而感头痛、头晕。因程度不剧，自服头痛粉症状可自行缓解，故一直未做特殊诊治。入院前1小时患者干活后坐着休息时突然出现意识不清，呼之不应，频繁恶心，呕吐3次，呈喷射性，均为胃内容物，量共约150ml。近半小时出现鼾式呼吸，呼吸稍促，小便失禁，口唇稍紫绀。故被其老板及工友急送我科就医，测血压为220/130mmHg，急查脑CT：左侧丘脑出血并破入脑室系统，中线略有右偏。自发病以来患者无头部外伤，无抽搐，无发热。查体：BP220/130mmhg，呈浅昏迷状，鼾式呼吸，呼吸稍促，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射减弱。口唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，中上肺可闻及少量鼾音。心界不大，心率146次/分，A2>P2，节律齐，无病理性杂音。四肢肌张力减弱。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后左侧肢体可见回缩。颈软，布氏征、克氏征均阴性。双侧膝反射、踝反射等生理反射存在。左

侧巴彬斯基氏征阳性，余病理反射均阴性。急查心电图：1.窦性心动过速，2.左前半 1 杜中云 50岁男汉内3 114168 分支传导阻滞，提示不完全性右束支传导阻滞，但后者表现不典型，3.左心室肥厚伴劳损；血WBC、GR、LY值均正常，也未发现感染病灶；随机血糖值正常；BUN9.30 mmol/l，值稍高，CR值正常，考虑肾功稍有损害。现初步诊断为“1.原发性高血压3级，极高危，2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝”。给予吸氧，监测血压，留置导尿，心电监护，甘露醇、地塞米松降低颅内压，硝普钠控制血压，血凝酶止血，醒脑静、胞二磷胆碱、能量合剂促进脑细胞代谢，法莫替丁抑制胃酸分泌，左氧氟沙星预防感染等治疗。于2：00患者恶心，呕吐，呕吐物不易呕出，给予吸痰管吸出以防止误入呼吸道而堵塞呼吸道。于3：30因患者老板自行加快硝普钠滴速而致硝普钠滴完，测BP200/110mmhg，患者出现深浅昏迷，鼾声加重。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射消失。心率110次/分，节律齐。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后均未见回缩。双侧膝反射、踝反射等生理反射未引出。双侧巴彬斯基氏征等病理反射均阴性。病情进行性加重，为控制血压，继续给予硝普钠缓慢静点。于6：10患者出现呼吸浅弱，心电监护显示：R35次/分，心率114次/分，Spo2 50%。在班医师考虑为脑疝所致的急性呼吸衰竭，按病情立即给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推，后续以尼可刹米针.1.125g、山梗菜碱针9㎎缓慢静点。但患者于6：18出现间停呼吸，频率5-8次/分钟，Spo2进行性下降，心率68次/分。立即取仰额举颌法，保持呼吸道通畅，简易呼吸器16-20次/分钟人工挤压。同时给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推。但于6：20

首次病程记录、入院记录格式

首次病程记录 患者:×××,男,56岁,以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。 (一)病例特点: 1、老年男性,原有心脏病史,生活自理,血压正常。 2、1小时前车祸致右踝扭伤,伤后不敢站里行走,右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体:体温36、50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好,右踝肿胀,畸形不明显,环形压痛,可闻及骨擦音,踝关节活动受限,足背动脉搏动好,足趾活动正常。 4、X线示(2010、03、2 5、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:右内、外踝骨折并踝关节半脱位 2、诊断依据: ⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。 ⑵环形压痛,骨摩擦音,肿胀,活动受限。 ⑶X线示(2010、03、25、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 3、鉴别诊断: ⑴踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似,但踝关节主、被动活动存在,X线可有内、外翻应力试验阳性,表示韧带损伤,但骨质无中断。 ⑵病理骨折:少见,外力小,伤前可能有慢性疼痛、肿胀,X片上可以瞧到骨破坏影像。 (三)诊疗计划: 1、二级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定,抬高患肢,注意末梢血运。 4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。 5、必要时请相关科室会诊。 6、若无手术禁忌证,行切开复位内固定术。 主治医师:×××住院医师:××× 附二: 2010年08月02日10:00首次病程记录 患者:×××,女,8岁;左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。 (一)病例特点: 1、小儿女童,慢性病程。 2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块,开始较小,在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现,平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。 3、查体:双肺及心脏听诊无异常,腹软,无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2、0cm×2、0cm的肿物,平卧或用手轻推可还纳,还纳肿物后,用手指紧压腹股沟内环口水平,肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:左侧腹股沟斜疝。 2、诊断依据: ⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。 ⑵站立可见左腹股沟区有一约2、0cm×2、0cm的肿物,无触痛,平卧或用手轻推可还纳,还纳肿物后,用手指紧压腹股沟内环口水平,肿物不再突出。

混合痔病历范文69840

入院记录 姓名：xxx 籍贯： 性别：男出生地： 年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am 职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am 民族：汉族病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：便痛便血7天。 现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。 婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查 T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃

脑出血后遗症首次病程记录

2017-04-10 08:26:54:000 首次病程记录 患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。 病例特点： 1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。{请输入既往史} 2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-） 3.辅助检查：{请输入辅助检查} 初步诊断： 1.脑出血后遗症 2.高血压2级很高危 诊断依据： 1、老年女性：{请输入既往史} 2、以“{请输入主诉}”入院 3、查体:{体征} 4、辅助检查: {请输入辅助检查} 鉴别诊断： 1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位 2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断 诊疗计划： 1、内科护理常规