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急性胰腺炎：最常见的诱发因素是胆道结石病
（一）临床表现：
1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛为持续性并有阵发性加重
胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；
胰体部以上腹部正中为主；
胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。
累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。
饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。
胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。
2.恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解为其特点。可伴咖啡样内容。
3.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。
腹胀以上腹为主；人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。
4.腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。
出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，累及全腹。
5.其他：体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。
有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。
少数病人于腰部出现蓝－棕色斑（Grey－Tuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmol／L常提示病情严重。
（二）诊断方法
1.胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义，血淀粉酶是最常用的检查方法。
淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。
严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。
血清淀粉酶3～12小时开始升高，24～28小时达到高峰，2～5天后恢复正常
尿淀粉酶24h才开始上升，48h达高峰，下降缓慢，1-2周恢复正常；
Somogyi法：血清淀粉酶值超500 U/dl（正常值40-180 U/dl）
尿淀粉酶正常值80-300 U/dl
2.腹腔穿刺：重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。若明显高于血清淀粉
酶水平，表示胰腺炎严重。
3.放射影像学检查：增强CT扫描：是敏感的确认急性胰腺炎的方法。
分类与鉴别诊断：
1.水肿性胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，治疗后短期内好转。
2.出血坏死性胰腺炎，除上述症状、体征持续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血，休克等。化验检查：白细胞＞10×109/L，Hb和HCT降低，血糖＞11.1mmol/L，血钙＜2.0mmol/L，PaO2＜8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰竭。
协和习题急性胰腺炎多有：白细胞数升高
局部并发症：
（1）胰腺坏死：即胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死及胰周脂肪组织坏死。根据是否合并感染又可将胰腺坏死分为感染性和无菌性两类。CT是判断胰腺坏死的有用手段。
（2）胰腺脓肿：由胰腺组织坏死、液化继发感染而形成。脓液培养可见细菌或真菌生长。（3）假性胰腺囊肿：急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。
真题：男，45岁，急性胰腺炎，静脉应用广谱抗生素非手术治疗1周后，腹痛、腹胀加重，体温再度升高。
此时应紧急选择最有诊断意义的检查是：CT检查注意是否发生胰腺坏死
析：在急性胰腺炎患者的保守治疗过程中，临床症状加重，应考虑有无胰腺坏死的可能，诊断一旦明确，应紧急手术，因此选择C。
若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择的治疗措施：急诊行剖腹外引流手术
析：腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时说明有继发感染，应行手术外引流术。
协和习题32.急性胆囊炎发病与饮食的关系：常发生在进油腻食后
33.急性胰腺炎发病与饮食的关系：过食、饮酒后发生
34.胆石症合并胆道感染时腹痛为：持续性腹痛阵发加重
胰头癌与壶腹癌：
（一）临床表现：最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。
（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状
（2）黄疸：是胰头癌及壶腹癌最主要的症状和体征。黄疸出现早晚与癌肿在胰头的部位有关，靠近胆总管区出现黄疸较早；壶腹癌出现早（壶腹癌可造成胆管下段梗阻），而胰头癌的黄疸常为进行性加重。出现梗阻性黄疸后，常伴皮肤瘙痒，黄疸深，
完全梗阻后大便呈陶土色。
（3）消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力。体重下降
（4）消化道症状：如食欲不振，腹胀，消化不良，腹泻或便秘。
（5）晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬且固定。可有腹水
胰腺内分泌肿瘤-胰岛素瘤
（一）临床表现
1.分泌过量胰岛素导致低血糖，是各种临床表现的基础。
2.胰岛素瘤在低血糖情况下仍自律性地合成和分泌胰岛素，产生特殊的临床症状
（1）低血糖诱发儿茶酚胺释放症，表现心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速、饥饿等。
（2）神经性低血糖症，即因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状：人格改变，精神错乱，癫痫发作和昏迷等，常被误诊为精神病。
（二）诊断
1.Whipple三联征是胰岛素瘤的重要诊断依据：
（1）自发性周期性发作低血糖症状，常于空腹或劳累后发作；
（2）发作时血糖低于2.8mmol/L；
（3）口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。
2.症状不典型诊断有困难者可行以下检查：
（1）反复测血糖，可低至2.2mmol/L以下；
（2）葡萄糖耐量试验可呈低平曲线；
（3）饥饿试验：48小时可诱发症状；
（4）甲苯磺丁脲（D860）耐量试验：用于低血糖不明显时，静脉注射20～25mg/kg，如为本病则血糖明显降低，且恢复缓慢；
（5）血胰岛素测定：正常值35.8～143.5pmol/L，增高70%以上提示为本病；
协和习题19.诊断胰岛素瘤的最准确方法是： E.血胰岛素测定
A.Wipple三联征；
B.血糖空腹时2.2mmol／L以下；
C.葡萄糖耐量试验；
D.饥饿试验
E.血胰岛素测定
（6）经皮肝门静脉插管分段取血测胰岛素（PTPC）对诊断和肿瘤定位有一定价值；
（7）CT、磁共振和选择性动脉造影可显示直径≥1cm的肿瘤；
（8）B超对触摸不清的肿瘤具有简单、无创、术中定位准确和经济实用的优点，且可免除术前的定位检查。
真题：下列各项诊断胰岛素瘤的方法中，效果不佳的是：C
A.Whipple三联征；
B.血胰岛素测定；
C.术前B超检查；
D.选择性动脉造影
析：胰岛素瘤绝大多数是单发微小肿瘤，且由于肠道气体干扰，术前B超检查效果较差。术中B超检查对肿瘤定位有一定帮助。
真题：胰岛素瘤来源于胰腺：B细胞
析：胰岛素瘤是胰腺B细胞组成的肿瘤，分泌大量胰岛素，引起相应临床症状。
周围血管疾病
血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）：炎症性、节段性和周期发作；主要侵袭四肢中小动静脉，
尤其是下肢血管。好发于青壮年男性
（一）病因
1.外来因素：主要有吸烟
2.内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调
二）病理
1.病变始于动脉，可累及静脉，由远端向近端进展；
2.病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常；
3.活动期为血管全层非化脓性炎症；
4.后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成；
5.虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌肉和骨骼均出现缺血性改变。（三）临床表现和分期
主要临床表现：①患肢怕冷，皮温降低；
②皮色苍白，或发绀；
③感觉异常；
④患肢疼痛；
⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；
⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；
⑦游走性浅静脉炎；
⑧干性坏疽，经久不愈的溃疡。
临床上按肢体缺血程度，可分为3期：
1.局部缺血期：肢体麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性跛行。
引起缺血的原因，功能性因素（痉挛）大于器质性（闭塞）。
2.营养障碍期：间歇性跛行加重，静息痛，皮温显著降低，明显苍白，营养障碍改变，
动脉搏动消失。此期病变以器质性病变（闭塞）为主。
3.坏死期：肢端坏疽，经久不愈的溃疡，剧烈疼痛。动脉完全闭塞，侧支循环代偿不足。
（四）诊断：
1.多为青壮年男性，多有吸烟史；
2.患肢有缺血症状；
3.游走性浅静脉炎病史；
4.足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；
5.除吸烟外，一般没有高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
另外一些检查可明确血管闭塞部位、性质和程度：
1.跛行距离和跛行时间；
2.皮肤温度测定
3.肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下
垂再观察足部皮肤皮色变化。阳性为血供不足。
4.解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后
的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已严重狭窄或完全闭塞。
（五）治疗
处理原则应该着重于防止病程进展，改善和增进下肢血液循环。
1.一般疗法：禁烟、防受冷、受潮和外伤。疼痛重者，用止痛剂及镇静剂。
患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。
2.药物治疗：①扩张血管及抑制血小板聚集的药物，
②抗生素：
③中医中药：
3.高压氧疗法：
4.手术疗法：目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。
（1）腰交感神经切除术：
（2）动脉重建术：手术方法有两种：
①旁路转流术，适用主干动脉闭塞、但闭塞动脉近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。
②血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器，或直视下切开动脉
壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除。
（3）截肢（趾、指）术：组织坏死已有明确界限者
二、动脉瘤：
（一）概述：大于正常直径1.5倍的一条动脉上的永久性、局限性扩张成为动脉瘤（动脉瘤是动脉上局部的的膨大，较邻近正常动脉相比，管径增粗大于50%），非真正的肿瘤。常因创伤、动脉硬化或感染等，也可是先天性动脉发育不良引起。以胸、腹主动脉和下肢主动脉干动脉瘤较为常见。动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类
（二）诊断：主要依据病史和临床表现
1.搏动性肿块：最典型的体征，肿块随心跳膨胀，压迫动脉瘤近端肿块可缩小；
2.压迫症状：压迫临近神经、血管和淋巴管；
3.远端肢体缺血：瘤体内血栓或斑块脱落，远侧动脉栓塞，肢体疼痛、苍白、动脉搏动
减弱，甚至肢端坏死；
4.动脉瘤破裂：剧烈疼痛及出血，严重者发生失血性休克甚至死亡。
粥样硬化性动脉瘤多见老年人（真性动脉瘤），假性动脉瘤多有外伤史。
B超、X线、CT和动脉造影可以明确诊断。
（三）治疗：手术是唯一有效的方法。
手术方法：最常用的是动脉瘤切除及血管重建术。
对于较小动脉的动脉瘤，如果其侧支吻合丰富，则可以行动脉瘤切除和远近端接扎术。
三、下肢静脉疾病
（一）下肢静脉系统由浅静脉、深静脉、交通静脉以及肌肉静脉组成
（二）单纯性下肢静脉曲张
1.病因和病理：多见于持久站立工作或高强度体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、迂曲呈曲张状态，病因主要是静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所。长期腹压过高、长期站立工作、重体力劳动等，使瓣膜承受过度的压力，而变松弛，形成关闭不全。静脉瓣膜和静脉壁离心越远，强度越差，而静脉压力是离心越远越高，所以曲张静脉在小腿远比大腿明显。
2.临床表现和诊断
单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养变化：萎缩、脱屑、瘙痒、色素、及溃疡形成。发胀，沉重感易疲劳。
为了了解下肢浅静脉、深静脉及交通静脉的瓣膜功能以及回流通畅情况，尚需作以下检查：（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：病人平卧，患肢抬高，使浅静脉排空，在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉自上向下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全，30秒以后才出现静脉充盈，这是正常的。同样原理，也可在腘窝部扎止血带，以检查小隐静脉瓣膜的功能。
（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱病人作踢腿或下蹬运动10-15次。运动后，若曲张静脉排空，说明深静脉通畅；若静脉曲张更为明显、张力增高、甚至出现胀痛，则说明深静脉不通畅。
（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示该处交通静脉瓣膜功能不全。
（4）多普勒超声：为无创性检查，可确定浅静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度，位置。（5）静脉造影：单纯性下肢静脉曲张不需做，若疑深静脉及交通静脉病变，可作静脉造影。
3.治疗
（1）非手术治疗：适用于病变局限、程度轻者；年老体弱、不耐受手术者；妊娠妇女。
①弹力绷带或弹力袜，避免久站、久坐和重体力劳动。
②注射硬化剂：适用于少量、局限的病变或作为手术的辅助疗法。
（2）手术治疗：是根本的治疗方法，适用于能耐受手术并且深静脉通畅的病人。
手术由三个方面：高位结扎大隐或小隐静脉；
剥脱大隐或小隐静脉主干和曲张静脉；
对功能不全的交通静脉应予结扎。
（三）下肢深静脉血栓形成
1.病因和病理：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。
2.临床表现和分型：根据发病部位分为三型
①周围型：血栓始于小腿肌静脉丛；突然小腿剧痛，肿胀，活动受限，查体小腿有深压痛，
踝关节过度背屈可导致小腿剧痛（Homans征），腓肠肌压痛阳性（Neuhof征）。
②中央型：血栓髂股静脉；起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，
浅静脉扩张，皮温及体温升高。
③混合型：最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行扩展而成，所以有上述两型临床表现。混合型患者当广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢高度水肿，临床上出现剧烈疼痛，患肢皮肤呈暗紫色，称为股青肿，这时常伴有动脉痉挛，搏动减弱或消失，进而发生血运障碍，造成肢体湿性坏疽。
血栓脱落可引起肺栓塞并发症，如果肺血流阻断超过50%，可以出现严重的呼吸循环功能障碍，甚至死亡，所以肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。
3.诊断：主要据临床表现，起病急，发热、下肢疼痛剧烈、肿胀明显、浅静脉扩张，查体
足背屈试验阳性，腓肠肌压痛阳性，结合彩超或静脉造影明确诊断和了解病变范围。
4.治疗：非手术治疗
①一般处理：绝对卧床，抬高患肢。禁止按摩。开始下地患肢用弹力绷带或穿弹力袜。
②溶栓疗法：应在发病后尽早使用，常用尿激酶，用药过程中需每日测纤维蛋白原。
③抗凝疗法：常用普通肝素或低分子量肝素。
手术治疗：用Fogarty球囊导管取栓，适用于髂股静脉血栓。发病48小时以内者取栓效果较好。如果出现了股青肿，时病长，也手术取栓，以挽救肢体。取栓后抗凝治疗2个月。
男，58岁，因右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白6小时就诊。既往有多年房颤病史。最可能的诊断是：动脉栓塞。点评：慢性房颤史，下肢疼痛，发凉，苍白，首先考虑动脉栓塞A.血管闭塞性脉管炎；B.动脉硬化性闭塞症；C.动脉栓塞；D.雷诺氏病E.深静脉血栓形成。胸部损伤
1.肋骨骨折：（1）好发第4－7肋骨
（2）多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理：
A.反常呼吸（连枷胸）：吸气内陷、呼气外膨：
B.纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，健
侧和正中间摆动），PaO2↓和CO2↑，静脉回流受阻，可致呼吸和循环衰竭。（3）肋骨骨折的临床表现：疼痛(间接疼痛)，压疼，骨擦感。多根多处骨折可产生反常呼吸。合并症有血、气胸，皮下气肿等。X线可有骨折线和错位（肋软骨骨折不能显示）（4）肋骨骨折的治疗方法
A.闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症
B.闭合性多根多处肋骨骨折：小范围者，止痛、局部加压包扎；
大范围，清除呼吸道分泌物、保证呼吸通畅，呼衰者气管切开。
胸壁反常呼吸的处理：
（1）包扎固定法：适用于现场或小范围软化。
（2）牵引固定法：适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者。
（3）内固定法：错位较大、病情较重。
C.开放性肋骨骨折：单根者清创、修齐骨折端、分层缝合包扎；多根者急救措施是封闭
伤口，做内固定。若并发血胸或气胸，加做闭式胸腔引流术。
2.损伤性气胸
（1）闭合性气胸的治疗：气胸时间较长且积气量少的人，无需特殊处理，1－2周自行吸收。
大量气胸需胸穿抽气，或行闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀，并抗生素预防感染。（2）开放性气胸：
（一）伤侧肺萎陷：吸气时，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，因而健侧肺扩张受限。
（二）纵隔扑动：严重时会引起呼吸循环功能障碍。吸气时，健侧胸膜腔负压增高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动）
（3）开放性气胸急救处理：（一）变开放性气胸为闭合性气胸
（二）进一步处理：1.给氧、输血补液、纠正休克；2.清创、缝合胸壁伤口。
3.闭式胸腔引流；
4.疑有胸腔内脏器损伤或活动出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物；
5.术后应用抗生素，预防感染；鼓励咳嗽排痰，早期活动。
（4）胸膜腔闭式引流的方法：位置：液体：腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。
气体（气胸）：锁中线第二肋间。
（5）水封瓶的安装，引流管连接与插于水封瓶液面下的长玻璃管。
张力性气胸的临床表现：极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重出现紫绀。烦躁，昏迷，窒息。体征：伤侧胸部饱满，肋间隙宽，可见皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。X线检查：胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。
胸膜腔穿刺，有高压气体向外冲出，抽后好转、不久加重。
（6）张力性气胸的急救处理：粗针头第二肋间腋中线穿刺排气。
张力性气胸的正规处理：闭式胸腔引流。
2001-3－56.诊断张力性气胸最充分的根据是：胸膜腔抽出高压气体
病人呼吸困难，轻度紫绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线胸片示右肺完全萎陷，纵隔向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是：伤口清创并行胸腔闭式引流
3.损伤性血胸
（1）血胸的来源：肺、肋间血管或胸廓内血管、心脏和大血管。
（2）病理生理：内出血→肺萎陷→纵隔向健侧移位→不凝血或凝成血块→感染→脓胸（3）进行性出血的判定:征象如下
（一）P（脉搏）↑，BP（血压）↓。
（二）经输血补液后，BP升而复降。
（三）Hb，RBC和HCT持续降低。
（四）胸穿抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影持续增大。
（五）闭式胸腔引流后，引流血量持续3小时，每少时超过200ml---剖胸探查
4.心脏损伤：心包压塞（心包积血）的临床表现和体征：
心包压塞三联征（Beck三征）：静脉压升高（CV P>15cmH2O或颈静脉怒张）
心音遥远（马蹄自远而来）
血压降低，脉压减小
确诊靠心包穿刺（穿刺点位于剑突下左肋旁）。
脓胸
1.急性脓胸：常见菌：肺炎球菌、链球菌。小儿金葡菌常见，腐败性脓胸常为厌氧菌感染。临表和诊断：感染症状，白细胞增多，叩诊患侧语颤减弱，叩诊为浊音，
听诊呼吸音减弱或消失，严重的伴发紫绀和休克。
X线示纵隔向健侧移位，下胸部脓胸，可见有外上向内下的斜行弧线形阴影。
胸穿抽得脓液是最确切的诊断。
治疗：1）根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；
2）彻底排净脓液，使肺早日复张。方法：反复穿刺抽浓，并腔内注入抗生素；
无效者尽早行胸膜腔闭式引流。
3）控制感染，支持治疗。补充营养和维生素，纠正水、电解质的平衡，矫正贫血。
2.慢性脓胸：X线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。
治疗原则：（1）改善引流：用适当粗的管，放在慢性脓胸脓肿壁最低位。
（2）胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。
（3）胸廓成形：目的去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭脏层壁膜
和壁层胸膜两层胸膜间的死腔。
（4）胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内严重病变。
考题：男性，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是：病肺切除加胸廓改形术
考题：男性，18岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔（慢性），人院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30-50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择：胸膜纤维板剥除术
肺癌
右多于左（右三叶左两叶），上多于下
肺癌组织学分型：
（2）肺癌分型、分类：
中央型肺癌：起源于主支气管、叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。
周围型肺癌：起源于段支气管以下的肺癌，靠近肺周围部分者。（叶以下是段）（3）肺癌转移途径：淋巴转移是最常见的扩散途径。交叉转移：肺癌转移至对侧。
肺癌临床表现：早期无症状，中央型肺癌的早期症状是刺激性咳嗽、血痰。
晚期肺癌征象：膈肌麻痹：侵犯了膈神经。
声嘶：侵犯了喉返神经。
上腔静脉综合症：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，
皮下组织水肿，上肢静脉压升高。
癌性胸水：侵犯了胸膜。
Pancoast肿瘤（上叶顶部肺癌）：颈交感神经综合症（同侧上眼睑下垂、瞳
孔缩小、眼球内陷、面部无汗），侵犯了颈交感神经。二、诊断与鉴别诊断
（一）主要诊断方法：1.X线检查：
中央型肺癌：反复发作的（阻塞性）肺炎、肺不张，X线表现为肺门肿块影，伴远
端大片状阴影，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数常不增高。
周围型肺癌：圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，边缘模糊毛糙，有细短的毛刺。
癌肿中心坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凸凹不平，一般不出现液平。
CT：对早期肺癌及判断有无淋巴结转移很有价值。
3.支气管镜检查：适用于中央型肺癌，可取病理。
4.纵隔镜检查：直视下判断纵隔淋巴结有无转移。
6.经胸壁穿刺活检：周边病灶，可发生气胸。
8.胸水检查；9.剖胸探查。
（二）鉴别诊断：
1.肺结核球：多见于青年，发展缓慢，多位于上叶尖后段或下叶背段，X线片块影密度
不均匀，可见稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在结核病灶。
2.支气管肺炎：急，感染症状明显。X线片边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，
不局限于一个肺段或肺叶。抗菌药物治疗后，症状迅速消失。
3.肺脓肿：急性期有明显感染症状，大量脓痰，X线片空洞壁较薄，内壁光滑，常有
液平面，肺脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。
4.纵隔淋巴肉瘤：临床上常有发热，生长迅速，身体浅表淋巴结亦肿大。X线片表现两
侧气管旁和肺门淋巴结肿大，对放、化疗高度敏感。
治疗原则：肺癌首先的治疗方案是手术治疗，然后综合治疗。
食管癌：食管分颈、胸、腹三段；胸部又分为上、中、下三段
上段：胸廓上口至主动脉弓平面
中段：主动脉弓至肺下静脉平面。中段食管癌较多见，从组织学上说多系磷癌
下段：肺下静脉以下部分（包括腹段食管）。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段
食管癌病理形态：1.髓质型：呈管状肥厚，侵润食管各层，恶性高，切面灰白色如脑髓
2.缩窄型：又称硬化型，癌肿环形生长
3.蕈伞型：癌肿向腔内生长，边缘明显，突出如蘑菇
4.溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，阻塞程度轻
扩散及转移：局部扩散：
淋巴转移：食管癌转移的主要途径
血行转移：发生较晚
临床表现：进行性吞咽困难------看见就选食管癌
诊断：早期食管癌X线表现：1.局限性粘模皱襞增粗和断裂
2.局限性管壁僵硬
3.局限、小的充盈缺损
4.小龛影
晚期食管癌X线表现：一般为充盈缺损、管腔狭窄和梗
鉴别诊断：
食管静脉曲张：有门脉高压的其他体征，X线检食管粘膜呈串珠样改变，食管蠕动良好。贲门失弛缓症：年轻，病程长，症状时轻时重，X线检查示食管下端呈光滑的鸟嘴样狭窄食管平滑肌瘤：病史长，X线检查示食管腔外压迫，粘膜常光滑完整。
原发纵隔肿瘤
胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔：气管、心包前的间隙为前纵隔；
其后的为后纵隔；
本身为中纵隔。
常见纵隔肿瘤好发部分：
神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内
畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方---------鸡皮
胸腺瘤：多位于前上纵隔
骨折概论：各部骨数目
脑面颅骨二十三躯干总共五十一
四肢一百二十六全身骨头基本齐
还有六块体积小藏在中耳鼓室里
骨膜：由致密结缔组织构成；骨的生长、发生、修复和改建
完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。
骨折：体温一般正常；不超过38℃。开放性骨折如有体温升高时，应考虑可能有感染。
骨折的早期并发症:
骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由于骨折的血肿和组织水肿，导致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为：
①濒临缺血性肌挛缩─缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果；
②缺血性肌挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢
体功能；
③坏疽─广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，
可导致休克和急性肾衰竭等。
骨折的晚期并发症:
损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内
可有广泛的发生骨化。
创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，关节面不平整，疼痛、肿胀等。关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。
缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。
缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果
治疗原则：复位、固定、功能锻炼
固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。
复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。
切开复位的指征:①骨折断端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；
②关节内骨折手法复位后对合不好，将影响关节功能者；
③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；
④骨折并发主要血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；
⑤多处骨折防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。每一部位功能复位的标准不尽一致,一般认为：
①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。
②成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。
③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。
向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。
④前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。
⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，
干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。
⑥儿童,下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。
5.骨折的愈合
（1）愈合过程
1.血肿机化演进期:
在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。
这一过程在骨折后2周完成。
2.原始骨痂形成期
骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨（膜内化骨），新骨不断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。一般需4～8周。
3.骨痂形成塑型期
原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需8～12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢复正常结构。骨折痕迹完全清除。
股骨颈囊内骨折，血供几乎完全中断，不仅愈合差，而且易发生股骨头缺血性坏死。
上肢骨折
肱骨：肱骨头外下缩细称解剖颈，
肱骨上端与干交汇处为外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名
肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟）下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。
肱骨干上自肱骨外科颈下1cm处，下达肱骨髁上2cm处，肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有一桡神经沟。
锁骨骨折：青少年，多发生在锁骨中1/3，多由间接暴力引起。
病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。
幼儿锁骨骨折特点：幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。但不愿活动上肢，且穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时，应考虑有锁骨骨折的可能。
治疗方法：（一）幼儿青枝骨折和成人的无移位骨折：可用三角巾悬吊患肢3周。
（二）有移位的骨折：可于手法复位后包横"8"字绷带或锁骨带固定，密切观察有无血管、神经压迫症状，需随时调整固定的松紧度。3～4周后即可拆除固定带。
（三）切开复位内固定
肱骨外科颈骨折：分为：1.无移位骨折；2.外展型骨折；
3.内收型骨折；
4.粉碎型骨折
治疗：1.无移位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊3～4周即可开始功能锻炼。
2.外展型骨折：手法复位，外固定方法治疗。
3.内收型骨折：手法复位，外展架固定为好。
4.粉碎型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定肱骨干骨折
切开复位、内固定：其指征：
1.反复手法复位失败者；
2.骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；
3.合并神经血管损伤者；
4.陈旧骨折不愈合者；
5.影响功能的畸形愈合；
6.同一肢体有多发骨折者；
7.8-12小时以内的污染不严重的开放性骨折。
肱骨髁上骨折：10岁以下儿童为多
伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出，并处于半屈位。局部压痛，有骨擦音及异常活动，肘后三角关系正常。
可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。屈曲型：骨折线从后下方斜向前上方。其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端，合并血管、神经损伤者较少
桡骨下端骨折：成年及老年，桡骨下端3cm范围内，间接暴力
跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，可引起伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折）。远折段向背侧及桡侧移位。
屈曲型（反Colles骨折）少见，手背着地，腕关节急剧掌屈。远折段向掌侧及桡侧移位。伸直型：银叉（餐叉）"型畸形：远折端移向背侧，侧面见典型的"餐叉"型畸形。
"枪刺刀"状畸形：远折端桡侧移位，桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面，甚至
高于尺骨茎突的平面，呈"枪刺刀"畸形。
屈曲型畸形表现：与伸直型相反，故称反Colles骨折，骨折远端向掌侧移位及桡侧移位
治疗：多采用手法复位，结合小夹板外固定。注意患肢远端血液循环，随时调节松紧度，同时尽早开始功能锻炼，外固定3～4周即可。
股骨颈骨折：常见于老年人，老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；
中青年，需较大暴力才引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死机会较多。股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110°～140°，平均为127°，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。
在矢状面，股骨颈长轴与股骨干不在同一平面，颈向前的角称为前倾角。成人约12°～15°成人股骨头的血供有3个来源：
1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。
2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。
3.旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。
骨折线的部位分类：
1.股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。
股骨头严重缺血，坏死率高。
2.经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤
易发生股骨头坏死或骨折不愈合。
3.股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头
血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。
X线表现分类：骨折线与过股骨头垂直线的夹角相对而言，角大外展，角小内收
1.内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）
大于50°的骨折，骨折面接触少，易移位，属于不稳定骨折，容易移位。
2.外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，
但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。
临表：患髋疼痛，多数不能站立行走
（一）伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。
（二）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。
（三）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。
（四）"嵌插"型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。
治疗：非手术疗法
1.无明显移位的外展"嵌插"型骨折，可用持续皮牵引6～8周。3个月后考虑扶拐杖下
地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离拐仗行走。
非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底
2.内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，
定患肢于外展内旋位。7～10日内进行内固定术。
3.65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。
4.对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折虽未愈合，但仍能扶拐仗下地活动。
5.儿童和青壮年，需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。
6.陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。
（二）手术疗法
1.手术指征
（1）内收型有移位的骨折
（2）65岁以上股骨头下型骨折
（3）青少年的股骨颈骨折
（4）股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能畸愈、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎。股骨干骨折：
股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫
神经、腓总神经。
治疗：（一）非手术方法：大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。
1.横骨折：在全身麻醉下作手法复位，用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一
般需要牵引8～10周。
2.斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引3～4周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下
地活动。
3.产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨
折即可愈合。
4.3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。
5.超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵
扯引治疗；或手法复位石膏固定。
（二）手术疗法
手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；
老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。
胫腓骨骨折
胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，形态转变容易发生骨折的部位。
胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，同时胫骨下1/3血供少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。
临表和注意点：（一）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害；
（二）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。
脊柱骨折：稳定部分和活动部分交界处，如胸腰段（胸11，12～腰1，2）最多见。
胸腰椎损伤后，局部疼痛，腰背部肌痉挛，常有后突畸形，
腹膜后血肿对腹腔神经节的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状
X线摄片是首选检查；CT可显示有否骨折碎片进入椎管内；MRI可显示脊髓损伤情况。
脊髓损伤程度的分类
（1）脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。可完全恢复。
（2）脊髓挫伤与出血：外观虽然完整，但脊髓内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。
（3）脊髓断裂：脊髓连续性中断，可分完全性和不完全性。
（4）脊髓受压：骨折脱位、小骨折片、损伤的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿等压迫脊髓。
（5）马尾损伤：第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。表现为弛缓性瘫痪。
急救搬运：禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的方法，将会增加脊柱弯曲，加重脊柱脊髓损伤。治疗原则及手术指征：
（1）有严重复合伤者，应积极治疗，抢救生命。
（2）有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。
（3）有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复做为首要问题。
手术指征为：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突绞锁；②X线片显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；③截瘫平面不断上升；④手法复位不满意，腰穿示脑脊液有梗阻（液体打不动）。
（4）积极防治并发症。
骨盆骨折
骨盆环有两个承重主弓：直立位，重力线经骶髂关节至两侧髋关节为髂股弓；
坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节为骶坐弓。
另外有两个联结副弓起增强主弓的作用。骨盆遭受暴力时，副弓大多同时有骨折。
临表：常见有血压低、休克
体征（1）骨盆分离和挤压试验阳性；
（2）双下肢不等长、不对称；
（3）会阴部淤斑多为耻、坐骨骨折的体征；
（4）腹痛、腹胀、腹肌紧张，多为内脏损伤体征。
诊断（1）有强大暴力外伤史。
（2）血压低或休克。
（3）有典型体征。
（4）X线、CT的检查，可以明确诊断。
（5）血尿考虑有尿道、膀胱或肾的损伤。
（6）腹腔穿刺吸出不凝血液可考虑有内脏损伤。
4.常见的并发症
（1）腹膜后血肿：骨盆主要为松质骨，邻近有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富。骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。
（2）尿道或膀胱损伤：尿道损伤远较膀胱损伤多见。当双侧耻骨支骨折以及耻骨联合
分离时，尿道损伤的发生率较高。
（3）直肠损伤：多见于骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤。
（4）神经损伤：骶骨骨折时发生，主要是腰骶神经丛和坐骨神经（非脊髓伤）易受伤。易发生神经和血管损伤的骨折：肱骨髁上骨折
易发生休克的骨折：骨盆骨折
易发生缺血性坏死的骨折：股骨颈骨折
关节脱位
1.临床表现及诊断
（1）有跌倒时手掌撑地外伤病史，肩部出现外展外旋。
（2）患肩疼痛、肿胀，不敢活动，患者以健手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜。
（3）有方肩畸形用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。
（4）Dugas（杜加）征阳性：在正常情况下将手搭到对侧肩部，肘部可以贴近胸膛，称为Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。
2.手法复位方法
（1）足蹬法：病人仰卧，术者站在患侧床边，将足跟置于病人腋下，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，待肩部肌松弛时，内收内旋上肢，感到有响声，提示复位成功。
（2）旋转法：病人取坐位，助手以小被单折成阔条绕过病人的腋窝作对抗牵引，术者一手握住患肢腕部另一手握住肘部，肘关节屈曲90°。先将上臂外展、外旋下沿肱骨纵轴作持续性牵引，再在牵引下内收、内旋上臂，将患侧手掌搭在对侧肩部，可听到响声，提示复位成功。
（3）悬垂法：病人仰卧于检查台上，患肢悬垂于床沿处，在前臂做皮肤牵引，牵引重量约5～6kg，约20～25分钟，肩关节便可复位
肘关节脱位：分为后脱位、前脱位、外侧方脱位及内侧方脱位，以后脱位最常见。
以跌倒的手掌着地致伤最为多见
临表：（1）患肘肿痛不能活动，健手托患侧前臂。肘关节半伸直位，被动运动肘不能伸直。
（2）肘后空虚，可触到凹陷。
（3）肘后三角失去正常关系
治疗（1）手法复位。
（2）以长臂石膏固定于屈肘90°位，再用三角巾悬吊2～3周。
（3）功能锻炼，配合理疗。
桡骨头半脱位：5岁以下的小儿
前臂被提拉，桡骨头向远端滑移，复位时，环状韧带上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内X线检查阴性
治疗方法：手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声，小儿肯用手来取物，说明复位。复位后不必固定，但不可再暴力牵
髋关节脱位
1.分类及临床表现：均有强大的外伤史，可合并骨盆骨折及腹部内脏损伤，常伴有休克。
按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。
（1）髋关节后脱位的典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。
（2）髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。
（3）髋关节中心脱位的典型表现：患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。
2.并发坐骨神经损伤的表现：早期可有坐骨神经损伤，
3.后脱位手法复位方法-------了解不考
（1）提拉法：病人仰卧地上，助手用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者先使患肢髋膝关节屈至90°向前提拉牵引，待肌松弛，略作外旋感到有明显的弹跳与响声，提示复位成功。
（2）旋转法：又称问号法。病人仰卧地上，一助手以双手按住骨盆。术者一手握住踝部另一侧以前臂上部托住腘窝，慢慢屈髋、屈膝，在持续牵引下内收、内旋髂关节持续牵引下，作髋关节外展、外旋及伸直动作。其动作左髋像画展一个问号“？”，右髂为反问号。股骨头纳入髋臼时亦有响声。此法用力不当会发生股骨头骨折，需慎重。
（3）悬垂法：病人俯卧于手术台上，下肢悬垂于床沿。术者一手握住伤肢踝部，使髋膝关节屈曲90°，因肢体下垂的重力作用10～15分钟后，肌松弛，术者以另一手在小腿脚上段加压力，即可使股骨头还纳于髋臼内。
真题：男，50岁，因交通事故致左髋部疼痛、畸形，查体见：左下肢呈内收短缩屈曲畸形，左下肢足尖指向右足背，首先应考虑的诊断是：髋关节后脱位（典型的临床表现）
手外伤处理原则：不迟于6～8小时；最好在止血带控制下清创；从浅层到深层的顺序进行。污染严重，外伤超过12小时以上，可仅作清创和闭合伤口，不修复深部组织。
肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复
创底组织血循环不佳者，尽量游离周围的软组织予以覆盖，然后植上中厚皮片。伤时间长，感染可能性大，清创后不宜缝合创口，引流3～5天。再清创，延期缝合或植皮术后处理：（1）术后用石膏托将手固定于功能位。
（2）包扎时用纱布隔开手指，同时露出指尖，以便观察指端血循环。
（3）将桡骨茎突部的敷料剪开，定期检查桡动脉搏动。
（4）抬高患肢，防止肿胀，若术后肿胀明显，要放松绷带减压。
（5）肌肉注射破伤风抗毒血清，并应用抗生素。
（6）神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，
其固定时间，血管吻合者2周，肌腱修复者3～4周，神经修复者4～6周。
保存断肢（指）用无菌或清洁敷料包扎，用干燥冷藏的方法保存，但不让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不要用任何液体浸泡断肢。
到达医院后内层用无菌湿纱布、外层用干纱布包好，放入4℃冰箱内。
多指离断分别包好，按次序逐指取出、再植，以延长其他断指冷缺血时限，缩短热缺血时限。常温以6～8小时为限。如伤后时间长，上臂和大腿断离，断指再植可延长至12～24小时。真题：20岁男性，1小时前被菜刀将食指末节掌侧方切去一块皮肤，约1×0.5cm，皮下脂肪裸露，治疗应：游离周围软组织予以覆盖
运动系统慢性疾病
肩周炎：肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊；增生、粗糙及关节内、外粘连
临床等点为活动时疼痛、功能受限。
中老年患者多见，女性多；随病程延长，疼痛范围扩大并牵涉到上臂中段
不能梳头、扣腰带；外展、外旋、后伸受限最明显
三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛
X线片上有骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化
与颈椎病不同：没有涉及前臂和手的根性疼痛，定位体征不明确。
鉴别诊断：（1）颈椎病：主要鉴别颈椎病时前臂及手根性疼痛，有神经定位体征。
（2）肩部肿瘤：少见，但后果重，中老年的疼痛进行性加重者，摄X线片鉴别。治疗（1）肩周炎为自限性疾病，一般需时1年左右，但可能遗留不同程度的功能障碍。
（2）疼痛广泛时可采用理疗，改善症状。
（3）疼痛局限者，可使用药物局部封闭，缓解疼痛。
（4）可服用非甾体抗炎药，缓解症状。
（5）不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限
试题：50岁，女，右肩痛半年，活动受限，近来自觉梳头都感到困难，检查：右肩活动受限，肩周肌肉萎缩，局部明显压痛，X线片无异常，考虑为：肩周炎
肩周炎的临床特点为：活动时疼痛、功能受限
肱骨外上髁炎：是肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，也称“网球肘”。
病因及病理：（1）前臂过度旋前或旋后时
（2）周围有炎性细胞浸润及瘢痕组织形成，成为产生临床症状的病理基础，诊断：（1）疼痛：肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重，以致不能持物，严重者细小生活动作均感困难。
（2）压痛: 肱骨外上髁、桡骨头及二者间极敏锐压痛，皮肤无炎症，肘关节活动正常。
（3）伸肌腱牵拉试验（Mills征）: 伸肘握拳，屈腕，前臂旋前，肘部外侧出现疼痛。治疗：（1）限制腕关节活动，尤其限制握拳伸腕动作是治疗和预防该病复发的原则。
（2）压痛点可采用局部药物封闭疗法，只要注射部位准确，均能取得极佳近期效果，能否巩固与是否限制腕关节活动关系很大。这是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。
肱骨外上髁炎首选的治疗方法是：局部封闭
（3）可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少肌腱起点处的牵张应力。
（4）非手术治疗十分有效，极少需手术。长期保守治疗无效，可考虑手术疗法，即伸肌总腱起点剥离松解术。
狭窄性腱鞘炎：见于手与腕部的“骨-纤维隧道；
长期快速用力使用手指和腕部的中老年妇女，又称弹响指或扳机指
拇指为拇长屈肌腱鞘炎；
腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
诊断：（1）起病缓慢，早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失。
（2）随病程的延长逐渐出现各手指弹响，发病频度依次为中、环指最多。
（3）疼痛常在近端指间关节，可伴关节肿胀，体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大痛性结节，活动时随屈肌腱上下移动，并可发生弹响。
（4）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，表现在腕关节桡侧疼痛，提物无力，局部压痛，有时可扪及痛性结节，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Fingkelstein试验阳性。
治疗：（1）局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效。
（2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。
（3）小儿先天性狭窄性鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。
真题：女，55岁，右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出现伴疼痛的弹响。临床诊断最可能是：狭窄性腱鞘炎
股骨头骨软骨病：股骨头骨骺的缺血性坏死
由于各种原因所导致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。
病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期
（1）缺血期：软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨因受刺激反可较正常软骨增厚。此期可延续数月到年余，因临床症状不明显而多被忽视。
（2）血供重建期：新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨，如致伤力持续存在，新生骨又将被吸收，因而股骨头易受压变形。此期可持续1～4年，是治疗的关键。
（3）愈合期：本病到一定时间后骨吸收可自行停止，继之不断骨化。此期畸形仍可加重，且髋臼关节面软骨也可受损。
（4）畸形残存期：此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节病。临床表现：本病好发于3～10岁的儿童，男女比例为6：1，单侧发病居多。
髋部疼痛，逐渐加重，少数病人以患侧膝关节内侧牵涉痛为首诊主诉。随疼痛加重而出现跛行。体征有跛行、患肢肌萎缩，内收肌痉挛，晚期出现肢体短缩，Thomas征阳性，患髋外展、后伸和内旋受限。X线显示股骨头密度增高，骨骺碎裂，变扁，股骨颈增粗及髋关节部分脱位。X线表现与病理过程有密切关系。放射性核素骨扫描有助于早期诊断。
Thomas征:患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢尚能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。
治疗原则：非手术与手术治疗。目的保持理想的解剖学和生物力学环境，预防股骨头变形。其原则是：（1）应使股骨头完全包容在髋臼内。
（2）避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力。
（3）减轻对股骨头的压力。
（4）维持良好的髋关节活动范围。
具体方法：1）非手术治疗：支架固定患髋外展40°，轻度内旋，使用约l～2年，
定期摄X线片了解病变情况。
手术：滑膜切除术，骨骺钻孔术，股骨转子下内旋、内翻截骨术，骨盆截骨及血管植入术。胫骨结节骨软骨病：髌韧带的附着点。属于牵拉骨骺
18岁前此处易受损而产生骨骺炎，甚至缺血、坏死。
诊断：12～14岁好动的男孩；以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点
检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症，伸膝抗阻力动作疼痛加剧。
X线片显示胫骨结节骨骺增大，致密或碎裂，周围软组织肿
治疗：（1）在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动，症状可自行缓解。
（2）有明显疼痛者，可理疗或膝关节短期制动。一般无需服用止痛药，亦不宜行局部封闭。（3）成年后尚有小块碎裂骨骺仍未与胫骨结节融合，可行钻孔或植骨术以促进融合。
髌骨软化症：髌骨软骨面因慢性损伤出现肿胀、侵蚀、龟裂、破碎，脱落，
与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变而形成的髌股关节骨关节病。
诊断（1）初为髌骨下疼痛，病程长出现不能下蹲，上下楼梯困难或突然膝关节无力而摔倒（2）髌骨边缘压痛，髌骨研磨试验阳性或失去髌骨有摩擦感并伴疼痛。
当形成髌股关节病，可继发滑膜炎，出现关积液，浮髌试验阳性，病程长股四头肌萎缩。（3）X线片早期正常，晚期有髌骨边缘骨赘形成；髌骨轴位片可发现有髌骨半脱位改变。（4）侧位核素显像髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断
治疗：（1）首先制动膝关节1～2周。同时行股四头肌抗阻力锻炼，增加关节的稳定性（2）肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。
（3）口服氨糖美辛等缓解症状。
（4）关节腔内注射醋酸泼尼松龙可以缓解症状，但因对软骨修复不利，故应慎用。
（5）严格非手术治疗无效，或有先天畸形者可手术治疗。
手术目的：①增加髌骨在关节活动过程中的稳定性；
②刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶促进修复；
③髌骨关节软骨已完全破坏者，可切除髌骨，减轻骨关节病发展。
非化脓性关节炎
膝关节骨关节炎：是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。
临床表现：（1）主要症状为关节疼痛。活动多时，疼痛加剧，休息后好转。
有的病人在静止或晨起时疼痛，稍微活动后减轻，称为“休息痛”。
（2）关节活动不灵便，多有关节肿胀或侧副韧带止点区域的肿胀，压痛，严重时有膝关节屈曲，膝内、外翻畸形和肌萎缩。
（3）X线片表现关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨硬化及关节畸形
治疗：治疗目的是解除症状，改进活动范围，增强关节稳定，延缓病程进展。
方法主要有：（1）全身治疗：
（2）药物疗法：非甾体类抗炎；关节内注射透明质酸钠。
（3）体育疗法：适当活动关节增强肌力，改善关节的稳定
（4）手术疗法：持续性疼痛或关节畸形，全膝关节表面置换术。
类风湿关节炎：非特异性炎症；多发性和对称性
特征：病程慢、关节痛和肿胀反复发作，关节畸形逐渐形成，全身性结缔组织疾病局部表现。与免疫机制有关；主要累及滑膜，继之滑膜下组织，最终引起软骨坏死并破坏软骨下骨
造成关节僵硬，畸形，直至骨性强直
20～45岁，女性多见；70%的病例可出现类风湿因子阳性。
诊断：美国风湿病协会修订的诊断标准是：
（1）晨起关节僵硬至少1小时；
（2）3个或3个以上关节肿；
（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿；
（4）对称性关节肿；
（5）皮下结节；
（6）X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松；
（7）类风湿因子阳性（滴度>l：32）。
上述1～4项应≥6周。具备4条或4条以上可确诊。
治疗：目的是让病人了解疾病的性质和病程，以便配合治疗，缓解疼痛；抑制炎性反应，消除关节肿胀；保持关节功能，防止发生畸形；纠正关节畸形，改善肢体功能。
手术治疗：早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能；也可在关节镜下行关节清理、冲洗及滑膜切除术；至后期，可作关节成形术或全关节置换术。
强直性脊柱炎：慢性进行性炎症；骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节
致纤维性或骨性强直和畸形；属结缔组织的血清阴性反应疾病
临表：16～30岁青壮年，男性占90%；家族史；髋关节受累时呈摇摆步态
腰部僵硬，不能久坐，卷曲体位，驼背畸形；重者强直90°屈曲位，视野限于足下偶见病变自颈椎向下延伸，此种类型预后较差，易波及神经根而发生上肢瘫痪呼吸困难。X线：①初期骶髂关节间隙假性增宽，关节边缘呈锯齿状，软骨下骨密度增高。
②以后关节面逐渐模糊，间隙变窄，直至完全融合。椎体间的纤维环、前、后纵韧
带发生骨化，形成典型的“竹节”样脊椎。
实验室检查：类风湿因子阴性，HLA-B27多为阳性。急性期白细胞增多，可继发贫血，血沉加速，尿17-酮皮质激素升高。
手术治疗：目的解除疼痛、防止畸形和改善功能。早期非甾体类止痛药物。平卧，适当牵引，防止驼背。晚期有严重驼背影响前视时，可考虑行腰椎截骨术。
髋关节强直可行人工全髋关节置换术。
腰椎间盘突出症：纤维环破裂和髓核组织的突出
临床分为四型：膨出型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。
坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状
腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降
骶1神经根受累，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，有较大诊断价值
MRI除有CT的优点外，更清晰全面地观察到突出髓核与脊髓、马尾神经、脊神经根间关系。鉴别诊断：
1.以腰痛为主的疾病
（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：此类为最常见的腰痛原因。
（2）第3腰椎横突综合征。
（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。
（4）腰椎结核或肿瘤。
X线显示腰大肌阴影增宽有助于诊断：腰椎结核
X线显示椎体边缘破坏，椎间隙变窄：腰椎结核
2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病
（1）腰椎管狭窄症：是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻。但主要鉴别还需要影像学检查结果。
男，60岁，间歇性跛行6年。下蹲时疼痛减轻，骑自行车正常。直腿抬高试验阴性。X线片示：腰椎骨质增生明显。最可能的诊断：腰椎管狭窄症
直腿抬高试验和加强试验阳性----------腰椎间盘突出症
治疗：80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈
非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；
②休息后症状可自行缓解者；
③X线检查无椎管狭窄者。
经皮髓核切吸术：用椎间盘镜或特殊的器械在X线的监视下直接进入椎间盘将部分髓核绞碎吸出，从而减轻椎间盘内的压力，达到缓解症状的目的。
适用于膨出或轻度突出；不合并侧隐窝狭窄的病人
手术治疗：严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术；严格手术指征，提高手术技巧，是减少感染，血管、神经损伤及术后粘连等并发症的关键
腰椎间盘突出症的典型症状是：C.腰痛伴坐骨神经痛
A.腰背痛；
B.下肢无力；
C.腰痛伴坐骨神经痛；
D.坐骨神经痛；
E.腰部活动受限
颈椎病：指颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退行性变致脊髓、神经、血管损害
临床表现以颈肩痛为主；可有头、眼、耳、食管、心脏、四肢等部位的症状。
1.病因：（1）颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因
（2）损伤（3）颈椎先天性椎管狭窄
2.分型及临床表现
（1）神经根型：此型发病率最高，约占50%～60%。因颈神经根受压所致。表现为上肢有放
过敏，晚期为减退或消失；肌力减弱，肌肉萎缩，发病初期或急性发作期肌张力增高，慢性期则多表现为肌张力减低，肌肉松弛发软。
（2）脊髓型：脊髓被突出的椎间盘、椎体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等病理产物压迫所致。临床症状繁多，有感觉、运动以及自主神经等方面的功能障碍，还有脊神经及血管受累的表现。
①运动障碍（无力）。②肢体麻木。③共济失调。
④自主神经及括约肌功能障碍。
⑤反射障碍，即病理反射（＋）。
（3）交感神经型：当颈椎病影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组