慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

慢性稳定性心绞痛诊断

与治疗指南

Revised as of 23 November 2020

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会

撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇? 专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林

林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖

戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇

(一)——诊断和危险分层评价

我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。本报摘选指南主要内容并连载刊登。

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显着变化者为慢性稳定性心绞痛。

对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。

病史及体格检查

医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。

稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。

基本实验室检查

为了解冠心病危险因素,应检测空腹血糖、血脂。需了解有无贫血(可能诱发心绞痛)。必要时检查甲状腺功能。在冠状动脉造影前,需进行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验。对胸痛较明显患者,需查血心肌肌钙蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以与急性冠状动脉综合征相鉴别。

心电图检查

所有胸痛患者均应行静息心电图检查。应在胸痛发作时争取心电图检查,缓解后立即复查。静息心电图正常不能排除冠心病心绞痛,但如果有符合心肌缺血的ST-T改变,特别是在疼痛发作时检出者,则支持心绞痛诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。

超声心动图、核素心室造影

疑有慢性稳定性心绞痛患者若有收缩期杂音,提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病,建议行超声心动图或核素心室造影检查。对于有陈旧性心肌梗死、病理性Q波,症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常的患者,应评价其左室功能,可根据左室功能进行危险分层。对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者,应评价左心室节段性室壁运动异常,无心肌梗死病史者非缺血时常无异常,但缺血发作30分钟内可观察到

局部收缩性室壁运动异常,并可评估心肌缺血范围。(Ⅰ类建议)

负荷试验

对有症状患者,各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层,但必须配备严密的监测及抢救设备。

心电图运动试验 I类适应证包括:①对有心绞痛症状怀疑为冠心病、可进行运动、静息心电图无明显异常患者进行诊断;②确诊的稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变;③确诊的稳定性冠心病患者危险分层。Ⅱa类适应证为血管重建治疗后症状明显复发者。

负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)

运动负荷超声心动图或核素负荷试验I类适应证包括:①静息心电图异常、左束支传导阻滞(LBBB)、ST

段下降>1 mm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者;②心电图运动试验不能下结论,而冠状动脉疾病可能性较大者。Ⅱa类适应证包括:①既往经皮冠脉介入(PCI)或冠脉搭桥(CABG)等血运重建患者症状复发,需了解缺血部位者;②在有条件的情况下可替代心电图运动试验;③非典型胸痛,而冠心病可能性较低者,可替代心电图运动试验;④评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度;⑤已行冠状动脉造影,计划行血运重建治疗,需了解心肌缺血部位者。

药物负荷试验包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验,用于不能运动的患者。I类、Ⅱa类适应证与运动负荷超声心动图或核素负荷试验相同。

多层CT或电子束CT

多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分,但钙化程度与冠状动脉狭窄程度并不相关,因此不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影有较高阴性预测价值,若未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别当钙化存在时会显着影响狭窄程度的判断,因此只能作为参考。

有创性检查

冠状动脉造影术

I类适应证包括:①严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B);②无创方法评价为高危患者 (证据水平B);③心脏停搏存活者(证据水平B);④严重室性心律失常者(证据水平C);⑤血运重建患者早期中等或严重心绞痛复发(证据水平C);⑥伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平C);⑦无创评价属中-高危的心绞痛患者考虑行非心脏大手术时,尤其是血管手术时。

Ⅱa类适应证(证据水平C):①无创检查不能下结论,或冠心病中-高危者不同无创检查结论不一致;②对预后有重要意义的部位PCI后再狭窄高危者;③特殊职业人群必须确诊者,如飞行员、运动员等;④怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者。血管内超声检查不是一线检查方法,只用于特殊临床情况及科研目的。胸痛鉴别诊断消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神性疾病、可引起心肌需氧量增加的其他非心脏性疾病以及非冠心病心脏性疾病等可以出现胸痛,必须与冠心病心绞痛区别。冠状动脉造影无明显病变的胸痛需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。稳定性心绞痛危险分层危险分层可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影所示病变情况综合判断。

(二)——药物治疗

慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死,改善生存;减轻症状和缺血发作,改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外,应积极处理危险因素。

改善预后的药物

阿司匹林随机对照研究证实,慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。阿司匹林主要不良反应为胃肠道出血或过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。

氯吡格雷主要用于支架置入后及阿司匹林禁忌证患者。

β受体阻滞剂最近公布的荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率24%。需要指出,尚无明确证据表明目前广泛应用的阿替洛尔能影响患者死亡率。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差,推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。

调脂药物他汀类药物能有效降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),并因此降低心血管事件危险,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。为达到更好的降脂效果,在他汀类治疗墓础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类 (非诺贝特)或烟酸药物。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 在稳定性心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。

改善预后治疗建议

I类建议:

1. 无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。

2. 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C目标值< mmol/L(100 mg/dl)(证据水平A)。

3. 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者使用ACEI(证据水平A)。

4. 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。

Ⅱa类建议:

1. 所有确诊冠状动脉疾病患者使用ACEI(证据水平B)。

2. 对于不能使用阿司匹林的患者,使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。

3. 有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率>2%)接受强化他汀类药物治疗,LDL-C目标值< mmol/L(80 mg/dl) (证据水平A)。

Ⅱb类建议:

糖尿病或代谢综合征合并低高密度脂蛋白和高甘油三酯血症患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。

(在我国临床实践中,上述改善冠心病预后药物的应用情况与指南仍有较大差距。努力贯彻指南,缩小指南与临床实践的差距,无疑可进一步提高诊疗水平。——摘自高润霖教授为指南撰写的述评)

减轻症状、改善缺血的药物

减轻症状及改善缺血药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用,主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂三类。

β受体阻滞剂只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种,足量给药均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性βl受体阻滞剂。

严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂,外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证。慢性肺心病患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血(如变异性心绞痛)不宜使用β受体阻滞剂,这时钙拮抗剂是首选药物。

硝酸酯类常与负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗慢性稳定性心绞痛,联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗,而适宜用于慢性长期治疗。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛不宜用硝酸酯制剂。

钙拮抗剂对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。地尔硫■和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者,但这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征患者。

长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。ACTION试验结果显示,硝苯地平控释片虽然没有显着降低一级疗效终点相对危险,但就其中多个单项终点而言,硝苯地平控释片组降低显着或有降低趋势。该研究亚组分析显示,合并高血压的冠心病患者(占52%)中,一级终点相对危险下降13%。长期应用长效钙拮抗剂的安全性在ACTION、ALLHAT及ASCOT研究中都得到了证实。

其他药物有代谢性药物曲美他嗪(trimetazidine)和钾通道开放剂尼可地尔(nicorandil)等。

减轻症状、改善缺血治疗建议:

I类建议:

1. 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。

2. 使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量,所选剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。

3. 当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,可使用钙拮抗剂(证据水平

A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。

4. 当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类(证据水平B)。

5. 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。

(鉴于ACTION研究表明控释硝苯地平可减少血管重建,亚组分析显示,对合并高血压的冠心病患者可使一级终点相对危险下降,本指南建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物,而不一定在其他药物无效后使用或加用,此点与国外指南有所不同。——摘自高润霖教授为指南撰写的述评)

Ⅱa类建议:

当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时,将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔,使用硝酸酯类应注意避免产生耐药性 (证据水平C)。

Ⅱb类建议: 可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)。

血运重建治疗

对于慢性稳定性心绞痛患者,血运重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。治疗的主要目的是改善预后和缓解症状,对血运重建方法选择要从这两个方面进行全面评价。

CABG 荟萃分析CABG和药物治疗的临床比较试验显示,CABG可改善中危至高危患者预后。观察性研究和随机对照试验数据表明,某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗,如左主干明显狭窄、3支主要冠状动脉近段明显狭窄、包括左前降支(LAD)近段的2支主要冠状动脉明显狭窄。

PCI 包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。近年来对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高,手术相关死亡危险约为%~%。对于低危稳定性心绞痛患者,包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI同样有效。对于相对高危及多支血管病变稳定性心绞痛患者,PCI缓解症状更为显着,生存率获益尚不明确。

应用药物洗脱支架(DES)显示了持续的优于裸金属支架(BMS)的治疗效果,降低了再狭窄风险以及包括靶血管血运重建在内的主要不良心脏事件危险。

血运重建禁忌证:

1. 不包括LAD近段狭窄的1支或2支血管病变患者,仅有轻微症状或无症状,未接受充分的药物治疗,或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。

2. 非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%~70%),无创检查未显示缺血。

3. 不严重的冠状动脉狭窄。

4. 操作相关的并发症或死亡风险高(死亡率>10%~15%),除非操作风险可被预期生存率的显着获益所平衡,或者如不进行操作患者的生活质量极差。

血运重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议

Ⅰ类建议: 1. 严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。 2. 3支主要血管近段严重狭窄行CABG,特别是左室功能异常或功能检查出现较早或广泛的可逆性缺血(证据水平

A)。 3. 包括LAD近段高度狭窄的1~2支血管病变,且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)。

4. 左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。Ⅱa类建议:

1. 无LAD近段严重狭窄的1~2支血管病变,心脏性猝死或持续性室性心动过速存活患者行CABG(证据水平B)。

2. 糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平C)。

3. 功能检查提示可逆性缺血,并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG(证据水平C)。

血运重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议

Ⅰ类建议:

药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者,若潜在获益大于手术风险:①技术上适合手术血运重建的多支血管病变行CABG(证据水平A);②技术上适合经皮血运重建的单支血管病变行PCI(证据水平A);③技术上适合经皮血运重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)。

Ⅱa类建议:

1. 药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛患者,若潜在获益大于手术风险:①技术上适合经皮血运重建的单支血管病变行PCI(证据水平A);②技术上适合手术血运重建的多支血管病变行CABG(证据水平A);

③技术上适合经皮血运重建的多支血管病变行PCI(证据水平A)。

2. 药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛患者,若潜在获益大于手术风险,技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。

Ⅱb类建议:

药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛,获益大于手术风险者,技术上适合手术血运重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。

顽固性心绞痛的非药物治疗

对于药物治疗难以奏效又不适宜血运重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用外科激光血运重建术、增强型体外反搏或脊髓电刺激。

顽固性心绞痛的非药物治疗建议

Ⅱa类建议:

外科激光心肌血运重建术(证据水平A)。

Ⅱb类建议:

1. 增强型体外反搏(证据水平B)。

2. 脊髓电刺激(证据水平B)。

危险因素处理

包括患者教育、戒烟、运动、减轻体重、控制血压、调脂以及治疗糖尿病和代谢综合征等。

特殊诊疗考虑

无症状冠心病诊断依据是有心肌梗死病史、血运重建病史和(或)心电图缺血证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。对确诊的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡,并治疗相关危险因素,其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。

心脏X综合征又称微血管性心绞痛,是稳定性心绞痛的一个特殊类型,患者表现劳力诱发心绞痛,有客观缺血证据或运动试验阳性,但选择性冠状动脉造影正常,且可除外冠状动脉痉挛。

心脏X综合征改善症状药物治疗建议

Ⅰ类建议:

1. 使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗(证据水平B)。

2. 合并高脂血症患者使用他汀类药物治疗(证据水平B)。

3. 合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗(证据水平B)。

Ⅱa类建议:

使用其他抗心绞痛药物,包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪(证据水平C)。

Ⅱb类建议: 1. 心绞痛持续而使用I类药物无效时,可试用氨茶碱(证据水平C)。 2. 心绞痛持续而使用I类药物无效时,可试用抗抑郁药(证据水平C)。(全文完) [《中华心血管病杂志》2007,35(3):201]