阿拉斯加航空261航班事故分析

时间：太平洋标准时间2000年1月31日

地点：加州Anacapa岛以北2.7英里的太平洋

公司：阿拉斯加航空

机型：麦克唐纳道格拉斯MD-83，下单翼，双发，运输类飞机。属于由DC-9发展而来的MD-80系列。事故飞机序列号53077，于1992年制造。到事故发生时，已累计运行26584小时（14315飞行循环）。装备两台普惠JT8D-217C涡扇发动机。左发序列号728068于1995年5月制造，1999年4月20日装备到事故飞机上，累计运行16970小时。右发序列号726852，于1992年4月制造，1999年5月24日装备到事故飞机上，累计运行24034小时。

注册号：N963AS

结果：因飞机受到撞击解体，2名飞行员（53岁的机长和57岁的副驾驶），3名乘务和83名乘客（包括3名不到两岁的幼儿）全部遇难。飞机因冲击力完全损毁。

事故分析：海恩法则认为事故的发生是由量变到质变的过程，reason 模型则更加倾向于从根本原因到直接原因到现象的过程。（我个人的理解）我认为reason模型更加合理（NTSB的报告看起来也是这样分析的），接下来的分析，我就用reason模型做。

组织因素：1飞机的设计缺陷：MD-80系列飞机的水平安定面配平系统缺少失效安全机构的保护。

2航空公司为了削减成本而不顾安全

3 FAA未尽职责

不安全的监督：航空公司延长了润滑时间与检查间隔，同时FAA批准了航空公司的做法。

不安全行为的前提：阿拉斯加航空公司的维修程序有缺陷，翼上检查没有正常进行。飞行员没有接受过如何处理类似情况的培训。

不安全的行为：延长了润滑时间与检查间隔导致螺旋顶杆及螺母过度磨损，同时此情况未被发现。故障后飞行员没有及时返航。机务试图说服飞行员降落在SFO，耽误了时间。当水平安定面卡住时，飞行员使用自动驾驶仪是不恰当的。

参考资料：NTSB/AAR-02/01 PB2002-910402

安全事故案例及原因分析

安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。 事故经过

交通运输管理实务案例分析【案例5-2】合同快递延误赔偿纠纷案

【案例5－2】合同快递延误赔偿纠纷案 原告：上海振华港口机械有限公司（下称上海港机公司）。 被告：美国联合包裹运送服务公司（下称美国联合运送公司）。 １９９３年７月２０日上午，上海港机公司电话通知上海外贸仓储浦 东储运公司（下称外贸浦东公司，系美国联合运送公司揽货点）的何德，表明其７月２１日需快递一份文件至也门共和国参加投标。７月２０日下午，何德交给上海港机公司一份运单号为３８０３６５５２７６０的美国联合运送公司运单，由上海港机公司填写。该份运单印有《华沙公约》和它的修改议定书完全适用本运单、托运人同意本运单背面条款、托运人委托美国联合运送公司为出口和清关代理等规定。运单还详细说明填写的１２个步骤。上海港机公司仅在运单上填写了托运人及收件人的详细情况，其余应填事项未填写。７月２１日上午，何德至上海港机公司取走托运物标书（该托运物标书送机场报关时，过磅重量为８公斤），并在运单上签字，表示认可收到上海港机公司的标书。上海港机公司随即汇付外贸浦东公司运费人民币１２８５元，其中１２８０．５０元由外贸浦东公司经结算付给美国联合运送公司。当日上午１０时，美国联合运送公司所属浦东办事处人员至何德处取走了上海港机公司的托运物标书，并在美国联合运送公司收件代表签字栏签字认可，在托运日期一栏填写日期为１９９３年７月２１日。 美国联合运送公司收到上海港机公司标书后，未在当天送往海关报关。次日，美国联合运送公司亦未能使托运的标书报关出境。直至７月２３日晚，美国联合运送公司才办理完托运标书的报关出境手续。托运的标书于７月２７日到达货物运送地点。上海港机公司在得知标书在上海滞留两天半才离境，并未能在７月２６日投标截止日前运到的消息后，再次将标书的全部材料传真至也门共和国，期待传真投标文件被招标方确认，但未被认可。７月２７日，上海港机公司致函美国联合运送公司香港总部，要求查清此事并予答复。同年８月１０日，美国联合运送公司的协作单位中国外运上海公司空运部快件科的陈晓勇以美国联合运送公司上海办事处业务经理的名义回函上海港机公司，承认此事主要延误责任在美国联合运送公司上海办事处，并称标书７月２１日未送机场报关系因接另一客户至东京快件所致，７月２２日标书未出境系因上海港机公司填写运单不当所致；承认美国联合运送公司上海办事处在此快件处理上犯有未严格按收件时间收件（收件截止时间为每日１６时，而原告标书最后送至其办事处为１６时４５分）、未仔细检查运单载明的货品性质、未问清客户有否限时送到的额外要求等三点错误，对此表示遗憾。嗣后，上海港机公司多次致函美国联合运送公司，要求协商处理此事，美国联合运送公司未作答复。为此，上海港机公司于１９９３年１２月２５日向上海市静安区人民法院起诉。

安全生产事故案例分析学习资料概要

第一章安全生产事故预防基本知识 第一节危险、危害因素辨识的基本知识 危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。 危险、危害因素：能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。危险因素强调突发性和瞬间作用；危害因素强调在一定时间范围内的积累作用。 一、生产活动中主要危险、危害因素的类别 （一）危险、危害因素的产生 1、能量、有害物质： 2、失控： 1）故障：系统、设备、元件等在运行中由于性能（含安全性能）低下而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。 2）人员失误：人在生产中产生不良后果的行为。有如下十三种： ⑴操作失误（忽视安全、忽视警告） ⑵安全装置失效 ⑶使用不安全设备 ⑷手代替工具操作 ⑸物体存放不当 ⑹冒险进入危险场所 ⑺攀座不安全位置 ⑻在吊物下作业（停留）

⑼机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫） ⑽有分散注意力行为 ⑾不使用必要的个人防护用品或用具 ⑿不安全装束 ⒀对易燃易爆品等危险品处理错误 3）管理缺陷管理缺陷是影响失控的重要因素 4）环境因素环境因素是发生失控的间接因素 （二）危险危害因素的类别 1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类（6类） 《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/13816-1992） 1)物理性危险、有害因素 ⑴设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、设备设施其他缺陷） ⑵防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷） ⑶电（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害） ⑷噪声（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声） ⑸振动（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动） ⑹电磁辐射（电离辐射：X射线辐射、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压主电场）⑺动力物（固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害）

航空货物运输合同

航空货物运输合同 航空货物运输是指利用民用航空器运送货物的运输合同。利用航空器运送货物，要与航空承运人签订货物运输合同。航空货物运输合同是航空运输承运人根据托运人的要求，使用民用航空器将货物从起运点运输到约定地点，托运人或收货人支付运输费用的合同。根据航空货物运输出发地点、约定经停地点和目的地点是否在中国境内，可分为国内航空货物运输合同和国际航空货物运输合同。根据运输方式的不同，航空货物运输合同还可以分为一般航空货物运输合同、航空货物包机运输合同、航空货物包舱运输合同等。 航空货物运输合同由专门的法律、法规调整，我国调整航空货物运输合同的法律法规有《中华人民共和国民用航空法》（以下简称《民用航空法》）、《中国民用航空货物国际运输规则》、《货物国内运输规则》、《中国民用航空货物国内运输规则（1996年修正）》。本文章主要以国内航空货物运输中的包机运输为例，详细讲解航空货物运输合同条款。 航空货物运输合同 托运人： 地址： 电话： 法定代表人： 职务： 承运人： 地址： 电话： 法定代表人： 职务： ●律师批注 【条款目的】 以上内容规定了合同主体信息。 【风险提示】

在航空货物运输业务中，涉及的有关当事人主要有承运人、托运人和收货人。承运人是指包括接受托运人填开的航空货运单或者保存货物记录的航空承运人和运送或者从事承运货物或者提供该运输的任何其他服务的所有航空承运人。航空承运人必须是经过国家批准的从事公共航空运输业务的企业法人。托运人是指为货物运输与承运人订立合同，并在航空货运单或者货物记录上署名的人。收货人是指承运人按照航空货运单或者货物运输记录上所列名称而交付货物的人；收货人可以是托运人，也可以是托运人以外的第三人。 【法律规定】 《中华人民共和国民用航空法》（1996.03.01施行） 第九十一条公共航空运输企业，是指以营利为目的，使用民用航空器运送旅客、行李、邮件或者货物的企业法人。 第九十二条设立公共航空运输企业，应当向国务院民用航空主管部门申请领取经营许可证，并依法办理工商登记；未取得经营许可证的，工商行政管理部门不得办理工商登记。 托运人与承运人协商空运（货物名称）到（到达地名），特签订本合同，并共同遵守下列条款： 第一条托运人于月日起需用型飞机架次运送（货物名称），其航程如下： 月日自至，停留日； 月日自至，停留日； 运输费用总计人民币元。 ●律师批注 【条款目的】 以上条款规定了托运人所托运的货物、托运时间、运费、使用的航空器等合同基本信息。 【风险提示】 托运人要求包机进行运输货物的，应当与航空承运人签订包机运输协议。具体流程一般为：首先，由托运人向航空承运人提出包机申请书，明确要求包用机的机型、架次、航程。其次，航空承运人根据自己的运输能力，如果能满足包机者的要求，即可与包机人签订包机协议。 由于航空运输合同路途遥远，运费高，运输的货物多，多停留一天所造成的损失是巨大的，所以当事人应当在合同中对托运的货物、时间等作出约定，防止事后当事人对航

19个经典的安全相关事故案例

有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。

民法典案例解析--合同编--典型合同之运输合同

运输合同 第一节　一般规定 第八百零九条　运输合同是承运人将旅客或者货物从起运地点运输到约定地点，旅客、托运人或者收货人支付票款或者运输费用的合同。 条文要义 本条是对运输合同概念的规定。 运输合同又叫运送合同，是指承运人将旅客或者货物从起运点运输到约定地点，旅客、托收人或者收货人支付票款或者运输费用的合同。运输合同是实现人流、物流的重要法律形式，其特征是：（1）运输合同是双务、有偿合同；（2）运输合同为诺成合同；（3）运输合同多为格式合同。 运输合同的分类是，以运输的对象为标准，运输合同可以分为旅客运输合同与货物运输合同；以运输工具为标准，运输合同可以分为铁路运输合同、公路运输合同、航空运输合同、水上运输合同、海上运输合同以及管道运输合同等；以承运人的多少为标准，运输合同可以分为单一运输合同和联合运输合同。 案例评析 中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司、常州市奥海航运有限公 司航次租船合同纠纷案[1] 案情：2014年7月15日，港机公司与奥海公司签订沿海运输合同，约定由港机公司向奥海公司租用“海澄168”轮“华富708”轮“勇洲 107”轮“奥海大件”轮（或同类型船舶），将门座式起重机（分两大件运输，门架12件、转盘系统13件）自张家港基地码头运至唐山码头。2014年8月15日16时，“华富219”轮拖带“华富708”轮从港机公司码头开航，

前往京唐港。2014年8月17日23：40时，船组航行在黄海海域时，因风浪较大，船员通过探照灯及望远镜观察发现“华富708”轮横摇大约10至15度，为了减少驳船横摇，“华富219”轮转向顶浪航行。2014年8月18日01：35时，船员发现“华富708”轮后甲板上的3台机房落入海中，当时船位34°23′243″N、122°46′000″E。经向船公司汇报，为保证船组及其他货物的安全，船组改向大连港继续航行。2014年8月19日23：10时，船组靠好大连港。船长于次日出具海事声明。港机公司随后向振华公司书面报告了事故情况。案涉合同约定的各项内容符合航次租船合同的特征，应定性为航次租船合同，本案案由也应认定为航次租船合同纠纷。华富公司和欧兰特公司不是运输合同的相对人，根据合同相对性原则，华富公司和欧兰特公司不应承担货损责任。 评析：民法典第809条规定了运输合同的定义。《海商法》第92条规定，航次租船合同，是指船舶出租人向承租人提供船舶或者船舶的部分舱位，装运约定的货物，从一港运至另一港，由承租人支付约定运费的合同。案涉合同关系的性质应为航次租船合同。人保上海公司系依据《发运交接清单》提起本案诉讼，但清单上载明的“华富708”轮为无动力驳船，单独使用并不能达到运输的目的。泛华公估公司出具的公估报告中附有港机公司与奥海公司签订的《沿海运输合同》，合同约定的船舶亦包括“华富708”轮，且公估报告还记载了《发运交接清单》签署后，“华富219”轮拖带包括“华富708”轮在内的四艘驳船组成的船组装载了案涉货物并开航，在船组航行过程中发生了案涉保险事故，因该公估报告系人保上海公司提交，则可以认定《发运交接清单》系基于港机公司与奥海公司签订的《沿海运输合同》的约定，履行货物交接义务的凭证，而《沿海运输合同》的条款是审理本案的基础。 第八百一十条　从事公共运输的承运人不得拒绝旅客、托运人通常、合理的运输要求。 条文要义 本条是对公共运输承运人强制缔约义务的规定。 公共运输，是班轮、班机和班车运输，以及其他对外公布的固定路线、固定时间、固定价格进行商业性运输的运输服务行为。公共运输合同承运人承担的义务，既包括运送旅客的活动，也包括运送货物的活动，都是关乎广大群众利益的工作，具有重要的社会意义，因而法律赋予公共运输承运人以强制缔约义务，即从事公共运输的承运人对要求订

安全事故案例分析

安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。 案例分析二 事件回放 2018年8月，注水工李牧、韩幕和韩每因没有严格按照注水站巡检制度正常巡检，导致未能及时发现水处理管线断裂漏水，最终致使冒罐漏油流入周围农民林地，产生坏境污染事件。 事件原因及处理方式

典型安全事故及应急救援案例分析学习资料

典型安全事故及应急救援案例分析 一.目的 通过此次学习培训，规范现场操作，增强全体人员的安全意识。通过对特 定案例的分析总结，增强全体员工事故发生时的应对能力。 二.典型事故类别、特定案例分析 （一）触电 对经过或靠近施工现场的外电线路没有或缺少防护，在施工作业过程中，碰触这些线路造成触电；在电焊机使用过程中，由于不注重安全防护，电线破损，没有接零或接地保护措施，导致的触电事故；以及使用各类电器设备触电；因电线破皮、老化，又无开关箱等触电。 案例1：广东揭阳一工地发生特大触电事故12人惨死 事件经过： 2004年4月8日，中润钢铁有限公司为扩建厂房，在该厂毗邻的围墙外扩大用地面积，目前已进入打桩阶段。晚上7时许，打桩承包人陈邓领（音）将一批打桩物资拉到工地北面的地方。为看管这些物资，中润钢铁有限公司副总经理陈少鹏叫本公司的10名工人，连同工地的十几名工人，一起将位于工地南面的铁结构的阿望亭搬到北面。他们大约搬移了200米，阿望亭的上端碰到在工地东北面处的3条东西走向的万伏高压线，从而导致了惨剧的发生事故原因： 1、中润钢铁有限公司未及时处理高压线方面的安全隐患。高压线架设采用的是12米电杆，架设后的高压线与原地面距离有7米以上，因厂方进行“三通一平”填土，致使高压线距现地面的高度减少，再加上厂方未及时与供电部门联系，且该片土地毗邻原有厂房，场地较为隐蔽，未向有关部门申办手续，从 而逃避了有关部门监控，使重大安全隐患未能及时排除。 2、该公司副总经理陈少鹏违章指挥，在不了解情况和打桩承包人在场的情况下，擅自要 求该厂工人搬动阿望亭至东北方向（该亭长2.5米、宽2.3米、高5.3米） 3、工人缺乏安全用电常识和自我保护的安全意识，在搬动阿望亭时，只顾 下面，不顾上面，致使高达5.3米的阿望亭触到高压线，导致触电。 案例2

安全事故案例分析材料

安全事故案例分析材料 一、要求（根据考试大纲）： 根据安全生产法律、法规、规程和标准，应用安全生产管理和技术理论、知识和方法，结合安全生产工作实际，分析辨识作业场所危险有害因素和重大危险源，排查事故隐患，提出相应的控制和整改措施；熟悉掌握各类重大生产安全事故应急预案，提出培训和演练方案；组织开展安全应急处理能力培训；开展轻伤生产安全事故调查、分析和处理。 二、关于重大危险源 （一）定义： 1、《危险化学品重大危险源辨识》GB18218-2009中定义为：长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险化学品，且危险化学品的数量等于或超过临界量的单元。 2、《安全生产法》中定义为：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。 GB18218-2000中的重大危险源分为： ●生产场所重大危险源 ●贮存区重大危险源。 单元是指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。 确定重大危险源的核心因素是危险物品的数量是否等于或者超过临界量。 临界量，是指对某种或某类危险物品规定的数量，若单元中的危险物品数量等于或者超过该数量，则该单元应定为重大危险源。具体危险物质的临界量，由危险物品的性质决定。相同物质在生产场所和储存场所的规定临界量是不同的，而2009版中则不再区分，而是统一规定。 （二）根据危险源的性质、场所、设备、设施等的不同，重大危险源可分为以下七类： 1、易燃、易爆、有毒物质的贮罐区； 2、易燃、易爆、有毒物质的库区，如火药、弹药库，毒性物质库，易燃、易爆物品库； 3、具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所； 4、企业危险建（构）筑物； 5、压力管道，包括工业管道、公用管道、长输管道； 6、锅炉，包括蒸汽锅炉和热水锅炉； 7、压力容器。 （三）重大危险源清单举例

国内几起典型生产安全事故案例解读分析材料

附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能

及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任

电力安全事故案例分析

沈阳农业大学高等职业技术学院 《安全用电》课程设计 电力安全事故案例分析 班级： 11机电 姓名：艾红亮 学号： 14733701 指导教师：王维 2013年1月05日 电力安全事故实例分析 一、江西火电建设公司分包单位较大人身伤亡事故： 4月30日，江西省火电建设公司分包单位（山东东方腾飞安装工程有限公司），在华能海南东方电厂#2机组锅炉施工现场，发生一起较大人身伤亡事故。此前的4月26日，江西省火电建设公司东方项目部技术科长，向腾飞公司交付了《散件刚性梁安装作业指导书》，并做了技术交底。4月30日，根据江西东方项目部安排，腾飞公司进行前水冷壁中部

刚性梁吊装工作。下午16点左右，由起重工指挥吊车开始起吊刚性梁组合件，组合件重18.4吨，17点左右，吊到就位高度，用5个5吨、2个3吨的链条葫芦接钩。接钩和就位过程中，共有7名作业人员站在上部刚性梁上拉葫芦，其中2人安全带挂在上部水冷壁葫芦链条上，5人安全带挂在起吊刚性梁的链条葫芦上，由一人统一指挥，协调葫芦提升，19点35分左右，刚性梁左侧第一个5吨链条葫芦上部钩子突然断裂，其余6个吊点的链条葫芦也相继断裂，导致刚性梁组件坠落。安全带挂在起吊刚性梁组件的链条葫芦上的5人随着一起下落；安全带挂在上部水冷壁葫芦链条上的2人被安全带吊在空中。事故最终造成4人死亡，1人重伤，2人轻伤。目前，事故正由当地安监部门组织调查。 事故原因分析：一是山东腾飞公司施工人员违反《电力建设安全工作规程》的规定，即“两台及两台以上链条葫芦起吊同一重物时，重物的重量应不大于每台链条葫芦的允许起重量”，使用5个5吨、2个3吨的链条葫芦起吊18.4吨的刚性梁组合件。二是现场施工人员违反《电力建设安全工作规程》，没有正确使用安全防护用具，将安全带挂在起吊刚性梁组合件的链条葫芦上。三是江西火电建设公司东方项目部和江西诚达监理公司对分包单位施工技术方案审查不严格，安全管理和监督不到位。 二、东北齐齐哈尔超高压局高处坠落人身死亡事故： 5月8日至15日，东北电网有限公司齐齐哈尔超高压局送电工区按计划进行500千伏冯大Ⅰ号线更换绝缘子作业。5月12日，第三作业组负责人带领8名作业人员，进行103号塔瓷质绝缘子更换为合成绝缘子工作。塔上2名作业人员邢某某、乌某在更换完B相合成绝缘子后，准备安装重锤片。邢某某首先沿软梯下到导线端，下午 14时16分，乌某在沿软梯下降过程中，从距地面33米高处坠落，送医院抢救无效死亡。 事故原因分析:一是作业人员沿软梯下降前，安全带保护绳扣环没有扣好、没有检查，发生脱扣。二是在沿软梯下降过程中，没有采用“沿软梯下线时，应在软梯的侧面上下，应抓稳踩牢，稳步上下”的规定操作

典型生产安全事故案例解读分析材料.

附件 国内几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、青岛“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，

未能及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）青岛市人民政府及青岛开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（山东省油区工作办公室、青岛市经济和信息化委员会、青岛市油区工作办公室、青岛开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）青岛市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油

典型事故案例分析学习材料

柴矿员工典型事故案例分析 起火案例 一、事故经过 2011年2月4日下午16点10分，选冶车间段主任接到报告，压滤工段锅炉后堆积的滤布起火，段主任立即和有关人员赶赴现场，组织车间人员进行扑救，将火扑灭。在现场扑救过程中，当班司炉工袁学反映，可能是压滤工张立琴烧炭时没有将火种淹灭造成的。经过有关人员对张立琴的调查，张立琴承认曾将几块木头在锅炉内烧着以后用土掩埋成木炭后收存在纸箱里，并将纸箱存放在现场，木炭将纸箱引燃发生火灾。 二、事故原因 此次事故的直接原因是操作工张立琴，利用上班时间制作木炭，属违犯劳动纪律，事后又没有将火种完全熄灭，并将易燃物放在工作场地，没有认识到危险性，缺乏安全意识，差点引起大的事故；间接原因是锅炉工袁学安全意识薄弱，发现张立琴违章行为没有及时制止并采取防范措施，造成事故。当班班长没有巡查到位，制止张立琴的违纪行为，也是事故发生的间接原因。 三、处理意见 对事故直接责任者张立琴罚款500元，并给以严重警告处分；间接责任者袁学罚款200元。选冶车间对员工安全教育不到位，管理存在漏洞，罚款300元，当班班长罚款100元。操作工尹艳琴发现事故险情及时向车间汇报，避免了事故进一步扩大，奖励100元。 四、防范措施 1、各单位立即在本部门展开防火自查活动，从作业现场的用火管理到员工的安全思想意识进行彻底清查，全面提高大家的安全防范能力。 2、各单位利用此次事故为鉴，在班前会和周三安全会议上开展大讨论，杜绝事故隐患。 3、各单位加强现场检查力度，杜绝三违行为。 选矿车间11.13石碴擦伤事故 一、事故经过 2010年11月13日上午15时许，选矿车间破碎工段郑某在鄂式破碎机工作平台上操作时(距离破碎口1米处)，矿石在破碎过程中，一小块石碴突然崩起，郑某来不及躲闪，小石碴崩入眼睛，造成眼睛受轻伤。 二、原因分析 ㈠、直接原因： 1、郑某操作时未按规定佩戴防护眼镜，是事故发生的直接原因。 2、矿石在破碎机中相互挤压崩起擦伤眼球，是事故的另一原因。 ㈡间接原因： 1、选矿车间安全教育监管不到位，员工安全意识淡薄，对危险的辨别和防范能力较低。 2、选矿车间现场管理存在漏洞，对破碎工段未进行有效的安全防范措施。 三、防范措施 1、各单位立即组织全体员工学习本岗位安全操作规程及岗位安全责任制，并组织考试。 2、选矿车间及时召开安全教育会，针对此次事故对全体员工进行安全教育，严格强调所有岗位必须按要求穿戴劳动防护用品，确保安全。 3、选矿车间负责设计加长鄂式破碎机上方的防护盖，立即投入使用，有效制止类似事故的发生。 四、处理意见 1、对事故的主要责任者罚款300元。 2、对选矿车间管理不到位罚款200元。 3.、对相关主要管理人员每人罚款50元。 五、事故的经验教训

化工典型安全事故案例

化工典型安全事故案例 一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 2010年9月12日，山东赫达股份有限公司发生爆燃事故，造成2人重伤，2人轻伤，直接经济损失约230余万元。 1．事故经过 山东赫达股份有限公司位于淄博市周村区王村镇王村，注册资本19883340元，职工总数220人，主要从事纤维素醚系列产品、PAC精制棉、压力容器制造等产品的生产和销售，其中纤维素醚系列产品，产量为6000吨/年，纤维素醚项目始建于2000年。 2010年9月12日11时10分左右，山东赫达股份有限公司化工厂纤维素醚生产装置一车间南厂房在脱绒作业开始约1小时后，脱绒釜罐体下部封头焊缝处突然开裂（开裂长度120cm，宽度1cm），造成物料（含有易燃溶剂异丙醇、甲苯、环氧丙烷等）泄漏，车间人员闻到刺鼻异味后立即撤离并通过电话向生产厂长报告了事故情况，由于泄漏过程中产生静电，引起车间爆燃。南厂房爆燃物击碎北厂房窗户，落入北厂房东侧可燃物（纤维素醚及其包装物）上引发火灾，北厂房员工迅速撤离并组织救援，10分钟后火势无法控制，救援人员全部撤离北厂房，北厂房东侧发生火灾爆炸，2小时后消防车赶到火灾被扑灭。事故造成2人重伤，2人轻伤。 2．事故原因 （1）据调查分析，事故发生的直接原因是：纤维素醚生产装置无正规设计，脱溶釜罐体选用不锈钢材质，在长期高温环境、酸性条件和氯离子的作用下发生

晶间腐蚀，造成罐体下部封头焊缝强度降低，发生焊缝开裂，物料喷出，产生静电，引起爆燃。 （2）事故发生的间接原因是：企业未对脱绒釜罐体的检验检测做出明确规定，罐体外包有保温材料，检验检测方法不当，未能及时发现脱绒釜晶间腐蚀现象，也未能从工艺技术角度分析出不锈钢材质的脱绒釜发生晶间腐蚀的可能性；生产装置设计图纸不符合国家规定，图纸载明的设计单位为淄博泰科工程设计有限公司，但无设计公司单位公章，无设计人员签字，未载明脱绒釜材质要求，存在设计缺陷；脱绒釜操作工在脱绒过程中升气阀门开度不足，存在超过工艺规程允许范围（0.05Mpa以下）的现象，致使釜内压力上升，加速了脱绒釜下部封头焊缝的开裂。安全现状评价报告中对脱绒工序危险有害分析不到位，未提及脱绒釜存在晶间腐蚀的危险因素。 3．防范措施 （1）进一步完善建设项目安全许可工作，严格按照"三同时"要求，落实各项规范要求，设计、施工、试生产等各个阶段应严格按规范执行。 （2）严格按照规范、标准要求开展日常设备的监督检验工作，及时发现设备腐蚀等隐患。 （3）严格按照技术规范进行操作，严禁超过工艺规程允许范围运行。 （4）进一步规范评价单位的评价工作，提高安全评价报告质量，切实为企业提供安全保障。 二淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 2008年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限公司黄原胶技改项目提取岗位一台离心机在由生产厂家浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕进行

安全事故案例分析及启示

安全事故案例分析与启示 （2014-土木一何肖1410630128） 一、煤矿事故：液压管断裂伤人事故 （一）案例描述：2012年8月14日零点班，采三队值班队长孟XX 安排当班采煤。班长王XX接班后安排职工田XX、刘XX两人负责13#支架以下至槽头段移架工作。约在5点左右，当班采煤任务结束，田XX开始冲洗支架，刘XX到槽头用单体柱起吊被煤埋的铁鞋。刘XX 在2#支架处使用液压枪升柱，液压枪与液压管连接处断裂，致使液压管回弹打伤刘XX双眼，造成工伤事故。 （二）事故原因分析： 1、直接原因：职工刘XX使用液压枪升柱时，液压枪管突然断裂，是导致事故发生。 2、根本原因：液压管接头压好后没有进行安全性检测，职工在使用液压枪时没有对液压管进行检查，是导致事故发生 3、间接原因：区队对职工安全教育培训不到位，职工自我保护意识差，是导致事故发生。 （三）启示： 1、矿井要加强设备器材验收管理，严格液压管在投入使用前对接口处的耐压测试，达不到安全要求不验收。 2、区队要加强设备器材安全管理，维护工在每班开工前要对所

使用的液压管路进行安全检查，发现问题及时处理。 3、区队要加强对职工的安全教育和培训，提高职工自我保护能力。 二、石油化工事故 （一）案例描述：1月17日，某炼油厂焦化车间工艺一班上夜班，早9:04分左右，在操作室的班长及内操等人，突然听到加热炉区一声爆响，看到炉北着火，班长立即汇报炼油厂调度，同时报火警。并组织人员关闭了高压瓦斯进装置控制阀上下游阀，并打开去球罐泄压阀门，加热炉紧急熄火，同时停辐射泵（B－2/1）、原料泵（B－1）、富气压缩机，打开分馏三层平台瓦斯副线阀泄压，容－1退油去6＃油池。9:40分左右将火扑灭，经现场检查，炉－1西辐射烧焦线弯头减薄爆裂，弯头处有4ⅹ6cm左右的方形裂口，高温渣油喷出发生着火。 （二）原因分析： 1、直接原因：2002年大修炉－1西辐射烧焦线弯头更换时，弯头管件[/wiki]材质使用错误，使用了碳钢材料代替Cr5Mo材料，高温硫腐蚀导致弯头均匀腐蚀减薄，弯头剩余壁厚仅为 2、1mm, 承压能力降低，致使该弯头爆裂，介质喷出着火。 2、根本原因：在2004年、2007年大修期间工业管道检验时，对该处的主管线均进行了检验，支线做抽检（抽检率为30﹪），未未

企业安全生产典型事故案例分析

安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故

2018安全生产事故案例分析：案例49及练习

2018安全生产事故案例分析：案例49及练习 一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意） 1、根据《工伤保险条例》的规定，下列职工的行为中，不视同为工伤的情形是。A：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的 B：因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的 C：在抢险救灾等维护国家利益和公共利益活动中受到伤害的 D：职工原在军队服役，凶战、因工负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧病伤复发的 E：相对密度(空气=1)为1．19 2、8月6日18时，驾驶员甲驾驶装满液氯的槽罐车驶入某高速公路B56段，20时许，槽罐车与驾驶员乙驾驶的货车相撞，导致槽罐车撞坏，槽罐破裂，液氯泄露，造成除驾驶员甲之外的两车其他人员全部死亡。撞车事故发生后，驾驶员甲不顾槽罐车严重损坏，液氯已开始外泄的危险情况，没有报警也没有采取措施，就迅速逃离事故现场，由于延误了最佳应急救援时机，泄漏的液氯迅速汽化扩散，形成了大范围污染，造成了该高速公路B56段附近村民30人中毒死亡，285人住院治疗，近万人紧急疏散，7日2时，应急人员赶到事故现场，组织村民的紧急疏散和氯气污染区伤亡人员的搜救，并对现场进行了紧急处置。根据相关法律法规和本案例描述，应追究刑事责任。 A：槽罐车驾驶员甲 B：货车驾驶员乙 C：附近村民 D：村里主要负责人 E：应急救援组 3、依据《安全生产法》的规定，生产经营单位与从业人员订立的劳动合同，应当载明、防止职业危害的事项，以及依法为从业人员办理工伤、社会保险的事项。A：加强劳动保护 B：有关保障从业人员劳动安全 C：减少环境污染 D：生产事故伤亡责任划分 E：相对密度(空气=1)为1．19 4、按《铁路技术管理规程》规定，列车重量应根据__、__、__确定。 A．机车牵引力；区段内线路状况；设备条件 B．机车牵引力；列车长度；设备条件 C．编挂条件；区段内线路状况；列车长度 D．编挂条件；机车牵引力；设备条件 5、根据我国相关法律法规，安全生产国家标准和行业标准的制修订必须遵循一定的程序，其中属于行业标准特有的必经阶段是 A：预阶段 B：征求意见阶段

事故案例典型生产安全事故案例解读分析材料

事故案例典型生产安全事故案例解读分析材料附件 国内几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、青岛“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 xx年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油 进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

（三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不 __，存在死角、盲区， - 1 - 未能及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）青岛市人民政府及青岛开发区管委会贯彻落实 __生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不 __，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（山东省油区工作办公室、青岛市经济和信息化委员会、青岛市油区工作办公室、青岛开发区安监局、石

化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）青岛市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油 - 2 - 管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任人员（总计63人）及责任单位被严厉问责。 （五）事故有关责任人员和责任单位追责情况。