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二甲医院创建科室台帐目录

科室台帐目录(草)

一、科室行政管理(盒)

1、科室简介

2、科室平面示意图

3、科室人员一览表(附职称证书复印件)

4、科室各级各类人员岗位职责

5、科室设备设施清单(附照片)

6、科室组织结构表(科主任、各亚专科医疗小组、质量与安全管理小组、合理用药评价组、病历质控组、输血管理组、三基训练组、临床路径组、单病种组、院感管理组织等)

7、科室发展规划、年度工作计划、总结、月计划、月安排(业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等)

8、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书

9、科室奖惩方案、绩效分配方案、科室考核记录和奖惩记录

10、科室年度运行情况

二、应急管理(盒)

1、医院相关的应急预案

2、科室应急响应人员名单、联系方式

3、科室每年至少组织一次系统的防灾训练:查科室记录(科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能:提问科室共组人员应急、防灾的技能和知识,科室人员知晓率达到100%)(1-4-4-1)

4、停电时应急管理(展开培训,员工都应知晓停电时的对策程序)(1-4-4-2)

5、医学装备应急预案的应急管理程序,装备故障时有紧急替代流程,医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序(6-9-6-3)

6、有职业安全防护应急预案、员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施(6-4-5-1)

三、科室质量与安全管理(盒)(4-1-1-2,4-2-5-2,4-5-7-1,4-5-7-2,4-6-8-1)

1、质量与安全管理小组成员

2、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

3、质量与安全管理小组培训资料(科室要有教育和培训的记录)

4、质量与安全管理小组定期自查、评估、分析、整改资料

5、职能部门履行监管资料(留存职能科室督查反馈表)

7、科室质量与安全指标

8、本科室质量与安全指标定期分析情况(包括平均住院日、住院重点疾病的总例数、

死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标。)

9、科室质量与安全管理持续改进工作报告。(案例说明,每月一次)

10、定期分析质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的医疗服务能力与质量水平(住

院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等,患者安全类指标,单病种质量监测指标,合理用药监测指标,医院感染控制质量监测指标)

四、临床诊疗规范与指南(盒)(4-2-2-3)

1、科室《临床诊疗指南》和《临床诊疗规范》

2、我院《制定与更新临床诊疗工作的指南、规范的制度》;

3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范临床行为的培训记录资料;

4、科室更新的相关诊疗指南和规范;

5、科室对更新后的诊疗指南和规范培训资料(有签到、有照片等记录资料);

6、科室人员的考核记录。

五、抗菌药物专项治理(盒)

1、规范使用与管理抗菌药物的相关制度或指南;

2、合理用药评价小组活动记录(每月一次);

3、每月填20份抗菌药物使用评价表;

4、每月持续改进工作报告。

六、合理用药管理(盒)

1、肠道外营养疗法、激素类药物、血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物使用指南或规范。

2、中成药合理使用管理规定

3、医院基本药物目录

4、合理用药检查情况记录(每月点评10份病历药物使用情况,包括特殊药物使用情况)

5、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域(拍照片)、标识和贮存相关规定及使用登记本

七、危急值管理(盒)

1、危急值报告制度

2、危急值报告流程

3、危急值项目及范围

4、危急值检查情况

5、危急值报告登记表

八、临床路径质量管理(盒)(试点开展科室准备)

(1)第一诊断为腹股沟疝(ICD-10:K40.2,K40.9)

行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:53.0-53.1)。

(2)第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(ICD-10:

K35.902/K35.101/K35.003)

行阑尾切除术。

(3)第一诊断为下肢静脉曲张(ICD-10:I83)

行手术治疗(ICD-9-CM-3:38.59)。

(4)第一诊断为胆总管结石(ICD-10:K80.5)

行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生(ICD-10:N40)

行经尿道前列腺电切术(TURP)术(ICD-9-CM-3:60.2901)。

(6)第一诊断为肾结石(ICD-10:N20.0,N13.201)

行经皮肾镜碎石术(PCNL)(ICD-9-CM-3:55.0402)。

(7)第一诊断为股骨干骨折(ICD-10:S72.30)62

行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:79.35)。

(8)第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:M51.0↑G99.2*/M51.1↑

G55.1*/M51.2)

行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51)。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折(ICD-10:S02.902)

行开颅颅骨骨折撬起复位术,碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902)

行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.24)。

1、关于成立临床路径试点工作领导小组的通知

2、关于成立各科室临床路径管理实施小组的通知

3、关于确定首批十个临床路径病种的通知10个病种目录

4、临床路径管理指导原则

5、医院临床路径实施工作制度

6、医院临床路径实施工作方案

7、关于调整临床路径试点工作领导小组的通知

8、关于成立临床路径管理委员会的通知

9、关于成立各科室临床路径管理小组的通知

10、临床路径管理试点工作实施规定

11、各专科临床路径疾病表单

12、各科室关于临床路径学习培训资料及记录

13、临床科室每月路径检查情况汇总,包括:入径率,完成率,变异率、变异原因记录、分析、讨论、改进措施,平均住院日,术前平均住院日、诊疗效果,30日内再住院率,再手术率,并发症与合并症,总费用,药品费用

14、临床路径患者知情同意书

15、患者满意度调查及医师满意度调查

16、患者版临床路径表单

17、检查表单

九、单病种质量管理(盒)(急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产、围手术期预防感染指标等)

1、对科室人员实施“单病种质量管理”教育、培训与考核,开展新病种前、修订表单后有相应的培训记录及全员考核试卷。

2、本岗位相关单病种工作流程

3、定期(每月)对科室单病种质量进行总结和分析,落实持续改进

十、三基三严培训与考核(盒)

1、医院三基三严培训考核的相关文件

2、结合本科室制定“三基三严”培训计划

3、每月至少一次集中培训,并做好记录、备案,纳入科室医疗质量考核体系

3、按科室“三基”考核计划对医师进行考核,有考试试卷与成绩汇总

十一、核心制度(盒)

1、十八项核心制度

2、定期(每月)科室自查记录(相关制度的执行情况)

3、职能部门督导检查记录

十二、住院诊疗管理与持续改进(盒)(4-5)

(一)病情评估/诊断(4-5-1-1)

1、病情评估管理制度、操作规范与程序(包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等)

2、主管部门对患者病情评估管理制度、操作规范与程序的督导记录

(二)院内会诊和外出会诊管理制度与流程(4-5-4-1)

1、院内会诊管理相关制度与流程,包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求

2、医师外出会诊管理的制度与流程,包括:本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任

3、院内会诊的相关记录

4、每个月进行会诊质量总结,发现问题并制定整改措施。

(三)出院指导与随访(4-5-5-1,4-5-5-2)

1、出院指导与随访工作管理相关制度和要求(首次随访由治疗患者床位医师负责)

2、有对特定患者(根据临床/科研需要)定期随访制度,随访形式包括:书面随访、电话随访、召回、家访等,并有记录

3、随访流程

4、随访工作相关记录

5、定期(每月)对随访有效性进行总结和评估

(五)临床科室出院患者平均住院日有明确的要求(4-5-6-4)

1、解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)

2、定期(每月)对科室平均住院日进行总结和评估

(六)对住院时间超过30天的患者进行管理与评价(4-5-6-5)

1、超30天的患者管理与评价管理规定

2、超30天患者大查房记录

3、超30天患者登记表

4、定期(每月)对超30天患者进行总结和评估

十三、患者安全(盒)

1、(门诊、住院)患者的身份标识制度规定(3-1-1-1)对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定(3-1-4-1)

2、患者身份确认制度、方法和核对程序(标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时)(3-1-2-1)

3、开具医嘱相关制度与规范(3-2-1-1)

4、医院工作制度/规范中有关处方或用药医嘱转抄和执行的规定

5、紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程(3-2-2-1)

6、手术患者术前准备的相关管理制度(3-3-1-1)

7、手术部位识别标示相关制度与流程(3-3-2-1)

8、手术安全核查与手术风险评估制度与流程(3-3-3-1)

9、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生制度流程及报告程序(3-7)

10、防范与减少患者压疮发生制度流程(3-8)

11、医疗安全(不良)事件的报告制度与流程(3-9)

12、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定(3-10-1-1)

13、邀请患者主动参与医疗安全管理具体措施与流程(3-10-2-1)

14、定期(每月)科室自查记录(相关制度的执行情况)

15、相关制度执行的原始资料

16、职能部门督导检查记录

十四、手术管理与持续改进(盒)(4-6)

1、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件(4-6-1-1)

2、有患者病情评估与术前讨论制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资

料等综合评估(4-6-2-1)

3、知情同意管理的相关制度与程序及相关记录(4-6-3-1)

4、重大手术报告审批制度,有明确需要报告审批的手术目录(4-6-4-1)

5、急诊手术管理的相关制度与流程(4-6-4-2)

6、手术预防性抗菌药物临床应用的制度(4-6-5-1)

7、手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程(4-6-6-2)

8、术后患者管理相关制度与流程(4-6-7-1)

9、手术后并发症的预防措施与控制指标(4-6-7-2)

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平(住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;手术后并发症例数;手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类);围术期预防性抗菌药的使用;单病种过程(核心)质量管理的病种)

11、手术科室的质量与安全指标;“非计划再次手术”相关管理制度与流程,根据数据分析,有整改计划(4-6-8-2,4-6-8-3)

十五、医疗技术管理(盒)(4-3)

1、医疗技术管理制度

2、本科室常见病诊疗常规

3、我院医疗技术分级分类及目录,高风险诊疗技术目录及授权

4、当可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)发生变异时,

有中止实施诊疗技术的相关规定

5、医疗技术风险处置与损害处置预案(医务人员知晓相关预案和处置流程,要有培

训内容)

6、临床科研项目中使用医疗技术的相关管制度与审批程序

7、科室开展医疗技术项目清单,及开展例数

7、新技术新项目论证与审批(支撑材料包括安全、质量、疗效全程追踪管理及随访评价的相关记录)

8、开展新技术新项目获奖证书

9、主管职能部门监管记录

十六、科教、论文、教学(盒)

1、科研项目申请、立项课题一览表

2、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

3、进修培训计划、外出进修一览表(附进修证明)

4、住院医师规范化培训资料(有住院医师规范化培训计划、具体实施方案,包括:师资、培训空间等支持细则)

5、临床带教老师一览表

6、教学查房统计记录

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

10、年度继续教育学分

十七、输血管理与持续改进

1、输血相关法规和制度

(1)医疗机构临床用血管理办法

(2)临床输血技术规范

(3)临床用血申请分级管理制度

(4)临床科室和医师用血评价及公示制度

(5)临床用血申请、审核、报批制度

(6)医院血液应急管理制度

(7)医院控制输血严重危害预案

(8)临床合理用血考核管理规定

2、输血相关法规、制度、流程培训记录

请各临床科室医护人员将两份培训试卷填好放此保存

3、科室每月医师合理用血情况及考核管理

各科室按照《临床合理用血考核管理规定》每月对本科室医师合理用血情况进行评价并考核

4、科室按照输血相关法规、制度、流程要求检查落实情况及整改报告(此栏内容为本科室自查情况和由输血科检查情况及整改报告)

十八、感染管理与持续改进(盒)

1、有医院感染管理培训内容(4-19-2-1)

2、科室能按照制度和流程要求,监测《医院感染监测规范》要求的全部项目,并有记

录(4-19-3-1)

3、有医院感染暴发报告流程与处置预案,有确保医院感染暴发的报告和处置预案控制

的有效措施(4-19-3-3)

4、有手部卫生管理相关制度和实施规范(医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫

生相关要求,包括手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等,医务人员能够正确进行七步洗手法洗手,洗手正确率≥95%,持续改进记录)

5、有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查,有整改措施

6、医院感染病例登记本

7、传染病登记本

8、职业暴露登记本

9、多重耐药菌检测登记本

10、医院感染控制质量反馈登记本

11、医疗废物登记本

12、医院感染控制小组活动登记本

13、检测结果报告

14、医院感染相关规章制度及SOP

15、院感活动记录

十九、医德医风、服务管理(盒)

1、医德医风、政治学习登记本

2、工休座谈会本(护理)

3、意见本(含投诉处理)

4、科室院务公开本(含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程)

二十、会议记录:院周会记录、科务会记录(每月至少一次)、科主任会及其他会议记录

二十一、科室排班表

二十二、转科登记本

二十三、医疗不良事件(盒)

1.医疗不良事件报告制度;

2.详细登记科室上报的每一个不良事件,字迹清晰,每例不良事件均要有科室的的讨论记录;

3.每个月进行一次不良事件总结,分析存在的问题及整改情况。

二十四、疑难病例讨论记录本

1.疑难病例、重点手术病人均要进行科内讨论;

2.记录项目填写完整,记录所有参加讨论人员发言,并得出最终讨论结果。

二十五、死亡病例讨论登记本

1.患者死亡一周内,由科主任或受委托医师主持对死亡病例进行讨论、分析;

2.注重死亡原因、死亡诊断分析、总结治疗过程中的经验教训,记录所有参加讨论人员发言,并得出最终讨论结果。

二十六、科主任手册

记录年度工作计划、进修计划、培训计划、月工作计划、工作总结(存在问题、整改措施、经验教训、取得的成绩)、科室人员考核记录。